FRACTURES

second, la lésion, en général simple du côté de la table externe, nette cl représentant par sa configuration la forme de l'arme qui l'a produite, est irrégulière et plus considérable du côté de la table interne. La plupart du temps, celle-ci éclate dans une plus ou moins grande étendue et forme des esquilles adhérentes et saillantes vers l'intérieur du crâne, ou des

Fig. 13. — Fracture du crâne par coups de baïonnette.

Deux coups de baïonnette à l'angle inférieur et postérieur du pariétal gauche. — Per-

- foration triangulaire de l'os près de la suture temporo-pariétale. — Piqûre simple

de la table externe en arrière et plus bas. (Musée du Val de Grâce.)

esquilles libres restant généralement en place, ou bien encore poussées, mais rarement, plus ou moins profondément par le corps vulnérant. La figure 13 représente une tête de Kabyle des environs de Bougie (Algérie), sur laquelle on peut voir deux coups de baïonnette : l'un borné à la surface de l'os, l'autre traversant toute l'épaisseur des parois du crâne et représentant la forme de l'arme.

Les armes tranchantes agissent superficiellement ou profondément, perpendiculairement ou obliquement sur les os du crâne, et donnent lieu à des coupures de formes diverses, désignées par les anciens chirurgiens sous des noms que leur singularité a fait à peu près oublier. — Le tranchant •de l'arme peut ne faire sur l'os qu'une marque superficielle (hédra); — porté perpendiculairement avec plus de force, il fait une section droite plus •ou moins profonde (eccopé); — dirigé sous un angle plus ou moins aigu, il produit des sections obliques et des espèces de lambeaux osseux adhérents (diacopé) ; — ou bien il détache en totalité des portions d'os (aposképarnismos). Les différents spécimens de ces blessures sont reproduits dans les figures ci-contre.

La coupure des os est souvent accompagnée de contusion : les coupures perpendiculaires (eccopé) ne sont pas toujours nettes et présentent fréquemment des fractures peu étendues de leurs bords, soit sur la table externe, soit sur la table interne de l'os, soit sur les deux à la fois (fig. \h et 15); elles sont quelquefois fort étendues. Nous avons vu., dans la campagne d'Italie (1859), chez un capitaine de chasseurs d'Afrique blessé par un

Fig. 14. — Fracture du crâne par coup de sabre.

Coup de sabre porté perpendiculairement sur la partie gauche du frontal. — Eccopé. — Fracture et enfoncement des bords de la coupure.

(Musée du Val de Grâce.)

Fig. 15. — Face interne de la pièce précédente.

La table interne de l'os a été enfoncée, mais non coupée par la lame du sabre ; deux fractures parallèles, réunies par une fracture qui leur est perpendiculaire, délimitent l'enfoncement.

huhlan autrichien, un coup de sabre porté directement en travers sur le sommet de la tête, couper les os et pénétrer jusqu'au niveau du bord supérieur du pavillon des deux oreilles.

Les coupures- obliques peuvent se borner à faire une entamure en forme de petite écaille ou un lambeau assez considérable, dont la base est en continuité parfaite avec le reste de l'os (fig. 10 et 17).

Elles donnent lieu quelquefois à une fracture par éclatement de l'os, de telle sorte que la lésion est une coupure d'un côté, et une fracture proprement dite de l'autre (fig. 18) : enfin, elles enlèvent en totalité des portions osseuses et déterminent des pertes de substance, dont les unes sont bornées à la table externe et à une partie de l'épaisseur de l'os, et dont les autres intéressent les deux tables et ouvrent plus ou moins largement la cavité crânienne (fig. 19).

Fractures directes proprement dites. — Les fractures proprement dites des os du crâne sont produites par les corps contondants, parles projectiles de guerre, par les chocs de la tête contre des corps durs ou par les chutes sur le sol. Les fractures directes se produisent à l'endroit même où la cause vulnérante est appliquée; les fractures indirectes ont lieu dans un autre

Fig. 16. — Fracture du crâne par coup de sabre.

