TRAITEMENT DES HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES

pression directe dans la plaie, et à la compression indirecte pratiquée au moyen de tourniquets disposés en plus ou moins grand nombre sur le trajet, du vaisseau principal, et alternativement mis en jeu afin de ménager les téguments et d'éviter les douleurs. La compression, dans ces circonstances, et même dans quelques autres où l'hémorrhagie provient de troncs volumineux, peut rendre de très-bons services, mais à la condition d'être exercée pendant un temps assez long pour permettre à la plaie de se modifier, et aux bourgeons cellulo-vasculaires de se développer, de s'agglutiner, de s'organiser et de fermer la lumière des vaisseaux par une sorte d'opercule.

La ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie, et, quand cette opération n'a pu être faite ou reste impuissante, la ligature par la méthode d'Anel, la compression directe et indirecte sont donc les moyens de combattre les hémorrhagies consécutives. Nous considérons tous les autres moyens comme illusoires ou comme peu sûrs, dans les cas où l'écoulement du sang est fourni par un vaisseau un peu volumineux.

Il est un autre point de pratique du traitement des hémorrhagies consécutives qui mérite de fixer quelques instants l'attention. Très-souvent, on pourrait dire presque toujours, les hémorrhagies se produisent en l'absence du chirurgien qui survient lorsque l'écoulement du sang a cessé spontanément ou sous l'influence de moyens provisoires. Convient-il, dans ces cas, de rester inactif en vertu du précepte qui interdit de toucher à une artère qui ne donne plus de sang, dans l'espoir que l'écoulement pourra ne plus reparaître? Nous ne le croyons pas, malgré l'autorité de Gulhrie (1).

L'espérauce de voir l'écoulement du sang définitivement arrêté est trop souvent déçue pour qu'on doive y ajouter quelque foi; de plus, les hémorrhagies ne tuent pas seulement les malades par l'affaiblissement dans lequel elle les jettent, mais encore par l'inquiétude et les angoisses de ces malheureux, toujours en proie à l'attente du retour menaçant d'un accident dont ils sentent instinctivement la gravité.

Lorsque le trajet de la blessure et la quantité de sang écoulé indiquent que l'hémorrhagie ne provient pas d'un tronc considérable et donnent lieu d'espérer sa suspension* définitive, il peut être permis de s'abstenir d'une opération. Mais dans le cas contraire, lorsqu'on a la certitude qu'un vaisseau de gros calibre a été ouvert, faut-il se contenter de placer, audessus de la blessure, des tourniquets d'attente qui seront serrés dès que

(1) G. J. Guthrie, Commentaries on the Surgery of the Wdr, etc. Sixth edit. London, 1855, ?. 219.

le sang reparaîtra, et de prescrire an blessé le repos absolu? Il nous paraît plus sage, sous tous les rapports, de procéder immédiatement à l'opération sans attendre une hémorrhagie nouvelle dont on peut bien encore n'être pas témoin, ou qui, se déclarant pendant le sommeil du malade, amène silencieusement la mort. L'opération rassure les blessés; elle est alors pratiquée dans de meilleures conditions que plus tard; elle provoque quelquefois la réapparition du sang, et devient par là même plus facile à mener à bien; elle conjure quelquefois l'invasion de cet autre fléau des blessés, l'infection purulente. Si la ligature n'a pu être faite, la simple exposition de la plaie à l'air, un pansement convenable, peuvent prévenir le retour de l'hémorthagie, lorsque les vaisseaux qui lui donnaieut naissance sont de petit calibre. L'écoulement du sang, provenant de vaisseaux plus considérables, se montre-t-il de nouveau, la source en est plus facilement découverte dans une plaie large, et le premier temps d'une opération de ligature désormais nécessaire est déjà accompli.

