TRAITEMENT : CORPS ÉTRANGERS

saisit avec de fortes pinces, avec un clavier, avec une tenaille ou un étau à main, et on exerce sur elle une traction directe, graduée et énergique. Ces corps étrangers sont quelquefois si solidement retenus par les os qu'ils restent engagés malgré les efforts les mieux dirigés et les plus soutenus : au lieu de chercher à les ébranler par des oscillations et des mouvements de rotation qui, communiqués à la portion pénétrant dans le crâne, pourraient déchirer l'encéphale, il convient d'appliquer une couronne de trépan le plus plus près d'eux que possible, ou de les circonscrire par plusieurs traits de scie, pratiqués avec la scie à molette, pour faire une plus large voie à l'extraction. Quand la lame de l'instrument ne fait pas saillie à l'extérieur dans une longueur suffisante pour être saisie avec tin des instruments précédents, ou applique une couronne de trépan correspondant centre pour centre à la lésion, de manière à enlever le corps étranger en môme temps que la portion d'os scié : si la couronne de trépan, n'était pas assez large pour circonscrire le corps vulnérant, elle serait appliquée à côté de lui comme dans le cas précédent. La voie faite dans les os par une ou plusieurs couronnes de trépan, par les diverses espèces de scies, par la gouge et le maillet, doit toujours être assez grande pour permettre l'extraction du corps étranger sans faire éprouver de violences au cerveau. C'est encore aux couronnes de trépan qu'il faut avoir recours, lorsque les lames d'instruments piquants ou la pointe d'instruments tranchants se sont cassées dans l'épaisseur même des os, et peuvent être reconnues dans la profondeur de la plaie.

Les halles sphériques pénètrent les os du crâne, en s'engageant plus ou moins profondément : quand elles ne s'engagent pas au delà de leur demicirconférence, ou quand elles ont déterminé une fracture avec esquilles mobiles, elles ne sont pas fixées solidement, et elles peuvent être enlevées facilement, soit avec des pinces, soit avec un élévatoiie ou l'extrémité d'une spatule ; il en est de même des balles oblongues qui, en pénétrant à une certaine profondeur, restent, néanmoins, en partie à l'extérieur. Cependant, les unes et les autres, tout en demeurant plus ou moins saillantes à l'extérieur, se déforment souvent et s'incrustent avec force dans les os : on peut quelquefois encore les enlever avec un élévaloire, mais souvent aussi on est obligé, pour y arriver, de recourir au trépan.

Lorsque les balles sphériques s'engagent au delà de leur diamètre ; lorsque les balles oblongues pénètrent en totalité ou ne laissent à l'extérieur qu'une très-petite partie d'elles-mêmes; lorsque les unes et les autres ne font, dans les os, qu'un trou sans esquilles mobiles, elles peuvent être fixées solidement dans la substance osseuse, ou, circonstance plus commune, être plus ou moins libres dans la cavité crânienne, en regard ou au

voisinage de l'ouverture d'entrée qu'elles ont faite. Dans ces cas, les élévatoires restent impuissants à déplacer les balles ou se bornent à les faire remuer sans pouvoir les extraire. On a conseillé, quand la balle est fixe, de l'enlever avec le«tire-fond; maison risque, dans la manœuvre de cet instrument qui réclame une certaine force, d'enfoncer le projectile dans le crâne : quand les balles sont mobiles, le tire-fond n'a sur elles aucune action ou les fait tourner avec lui. Dans ces circonstances, il faut élargir la plaie des os et appliquer une couronne de trépan sur le projectile lui même, s'il est fixe, de ftiçon à l'enlever avec la portion d'os scié : si le projectile est mobile et qu'il soit resté en regard ou très-voisin de l'ouverture qu'il a faite au crâne, une large couronne de trépan doit être appliquée sur cette ouverture même et lui donner un diamètre suffisant pour permettre l'extraction de la balle.

Nous avons à peine besoin de dire que, dans tous les cas, le trépan est appliqué sans pyramide, et que la voie delà scie est limitée par une plaque de bois ou de carton, sur laquelle on a préalablement enlevé une rondelle du diamètre de la couronne.

Quand les fragments des armes blanches ou des projectiles ne sont pas apparents ou sentis par un stylet ou une sonde de femme, au voisinage du du lieu où ils ont pénétré, il convient, néanmoins, de ne pas abandonner leur recherche, et d'y procéder avec toutes les précautions et tous les ménagements commandés par l'importance de l'organe atteint. On se sert à cet effet, comme l'a conseillé et pratiqué I). J. Larrey (1), d'une sonde de gomme élastique, douce, flexible et de moyen calibre. — Les projectiles sont quelquefois rencontrés entre le crâne et la dure-mère, entre celte membrane et le cerveau, ou peu profondément situés dans les hémisphères :• d'autres fois ils échappent complètement aux recherches. Lorsque la sonde reconnaît le corps étranger dans une situation telle qu'il puisse être extrait par la voie même qu'il a parcourue, on applique une couronne de trépan, comme dans les cas précédents, et on pratique l'extraction. Lorsqu'au contraire la sonde reconnaît que le projectile a parcou ru un espace plus ou moins long entre les os et la dure-mère, on mesure extérieurement, à l'aide de l'instrument explorateur, le chemin fait par la balle, et on pratique, à sa limite, une contre-ouverture au moyen du trépan. Les faits rapportés par D. J . Larrey prouvent que les recherches de corps étrangers dans le crâne ne sont pas toujours inutiles et dangereuses lorsqu'elles sont faites avec prudence : néanmoins, quand les projectiles se sont enfoncés et perdus profondément dans le cerveau, il faut se garder de faire des explora-

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. Ier, p. 213.