Coup de sabre porté obliquement sur la protubérance occipitale et ayant entamé la table externe de l'os et le diploë seulement. — Diacopé.

(Musée du Val- de -G race.)

Fig. 17. — Fracture du crâne par coup de sabre.

Coup de sabre ayant divisé le frontal obliquement, la grande aile du sphénoïde et une portion du temporal du côté gauche ; formation d'un lambeau osseux adhérent par sa base. — Cicatrisation parfaite. — Diacopé.

(Bulletin de la Société de chirurgie, 5 septembre 1860.) (Musée du Val-de-Grâce.')

point que le point frappé. La résistance inégale des os, la forme et l'impulsion des corps contondants sont les circonstances qui président à la production des différentes variétés des fractures du crâne. Ces variétés sont très-grandes : tantôt les fractures sont simples, uniques et linéaires; tantôt elles sont multiples, irrégulières, étoilées et coinminutives; les fragments restent en place ou. sont détachés; des enfoncements ont lieu et présentent des dépressions à fond solide ou mobile, selon que les fragments restent ou ne restent pas engrenés les uns avec les autres et avec le reste de l'os; l'une des deux tables seulement ou les deux tables à la fois sont fracturées.

Les projectiles lancés parla poudre à canon donnent habituellement lieu

à des fractures directes qui présentent de nombreuses variétés. Les balles, en raison de leur force considérable d'impulsion et de leur grande pesanteur sous un petit volume, ne produisent habituellement pas de fractures étendues de la voûte du crâne, et bornent leur action au lieu frappé. On peut dire, d'une manière générale, que les balles animées d'une grande

FiG. 18. — Fracture du crâne par coup de sabre.

Coup de sabre sur la partie postérieure du pariétal gauche. — Perforation de la voûte du crâne. — Division nette de l'os vers la partie antérieure de la] solution de continuité faite en dédolant ; fracture par éclatement vers la partie postérieure.

(Musée du Yal-de-Grâce.)

force font des fractures plus nettes que les balles animées d'une force moins considérable. Les gros projectiles, au contraire, produisent des fractures

Fracture du crâne par coup de sabre.

Séparation complète de la bosse frontale gauche ; perforation de la voûte du crâne ; coupure nette et sans esquilles. — Aposképarnismos. ■

(Musée du Val-de-Grâce.)

multiples et étendues; un véritable fracas des os : nous reproduisons ici un exemple d'une fracture du crâne produite par une bombe au siège de Sébastopol {fig. 20).

La gravité même de ces derniers accidents, presque toujours immédiatement mortels, les prive d'intérêt.

Les balles, qu'elles soient anciennes ou nouvelles, c'est-à-dire sphériques ou cylindro-coniques, ont, sur les os du crâne, un mode d'action dépen-

dant de l'angle d'incidence sous lequel elles les frappent et de la quantité de mouvement dont elles sont douées. Arrivant obliquement sur les os, et animées de peu de force, elles peuvent ne faire qu'une contusion; dirigées mcins obliquement et avec plus de force, elles creusent des sillons plus ou moins profonds qui n'intéressent que la table externe et une partie du

Fie. 20. — Fractures multiples et disjonctions des sutures de la voûte du crâne par une bombe. (Siège de Sébastopol '.) (Musée du Yal-de-Grâce.)

diploë, ou qui entament l'os dans toute son épaisseur. Tantôt elles bornent leur action au trajet qu'elles parcourent et ne donnent lieu qu'à une perte de substance; tantôt elles fracturent l'os au voisinage du sillon dans une étendue variable; tantôt, en creusant un sillon régulier sur la table externe, elles produisent des fractures de la table interne dont les fragments restent en place; tantôt, enfin, elles enlèvent, comme nous l'avons dit, une portion de la table interne en même temps que de l'externe.

Lorsque l'os frappé est épais, résistant et à diploë solide, la table interne, plus mince et plus friable que l'externe, se rompt quelquefois, cette dernière restant intacte; elle se fracture directement au-dessous de l'endroit frappé et présente presque toujours plusieurs fragments libres ou adhérents, saillants et dirigés vers l'intérieur du crâne. Sans être rare, cette fracture n'est pas commune. Nous en avons possédé un très-bel exemple, sur un pariétal que nous avons rapporté de l'armée d'Orient, où les fragments adhérents étaient enfoncés vers l'intérieur sous forme de cône.

