CHAPITRE VIII

BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE DANS LES DIFFÉRENTES RÉGIONS DE L'ÉCONOMIE.

Lésions des téguments du crâne. — Piqûres ; coupures ; contusions et plaies contuses. Traitement.

Lésions des os du crâne. — Variétés de fractures : piqûres; coupures; fractures directes ; fractures par contre-coup. Diagnostic des lésions osseuses.

Lésions des méninges et de l'encéphale. — Piqûres ; coupures ; commotion ; contusion; plaies contuses.

Complications des blessures du crâne et de l'encéphale. — Corps étrangers ; hémorrhagies ; compression ; épanchements ; hernie du cerveau ; méningo-encêphalite traumatique.

Traitement des lésions des os du crâne et de l'encéphale. — Du trépan et de ses indications.

Les parties molles et les os du crâne peuvent être atteints de toutes les variétés de lésions observées sur les autres régions du corps, et déterminées par les armes piquantes, tranchantes et contondantes.

Lésions des téguments. — Les plaies des téguments du crâne produites par des coups d'épée, de baïonnette, de pointe de sabre, se rencontrent rarement à l'état de simplicité. La surface courbe' de la boîte crânienne et le peu d'épaisseur des téguments, d'une part; la forme droite et la rigidité des armes, de l'autre, s'opposent à ce que le trajet toujours rectiligne des plaies présente quelque étendue sans rencontrer et léser les os. Cependant la boîte du crâne n'étant pas parfaitement sphérique, permet quelquefois aux armes piquantes de petit volume de parcourir un assez long trajet en n'intéressant que les parties molles, dans des régions à surfaces un peu aplaties, comme la partie inférieure du front et les tempes.

Les mêmes considérations sont applicables aux plaies des téguments du crâne par les sabres et les armes tranchantes en général. Néanmoins, les plaies des téguments du crâne par armes tranchantes ont habituellement plus d'étendue que les plaies par armes piquantes : elles ont des directions

variées et peuvent être obliques, parallèles ou perpendiculaires à la direction des fibres musculaires. Souvent elles affectent la forme à lambeau; cette disposition résulte de l'incidence oblique de l'arme qui a été portée sur la région en dédolant. La base du lambeau peut être supérieure, inférieure ou occuper une position intermédiaire ; il en résulte que le lambeau reste naturellement en place, tombe par son propre poids ou abandonne plus ou moins les parties dont il a été détaché.

Les blessures des téguments du crâne par les armes contondantes ou par les armes à feu sont des contusions et des plaies contuses. Les contusions donnent presque constamment lieu à des tumeurs plus ou moins considérables, formées par du sang extravasé et connues sous le nom de bosses sanguines. Il existe deux variétés de bosses sanguines : les unes présentent une saillie bien circonscrite, dure et résistante dans toute son étendue, et résultant de l'infiltration du sang dans les aréoles du tissu cellulaire ; les autres, dures seulement dans tout le pourtour de la circonférence de leur base, sont molles et dépressibles à leur centre. Les unes et les autres sont des contusions au deuxième degré; mais les secondes diffèrent des premières par l'épanchement du sang dans un foyer central, d'étendue variable et formé par la rupture des mailles celluleuses sous un choc plus considérable que dans le premier cas. Les bosses sanguines de la seconde variété sont quelquefois le siège de battements isochrones aux battements du pouls : ce phénomène, qui n'est pas de longue durée, provient de la rupture d'une artère qui donne du sang, jusqu'à ce que la poche dans laquelle ce liquide est versé soit assez distendue pour en arrêter l'écoulement par une sorte de compression spontanée.

La mollesse et la dépression du centre de la tumeur sanguine, d'une part, les pulsations qui lui sont communiquées, de l'autre, pourraient faire croire à un enfoncement des os du crâne ; mais la réductibilité de ces tumeurs et la possibilité de disséminer le sang par la pression, suffisent pour établir le diagnostic différentiel.

