COMPRESSION. — ÉPANCHEMENTS

la probabilité du siège de la collection disparaît pour faire place à la présomption ou à l'incertitude.

Le volume et les limites des épanchements sanguins sont variables : les foyers situés entre la dure-mère et les os sont circonscrits et peuvent être considérables ; le sang y est en partie coagulé et en partie liquide. Les épanchements dans la cavité de l'arachnoïde se répandent en nappe, gagnent souvent la base du crâne et restent plus ou moins fluides ; sous l'arachnoïde et la pie-mère ils sont généralement mal limités; ils le sont mieux dans la pulpe cérébrale : ils remplissent parfois les cavités des ventricules, et passent de l'une dans l'autre. Quel que soit leur siège, ils subissent les mêmes transformations que les épanchements sanguins en général : l'absorption ou la suppuration s'en emparent. L'absorption s'y exerce avec une grande lenteur : nous avons eu l'occasion, en janvier 1862, de faire l'autopsie d'un militaire blessé à Solferino (1859) d'un coup de feu sur l'apophyse orbitaire externe du frontal, et mort d'une affection étrangère à la blessure; nous trouvâmes entre le cerveau et la dure mère une cuillerée de matière jaune safrané et de consistance pâteuse, vestige d'un épanchement en voie de résolution, qui avait comprimé et atrophié le lobe antérieur, sans donner lieu au moindre trouble fonctionnel.

Les épanchements de sang se font rapidement ou lentement, selon le volume du vaisseau qui les produit, et donnent lieu,, par conséquent, à l'apparition immédiate ou tardive des symptômes qui les révèlent. Mais ces symptômes se confondent souvent avec ceux de la commotion et de la contusion, attendu que les lésions graves du crâne se montrent rarement isolées. Néanmoins, lorsque l'épanchement est rapide et considérable, on voit survenir la perte de connaissance, de la sensibilité et de la myotilité du côté opposé à celui de l'épanchement, la petitesse et la lenteur du pouls, le stertor et le coma, l'immobilité des pupilles, qui sont tamôt dilatées, tantôt resserrées, enfin l'incontinence ou la rétention complète des urines et des fèces. Quand, au contraire, l'épanchement se- fait lentement, le blessé se relève immédiatement après le coup, et ce n'est qu'après quelques minutes ou quelques heures qu'il est pris des symptômes précédents. Si l'épanchement est peu considérable, les troubles des fonctions de l'encéphale se traduisent par la somnolence, la lenteur de l'intelligence et des mouvements, l'engourdissement, la paralysie légère du côté du corps opposé à l'épanchement. Quelle que soit la cause qui détermine la compression du cerveau, celle-ci n'amène des accidents immédiats qu'autant qu'elle est portée brusquement à un très-haut degré; dans les enfoncements du crâne, comme dans les épanchements considérables, la mort peut survenir en un temps très-court par la lésion même de la substance céré-

brale, ou par l'étendue et l'intensité de la compression : dans les cas moins graves, si les symptômes persistent pendant plusieurs jours après les premiers moments de stupeur ou de commotion, ils sont dus soit à la contusion, soit à la congestion ou à l'inflammation consécutive du cerveau; lorsque ces accidents viennent à manquer, le retour à la santé s'opère sans qu'on ait eu à* constater d'autres phénomènes que les phénomènes de la commotion.

Cette manière de voir, démontrée par les observations de Gama (1), par les expériences d'A. Cooper (2), de Serres (3), Flourens (U) et Malgaigue (5), a généralement cours aujourd'hui dans la science. Des expériences directes ont prouvé, en effet, que l'encéphale peut être comprimé impunément par du sang sorti de ses vaisseaux, surtout lorsque le liquide provient des sinus veineux, condition commune des plaies de tête : d'un autre côté, la pratique apprend que les symptômes attribués h la compression n'apparaissent souvent que plusieurs jours après l'accident, au lieu de se développer à l'instant même; d'où il faudrait conclure que le cerveau réagirait contre la compression au moment même où il commencerait à s'y habituer, au moment où, dans les épanchements sanguins, l'absorption tend à s'empaer du liquide, et à diminuer la compression en réduisant le foyer. Les nécropsies ont fait voir que des accidents, considérés comme des effets de a compression, ont pu se manifester sans qu'il existât d'épanchements ou d'enfoncements des os, et, réciproquement, que des collections considérables, des tumeurs de diverse nature ont pu comprimer le cerveau, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, et rester inoffensives pendant de longues aimées. *