La figure 21 en donne un exemple non moins beau, où les fragments sont libres. La pièce analomique a été recueillie sur un soldat du 78e régiment des volontaires de New-York, qui fut blessé par une balle conique, à la bataille de "Wilderness, le 6 mai 1864, et entra, le 12, à Armory Square

Hospital.à Washington. Lors de son admission, il était dans le coma, et il succomba le 1h mai, dix-huit jours après sa blessure.

A l'autopsie, la table interne de l'os frontal, près de la suture coronale et à gauche de la ligne médiane, fut trouvée fracturée. Il n'y avait aucune solution de continuité de la table externe, qui était ramollie à l'endroit où

FiG. 21. — Contusion par eovp de feu de la table externe de l'os frontal, avec fracture de la lame vitrée. — Fragment détaché de cette dernière. (Army Médical Muséum : spécimen ?i° 2313.)

le péricrâne avait élé détruit par la balle. Un fragment d'un pouce et demi de long et d'un demi-pouce de large est complètement détaché de la table interne.

Le musée médical de l'armée des États-Unis d'Amérique possède six exemples de celte sorte de fracture; le musée de l'École de médecine militaire de Netley (Angleterre) en possède un ; le musée du Val-de-Grâce a renfermé celui dont nous avons parlé précédemment; celui que nous avons fait représenter [fig. 22 et 23) existe au musée Dupuytren. Le malade sur lequel il a été recueilli était atteint d'une plaie en gouttière des téguments avec dénudation de l'occipital, sans solution de continuité et sans changement de couleur de l'os. Une couronne de trépan, appliquée dans le lieu où les- parties molles avaient élé divisées, a permis d'arriver sur les fragments osseux appartenant à la table interne détachée de l'externe restée intacte.

Ces fractures de la table interne, mises hors de doute aujourd'hui, ne peuvent être produites que par l'action obliquement dirigée d'un projectile, ou par le choc médiocre d'un corps à surface étendue, plane et régulière.

Quand les projectiles agissent perpendiculairement aux os du crâne ou suivant une direction voisine de la perpendiculaire, ils déterminent, selon la force d'impulsion qui les anime, des contusions, des fractures simples

directes, des enfoncements, des perforations, des fractures simples à distance. La dépression des enfoncements représente assez exactement ia

Fig. 22. — Fracture incomplète du pariétal droit par une balle.

Fifi. 23. — Face interne de la pièce précédente.

ÏLa table interne brisée présente deux fragments séparés et libres; la table externe est intacte. Une couronne de trépan, appliquée dans le lieu où les parties molles avaient été divisées, a permis d'arriver sur les esquilles détachées. — En avant de la couronne de trépan, on aperçoit les «squilles libres (Compendium de chirurgie, t. II, p. 573). Les fractures siégeant sur les parties latérale et antérieure de la voûte ont été faites post mortem. (Musée Dupuylren.)

forme des projectiles; les bords sont à peu près réguliers, le fond est com-

Fig. 24. — Fracture du crâne par un coup de Mscaïen sur le milieu de la suture fronto-par létale droite.

Enfoncement des deux tables de l'os, les fragments restant en place. Absence d'accidents pendant 30 jours. Encéphalite mortelle en 8 heures. Épanchement de sang considérable entre la dure-mère et l'os. — Atlrition du cerveau ; abcès de la grosseur d'une noix dans le lobe moyen. (Musée du Val-de-Grâce. )

posé de plusieurs fragments libres ou adhérents, selon que le projectile agit avec plus ou moins de force, et l'étendue de la fracture est généralement

LEGOUEST. — 2e édit. là

plus grande sur la tabie interne que sur la table externe de l'os. Des deux exemples que nous en donnons ici, le premier (fig. 2k) est une fracture du pariétal par un biscaïen, observée par nous à l'armée d'Orient; les fragments sont encore solidement engrenés les uns dans les autres : le second est un enfoncement du crâne par une balle; les fragments sont libres {fig. 25 et 26).