Macleod (1) pense, comme nous, que ne pas opérer, lorsque le vaisseau ne donne pas de sang, est une pratique que l'on ne doit pas prendre à la lettre, si l'on ne veut s'exposer à donner aux blessés des secours tardifs et inutiles. Il conseille d'intervenir à la seconde apparition de l'hémorrhagie, surtout si elle est abondante. Mais l'attente, d'un côté, l'indécision, de l'autre, conduisent à tâtons le chirurgien entre la vie qui s'éteint et la mort qui menace, car la seconde hémorrhagie peut fort bien être mortelle.

En résumé, nous croyons l'indication de l'opération toujours présente; toujours, selon nous, le chirurgien doit tenter de la pratiquer : s'il réussit, il aura beaucoup fait en faveur du blessé; s'il échoue par. quelquesunes des circonstances signalées en pareil cas, il se sera peut-être préparé le succès d'une tentative nouvelle, ou ménagé certainement le regret d'un résultat funeste par son inaction.

Anévrysmes. — Les anévrysmes circonscrits sont rares à la suite des plaies d'armes à feu ; les anévrysmes diffus, sans être communs, se rencontrent plus souvent. Le docteur Beck (2) en a observé deux cas, dans lesquels il a pratiqué l'amputation secondaire.

C'est, en effet, le dernier remède à employer contre les anévrysmes diffus; mais il doit toujours avoir été précédé des tentatives possibles de ligature. C'est dans ces circonstances que les raisons de difficultés de l'opération, alléguées par Dupuytren pour donner la préférence à la méthode

(1) Macleod, Notes on the Surgery of the War in the Crimea, p. 148.

(2) Von Bernard Beck, Die Schusswunden, Hcidelberg, 1850.

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d'Anel, niérilent une sérieuse considération. Les anévrysmes diffus à la suite de coups de feu ne diffèrent pas essentiellement de ceux qui résultent d'une plaie par armes piquantes ou tranchantes dont l'ouverture est cicatrisée, ou de la rupture sous-cutanée d'un anévrysme spontané. Il est très-rare, dans ces cas, que les ouvertures faites par le projectile laissent échapper une quantité de sang appréciable ; le trajet de la plaie se trouve comblé par les caillots, par le gonflement des parties, aussi bien que par les changements de rapports des couches anatomiques intéressées.

Considérant donc les téguments comme intacts, on peut, à la rigueur, opposer aux anévrysmes diffus résultant de coups de feu les divers traitements des anévrysmes diffus en général. Sans examiner ici la valeur de ces moyens thérapeutiques, nous pensons, d'après notre expérience personnelle, que la ligature des deux bouts de l'artère divisée mise à découvert est encore celui qu'il convient d'employer, et celui qui met le plus sûrement à l'abri d'accidents. Devant des difficultés insurmontables, on lui substituerait, comme Dupuytren, l'opération d'Anel qui, venant elle-même à échouer, laisserait encore après elle l'amputation du membre comme ultime ressource.

Des anévrysmes artérioso-veineux se montrent quelquefois à la suite de plaies par armes à feu ; ils sont plus fréquents à la suite de coups de feu chargés à plomb qu'à la suite de coups de balle : cependant Chassaignac en a rencontré un siégeant sur l'artère tibiale postérieure (1) ; nous en avons fait voir un autre à la Société de chirurgie, siégeant dans le creux sous-claviculaire (2). Verneuil (3) et Giraldès (û) ont rapporté chacun un cas d'anévrysme artérioso-veineux de la carotide primitive et de la veine jugulaire. Nous ne croyons pas devoir nous occuper du traitement de ces anévrysmes qui constituent un accident décrit dans tous les ouvrages de pathologie externe, et pour lesquels l'abstention a été la conduite suivie par les chirur- ■ giens qui les ont observés.

(1) Chassaignac, Archives générales de médecine, 4e série, t. XXXV, p. M..

(2) Bulletin de la Société de chirurgie de Pains, cl janvier 1861.

(3) Verneuil, idem, 1er décembre 1859.

(à) Giraldès, idem, 8 décembre 1869.

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