On observe encore quelquefois, dans les cas où un corps contondant d'un certain volume a agi très-obliquement sur les parties, un. décollement étendu des téguments du crâne, sous lesquels s'est produit un épancheuient plus ou moins considérable de sang ou de sérosité sanguinolente formant une tumeur molle et fluctuante dans sa totalité. Le siège de cet épanchement est dans la couche de tissu lamelleux très-lâche, interposée entre le périoste et l'aponévrose épicrânienne.

Les plaies contuses des téguments du crâne sont souvent fort irrégulières; fréquemment aussi elles sont linéaires et comme produites par un instrument tranchant : elles se présentent quelquefois avec des lambeaux.

L'irrégularité des plaies contuses est en rapport avec l'irrégularité des corps vulnérants; la forme linéaire résulte du choc d'un corps orbe comme un caillou, d'un corps arrondi comme un bâton ou d'un corps à surface assez régulièrement plane; les lambeaux sont produits par Faction oblique du corps vulnérant qui, après avoir entamé les téguments, les refoule au devant de lui en glissant sur les os du crâne.

Dans tous les cas de blessures aux téguments du crâne, les contusions exceptées, on doit raser les cheveux dans une certaine étendue autour des bords de la plaie. Les piqûres sont 'recouvertes avec quelques compresses imbibées d'eau fraîche, ou avec une bandelette de sparadrap de diachylon : le taffetas d'Angleterre et la percaline adhésive ne doivent pas être employés ici, attendu qu'ils sont imperméables, retiennent au-dessous d'eux les liquides qui peuvent s'échapper de la plaie, et exposent à des accidents inflammatoires.

Les lèvres des plaies par instruments tranchants doivent être rapprochées immédiatement, dans le but d'en obtenir la réunion par première intention. On emploie à cet effet de longues bandelettes de sparadrap de diachylon, faisant une fois et demie le tour de la tête, afin de pouvoir leur donner plus de fixité : on en applique un assez grand nombre pour recouvrir la plaie dans toute son étendue, et on les maintient par quelques tours de bandes, un couvre-chef ou un serre-tête. Quand la plaie est à lambeau, ce moyen suffit lorsque le lambeau conserve sa position naturelle; on applique les bandelettes agglutinatives en commençant par la base du lambeau et en les imbriquant successivement les unes sur les autres jusqu'à son sommet. Dans les cas où la base du lambeau étant placée inférieurement, le sommet tend à retomber sur elle, on est quelquefois obligé de le retenir avec un point de suture; cependant il vaut mieux chercher à en obtenir la coaptalion à l'aide des bandelettes agglutinatives.

J. L. Petit, afin de donner aux liquides un libre écoulement, et pour prévenir l'accumulation du sang ou du pus au-dessous du lambeau, conseillait d'en inciser longitudinalement la base, avant de le réappliquer. Cette précaution est au moins inutile : les lambeaux doivent être simplement réappliqués, soutenus et légèrement comprimés de la base vers le sommet au moyen de longues bandelettes agglutinatives, au-dessous desquelles on dispose une couche de ouate en guise de compresse graduée; la première bandelette est placée de façon à laisser libres les deux angles de la base du lambeau, afin de permettre au sang ou au pus de s'écouler.

Les plaies contuses des téguments du crâne, qu'elles soient nettes ou qu'elles soient accompagnées de déchirures, de lambeaux et même de dénudation des os, doivent être pansées comme les précédentes ; c'est le

meilleur moyen de les mettre à l'abri des complications dont elles sont quelquefois le siège. Après avoir rasé les parties, extrait les corps étrangers s'il y a lieu, abstergé la plaie avec soin, on rapproche autant que possible les tissus écartés ou dilacérés, et on les maintient en rapport à l'aide de bandelettes agglutinatives, avec lesquelles on construit, pour ainsi dire, un bandage inamovible qu'on laisse en place tant qu'aucune indication ne commande de l'enlever.