Fig. 25. — Fracture par enfoncement de la partie supérieure du frontal.

La table externe présente trois fragments^ dont deux mobiles; la table interne est fracturée dans une étendue plus considérable ; un des fragments est tout à fait libre.

(Musée du Val-de-Grâce.)'

Fig.' 26. — Face inierne de la pièce précédente.

La fracture est plus étendue que sur la face externe.

(Musée du Val-de-Grâce.)

Les perforations du crâne par coup de feu ont aussi, comme les enfoncements, une forme se rapprochant de celle des projectiles. Elles se pré-

FiG. 27. — Fracture et perforation de V occipital h sa partie moyenne par un coup de feu. (Musée du Val-de-Grâce.) !

sentent habilnellement comme un Irou dans lequel on peut introduire le doigt, et où l'on rencontre des esquilles libres de petit volume appartenant à la table externe de l'os et au diploë, et des esquilles plus volumi-

ncuses appartenant à la table interne, dont les unes sont libres et les autres adhérentes (fig. 27). Il est rare que la fracture de la table interne ne soit pas plus considérable que celle de la table externe, efil arrive très-souvent que les esquilles qui en dépendent ont une grande étendue. Dans la plupart des cas, l'ouverture faite à la table externe de l'os est d'un diamètre plus grand que, celui du projectile; cependant elle lui est quelquefois égale; quelquefois même elle est plus petite que lui, de façon qu'on s'étonne de la pénétration possible du projectile dans le crâne. L'os, après avoir cédé sous le choc, semble être revenu sur lui-même en vertu d'une certaine élasticité. Un projectile pénétrant dans le crâne et y demeurant ne fait qu'une perforation; s'il conserve une impulsion suffisante pour sortir de la cavité, il fait une seconde perforation. Cette seconde ouverture, l'ouverture de sortie, est généralement plus grande que la première, l'ouverture d'entrée, et la fracture de la table externe est ici plus grande que celle de la table interne : 1'épàissetir différente des os à l'entrée et à la sortie du projectile peut faire varier ces résultats.

Les éclats de projectiles creux, lorsqu'ils sont volumineux, produisent des effets analogues à ceux des gros projectiles ; lorsqu'ils sont de petit vo-

Fig. 28. — Fracture et perforation de l'os frontal par un petit éclat de grenade.

La table externe de l'os a est perforée nettement sans fracture, et l'ouverture représente assez exactement la forme du projectile. — La table interne h est fracturée dans une étendue double ; les fragments ont été emportés de telle sorte que l'os est taillé en biseau de l'intérieur à l'extérieur : elle offre trois fêlures peu étendues disposées en étoile. (Musée du Val-de-Grâce.)

lume, ils donnent lieu à des fractures moins régulières, mais cependant analogues à celles que déterminent les petits projectiles. La figure 28 représente une perforation du pariétal par un éclat de grenade.

Fractures par contre-coup. — Les fracturesit distance faites par les projectiles, sont de véritables fractures par contre-coup. Si nous avons considéré la fracture de la table interne avec intégrité de la table externe, comme une fracture directe, c'est parce qu'elle a toujours lieu directement au-dessous de l'endroit frappé; elle tient le milieu entre les fractures directes proprement dites et les fractures par contre-coup. Il n'en est pas de même de celles que nous signalons; elles se produisent soit sur la table extérieure, soit dans toute l'épaisseur de l'os, à une distance généralement petite de l'endroit frappé et resté intact. Il se rencontre, dans ces cas, près