TRAITEMENT : HÉMORRHAGIES, COMMOTION 237

lions trop multipliées qui pourraient aggraver la position des blessés, en lésant quelques parties importantes de l'encéphale.

Hémorrhagies. — Nous avons dit que l'hémorrliagie fournie par l'artère méningée moyenne était la seule qui pût devenir inquiétante; les hémorrhagies du diploë et des sinus s'arrêtent facilement, en effet, sous la simple compression d'un pansement. Les moyens hémostatiques sont difficiles à employer dans les blessures de l'artère méningée moyenne, attendu que la source de l'hémorrbagie n'est pas toujours facile à découvrir : s'il existe des esquilles très-mobiles ou des jetées osseuses qui masquent la lésion artérielle, il faut enlever les fragments d'os ou couper les ponts avec une petite scie à main, et tenter de tordre ou de lier le vaisseau. Mais ces opérations sont souvent impraticables : on porte alors, et on maintient en place pendant quelque temps, sur le point lésé, une boulette de coton imbibée de perchlorure de fer; on a recours à la compression pratiquée avec une plaque de bois ou de métal, une fiche à jouer, une spatule introduites entre la dure-mère et l'os par une de leurs extrémités garnie de linge et renversées par l'autre, de façon à aplatir le vaisseau contre la paroi osseuse; on peut se servir d'une grosse serre-fine, entre les mors de laquelle on comprend le vaisseau et toute la paroi crânienne, os et téguments. Les bouchons de cire ou de liège, conseillés par les auteurs, ne nous paraissent pas devoir être utiles.

Les hémorrhagies artérielles ou veineuses fournies par les vaisseaux contenus dans la substance même du cerveau où situés à la base du crâne, nous semblent être au-dessus des ressources de l'art. Bauchet (1) conseille, en pareille occurrence, la ligature de l'une des carotides primitives, et en particulier celle du côté correspondant à la blessure artérielle. Cette conduite ne peut avoir d'autre résultat que de retarder la mort plus ou moins imminente, si tant est qu'elle puisse suspendre, un instant, une hémorrhagie qui, en raison des larges et nombreuses anastomoses du système vasculaire de l'encéphale, doit fatalement se reproduire.

Commotion. — Nous avons établi, d'une manière générale, que ce sont moins les lésions cérébrales en elles-mêmes que les accidents dont elles peuvent êtres suivies qui doivent fixer l'attention du chirurgien, et que les accidents surviennent après les lésions les plus légères comme après les lésions les plus graves. Il faut donc, dans tous les cas, se mettre en garde contre l'inflammation et chercher à la prévenir.

La commotion du cerveau accompagne la plupart des blessures de la

(1) Bauchet, Des lésions traumatiques de l'encéphale, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1860, p. 124.

tête avec ou sans plaie, avec ou sans fracture, avec ou sans lésion apparente des méninges et de l'encéphale : elle doit être traitée^ tout d'abord, par les moyens propres à rétablir la marche enrayée des fonctions. Dans les cas légers, quelques boissons chaudos et stimulantes sont administrées jusqu'à ce que la réaction se prononce : selon que celle-ci est plus ou moins intense, elle est activée par la continuation de ces moyens, ou modérée par des boissons fraîches et acides, par l'application de cataplasmes sinapisés sur les extrémités, ou même, si besoin est, par une saignée générale. Dans les cas graves, des frictions, sèches, aromatiques ou irritantes sont faites alternativement sur les membres, la région précordiale et le rachis, avec la main, une brosse ou un morceau de flanelle : le front et les tempes sont lavés avec du vinaigre ou des liqueurs spiritueuses ; un flacon d'ammoniaque est présenté sous les narines; de l'eau bouillante est projetée sur les membres. On joint à ces moyens, dès qu'on le peut, l'administration à petites doses fréquemment répétées de quelques boissons stimulâmes, jusqu'à ce que l'innervation soit rétablie. Ce traitement est graduellement remplacé par celui de la période réactionnelle que nous avons indiqué.

Lorsque les malades sont revenus à eux, et que les blessures, plaies ou fractures, s'il en existe, ont été simplifiées et pansées comme nous l'avons dit précédemment, on doit se préoccuper, en même temps, et des accidents locaux et des accidents généraux qui peuvent survenir. Les sujets sont couchés la tête élevée, et, s'il est possible, dans un lieu frais, obscur et tranquille; des compresses imbibées d'eau fraîche sont placées sur le front: des boules d'eau chaude, aux pieds : la diète absolue et des boissons délayantes, à la température du lieu, sont prescrites.

On s'assure avec le plus grand soin, pendant les premiers jours, de l'état des parties malades, en exerçant de légères pressions sur l'appareil. Celui-ci est laissé en place si tout va bien; mais aux premiers symptômes de douleur il convient d'enlever le bandage, d'appliquer des cataplasmes ou des sangsues sur la blessure, si elle est enflammée, de pratiquer de larges incisions sur les téguments, s'ils sont menacés de phlegmon diffus. Dans le cas où la substance cérébrale vient se faire jour à travers les fragments de la fracture elle est recouverte de fomentations émollientes. Si le sujet est vigoureux, on pratique une saignée du bras qu'on fait suivre d'une application de sangsues à la région mastoïdienne, et on provoque quelques évacuations alvines par un lavement légèrement purgatif.

Encéphalite. — Ces moyens judicieusement employés peuvent prévenir l'apparition de l'encéphalite. Les accidents généraux qui signalent cette affection, surviennent comme nous l'avons dit, du troisième au cinquième jour, et quelquefois beaucoup plus tard ; tantôt ils se montrent après un