Méningo-encéphalite traumatique . — Que l'encéphale soit ébranlé, contusionné, divisé ou comprimé, il peut être envahi par l'inflammation. — L'inflammation traumatique du cerveau et de ses membranes a été décrite et étudiée sous le même titre de méningo-encéphalite, en raison de la simultanéité et des rapprochements que présente cette double affection dans son développement, ses causes, ses symptômes et son traitement.

La méningo-encéphalite survient quelquefois à la suite de plaies des téguments du crâne envahies par l'érysipèle; quelquefois encore, mais

(1) Gama, Traité des plaies de tête et de l'encéphalite. Paris, 2e édition, 1835.

(2) A. Cooper, Lectures on the principles and pratice of surgery, 2e édit. p. 129.

(3) Serres, Nouvelle division des apoplexies. Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux, 1819, p. 246.

(Il) Flourens, Recherches expérimentales sur le système nerveux, 2e édit. p. 278. (5) Malgaigae, Anatomie chirurgicale, 2e édit., p. 614, et Gazette médicale, 1836, p. 49.

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rarement, elle succède à la commotion; elle se développe surtout à la suite d'une contusion plus ou moins violente de la pulpe cérébrale, de plaies contuses ou déchirées, de la pénétration d'un corps étranger, d'une fracture accompagnée d'esquilles enfoncées dans la substance du cerveau, ou d'épanchements qui ne se résorbent pas et sont pris d'altération putride.

Celte affection apparaît à des époques variables et peut être divisée en primitive ou aiguë, et en consécutive ou latente et chronique.

La méningo-encéphalitê primitive ou aiguë débute habituellement du deuxième au cinquième jour depuis l'accident, et s'annonce par une céphalalgie plus ou moins intense partant du point lésé, par l'insomnie ou des rêves fatigants, et par un peu d'inquiétude. Après vingt-quatre ou quarante-huit heures de ces prodromes, le pouls se développe, devient dur, large et plein, sans grande accélération; la face se colore, les yeux s'animent; la température de la peau s'élève; des nausées et des vomissements surviennent. Le blessé peut passer quatre ou cinq jours dans un état d'agitation extrême se reproduisant par paroxysmes, délirer, pousser des cris ou parler avec volubilité, se livrer aux mouvements les plus violents et à des mouvements automatiques, présenter enfin une exaltation considérable de la sensibilité des organes des sens. Au lieu de ces phénomènes, on observe quelquefois la prostration, la somnolence, la lenteur des idées «et des mouvements, un délire sourd, des contractures et des convulsions générales ou partielles.

Si la résolution de l'inflammation s'opère, le blessé revient graduellement à l'état normal : si l'xiffection continue sa marche, des frissons irréguliers, des alternatives de chaleur et de sueurs profuses apparaissent, un coma profond survient, des paralysies partielles se déclarent et, avec elles, l'évacuation involontaire des matières fécales, l'incontinence ou la rétention de l'urine, l'odeur de souris, l'émaciation générale, les eschares sur les points du corps soumis à la pression, etc. Tous ces phénomènes sont considérés comme des symptômes de la terminaison de la méningo-encéphalite par suppuration.

Le pus est tantôt réuni en foyers de volume très-variable et situés plus ou moins profondément dans l'épaisseur du cerveau, tantôt étalé en couche sur la surface de l'organe. Nous répéterons, à propos des suppurations intracrâniennes, ce que nous avons dit de la difficulté d'établir le siège des épanchemenls sanguins. Si les os mis à nu sont altérés et grisâtres, il y a lieu de croire à une collection purulente entre la dure-mère et la paroi osseuse; s'il existe une fracture à découvert, a travers laquelle du pus s'échappe de l'intérieur du crâne, on est autorisé à porter le même dia-

gnoslic : mais, ces cas exceptés, il est impossible de reconnaître, même approximativement, le siège des foyers purulents.