du point qui a reçu le coup et qui lui a résisté, une portion plus mince des parois crâniennes qui a cédé à l'ébranlement s'irradiant sur toute la boîte osseuse. Les chocs violents par d'autres corps que les projectiles, les chutes sur une partie de la voûte du crâne, déterminent, par le même mécanisme, des fractures siégeant à une certaine distance du point frappé. Lorsque la surface des corps vulnérants a une certaine largeur, Le choc ou la chute donnent lieu quelquefois à une fracture au point diamétralement opposé au point frappé : la percussion détermine alors dans l'ovoïde crânien une série d'oscillations qui, partant du point frappé, viennent se rencontrer ou se heurter, pour ainsi dire, au point diamétralement opposé, reproduisent le choc et déterminent des fractures soit dans l'une des deux tables, soit dans toute l'épaisseur de l'os. Quoi qu'il en soit de cette explication, ces fractures admises par les uns, niées par les autres, douteuses encore aujourd'hui pour quelques chirurgiens, existent réellement : nous en donnons (-fi g. 29 et 30] un exemple obtenu par précipitation, et que nous devons à l'obligeance de Maurice Perrin. Le choc a porté directement sur la protubérance occipitale qu'il a respectée, et a déterminé une fracture de là partie inférieure du frontal avec un léger écartement de la suture médiane.

Fig. 29. — Fracture du frontal Fig. 30. — Face interne de la

par contre-coup. . pièce précédente.

Le choc a porté sur la bosse occipitale. — Deux fractures partent de la suture frontale et se dirigent vers l'une et l'autre orbile.

(Pièce appartenant à Maurice Perrin.)

Les fractures dont nous nous sommes occupé jusqu'ici sont des fractures de la voûte du crâne : les fractures de la base, sans être rares, sont moins communes et sont produites, soit directement par la pointe des armes blanches pénétrant à travers les ouvertures naturelles de la face ou les os légers de celte région et par les projectiles lancés par la poudre de guerre,

BLESSURES DliS OS DU CRANE. — FRACTURES.

soit indirectement ou par contre-coup, sous l'influence de chocs ou de chutes.

DanvS les cas de suicides par coups de feu, on observe fréquemment des fractures simultanées de la base et de la voûte du crâne; ces fractures, toujours accompagnées de fractures des os de la face, sont quelquefois si nombreuses et si considérables, que la tête tout entière semble avoir éclaté en nombreux fragments. Le musée du Valde-Grâce en possède une curieuse collection : nous en représentons [fig. 31) un spécimen où l'on peut voir des fractures et des pertes de substance multiples des os de la face, de la voûte et de la base du crâne. La balle tirée sous le menton est sortie vers le milieu de l'os frontal. Dans l'exemple que nous avons choisi, les désordres sont de moyenne étendue : on voit souvent des désordres moindres et des désordres beaucoup plus considérables.

Les fractures directes de la base du Crâne ne donnent lieu à aucune contestation; mais les fractures indirectes, c'est-à-dire par contre-coup, ont été mises en doute par Aran (1). Selon cet auteur, les fractures que l'on observe à la base du crâne et qu'on cite comme des exemples de contrecoups, ne sont, le plus souvent, que des solutions de continuité qui se sont propagées de la voûte à la base du crâne: il y a dans ces cas extension d'une fracture dans un point plus ou moins éloigné, mais non contre-coup, car ce dernier mot implique l'idée d'une absence de lésion des os du crâne dans le point qui a été soumis à la percussion. Aran, dans des expériences entreprises à ce sujet, n'a jamais observé de fracture de la base sans fracture au point percuté ; il a vu les fractures de la voûte gagner ordinairement par irradiation la base du crâne, même à travers les sutures et par le plus court chemin. Il a remarqué que les fractures consécutives à des percussions' ou à des fractures de la région frontale, aboutissent à l'étage supérieur delà base, c'est-à-dire aux voûtes orbitaires et à la région ethmoïdale; celles de la région occipitale à l'étage inférieur, c'est-à-dire aux fosses

Fig. 31. — Désordres produits par un coup de feu. — Suicide..

(Musée du Val-de-Grâce.)

(1) Aran, Recherches sur les fractures de la base du crâne. {Archives générales de médecine, octobre 1844.)

cérébelleuses; celles des régions temporales, à l'étage moyen; enfin, que les fractures partant du sinciput peuvent suivre une de ces trois directions, mais se portent plus particulièrement dans les fosses moyennes. Il a obtenu quelquefois des fractures de la voûte avec des fractures indépendantes de la base, c'est-à-dire sans communication avec la fracture du lieu percuté, mais seulement dans le cas où il y a eu un ébranlement très-considérable et des fractures multiples.