Les bosses sanguines dures et circonscrites peuvent être traitées par l'application de compresses imbibées d'eau froide et de liqueurs résolutives, ou par l'écrasement. Nous avons déjà parlé de l'écrasement appliqué aux tumeurs sanguines et de la manière dont il agit, à propos de la contusion en général : nulle part, il ne peut être employé mieux qu'à la tète, où un plan osseux résistant est immédiatement situé sous les téguments. Il s'exécute au moyen d'une pièce de monnaie placée entre les duplicatures d'une compresse, et avec laquelle on exerce une pression brusque et énergique sur la tumeur : il provoque une douleur vive, mais de courte durée, et la dissémination du sang dans le tissu cellulaire circonvoisin.

Dans les bosses sanguines molles et fluctuantes, une compression douce, égale et largement exercée sur la partie, l'application de topiques résolutifs et. plus tard, de topiques révulsifs, comme desvésicatoires, sont les moyens à l'aide desquels on obtient ordinairement la résorption du sang. Dans les cas où le sang n'est pas résorbé après un emploi prolongé de ces moyens, et dans ceux où le volume de l'épanchement fait craindre que la résorption ne se fasse pas et que l'inflammation ne s'empare du foyer, il convient de pratiquer une petite incision par laquelle on évacue le liquide et les caillots à l'aide de pressions doucement ménagées. On applique immédiatement après sur la région un bandage inamovible composé de bandelettes agglutinatives, comprimant légèrement et également les parties et remettant en contact les parois du foyer, tout en laissant cependant à découvert la plaie de l'incision par laquelle pourra sortir, les jours suivants, le sang qui ne serait pas sorti immédiatement. Nous avons discuté la valeur de ce procédé au chapitre des contusions, et nous en avons fait ressortir les avantages et les inconvénients.

Les plaies des téguments du crâne par les petits projectiles et par les éclats de projectiles creux ressemblent quelquefois aux plaies contuses ordinaires; mais le plus souvent elles produisent des sillons de peu d'étendue et des sétons. Lorsqu'une balle ronde contourne les os du crâne, comme nous l'avons expliqué (voy. chap. V, p. 127), et chemine entre eux et les parties molles, -elle donne lieu à une plaie en séton de longueur variable. Les plaies par armes à feu ne doivent être ni réunies, ni recouvertes de ban-

deletles agglutinatives comme les plaies contuses ordinaires, accompagnées qu'elles sont de perte de substance et de mortification qui doivent nécessairement amener une suppuration plus ou moins abondante. Les plaies en sillon, après qu'on en a rasé le pourtour, sont recouvertes d'un linge fenêtre enduit de cérat et d'un plumasseau de charpie, ou d'une compresse imbibée d'eau froide : le tout est maintenu par un bandage léger, mais solide, afin d'empêcher tout frottement. Les plaies en séton ne sont pas débridées, et le trajet en est lavé au moyen d'injections d'eau tiède, destinées à entraîner les cheveux qu'il peut contenir : il est inutile de fendre le trajet de la plaie dans toute sa longueur s'il est court; mais s'il a une longueur de plusieurs pouces, on peut pratiquer vers son milieu une contreouverture pour donner une issue plus facile aux liquides.

Lorsque les eschares sont tombées, les sillons paraissent plus considérables qu'au moment de l'accident; ils mettent toujours un temps fort long à guérir, en raison de leur mode de cicatrisation par l'interposition d'un tissu cicatriciel entre les lèvres de la' plaie qui ne peuvent être rapprochées.

Les sétons guérissent plus vite que les sillons, mais ils se transforment quelquefois eux-mêmes en sillons par la mortification consécutive de leur paroi externe.

Lorsque les os du crâne sont dénudés, les moyens locaux de traitement sont les mêmes que ceux que nous venons d'indiquer ; c'est-à-dire que la réunion immédiate n'est pas tentée, attendu que l'os a été plus ou moins contus par le projectile.

Complications.— Les complications des blessures des téguments du crâne sent : la présence des corps étrangers, l'hémonhagie et la lésion des nerfs.

