BLESSURES DES MÉNINGES ET DE L'ENCÉPHALE

jours et même après un temps plus long. Les fêlures déterminent un épanchement de sang plus ou moins rapide, qui décolle la dure-mère et ne trouve pas à s'échapper au dehors en raison de l'étroilessc de la fente osseuse. Les fractures avec enfoncement ou avec esquilles donnent lieu à des compressions que l'encéphale est loin de supporter toujours silencieusement. Il est d'observation générale que la gravité du pronostic est en raison inverse de l'étendue des fractures et de la multiplicité des fragments qu'elles présentent : ce fait peut être expliqué par cette double considération que, dans les cas de fractures multiples et étendues, la compression du cerveau par les fragments osseux et les épanchements est plus rare, et que l'ébranlement communiqué à la masse encéphalique est moins considérable. Les fractures étendues, en effet, et les fragments multiples présentent une certaine mobilité ou un écartement qui rend la ' compression moins à craindre, et permet aux épanchements de se faire jour au dehors : l'ébranlement de la substance cérébrale est moindre en vertu des lois qui président à la transmission du choc et font qu'il s'épuise sur place, au lieu de se communiquer au loin.

Blessures des méninges et de l'encéphale. — Piqûres et coupures. — 'Les plaies des méninges et de l'encéphale par les armes piquantes et tranchantes sont toujours accompagnées de division ou de fracture des tissus protecteurs dont nous venons de parler, tandis que la lésion des organes contenus dans le crâne peut être produite par les corps contondants, sans que les parties molles, enveloppant la boîie crânienne, ou sans que les os eux-mêmes aient été intéressés.

Les armes piquantes peuvent léser l'encéphale soit en perforant la voûte du crâne, soit en pénétrant par l'orbite ou les fosses nasales et en traversant les lames osseuses très-minces qui forment la voûte de ces cavités. Des coups de baïonnette ou d'autres corps piquants ont pu pénétrer à une profondeur notable dans la périphérie des hémisphères cérébraux, et, néanmoins, être-suivis de guérison; tandis que les piqûres de la base ou des parties centrales du cerveau sont souvent mortelles à l'instant même. Les. armes tranchantes, ne pouvant agir que sur la voûte du crâne, n'intéressent généralement que la partie superficielle des hémisphères du cerveau et ne pénètrent que rarement jusqu'aux parties centrales de cet organe. Elles déterminent quelquefois des hémorrhagies, et, lorsqu'elles sont portées horizontalement ou verticalement, elles fout des plaies avec perte de substance •plus ou moins considérable de la masse encéphalique.

Le diagnostic de ces blessures est, en général, facile : la forme de l'instrument vulnérant, la notion de la profondeur à laquelle il a pénétré, l'exploration avec le stylet, dans les cas de piqûres; dans les cas de coupures,

la longueur de la plaie, l'inspection de la solution de continuité de la voûte du crâne à travers laquelle on peut apercevoir, quand elle est large, la lésion du cerveau, et quelquefois l'issue, avec le sang, de la pulpe cérébrale, ne laissent ordinairement aucun doute sur la pénétration de la blessure.

Les lésions de la moelle allongée sont constamment mortelles; celles dw cervelet, des parties centrales et de la base du cerveau le sont presque inévitablement ; celles des parties latérales des hémisphères cérébraux sont très-graves; celles des parties supérieures le sont moins. De toutes les plaies du cerveau, celles qui sont faites par des armes tranchantes sont les moins graves parce qu'elles permettent le libre écoulement du sang : les piqûres qui ne peuvent donner une issue facile au sang ou au pus sont beaucoup plus dangereuses : les plaies contuses après lesquelles l'inflammation du cerveau est inévitable, l'emportent encore en gravité. D'une manière générale, abstraction faite de l'instrument vulnérant et des parties lésées, les plaies du cerveau sont toujours graves, en raison des phénomènes inflammatoires et des accidents dont elles peuvent être suivies.

Les armes ou les corps contondants déterminent des lésions du cerveau qui sont : la commotion, la' contusion et les plaies contuses. Ces accidents s'observent fréquemment à la suite de l'action des armes piquantes et tranchantes, mais ils sont plus particulièrement provoqués par les armes ou corps contondants.

La commotion et la contusion du cerveau peuvent exister, comme nous l'avons dit, sans lésion des tissus prolecteurs.

Commotion. — La commotion du cerveau résulte de l'ébranlement communiqué à la pulpe cérébrale par un choc direct appliqué sur h? crâne, ou par une chute sur les pieds, les genoux ou le bassin transmettant indirectement au crâne, par l'intermédiaire des os des membres inférieurs et du rachis, la secousse qu'elle détermine. La commotion cérébrale est par conséquent directe ou indirecte; celle-ci n'est jamais bien considérable : la commotion directe, au contraire, peut être immédiatement mortelle.

