TRAITEMENT DE LA GANGRÈNE

Dans les cas où le cours du sang a été intercepté dans un membre par la lésion de Tarière ou de la veine principale, il convient de chercher à favoriser la circulation par la position : si le membre se refroidit, il est réchauffé par des sachets de sable chaud, des cruchons d'eau chaude, des briques ou des pierres chauffées, enveloppées de linge et disposées sur ses deux côlés et dans fouie sa longueur, sans le comprimer ou même le. toucher. On l'enveloppe de ouate après l'avoir massé ou frictionné avec des liquides excitants. Si le membre au contraire devient chaud, rénitentet tuméfié, on a recours aux émissions sanguines générales et locales. Lorsque, néanmoins, la gangrène se déclare, elle marche graduellement de bas en haut, ou des extrémités vers le tronc, jusqu'à ce qu'elle arrive à des réseaux capillaires assez pourvus de sang pour conserver la vie. C'est à cette limite que s'établit la ligne de démarcation de la gangrène.

La gangrène est rare au membre supérieur à la suite de l'interruption du cours du sang; elle est fréquente au membre inférieur, lorsque l'artère fémorale a été lésée au pli de l'aine. Dans ce dernier cas, la gangrène s'arrête habituellement au-dessous du genou; mais elle continue quelquefois sa marche, surtout lorsque le membre est tuméfié et gorgé de liquide. Nous croyons, avec Guthrie, qu'il faut alors se hâter d'amputer la jambe au lieu d'élection, afin de conserver le genou et de ne pas être obligé d'amputer la cuisse. Nous reviendrons sur ce sujet en nous occupant des indications des amputations.

Le traitement général de la gangrène s'adresse aux symptômes généraux signalant les différentes périodes qu'elle parcourt. Lorsque les accidents inflammatoires sont aigus et violents, on peut avoir recours aux saignées générales, mais la rapidité de la gangrène traumatique permet rarement l'emploi de ce moyen. Les saignées générales sont formellement contreindiquées lorsque la gangrène est confirmée, et elles trouvent rarement leur application à l'armée, où les sujets, bien que généralement jeunes et vigoureux, sont plus ou moins affaiblis par les fatigues.

Souvent la gangrène traumatique, au lieu de provoquer des phénomènes généraux de réaction, détermine au contraire la dépression des forces organiques. Il faut alors avoir recours à la médication tonique et même stimulante, au vin, au quinquina; et, lorsque se montrent des phénomènes d'ataxie, au musc et au camphre administrés par la bouche ou en lavements.

Quand la gangrène s'étant bornée, les malades ont pu parcourir la longue période de suppuration et de réparation, ils doivent être dirigés vers la guérison par une alimentation généreuse, les pansements les mieux faits et les soins hygiéniques les mieux entendus.

Hémorrhagies consécutives. — Les redoutables accidents dont nous venons de parler ne sont pas les seuls qui menacent les blessés par coups de feu ; il en est d'autres, au moins aussi fréquents, d'une gravité immédiate plus grande encore, qui compromettent toujours d'une manière imminente la vie des malheureux qui en sont atteints, et qui, nous pouvons le dire par expérience, sont la terreur des chirurgiens aussi bien que des malades : ce sont les hémorrhagies consécutives.

Nous conserverons, pour décrire les hémorrhagies consécutives, la division classique qui en a été faite, et nous les distinguerons en hémorrhagies artérielles, capillaires et veineuses. Les signes différentiels de ces diverses hémorrhagies ont été exposés précédemment; les particularités qu'elles présentent à la suite des coups de feu nous arrêteront seules.

On entend par hémorrhagies consécutives des pertes de sang capables de mettre en danger la vie des blessés et apparaissant à une époque plus ou moins éloignée du moment de la blessure. Quoiqu'on ait confondu toutes ces hémorrhagies sous le même titre d 'hémorrhagies consécutives, elles peuvent et doivent être désignées sous des noms différents, suivant l'époque à laquelle elles apparaissent. Il existe des hémorrhagies retardées, des hémorrhagies secondaires et des hémorrhagies médiates.

Les hémorrhagies relardées ont été rangées à bon droit, par Dupuytren, parmi les hémorrhagies primitives : elles ne sont que le retour très-prompt et comme la continuité de celle qui a eu lieu immédiatement; ou bien elles apparaissent seulement quelques heures après une blessure qui n'a donné lieu à aucun écoulement de sang. Les hémorrhagies secondaires surviennent après les hémorrhagies primitives qui n'ont été suspendues que pendant un temps plus ou moins long. Les hémorrhagies médiates apparaissent d'emblée assez longtemps après la blessure, sans avoir été précédées d'autres hémorrhagies.

