Intérieur du crâne précédent

Le fer de zagaie est implanté par la pointe dans la protubérance occipitale interne.

petite fracture sur la partie supérieure du rocher, et s'est enfin implanté solidement dans la protubérance occipitale interne. Les bords de la fracture du sphénoïde présentent des traces manifestes d'un travail d'élimination. D'après les renseignements communiqués par le docteur Tannez, de Calcutta, le blessé aurait survécu vingt et un jours à sa blessure.

Les projectiles lancés par la poudre à canon se logent aussi fréquemment dans les parties les plus spongieuses et les plus épaisses de la boîte crânienne; tantôt complètement retenus dans l'épaisseur de l'os, ils ne font aucune saillie à l'intérieur du crâne; tantôt ils défoncent la table interne de l'os sans aller plus avant; quelquefois ils pénètrent les deux tables et y demeurent fixés en faisant une saillie plus ou moins grande vers la cavité; quelquefois, enfin, traversant toute l'épaisseur de l'os, ils s'arrêtent entre les parois osseuses et la dure-mère, ordinairement au voisinage de l'ouverture de pénétration qu'ils ont faite. Cependant le projectile peut parcourir un espace plus ou [moins long entre la dure-mère et les os du crâne, 'et

s'arrêter, comme D. J. Larrey nous en rapporte un exemple pour une balle ronde (1), au point diamétralement opposé à son entrée. Nous avons démontré (cliap. v) l'impossibilité de cette déviation dans les parties molles, pour les nouvelles halles; mais nous pensons que cette déviation est possible, bien qu'aucun fait analogue ne soit venu à notre connaissance, lorsque les projectiles nouveaux pénètrent obliquement dans le crâne et trouvent dans la table interne de l'os une surface résistante et assez unie, sur laquelle ils peuvent glisser sans l'entamer.

Lorsque les projectiles frappent obliquement le crâne, ils se divisent quelquefois sur l'arête de la fracture qu'ils produisent. La division du projectile peut être incomplète; il reste alors à cheval sur l'arête de la fracture, mi-partie à l'extérieur du crâne et mi-partie à l'intérieur ou dans l'épaisseur de l'os. Si la division est complète, une portion du projectile reste enclavée dans l'os ou pénètre dans la cavité crânienne à une certaine distance, et l'autre portion continue son trajet dans une étendue plus ou moins considérable au-dessous des téguments. La division du projectile peut être multiple et portée au point que le plomb semble avoir été tamisé à travers les aréoles du tissu osseux. Dans certains cas, la fracture, bien qu'ayant donné passage à quelque portion du projectile, ne consiste parfois qu'en une fente assez étroite.

Nous reproduisons ici (fig. 37, 39 et kl) quelques spécimens de balles enclavées dans les os de la voûte du crâne, et le dessin de la pièce remarquable donnée par D. J. Larrey au musée Dupuytren et recueillie par lui pendant la campagne d'Autriche (2).

Ce dessin (fig. 37 et 38) représente une longue portion de baguette de fusil, traversant la tête de part en part, du milieu du front au côté gauche de la nuque. L'os frontal est percé, entre les deux sinus, d'une ouverture de forme ronde, sans fracture et h peu près du diamètre de la baguette, laquelle s'est d'abord dirigée horizontalement entre les deux hémisphères du cerveau sans les léser et en déchirant seulement la pointe de la faux ; a traversé le corps du sphénoïde sous le trou optique gauche; a continué sa marche dans l'épaisseur de cet os, dans la pointe du rocher et la portion cunéiforme de l'occipital; s'est inclinée vers l'apophyse condylienne gauche de cet os qu'elle a traversée à sa base, et s'est fait jour enfin par le trou condylien postérieur. Aucun vaisseau, aucun nerf n'a été blessé. Dans les essais faits pour extraire le corps étranger par sa portion correspondante au front, la baguette se rompit, et un seul fragment, d'environ

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale. Paris, 1829, t. Ier, p. 214 et suiv.

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. 1er, p. 262.

legouest. — 2e édit. 15

cinq pouces de longueur, suivit la tenaille dont on se servait : on essaya ensuite, mais en vain, d'arracher à l'aide du fragment postérieur, la por-

Fig. 37. — Baguette de fusil traversant la base du crâne depuis le milieu du front jusqu'au trou condylien postérieur. (Musée Dupuytren.)

Fig. 38. — Le même pièce vue par l'intérieur du crâne.

A travers la couronne de trépan appliquée en arrière et à gauche du grand trou occipital, on aperçoit la baguette du fusil.

tion qui restait dans le crâne, et on imagina sans succès, pour la dégager

Fig. 39. — Balle enclavée dans le tem- Fig. 40. — La même, vue du côté in-

poral et l'aile gauche du sphénoïde, terne. — Traces d'ostéite consécu-

vue du côté externe. tive.