On reconnaît dans la commotion du cerveau trois degrés caractérisés par le nombre, la nature et la persistance des phénomènes observés.

Dans le premier degré de la commotion, le blessé éprouve un étourdissement rapide accompagné d'éblouissements, de la vue d'étincelles, de bourdonnements et de tintements dans les oreilles : il est pris quelquefois de spasme ou de contracture musculaire, chancelle sans tomber, mais ne perd pas connaissance. Ces accidents se dissipent rapidement et ne laissent aucune trace, sinon, dans quelques cas, un peu de paresse physique et- intellectuelle.

Dans le second degré de la commotion, le blessé perd connaissance et

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tombe instantanément. La circulation et la respiration sont ralenties, mais régulières ; le visage est pâle, la peau froide et décolorée ; les pupilles sont larges et immobiles ; les membres, dans un état complet de résolution ; la myotilité et la sensibilité sont néanmoins conservées; des vomissements ont lieu quelquefois, et l'urine et les fèces sont rendues involontairement. Les malades paraissent plongés dans un profond sommeil; ils n'en sont tirés qu'avec peine et ils y retombent aussitôt qu'ils ne sont plus excités ou interrogés. Cet état ne dure que quelques minutes, persiste pendant quelques heures ou se prolonge pendant plusieurs jours : il se termine par le retour graduel à la santé ou par la mort. — Le retour rapide à la vie commence par le rétablissement de la respiration et de la circulation : le sujet pousse un profond soupir, ouvre les yeux et revient à lui; il a perdu tout souvenir de l'accident et s'étonne de son état. — Quand le retour à la vie se fait attendre, les svmptômes diminuent graduellement : le malade recouvre peu à peu l'usage de ses sens et de son intelligence et semble complètement revenir à la santé. Mais la dégradation des symptômes n'a pas toujours lieu d'une manière régulière, et, pendant plusieurs jours, il y a de fréquentes alternatives de recrudescence, de diminution et d'état stationnaire dans le mal : longtemps après l'accident, le système musculaire tarde à reprendre son énergie; l'intelligence et, en particulier, la mémoire, restent affaiblies. — Lorsque la commotion du deuxième degré doit se terminer par la mort, les symptômes s'aggravent au lieu de s'amender : tantôt à l'assoupissement succède un coma profond ; au ralentissement de la respiration et de la circulation, une gêne et une faiblesse plus considérables de ces fonctions, la vie s'éteint graduellement ou après d'impuissantes réactions de l'encéphale; tantôt une vive réaction inflammatoire amène l'encéphalite, et le blessé succombe en proie aux paroxysmes d'une fièvre intense, à l'agitation et au délire.

Dans la commotion au troisième degré, le sujet tombe comme foudroyé, s'agite convulsivement, rend involontairement les urines, les matières fécales et quelquefois le sperme, et meurt sous le coup.

La commotion, dégagée des phénomènes consécutifs possibles de congestion, ne détermine pas de lésions analomiques bien manifestes. Littre et Sabalier rapportent chacun une observation où la masse encéphalique lassée sur elle-même ne remplissait plus exactement la cavité crânienne; Sanson et quelques chirurgiens ont signalé la présence de petits épan- •chements miliaires disséminés dans la substance cérébrale : mais d'autres observateurs, également attentifs, n'ont rencontré ni l'une ni l'autre de ces altérations. Il est possible que, dans les formes graves de la commotion, des ■épanchements miliaires se produisent dans le cerveau; mais il est aussi

permis de croire qu'en général, la commotion se borne à déterminer un ébranlement moléculaire, matériellement inappréciable, de la substance nerveuse. Gama (1) dans des expériences sur un matras rempli de gélatine, expériences renouvelées sans succès par Denonvillers; Lorry (2), expérimentant sur un matras rempli de sable, ont voulu démontrer les oscillationset le tassement de la pulpe cérébrale à la suite d'une percussion du crâne. Quels que soient les résultats obtenus par ces expérimentateurs, l'esprit comprend et admet facilement le trouble passager qu'apporte un ébranlement dans les molécules de la pulpe cérébrale, bien que nos sens ne puissent en constater l'existence.

Contusion. — La contusion du cerveau se lie à la commotion : elle a été longtemps confondue avec elle et elle ne s'en distingue pas toujours facilement. Toutes deux résultent, en effet, d'un ébranlement considérable de la substance cérébrale, sont déterminées par des chocs violents, peuvent être directes ou indirectes et présentent des symptômes communs.