Les conditions qui donnent naissance aux hémorrhagies retardées sont: la crispation des vaisseaux, la contusion, le froissement des parties molles; la frayeur, la syncope, la commotion ou la stupeur. Si nous continuons à garder ces hémorrhagies parmi les hémorrhagies consécutives, c'est qu'elles exigent le même traitement.

Les hémorrhagies secondaires peuvent se produire de deux manières : il suffit, pour le comprendre, de se rappeler le mécanisme par lequel s'opère la cessation spontanée des hémorrhagies, c'est-à-dire la formation d'un caillot aidée de la rétraction des tissus et souvent de la syncope. L'inflammation, qui suit louic blessure par arme a feu, amène dans les tissus une congestion et un gonflement qui semblent expulser les caillots déjà formés, et c'est lorsque le gonflement des parties a atteint son summum d'intensité

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que survient l'hémorrhagie, c'est-à-dire du troisième au cinquième jour. L'hémorrhagie survient encore lorsque la phlogose diminue, que les tissus s'affaissent, se détendent, reviennent sur eux-mêmes, cessent de retenir en place les caillots obturateurs ou de comprimer les vaisseaux; elle apparaît alors ordinairement du dixième an douzième jour.

Dans les cas qui précèdent, les vaisseaux ont été immédiatement ouverts ; il n'en est pas toujours de même dans les hômorrhagies médiates ou d'emblée. Lorsque les vaisseaux, sans être immédiatement divisés, ont subi, sous l'action des projectiles, des altérations incompatibles avec la vie, il se forme dans une partie de leur calibre, avant leur oblitération complète, des eschares consécutives dont la séparation permet l'écoulement du sang. Les projectiles, tout en divisant ou en ouvrant les vaisseaux, peuvent y déterminer immédiatement, aussi bien que dans les parties voisines, une attrition des tissus qui forment un obturateur dont la cbute est le signal de l'écoulement du sang. Les hémorrhagies d'emblée apparaissent depuis le dixième jusqu'au vingtième et même au trentième jour. Dans les cas de fracture, les fragments osseux, en dilacérant les chairs ou les vaisseaux eux-mêmes, en provoquant des ulcérations, déterminent souvent des hémorrhagies dont l'époque est indéterminée.

Outre ces causes locales, il existe encore des causes générales propres à donner naissance aux hémorrhagies, tels sont : une fièvre intense, le régime alimentaire ou hygiénique, l'influence de quelques épidémies, les privations et les fatigues antérieures, les variations de l'atmosphère, les transports difficiles et de longue durée, l'encombrement dans les ambulances et dans les hôpitaux provisoires.

L'énumération de ces conditions fâcheuses, triste et inséparable cortège des armées en campagne, doit faire présumer que trop souvent les moyens employés pour combattre les hémorrhagies consécutives restent sans succès. A mesure, en effet, que les troupes sont soumises à des épreuves de plus longue durée, elles y résistent moins bien : en même temps que la santé générale et la constitution du soldai s'allèrent, les blessures dont' il est atteint guérissent moins rapidement ou prennent uii caractère plus grave, les opérations qu'il subit ont des résultats moins heureux. Les hémorrhagies consécutives entrent pour une grande part dans les insuccès d'une chirurgie s'exerçant dans des circonstances progressivement de plus en plus désavantageuses.

Les hémorrhagies capillaires semblent plutôt provenir des capillaires artériels que des capillaires veineux, lorsqu'elles sont provoquées par la fièvre et un état inflammatoire; leur abondance et la couleur vermeille du sang paraissent l'indiquer. Le scorbut, le choléra, le typhus et toutes les

affections auxquelles on a donné le nom de maladies totius substantiœ, portant leur action sur la plasticité du sang qu'elles diminuent, donnent lieu au contraire à des hémorrhagies lentes quoiqu'abondanles, mais dont le sang noir paraît provenir du système capillaire proprement dit. Ces hémorrhagies se renouvellent fréquemment à chaque pansement : dans ces cas, elles ne sont pas très-abondantes,, mais leur répétition continuelle ne laisse pas que d'aggraver l'état déjà fâcheux des blessés. C'est surtout à la suite des opérations qu'on les observe, ou à la suite de larges plaies par de gros projectiles ou par des éclats de projectiles creux, plutôt qu'à la suite de coups de feu proprement dits.