Les corps étrangers se rencontrent rarement dans les plaies par armes piquantes et par armes tranchantes : ils sont plus fréquents dans les plaies contuses et dans les plaies par armes à feu. Le corps vulnérant lui-même, la pointe d'une épée, d'un fleuret ou d'un couteau, un fragment de verre, une balle ou un petit fragment de projectile creux, les corps accidentellement entraînés dans les plaies, des cheveux, des lambeaux de coiffure, du sable, du gravier, sont les corps étrangers que l'on observe le plus habituellement. Leur recherche et leur extraction doit être immédiatement pratiquée: cette opération est, en général, facile et ne présente aucune indication spéciale. Il arrive cependant quelquefois que les corps étrangers logés dans la fosse temporale au-dessus de l'arcade zygomatique, ne sont pas faciles à découvrir, et que des balles mêmes ont pu échapper à l'exploration du chirurgien, en raison du plan résistant que forme l'aponévrose I du muscle temporal. Une légère tuméfaction de la région, la douleur locale

éprouvée par le malade en serrant les dents, la difficulté de la mastication mettent sur la voie de cette complication. Les incisions nécessaires à la recherche et à l'extraction des corps étrangers dans la région temporale, doivent être faites parallèlement à la direction des fibres du muscle, afin d'éviter, autant que possible, la lésion des artères temporales profondes toujours difficiles à lier et impossibles à comprimer. L'extraction des corps étrangers de la fosse temporale est de la dernière importance, en raison des suppurations profondes et des fusées purulentes que ces corps étrangers peuvent déterminer dans la fosse zygomatique et au pourtour de l'articulation temporo-maxillaire.

L'hémorrhagie provient de la lésion des artères nombreuses qui rampent dans les téguments du crâne ou au-dessous d'eux : la frontale, la sus-orbitaire, la temporale superficielle, les deux temporales profondes, l'auriculaire postérieure et l'occipitale. Toutes ces artères, à l'exception des deux temporales profondes, sont accessibles à la compression, qui doit être exercée entre le cœur et la plaie, afin de ne pas nuire à la cicatrisation ou de ne pas déterminer une inflammation en agissant directement sur la blessure. Cette compression ne suffit pas toujours, et le retour du sang par les anastomoses nécessite quelquefois une compression pratiquée au-dessus et au-dessous de la blessure. La ligature immédiate des artères du crâne est difficile et douloureuse, et, lorsque la compression n'a pu maîtriser l'hémorrhagie, on est quelquefois obligé d'avoir recours à la ligature médiate faite sur un petit rouleau de diachylon, lequel est compris dans l'anse du fil avec une épaisseur plus ou moins considérable des téguments.

Les hémorrh'agies provenant des artères temporales profondes sont plus difficiles à arrêter que celles des artères superficiellement situées, et peuvent par leurs retours successifs mettre la vie du blessé en danger (1). Dans ces cas, on a recours au tamponnement, à l'application du persulfate de fer, au cautère actuel et, si ces moyens ne demeurent insuffisants, à la ligature de la carotide primitive immédiatement au-dessous de sa bifurcation, et simultanément à celle de la carotide externe ou de la carotide interne, afin d'empêcher le sang de revenir de l'une de ces artères dans l'autre.

La piqûre, la déchirure d'un cordon nerveux des téguments du crâne peut donner lieu immédiatement et consécutivement à une vive douleur qui est combattue par les applications réfrigérentes, les topiques opiacés, les vésicatoires saupoudrés d'hydrochlorate de morphine, par la compression exercée sur le tronc du nerf, et enfin par la section transversale et

(1) Marjolin, Dictionnaire de médecine, t. XXIX, p. 559.

complète du cordon nerveux au niveau de la blessure. II n'est pas rare de voir la lésion du nerf frontal par piqûre ou déchirure, et même une contusion légère de ce cordon nerveux au point où il émerge de l'orbite, déterminer la perte immédiate et irrévocable de la vue du côté blessé : nous en avons rencontré deux cas, dans lesquels l'infirmité persista malgré tous les traitements employés.