La contusion est plus particulièrement produite par le choc de corps durs et de petite dimension dont l'action est circonscrite à la portion de l'organe frappé : ses symptômes paraissent être en rapport avec son intensité. Tantôt les blessés perdent instantanément connaissance et recouvrent en peu d'instants la plénitude de leurs fonctions, tout en conservant un peu d'agitation; ou bien à une perle de connaissance moins passagère s'ajoutent des vomissements, le resserrement des pupilles et des contractures des membres. Ces accidents semblent ne pas avoir laissé de traces, et cependant, après trois ou quatre jours, apparaissent des accidents inflammatoires. — Tantôt la perte de connaissance se prolonge, l'agitation est plus grande, la respiration et la circulation sont exagérées^ les membres sont contractés convulsivement ; les malades reviennent à eux tristes et moroses, accusant une céphalalgie locale persistante, sont pris, dans l'espace de 36 à ù8 heures, de fièvre, de délire, de paralysie plus ou moins complète, et meurent du premier au dixième jour. — Tantôt enfin la mort survient immédiatement, ou après quelques courts instants de coma.

Les accidents consécutifs de la contusion, c'est-à-dire l'encéphalite ou la formation d'un abcès, peuvent se manifester plus tardivement et n'apparaître que quinze jours ou un mois après l'accident initial.

Malgré les différences que l'on s'est efforcé de faire ressortir entre les symptômes de la contusion et ceux de la commotion ; bien qu'on ait répété après J. L. Petit, que les symptômes de la commotion apparaissent tout à

(1) Gama, Traité des plaies de tête, etc. Paris, 1835, 2e édit., p.

(2) Lorry, Mémoires de l'Académie des sciences, 1760, l. III.

coup à leur summum d'intensité et tendent à décroître, tandis que les symptômes de la contusion ne se montrent qu'après quelques jours ; bien qu'on attribue la somnolence à la commotion, l'agitation convulsive, le délire et les paralysies à la contusion, le diagnostic différentiel de ces deux lésions est toujours difficile, el il devient impossible quand les deux lésions sont réunies, comme cela arrive fréquemment.

Plaies contuses. — Les plaies contuses de la substance cérébrale sont déterminées soit par des esquilles détachées du crâne, soit par l'enfoncement des os, soit par le corps vulnérant lui-même. Les gros projectiles, les biscaïens, les éclats de projectiles creux et les balles en sont, à l'armée, les causes ordinaires. Les biscaïens, les éclats de projectiles et les balles peuvent léser les méninges et le cerveau en pénétrant dans le crâne sans en ressortir, ou bien ils peuvent traverser départ en part la boîte crânienne el les organes qu'elle renferme. Ces plaies sont accompagnées d'accidents variables, et donnent lieu tantôt à des phénomènes de commotion et de contusion, tantôt à des phénomènes de compression ou de lésion directe localisée.

Dans les plaies contuses graves, le blessé succombe en un temps qui varie de quelques minutes à quelques heures, en présentant la série des symptômes assignés à la commotion du troisième degré et à la contusion. Dans les plaies contuses légères ou superficielles, le blessé revient à lui,, en conservant les troubles fonctionnels qui caractérisent la commotion et la contusion à un moindre degré. Dans l'immense majorité des cas, les blessés tombent immédiatement comme foudroyés ; dans quelques rares circonstances, ils ne perdent pas connaissance, mais ils sont pris de douleurs encéphaliques localisées, d'engourdissement de l'un des côtés du corps, ou de mouvements convulsifs bornés à quelque région. La perte ou la hernie de substance cérébrale, auxquelles ces lésions peuvent donner lieu, n'ajoutent rien aux symptômes précédents, et n'apportent aucun trouble qui soit particulièrement à signaler.

La plupart de ces plaies sont mortelles, soit immédiatement, soit consécutivement par le développement d'accidents inflammatoires, et toutes sent excessivement graves, bien que les annales de la science rapportent des guérisons dans les cas mêmes où un projectile de petit volume a traversé le crâne el le cerveau.

Complications. — Les complications immédiates des lésions des os du crâne et de l'encéphale, sont : les corps étrangers, les hémorrhrgies, les épanchements et la compression du cerveau.

Corps étrangers. — La lésion des os du crâne et de l'encéphale se complique fréquemment de la présence des corps vulnérants. Les pointes de

'ilh BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES DE GUERRE.

fleuret, d'épée, de sabre, de. couteau, se rompent très-souvent en pénétrant dans les os et y restent engagées. Nous représentons (fig. 35 et 36) une tète d'Indien sur laquelle le fer d'une zagaie est entré obliquement dans la fosse temporale droite, a traversé la grande aile du sphénoïde a côté de sa suture avec l'os temporal, et, pénétrant dans le crâne, a fait une

Fig. 35. — Fer de zagaie pénétrant dans le crâne par la fosse temporale droite.

(Musée du Val-de-Grâce.)