Quelques-uns des faits énoncés par Aran sont en contradiction avec la théorie, avec l'expérience et l'expérimentation : si les fractures de la base du crâne sont, plus communément qu'on ne le croit, la continuation des fractures de la voûte et des parois, elles existent aussi isolément. Nous représentons une pièce (fïg. 32. et 33) déposée au musée du Val-de-Grâce

Fig. 32. — Fracture p#?' contre-coup de la selle turcique, de Vapopyhse basilaire et de l'occipital.

(Musée du Val-de-Grâce.)

Fig. 33. — Face externe de la pièce précédente.

par Maurice Perrin, où l'on voit une fracture de la selle turcique et de l'apophyse basilaire, obtenue par précipitation de la tête sur le vertex, sans lésion au point frappé. Nous bornant à rappeler les démonstrations d'Hunauld (d'Angers) (1 ) sur le mode de réunion des os du crâne et le mutuel appui qu'ils se prêtent; les théories de Grima, Saucerotte et Sabouraux sur lies contre-coups dans les lésions delà tête (2), nous dirons que le corps du sphénoïde et la portion pétrée du temporal sont les parties de la base du crâne le plus souvent atteintes de fractures par contre-coups, et nous ad-

(1) Hunauld (d'Angers), Mémoires de l'Académie des sciences', 1730.

(2) Sabouraux, Prix de l'Académie de chirurgie, t. IV, p. 207, 290 et 337.

BLESSURES Di:S OS DU CRANE. — DIAGNOSTIC.

mettrons volontiers, avec A. Paré, que les fractures par contre-coups se rencontrent surtout chez les sujets dont les sutures des os du crâne sont trèssolides ou déjà ossifiées (1).

A côté des fractures doit être rangé l'écartement des sutures, lésion rare, résultant toujours d'une cause indirecte, observée plutôt sur les enfants et les adultes que sur les vieillards, et ordinairement accompagnée d'une fracture. L'écartement des sutures a été suiv tout rencontré à la suture lambdoïde :

la figure 29, page 212, en offre un exemple peu prononcé, avec fracture du frontal, et résultant d'un choc sur la bosse occipitale. La figure 34 représente un temporal devenu tout à ait libre par la disjonction de toutes ses sutures : sur la môme pièce, recueillie sur un sujet qui fit une chute 1 d'un lieu élevé,- la grande aile du JL sphénoïde est en partie détachée du frontal, et l'étage supérieur de la voûte du crâne est le siège d'une fracture transversale.

Diagnostic. — Le diagnostic des lésions des os du crâne est souvent entouré d'obscurité : maigre le peu d'épaisseur des téguments qui recouvrent les os de la voûte, et en raison de la profondeur de la base inaccessible à l'exploration directe, l'intégrité ou les fractures de ces parties restent fréquemment douteuses.

Les blessures des os du crâne ont lieu avec plaie ou sans plaie des téguments : dans le premier cas, les os sont dénudés ou sont encore recouverts par le péricrànj; dans le second, il existe une contusion ou les téguments sont intacts.

La contusion des-os du crâne, avec ou sans lésion des parties molles, ne peut toujours être diagnostiquée immédiatement d'une manière péretnptoire : il y a lieu delà soupçonner toutes les fois que le corps vulnérant a frappé d'aplomb, et de la croire certaine quand le coup a été violent. Lorsqu'à travers une plaie des téguments on rencontre le péricrâne entier mais décollé, on peut affirmer, d'après Ledran (2), que l'os a été sûrement contus. Il est tout naturel d'admettre, même en l'absence de tout signe, que

Fig. 3i. — Disjonction dé* toutes les sutures du temporal.

Musée du Val- de- Grâce.)

(1) A. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne, t. II, p. 21.