Accidents. — Les accidents qui peuvent survenir dans toutes les lésions des téguments du crâne, sont : l'inflammation érysipélateuse, l'iuflammation phlegmoneuse, la dénudation consécutive des os et le retentissement de ces divers accidents sur l'encéphale. Ces complications, toujours graves, nous ont paru moins fréquentes que ne l'ont dit les auteurs.

La réunion trop exacte des plaies, et surtout la réunion par les bandelettes de percaline adhésive, les pansements rudes ou trop fréquents, la présence de corps étrangers, l'irritation déterminée par la présence, entre les lèvres des plaies faites en dédolanl, de cheveux coupés dans l'épaisseur de la peau (1), sont habituellement les causes déterminantes de l'inflammation.

Dans l'immense majorité des cas, il suffît de remédier à la cause des accidents pour remédier aux accidents eux-mêmes : dès que le malade accuse un peu de douleur, d'agitation ou d'insomnie, il faut enlever les bandelettes agglutinatives, rechercher les corps étrangers, couper les cheveux à la racine, et recouvrir la plaie, dont les bords se sont tuméfiés, d'un cataplasme ou de fomentations émollientes. Du jour au lendemain, les menaces d'accidents ont souvent disparu : les applications émollientes sont continuées jusqu'à ce que la plaie soit revenue sur elle-même et fournisse une suppuration louable; elles sont remplacées soit par un linge fenêtre enduit d'abord d'onguent digestif, puis de cérat, soit par une croix de Malte en sparadrap de diachylon, jusqu'à la guérison complète. Dans les cas de plaies à lambeau, le lambeau est mollement maintenu en place et sans compression à l'aide d'une bandelette agglutinative.

Lorsqu'au lieu de s'arrêter l'inflammation progresse, elle prend les caractères soit de l'érysipèle simple, sur lequel nous n'avons pas besoin d'insister, soit du phlegmon diffus. Dans ce dernier cas, le volume de la tête paraît considérablement augmenté, les téguments se tuméfient, deviennent œdémateux et conservent l'empreinte de la pression du doigt; des points fluctuants isolés apparaissent; des abcès plus vastes se forment, décollent les parties molles dans une grande étendue et peuvent fuser jnsqu'aux bosses sourcilières en avant, jusqu'aux arcades zygomatiques latéralement, jus-

(1) J. L. Petit, Œuvres complètes. Paris, 1844, p. 342.

qu'aux apophyses mastoïdes et à la ligne courbe de l'occipital en arrière : la peau s'ulcère; elle se gangrène rarement, alimentée qu'elle est par un riche réseau vasculaire; elle se perfore et donne issue par ses ouvertures à une quantité considérable de pus, mêlé à des lambeaux grisâtres de tissu cellulaire frappé de mort. L'abondance et la longue durée de la suppuration épuise les malades, qui ne peuvent y résister ou qui succombent à une méningo-encéphalite développée par la propagation de l'inflammation. Dupuytren a cité une complication très-rare, mais très-grave, des phlegmons diffus des téguments du crâne, l'hémorrhagie par inflammation et ulcération consécutive des artères volumineuses du cuir chevelu (1).

Le débridement des lèvres de la plaie, conseillé pour prévenir et combattre ces accidents, reste sans succès; ce résultat devait être prévu, puisque de vastes plaies et des plaies à lambeaux sont prises d'inflammation comme les plaies étroites et peu étendues. Le traitement de ces accidents consiste dans les saignées générales et locales, l'application de topiques émollients et l'emploi de dérivatifs sur le tube intestinal. De larges incisions sont faites prématurément sur les points qui paraissent ramollis; chaque foyer est ouvert afin de donner issue au pus, lorsque la formation de ce liquide n'a pu être empêchée. '

Les os du crâne, dans cette circonstance, sont toujours dénudés dans une plus ou moins grande étendue et frappés de nécrose. Mais la dénudation des os n'est pas toujours aussi considérable et peut ne se produire que dans l'étendue de la plaie en suppuration : cette complication amoindrie n'entraîne pas nécessairement la nécrose, et les os, après avoir été dénudés, se recouvrent fréquemment de bourgeons charnus qui se réunissent à ceux des parties molles pour fournir à la cicatrisation.

