TRAITEMENT DE LA GANGRENE

Gangrène. — L'étranglement, comme nous l'avons dit, le violent ébranlement ou la fracture d'un membre, comme nous l'avons déjà signalé à propos des contusions et des plaies contuses, une inflammation excessive, la lésion de l'artère principale ou de la veine d'un membre à sa racine, et l'interruption du cours du sang, sont les causes de la gangrène à la suite des plaies par armes à feu, abstraction faite des causes générales qui peuvent en favoriser le développement. La gangrène, dans ces cas, a reçu de D. J. Larrey (1) le nom de gangrène Iraumatique.

On sait déjà comment se manifeste la gangrène provoquée par l'étranglement, le violent ébranlement ou la fracture comminutive des membres: nous n'avons que quelques mots à ajouter sur la gangrène déterminée par l'excès d'inflammation et par l'interruption du cours du sang dans les vaisseaux. Lorsque l'inflammation surpasse la résistance organique des tissus, ceux-ci cessent de vivre et sont envahis par la gangrène ; les phénomènes locaux de douleur, de chaleur, de rougeur, de tuméfaction et de rénilence, diminuent tout à coup et disparaissent, pour faire place à l'affaissement et à la mollesse des parties qui se recouvrent quelquefois de phlyclènes sérosanguinolentes; à la coloration grise ou ardoisée des tissus; à l'insensibilité absolue des parties atteintes. A mesure que s'opère la mort locale, l'odeur spéciale à la gangrène se développe et se répand an loin.

Lorsque l'artère principale d'un membre a été lésée par un coup de feu, il peut arriver que la perte immédiate de sang n'ait pas été assez considérable pour donner la certitude de l'accident, que l'hémorrhagie soit suspendue, et le cours du sang dans le membre intercepté. La mortification de l'extrémité est souvent le résultat de cette lésion, surtout à la cuisse. On en est averti par la sensation de froid et d'engourdissement que le malade éprouve vers • l'extrémité du membre, par l'apparition de la douleur dans les points sur lesquels le membre repose, par l'abaissement de la température alternant quelquefois avec quelques légers symptômes de réaction inflammatoire : les téguments pâlissent et se couvrent de marbrures; les doigts ou les orteils deviennent insensibles, prennent la couleur du suif ou du savon bigarré ; en deux ou trois jours, la gangrène s'étend, les membres se tuméfient et deviennent douloureux, et le malade, dont l'anxiété et la fièvre n'ont fait que s'accroître, délire et meurt.

Localement, la gangrène doit toujours être suivie de la chute des ^schares, après laquelle commencé une période de réparation. Mais les accidents qui peuvent survenir ne permettent pas toujours l'évolution de ces phénomènes : non-seulement les blessés succombent à la violence

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. IIL, p. 538.

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même et à l'étendue de l'inflammation avant que la gangrène soit confirmée, mais ils succombent encore à la prostration générale déterminée par le sphacèle, à l'ouverture des articulations, aux hémorrhagies qui suivent quelquefois la chute des eschares, ils succombent aussi à l'abondance de la suppuration ultérieure.

La gangrène tire sa gravité de l'étendue et de l'importance des parties qu'elle affecte : limitée à des surfaces ou à des parties peu considérables, elle peut guérir, en ne laissant après elle d'autres inconvénients que les cicatrices difformes et plus ou moins larges qui résultent des pertes de substances éprouvées; étendue à une grande surface, nvahissant le quart, la moitié, les deux tiers ou la totalité d'un membre, elle entraîne très-fréquemment la mort.

La gangrène tranmatique est ordinairement humide. Elle a pour caractère de marcher avec une très-grande rapidité : lorsqu'elle atteint un membre dans une grande partie de son calibre ou dans sa totalité, elle s'arrête rarement d'elle-même, fait du jour au lendemain des progrès considérables, et gagne bientôt le tronc.

Traitement. — Les saignées locales sur les parties menacées; l'opium, le quinquina, employés topiquement; les incisions, les vésicatoires et le cautère actuel restentpresque toujours sans action contre les progrès du mal. L'amputation est le seul moyen à lui opposer ; encore n'esl-il pas toujours efficace.

Nous avons obtenu des succès en amputant à la limite entre le mort et le vif, dans des tissus déjà emphysémateux. Il vaut mieux évidemment amputer dans des parties saines lorsqu'on peut choisir le lieu de l'amputation.

Boucher (!) considère que la gangrène non bornée ne doit pas être combattue par l'amputation, à moins que la mortification ne soit prête à gagner l'endroit au delà duquel on ne peut reculer la section des chairs; encore pense-t-il que cette ressource est très-équivoque. Mehée (2) admet que l'amputation doit être pratiquée dès que la gangrène paraît à la suite d'un coup de feu. Boyer, au contraire (3), et, à son exemple, d'autres chirurgiens, conseillent d'attendre que la nature ait posé la ligne de démarcation entre le mort et le vif, pour avoir recours à l'amputation. La vaste expérience de D. J. Larrey {h), confirmée par celle de ses successeurs, a, selon nous, définitivement fixé ce point de pratique et démontré que l'amputation faite de bonne heure est le meilleur moyen d'empêcher la gangrène de faire de nouveaux progrès.

(1) Boucher, Mémoires de l'Acad. de chir., 1819, t. II, p. 333-335, édit. in-8,

(2) Mehée, Traité des plaies d'armes à feu, Paris, an VIII, p. 203.

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. I, p. 125. (à) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. III, p. 538.