Les hémorrhagies veineuses apparaissent très-rarement consécutivement, le premier effet d'une violence sur les veines étant de provoquer, dans leur intérieur, une inflammation adhésivequi donne naissance à la production de caillots obturateurs. Elles se rencontrent plus spécialement à la suite de cette sorie de gangrène des plaies à laquelle on a donné le nom de pourriture d'hôpital, affection très-fréquente et se déclarant épidémiquement chez les blessés réunis en grand nombre. Il est évident, d'après ce que nous venons de dire, qu'elles peuvent apparaître à toutes les époques.

Les hémorrhagies artérielles sont troncales ou proviennent d'un vaisseau de calibie appréciable; celles des gros troncs se produisent à une époque plus rapprochée du moment de la blessure que les autres, et d'autant plus rapidement que la lésion est plus voisine du cœur. Elles sont plus fréquentes que les hémorrhagies capillaires et veineuses et s'annoncent quelquefois par un léger écoulement de sang ou de pus roussàlre par la plaie •, quand aucun prodrome ne les fait prévoir et qu'elles sont subites et instantanées, elles surviennent presque toujours à la suite d'efforts faits par le malade pour se retourner dans son lit ou pour aller à la garde-robe, quelquefois aussi à la suite d'une émotion morale, quelquefois enfin après un pansement ou spontanément. Les hémorrhagies sont quelquefois primitivement mortelles ; c'est lorsqu'elles sont assez abondantes pour amener immédiatement la mort du sujet ou pour donner lieu à cette terminaison funeste dans un temps assez rapproché de l'accident, les malades ne se relevant pas de l'état de faiblesse où ils ont été plongés : ce résultat peut être la conséquence d'une seule hémorrhagie. Elles sont plus souvent consécutivement mortelles par la succession de leurs apparitions : une première hémorrhagie prédispose à une seconde, et une seconde à une troisième ; les malades vont alors s'affaiblissant graduellement et progressivement, à mesure que* les hémorrhagies se répètent et que chacune d'elles laisse après elle un affaissement de plus en plus prononcé. Tantôt elles se pro-

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dnisent librement à l'extérieur, et se traduisent par les phénomènes qui leur sont propres ; tantôt elles sont gênées par l'étroitesse ou par les anfractuosités de la plaie, et ne se, font jour au dehors qu'en perdant quelques-uns de leurs caractères; tantôt enfin elles se font à l'intérieur, et le sang s'infiltrant dans les parties, se réunissant en collections ou s'épanchantdans les cavités, donne lieu à des anévrystnes diffus et à des épanchements.

Lorsque les hémorrhagies se font librement à l'extérieur, le sang s'écoule avec plus ou moins de rapidité : ordinairement il ne sort pas de la plaie en jets, mais en flots. Quand il existe deux plaies, l'une d'entrée et l'autre de sortie du projectile, toutes deux donnent habituellement issue au sang.

L'hémorrhagie a lieu tantôt par le bout supérieur du vaisseau lésé, tantôt par le bout inférieur, tantôt enfin par les deux bouts à la fois. Ces diverses circonstances s'expliquent par la nature et l'étendue de la lésion du vaisseau, par la succession des procédés que la nature emploie pour arrêter spontanément les hémorrhagies et pour rétablir la circulation. L'hémorrhagie qui se produit par le bout supérieur du vaisseau peut être secondaire ou médiate : c'est-à-dire qu'elle a été précédée ou non d'une hémorrhagie primitive; son apparition, dans le premier cas, est prompte: dans le second cas, plus rare que le premier, le sang ne s'échappe pour la première fois qu'au moment où l'une des causes que nous avons signalées ne s'oppose plus à son écoulement. Dans l'une et l'autre circonstance, les caillots ne restent pas assez longtemps en place pour permettre l'occlusion de l'artère et le développement de la circulation collatérale. L'hémorrhagie se produit par les deux bouts, lorsque l'artère n'a été lésée que dans une partie de son calibre et quel'eschareou les caillots sont restés en place assez longtemps pour permettre le développement de la circulation collatérale, mais non l'occlusion du vaisseau. L'hémorrhagie se produit enfin par le bout inférieur de l'artère, quand le bout supérieur, contracté et rétracté, est obturé par un coagulum interne, et que la circulation collatérale se rétablit. La rétraction et la contraction du bout inférieur d'une artère divisée ne sont jamais aussi parfaites ni aussi permanentes que celles du bout supérieur, et le coagulum interne manque dans beaucoup de circonstances ou reste très-imparfait : en d'autres termes, lorsque l'occlusion d'une artère divisée se fait par les seuls efforts de la nature, la marche des phénomènes est moins rapide dans le bout inférieur que dans le bout supérieur.