L'extension de l'inflammation des téguments du crâne aux méninges et à l'encéphale, que nous avons signalée comme une complication, sera traitée dans le paragraphe relatif à la méningo-encéphalite traumatique.

Blessures des os du crâne. — Les blessures des os du crâne faites par les armes de guerre, sont des contusions et des fractures; ces dernières sont directes ou indirectes, c'est-à-dire par contre-coup, et peuvent être non-seulement le résultat de l'action des armes, uïais encore du choc d'un grand nombre d'autres agents extérieurs et de chutes sur la tête.

Ebranlement. — Avant de nous occuper de l'histoire de ces lésions, nous croyons devoir, en raison de l'ébranlement toujours plus ou moins considérable qu'elles communiquent aux os et à l'encéphale, exposer quelques considérations sur la commotion en général.

(1) Dupuytren, Leçons orales, t. VI, p. 132.

■'■* Tout corps mis en mouvement et frappant un autre corps cède à celuici une partie de la force qui l'anime. Cette partie de la force communiquée est proportionnelle à la résistance que le corps frappé oppose à l'autre. La résistance est-elle très-faible, les effets du choc se bornent à la partie heurtée ou ne s'étendent qu'à une faible distance, et le corps frappant brise le corps frappé, ou, s'il est d'un petit volume et d'un grand poids, comme une balle, il le traverse et continue sa marche. La résistance est-elle plus grande, une partie plus considérable du mouvement est nécessaire pour la surmonter, et dès lors l'ébranlement est plus grand et s'étend plus loin dans toutes les directions. L'ébranlement est souvent concentré, rompu pour ainsi dire par les solutions de continuité du corps frappé : le corps agissant perd alors proportionnellement de sa force, et s'arrête parfois à une faible distance. Lorsque la résistance est supérieure au choc, le choc cède au corps frappé la totalité de sa force, et, s'il est produit par un projectile, le projectile s'arrête immédiatement. L'ébranlement se propage alors par des vibrations moléculaires proportionnées en rapidité, en nombre et en étendue à la somme de mouvement communiqué.

Plusieurs circonstances modifient les résultats de la transmission du mouvement. 1° La direction du choc : un corps contondant cède d'autant plus de son mouvement, et par conséquent en conserve d'autant moins, que l'angle sous lequel il agit se rapproche davantage de l'angle droit. 2° La direction du mouvement de rotation qui anime les projectiles : cette direction n'a pas d'influence sensible, lorsque le choc a lieu sous l'angle droit; mais, à mesure que cet angle devient plus petit, elle en acquiert davantage. Dans certains cas, le projectile ne cède que peu de mouvement à la surface frappée et semble avoir seulement roulé sur elle «n la pressant. 3° La composition du projectile : lorsque celui-ci est trèsdur, comme du fer, par exemple, il cède à la surface frappée tout son mouvement; s'il est fragile, comme le verre, la pierre, etc., la force dont il est animé se partage au moment du choc, et une partie est employée à le briser en éclats, tandis que l'autre se perd dans l'ébranlement du corps frappé ; s'il est mou ou ductile, le même partage a lieu, avec cette différence qu'au lieu de se briser, il s'aplatit et se déforme.

Fractures par 'piqûre et coupure, -r- Les fractures par les armes blanches sont des fractures directes par piqûre et par coupure.

Les épées, les baïonnettes, les sabres, les couteaux, etc. , en agissant par leur pointe sur les os du crâne, peuvent ne pas en intéresser toute l'épaisseur; ou bien ils les traversent totalement et pénètrent à une certaine profondeur dans la cavité crânienne. Dans le premier cas, la blessure ne diffère pas essentiellement d'une blessure des téguments seuls ; dans le