Nous sommes peu porté à admettre la compression du cerveau par des épanchements de pus : d'une part, la compression du cerveau par le pus, si elle existe, est lente, graduée ou disséminée, et, par conséquent, supportée ; d'autre part, tous les chirurgiens ont rencontré des cas où de vastes collections purulentes n'ont déterminé aucun symptôme, tandis qu'ils en ont vu d'autres où de très-petits abcès ont donné lieu aux phénomènes les plus graves. C'est, à notre avis, plutôt comme corps étranger que comme corps comprimant que le pus révèle sa présence.

La méningo-encéphalite consécutive peut rester à l'état chronique ou latent pendant un temps assez long: six semaines, deux mois et môme davantage. Il n'est pas rare de voir des blessés, après avoir reçu sur la tête des coups insignifiants en apparence et n'ayant donné lieu à aucun symptôme ou à des symptômes très-légers de commotion, après avoir repris leurs occupations et ne conservant aucun trouble, pas même le souvenir de l'accident, être pris des symptômes de l'encéphalite aiguë. D'autres, paraissant guéris comme les premiers, restent cependant dans un état de langueur, de paresse, de maigreur et d'atonie générale; d'autres encore conservent une excitation du cerveau, qui se traduit par la brusquerie, le changement d'humeur, des congestions cérébrales, de la difficulté à respirer, des mouvements convulsifs ou des accès epileptiform.es, jusqu'à ce que les symptômes de l'encéphalite aiguë se déclarent. Chez tous ces malades, la lésion primitive a déterminé une irritation persistante de l'encéphale qui, sous l'influence de la fatigue, du coït, d'excès de table, d'une émotion, ou spontanément, a fait tardivement explosion.

En même temps que ces symptômes généraux apparaissent, des phénomènes locaux les précèdent ou les accompagnent, lorsqu'il existe une blessure aux parois du crâne. La plaie prend un mauvais aspect, le péricrâne se décolle quelquefois, les os s'allèrent, et s'il y a fracture avec perte de substance et déchirure des méninges, le cerveau peut faire hernie par l'ouverture.

La méningo-encéphalite traumatique se termine rarement par la résolution et la guérison; elle se termine le plus souvent par la mort, qui peul* avoir lieu dans la période d'excitation de la maladie, aussi bien que dans lapériode de coma et de paralysie.

Localisation des lésions de l'encéphale. — Avant de nous occuper du traitement des lésions du crâne et de l'encéphale, nous croyons devoir rappeler encore que ces lésions ne peuvent toujours être diagnotiquées directement, et qu'elles déterminent souvent des troubles de l'intelligence, de h

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sensibilité et de la myotilité, au moyen desquels on a cherché à en préciser le siège.

La plupart des sujets atteints de lésion de l'encéphale par plaie ou compression que nous avons ohservés, étaient tristes, peu communicalifs, inquiets, restaient dans leur lit et souvent évitaient la lumière en se cachant la tête sous leurs couvertures.

Les hémisphères cérébraux ont une action croisée sur la myotilité et la sensibilité : il en résulte que la paralysie de l'un des côtés du corps doit être considérée comme l'indice d'une lésion siégeant sur le côté opposé du cerveau. Ce fait, malgré quelques rares observations contradictoires., est acquis aujourd'hui à la science, et il serait à désirer que les données fournies par l'anatomie pathologique et les expériences des physiologistes aient le même degré de certitude, dans la localisation plus circonscrite des lésions que l'on a cherché à établir. Nous nous bornerons à signaler les indications plus ou moins hypothétiques qui ont été donnéesà ce sujet.