(Musée du Val- de-Grâce.)

plus facilement, d'appliquer une couronne de trépan le plus près possible du point du crâne où la baguette faisait saillie.

Les corps étrangers ne se bornent pas à rester enclavés dans les os, ou logés entre la dure-mère et l'encéphale ; ils pénètrent dans le cerveau et y

COMPLICATIONS. — HÉMORRHAGIES. 227

demeurent soit libres, soit encore retenus plus ou moins solidement en place par les os.

Bien qu'on ait cité des cas où des fragments de bois, des portions d'épées ou de lames de couteau, des balles, sont restés enclavés dans les os ou perdus dans l'encéphale sans incommoder gravement les blessés, les corps

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Fig. kl. — Balle enclavée dans l'os frontal un peu au-dessus de l'apophyse orbitaire externe gauche.

La table externe de l'os présente une perforation très-nette sans aucune fente ni fêlure. [Clinique de D. J. Larrey, t. III.) (Musée du Val- de-Grâce.)

Face interne de la pièce précédente.

La table interne de l'os, enfoncée dans une étendue plus considérable que l'externe, présente des fragmenstrestés unis faisant saillie dans le crâne et consolidés dans cette position.

étrangers occasionnent habituellement des accidents soit dans les os, soit dans le cerveau, déterminent des phénomènes de compression, de contracture, et de paralysie, provoquent, en un temps plus ou moins long, l'encéphalite et la suppuration, ou donnent lieu à des troubles plus ou moins sérieux des fonctions des centres nerveux.

Hémorrhagies. — Les hémorrhagies qui compliquent la lésion des os du crâne et de l'encéphale, peuvent provenir du diploë, des sinus veineux de la dure-mère, des artères nombreuses : ethmoïdales, occipitales, pharyngiennes inférieures, sphéno-épineuses qui», pénétrant dans le crâne, se distribuent aux méninges, enfin des artères mêmes du cerveau : vertébrales et terminaisons de la carotide interne. ' '

Dans les cas de fracture ou de fissure des os de la voûte, il peut s'écouler une quantité de sang considérable par la solution de continuité, sans qu'il y ait décollement de la dure-mère et hémorrhagie à l'intérieur : le

sang provient des larges canaux veineux interposés entre les deux tables des os. Lorsque les sinus ont été déchirés par une large fracture ou par des esquilles, ils donnent un écoulement de sang encore plus abondant, attendu qu'ils rapportent le sang de toutes les parties de l'encéphale et que, placés entre trois lames fibreuses de la dure-mère, ils restent tendus et béants après leur division. L'hémorrhagie par les sinus, au lieu de se faire au dehors, se produit quelquefois en dedans de la boîte crânienne et devient la source d'épanchements sanguins.

L'artère méningée moyenne, après avoir traversé le trou sphéno-épineux, distribue ses rameaux dans la dure-mère, derrière la portion écailleuse du temporal et derrière le pariétal, vers l'angle antérieur et inférieur duquel elle est contenue dans un sillon et quelquefois dans un canal osseux où elle peut être ouverte et déterminer une hémorrhagie interne ou externe, selon que la disposition de la fracture permet l'écoulement du sang au dehors ou s'y oppose; elle est la seule des artères de la dure-mère'qui puisse donner lieu à une hémorrhagie inquiétante.

La lésion des veines ou des artères propres à l'encéphale, en raison de Ja situation profonde de ces vaisseaux, donne rarement lieu à des hémorrhagies externes et détermine le plus souvent des épanchements sanguins, soit à la base, soit dans la pulpe même du cerveau.

Compression; épanchements. — La compression du cerveau reconnaît pour causes les fractures du crâne, les corps étrangers et les tumeurs osseuses. Les fractures par enfoncement simple exercent sur ie cerveau une compression peu considérable et étendue sur une large surface ; les fractures avec esquilles libres et les corps étrangers déterminent, au contraire, des compressions généralement plus circonscrites et plus énergiques. Les contusions des os du crâne peuvent être suivies d'ostéites hypertrophiques qui, par leur accroissement, compriment le cerveau et .déterminent quelquefois des accidents, à une époque éloignée de la blessure.

Les hémorrhagies qui ne peuvent se faire jour à l'extérieur, déterminent la compression du cerveau par la formation de collections sanguines qui peuvent siéger : 1° entre les os du crâne et la dure-mère; 2e dans la cavité de l'arachnoïde; C°sous l'arachnoïde et la pie-mère; k° enfin, dans le cerveau lui-même et les ventricules. Il est, dans l'état actuel de la science, impossible de diagnostiquer avec certitude, pendant la vie, le siège précis de ces épanchements de sang, dont les autopsies ont seules fourni les éléments de localisation. Lorsqu'il existe une fente ou un enfoncement de la voûte du ci âne, il est probable que l'épanchement est situé entre la duremère et l'os, mais il y aurait témérité à l'affirmer : dans tous les autres cas,