(2) Ledran, Traité ou réflexions tirées de la pratique sur les plaies d'armes à feu. Paris, 1759, p. 148.

la violence capable de déchirer le périçrâne dans le point frappé, détermine en même temps une contusion plus ou moins considérable de l'os mis à nu. La marche que suit la blessure ne peut fournir que des signes consécutifs équivoques, attendu que la contusion ne provoque pas toujours l'ostéite et que celle-ci, quand elle existé, peut se terminer par résolution : dans les cas de lésion des téguments, quand la suppuration survient, quand les bords de la plaie s'œdématient ou prennent un mauvais aspect et que le périçrâne se décolle consécutivement, ces accidents peuvent être le résultat de l'inflammation des parties molles aussi bien que la phlegmasie osseuse.

Il est, en général, facile de reconnaître une fente ou une fêlure à travers les plaies qui ont mis les os à découvert. Cependant les fentes et les fêlures peuvent être confondues avec les sillons destinés à loger les vaisseaux, avec les sutures, avec la présence accidentelle d'un os wormien. Les connaissances anatomiques doivent mettre les chirurgiens à l'abri de semblables erreurs. Néanmoins, les anciens avaient recours à la rugination des os pour s'assurer de leur lésion : les sillons vasculaires s'effacent sous la rugine, la fêlure reste constamment apparente, a quelque profondeur qu'on fas.se agir l'instrument. Mais les sutures persistent comme les fêlures, et, bien que la ruginaiion puisse en faire reconnaître la disposition, cette circonstance enlève à l'opération une partie de sa valeur diagnostique. La rugination est aujourd'hui abandonnée, en raison de la moindre importance attachée à la nécessité de reconnaître la fracture, et dans la crainte d'ajouter à la gravité de l'accident.

Quand les os sont encore recouverts par le périçrâne, la fracture peut être simplement en fente, ou présenter des esquilles, un enfoncement ou un écartement. Un signe immédiat révèle quelquefois l'existence d'une fêlure, c'est le décollement du périoste sur son trajet; s'il n'existe pas, des signes médiats mais toujours douteux, le décollement consécutif du périoste, le mauvais état de la plaie, quelques accès de fièvre peuvent mettre sur la voie du diagnostic (1). La vue et le toucher font aisément reconnaître lesfractures avec esquilles, enfoncement ou écartement des os.

Dans les cas où les téguments n'ont pas été divisés et ne présentent qu'une contusion, le diagnostic immédiat des fractures directes sans déplacement des fragments des os, est souvent impossible : quand il existe des esquilles mobiles, de la crépitation, un enfoncement ou un écartement des os, la lésion est, en général, facilement reconnue. Il est bon d'être prévenu' que certaines régions du crâne peuvent être atteintes de fractures avec en-

(1) Fabrice d'Aquapendenle, Œuvres chirurgicales. Lyon, 1649, p. 27 'li.

fonceraient et mobilité des fragments, sans que la lésion ail pénétré jusque dans l'intérieur de la cavité; telles sont : l'arcade orbitaire, l'apophyse mastoïde et les sinus frontaux. La fracture avec enfoncement des sinus frontaux, en particulier, peut-être prise pour une fracture du crâne avec saillie des os à l'intérieur : celte lésion s'accompagne souvent d'emphysème plus ou moins étendu des paupières, du front et de la racine du nez, déterminé par le passage de l'air des fosses nasales à travers la membrane pituitaire déchirée, dans le tissu cellulaire ambiant, pendant les efforts du malade pour se moucher; dans les cas de plaie, l'air s'échappe parfois librement a l'extérieur : ces deux circonstances suffisent pour mettre sur la voie du diagnostic.