La lésion des lobes antérieurs du cerveau a paru déterminer la perte de la mémoire : cependant, nous avons cité un cas (page 229) où la compression et l'atrophie du lobe antérieur droit n'avaient provoqué aucun trouble de l'intelligence; et nous en avons rencontré un autre où la lésion du lobe moyen par une baile qui avait pénétré à la hauteur de la bosse pariétale, donna lieu au phénomène que nous signalons. Le blessé avait oublié la plupart des substantifs, le numéro de son régiment, son grade et jusqu'à son nom; il s'impatientait fort de cette perte de mémoire qui l'arrêtait à chaque mot, dans la conversation ; il témoignait sa joie lorsqu'on prononçait les noms qui lui échappaient, mais il ne pouvait lui-même les prononcer tous et il les remplaçât par un oui très-animé.

La coordination des mouvements semble résider dans le cervelet : les lésions de cet organe ont quelquefois donné lieu soit à une tendance au recul, soit aux désordres des mouvements.

Le principe du mouvement des membres supérieurs a été placé dans les couches optiques, et celui des membres inférieurs dans les corps striés : cette localisation, admise par quelques observateurs, a été rejetée par d'autres. Il paraît plus certain que la lésion des corps striés détermine le mouvement de propulsion en avant; celle des couches optiques ou des pédoncules cérébraux, le mouvement de manège ; celle des pédoncules cérébelleux moyens et des fibres transverses et superficielles de la protubérance, le mouvement de rotation sur l'axe longitudinal du corps. Les épanchementsdans les ventricules semblent produire les contractures; les lésions directes de la protubérance, de la base du cerveau et des pédoncules cérébraux dé-

23ft BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES DE GUERRE.

termineraient la paralysie générale; les lésions du bulbe amènent immédiatement la mort.

On comprend facilement quelles précieuses> indications fournirait à la pratique la notion certaine d'une lésion définie de l'encéphale : les tentatives de localisation qui ont été faites, ont malheureusement été si souvent mises à néant par l'observation clinique, qu'elles ne peuvent inspirer une grande confiance; le seul fait certain, c'est, nous le répétons, l'action croisée des hémisphères cérébraux, et par conséquent, l'existence des troubles fonctionnels du côté opposé à la lésion du cerveau.

Traitement des lésions dn crâne et de l'eneépïiîile. — FrftCtVTCS.

— Nous avons dit précédemment (p. 196) quel traitement local il convient de mettre en usage dans les lésions des téguments du crâne; nous n'aurons que quelques mots à ajouter pour compléter les indications., lorsque ces lésions sont accompagnées de fractures. Dans les cas de fractures simples, ou de fractures avec enfoncement léger qui ne déterminent pas actuellement de symptômes cérébraux, la réunion des téguments par des bandelettes agglutinatives doit être tentée, sinon, peut-être, lorsque l'os a été violemment contus ou labouré par un projectile. Quand une portion d'os a été détachée de la voûte du crâne par un coup de sabre et qu'elle reste adhérente au lambeau tégumentaire, on a conseillé, d'après A. Paré, de la réappliquer avec le lambeau : la pièce d'os réappliquée peut se nécroser et déterminer des complications; il vaut donc mieux l'enlever complètement et appliquer le lambeau tégumentaire sur la perle de substance osseuse à l'aide des moyens de réunion que nous avons exposés. Dans les cas de fractures considérables, comminutives et compliquées, après avoir extrait les esquilles ou les corps étrangers et mis la lésion dans les conditions les plus simples que possible, on doit encore rapprocher les parties molles et les maintenir en contact par des bandelettes agglutinatives.

Plaies. — Hernies. — Les plaies de l'encéphale, qu'elles soient simples, déchirées, conluses ou accompagnées de perte de substance, ne demandent pas d'autre traitement. L'appareil contentif prévient la tendance à la hernie du cerveau : quand celle-ci survient, il ne faut pas retrancher .les portions de l'organe qui font saillie, mais les maintenir par une compression douce, facilement obtenue au moyen du bandage indiqué.

Co?*ps étrangers. — L'extraction des corps étrangers compliquant les lésions du crâne et de l'encéphale, doit toujours être tentée.

Les armes et instruments piquants se rompent souvent en pénétrant les os du crâne : tantôt la cassure a lieu à une certaine distance de la surface de l'os, tantôt à son niveau ou dans l'intérieur même de la boîte crânienne^ Lorsqu'une partie de l'instrument vulnérant fait saillie à l'extérieur, on la