Les opinions des chirurgiens de notre époque sont encore divisées sur la conduite à tenir dans le traitement chirurgical des hémorrhagies consé-

cutives : les uns, suivant les errements de Dupuytren, appliquent une ligature sur le vaisseau principal de la région blessée, à une dislance plus ou moins considérable de la plaie, et mettent en pratique la méthode d'Anel; les autres, s'inspirant des idées de Guthrie, découvrent le vaisseau au lieu même de la blessure et l'étreignent dans une double ligature, l'une placée au-dessus de sa lésion, et l'autre placée au-dessous.

Si la ligature par la méthode d'Anel compte un assez grand nombre de succès pour avoir été érigée en principe général par des chirurgiens du plus haut mérite (1), elle compte aussi des revers assez nombreux pour avoir ébranlé la confiance des praticiens dans son application.

Dupuyiren (2) rejetait la ligature du vaisseau dans la plaie même, parce qu'il considérait les difficultés de découvrir l'artère comme étant insurmoniables, au milieu des parties dilacérées, changées d'aspect ou en suppuration : il prétendait que les extrémités du vaisseau divisé s'enflamment dans le foyer de la plaie, deviennent friables et se coupent sous la ligature, avant qu'elles aient eu le temps de s'oblitérer. Ce dernier point de pratique a été contesté par Nélaton (3), qui, d'après des recherches cadavériques, d'après l'expérimentation sur les animaux vivants aussi bien que d'après l'expérience clinique, a cru pouvoir conclure que la méthode d'Anel est souvent insuffisante, et que la ligature des artères à la surface des plaies suppurantes peut être efficacement pratiquée. L'expérience acquise depuis a confirmé celle manière de voir; elle a même prouvé que, contrairement aux craintes et à la pratique de Delpech (U), les artères peuvent être liées dans les plaies envahies par la pourriture d'hôpital (5). Lorsque les hémorrhagies sont lioncales ou proviennent d'une artère d'un moyen calibre, la difficulté de trouver dans une plaie les bouts divisés du vaisseau n'est pas aussi grande que l'a prétendu Dupuytren : l'écoulement du sang et, dans le cas où celui-ci est arrêté, le cratère du caillot, c'est-à-dire sa partie centrale plus molle que les parties périphériques, et i'anatomie, sont des guides qui peuvent diriger les recherches du chirurgien. La crainte ou le danger de faire subir aux parties des délabrements considérables ne sauraient être mis en parallèle avec l'imminence et le danger de la récidive d'une hémorrhagie.

La théorie de Hunter sur l'application de la méthode d'Anel à la cure des

(1) Huguier, Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 26 septembre 1848. — Blandin, idem, 22 août 1848. — Roux, idem, 22 août 1848.

(2) Dupuytren, Leçons orales, t. II, p. 507; t. V, p. 396-471.

(3) Nélaton, Bulletin de l'Académie de médecine, juillet 1850, t. XV, p. 960. (4j Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier. Paris, 1823, t. II, p. 6.

(5) Jailliot, Thèse pour le -doctorat en médecine. Paris, 1857, p. 25.

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anévrysmes cesse d'être juste lorsqu'il s'agit de mettre celte méthode eu pratique dans les cas de plaies des artères. L'intégrité du sac Constitue le point essentiel de celle théorie : le sac demeuré intact relient, sauf de rares exceptions, le sang que les branches collatérales supérieures ou la partie inférieure de l'artère y ramènent, et lui permet de se coaguler. Mais, dans les plaies ouvertes des vaisseaux, il n'existe pas de sac pour recevoir le sang de retour, ce qui constitue une différence complète entre elles et les anévrysmes; et si, dans ceux-ci, la dilatation des branches collatérales est favorable au rétablissement de la circulation au-dessous de l'anévrysme, dans celles-là, toutes les fois que la circulation collatérale suffi!! pour maintenir la vie du membre, le sang passe nécessairement dans le vaisseau au-dessous de la blessure et s'échappe généralement par le bout inférieur de l'artère divisée (1). L'absence du sac anëvrysmal rend absolument nécessaire l'application de deux ligatures, une sur chaque bout de l'artère divisée, ou bien l'une au-dessus et l'autre au-dessous de la blessure, si l'artère n'a pas été complètement divisée. L'écoulement par le bout inférieur du vaisseau, qui est d'une couleur plus ou moins veineuse et se fait d'une manière continue, peut être quelquefois arrêté par une compression convenablement faite sur le trajet inférieur de l'artère blessée; mais, dans aucune circonstance, on ne doit avoir recours à la ligature sur une partie éloignée de l'artère au-dessus du siège de la blessure, à moins que tous les efforts possibles faits pour arrêter l'hémorrhagie du bout inférieur du vaisseau ne soient restés sans succès.