'Enfin, dans les cas où les téguments du crâne sont intacts ou ne présentent qu'une contusion, certains signes, que l'on a désignés sous le nom de signes rationnels, permettent seulement de soupçonner l'existence de la fracture. La nature du corps vulnérant, sa forme et son poids ; sa manière d'agir, sa force d'impulsion, la hauteur d'où il est tombé ou la hauteur de la chute du malade; l'épaisseur des os plus ou moins grande de la région frappée; l'apparition de tous les accidents de la- commotion, donnent une présomption de la fracture. Le bruit de pot fêlé entendu par le blessé lui-même au moment du coup, ou perçu par les assistants; la douleur locale augmentée par la pression, par la contraction du muscle crotaphite, ou par l'ébranlement transmis à toute la tête lorsque l'on lire parsaccades un mouchoir que le malade tient entre ses dents; le mouvement automatique des mains du blessé vers une région déterminée de la tête; l'empâtement œdémateux du derme chevelu au lieu supposé de la fracture, alors même que ce dernier phénomène est rendu, dit-on, plus évident par l'application d'un cataplasme émollient, sont des signes qui ne méritent aucune confiance. Ils n'acquièrent une certaine valeur de diagnostic que lorsque les accidents graves, produits par la lésion concomitante ou consécutive des organes intra- crâniens se manifestent.

Le décollement même du périoste et le mauvais état de la plaie, quand les téguments sont divisés, ne prouvent rien ; car le périoste a été trouvé adhérent dans des cas de fracture, et les plaies contuses ont souvent un mauvais aspect sans qu'il existe de solution de continuité des os : cependant, dans un grand nombre de cas, la séparation du périoste externe s'accompagne d'un épanchement entre la table interne de l'os et la dure-mère décollée, et la surface des os brisés présente une teinte grisâtre dans l'étendue du décollement.

Les signes des fractures de la base du crâne sont aussi des signes de probabilité, et consistent dans l'apparition d'une ecchymose en un point

de la têle qui n'a pas été directement frappé, dans l'écoulement du sang par la bouche, le nez et les oreilles, dans l'écoulement d'un liquide séreux par le nez et plus souvent par l'oreille.

L'ecchymose apparaît rapidement ou se montre vingt-quatre ou trentesix heures après l'accident. Elle a pour siège la région mastoïdienne, la paroi supérieure du pharynx, la conjonctive et les paupières. L'ecchymose mastoïdienne, l'ecchymose pharyngienne et l'ecchymose palpébrale n'ont pas la même valeur diagnostique que l'ecchymose de la conjonctive. On peut considérer celte dernière comme un signe presque certain de fracture de la base du crâne, lorsqu'elle se montre rapidement au-dessous de la conjonctive oculaire, en même temps que l'oeil est plus saillant que de coutume.

L'écoulement du sang par le nez, la bouche ou l'oreille n'acquiert une certaine probabilité séméiotique que par son abondance, sa continuité et sa durée.

L'écoulement d'un liquide séreux par le nez ou par l'oreille est regardé comme un des meilleurs signes des fractures de la base du ..crâne. Diverses opinions ont été émises sur la nature et la source de ce liquide que l'on a considéré comme étant fourni par l'oreille interne, par la sérosité d'une certaine quantité de sang épanché entre les os et la dure-mère, par un suintement séreux des vaisseaux restés béants à la surface de la fracture, par la sérosité arachnoïdienne, enfin, par le liquide céphalo-rachidien. Son abondance, son apparition par le nez et même par une fracture de la voûte du crâne avec plaie, et surtout sa composition chimique, identique avec celle du liquide céphalo-rachidien, ont définitivement fait admettre qu'il n'est autre que le liquide céphalo-rachidien lui-même, bien que les méninges aient été trouvées intactes dans quelques cas et que la voie par laquelle il arrive jusqu'à la fracture n'ait pas toujours été découverte. Quoi qu'il en soit, il est toujours précédé d'un écoulement de sang; il se montre, après quelques heures, d'abord mêlé à une certaine quantité de sang, devient clair et incolore et n'acquiert une véritable importance de diagnostic que par son abondance, variant de quelques grammes à un litre, et sa persistance pouvant durer plusieurs jours.

Toutes les lésions confirmées des os du crâne doivent être considérées comme graves, parce qu'elles sont fréquemment accompagnées ou suivies de lésions de l'encéphale; et, toutes les fois qu'elles sont douteuses, le pronostic doit en être très-réservé.

La contusion peut être suivie d'osléile ou de nécrose; elle s'accompagne souvent d'un épanchement de pus entre la dure-mère et la table interne de l'os contus, épanchement dont la présence ne se révèle qu'après quinze