Dans les plaies qui suppurent, le mode d'oblitération spontanée des artères diffère du mode d'oblitération que nous connaissons dans une plaie récente. Au lieu de la rétraction et de la contraction des bouts du vaisseau, au lieu de la formation d'un coagulum interne, disposé en pyramide dont la base adhère au bout coarcté, des bourgeons cellulo-vasculaires se développent dans la gaîne celluleuse de l'artère et autour d'elle; ils adhèrent entre eux, se soucient aux bourgeons de la plaie elle-même et ferment le vaisseau par occlusion. La ligature par la méthode d'Anel ne peut amener la suppression définitive d'une hémorrhagie consécutive, qu'à la condition d'interrompre le cours du sang dans le vaisseau divisé, jusqu'au moment où les bourgeons charnus ont contracté une union assez intime pour résister à l'impulsion du sang, ramené au-dessous de la ligature par les voies collatérales. Si la plaie est située dans une région où les anastomoses permettent à la circulation de se rétablir promptement, si, par une cause

(1) G. J. Guthrie, Commentâmes on the Surgery of the War, etc. Six' h édit. London, 1855, p. 191.

locale ou générale, le travail de cicatrisation se ralentit, le retour de l'hémorrhagie après l'emploi de la méthode d'Ane! est presque inévitable (1).

Le retour maintes fois observé des hémorrhagies, d'une part; de l'autre, la nécessité pour y obvier, de porter successivement de nouvelles ligatures sur un point plus élevé de l'artère, sans plus de succès probable, doivent faire abandonner la méthode d'Àn.el comme méthode générale.

Sans entrer dans un exposé plus détaillé des raisons qui militent en faveur de la ligature dans les plaies mêmes, surtout au point de vue du retour des hémorrhagies, nous dirons qu'en mettant les vaisseaux à découvert dans le point lésé on évite sûrement les erreurs graves que peut entraîner la pratique opposée. Une des erreurs de ce genre les plus fâcheuses que nous connaissions est celle qu'a rapportée Guthrie (2), et qui consista à lier l'artère iliaque externe, dans la supposition que l'artère crurale était lésée au pli de l'aine; tandis qu'à l'autopsie on put reconnaître que l'artère tégumentaire abdominale seule était ouverte et qu'elle aurait pu être recherchée facilement et liée sans danger. Nous-même, en présence d'une hémorrhagie consécutive à une plaie d'arme à feu siégeant au pli du bras, nous aurions pu lier sans nécessité l'artère brachiale si nous avions suivi la méthode d'Ane! ; mais, en mettant la plaie à jour, nous découvrîmes que l'hémonhagie avait lieu par l'artère récurrente radiale, dont la double ligature arrêta sans retour l'écoulement du sang. Tous les chirurgiens d'une pratique un peu étendue pourraient citer des cas analogues.

Mais la source des hémorrhagies consécutives dans les plaies par armes à feu, ou dans les plaies résultant d'opérations, n'est pas toujours unique, évidente et fournie par des troncs artériels ou des rameaux de calibre appréciable; très-souvent la plaie tout entière est le siège d'un écoulement de sang en nappe, si rapide et si abondant, qu'il compromet en peu d'instants la vie du malade. Ces hémorrhagies doivent être plus particulièrement rapportées aux dispositions du sujet, à ces causes générales précédemment exposées qui altèrent la plasticité du sang, à la fièvre inflammatoire, ou fréquemment aux frissons qui signalent le début de l'infection purulente.

Dans ces cas, les opérations directes sur les vaisseaux deviennent généralement impuissantes, ou ne font que suspendre un moment l'écoulement du sang qui ne tarde pas à reparaître, soit dans son siège primitif, soit dans les plaies résultant de la ligature directe ou de la ligature par la méthode d'Anel. Nous avons observé un grand nombre de ces hémorrhagies aux armées, et nous avons eu recours pour les combattre à la com-

(1) Nélaton, Bulletin de l'Académie de médecine, juillet 1850, p. 960.

(2) G. J. Guthrie, Commentaries on the Surgery of the War, etc. Sixth edit. London, 1855, p. 223.