TRAITEMENT : ENCÉPHALITE

retour apparent à la santé, tantôt ils succèdent, sans transition, aux accidents primitifs de la commotion, ou bien ils se développent alors que ces derniers ne sont pas entièrement dissipés.

Le traitement de l'encéphalite consiste essentiellement dans les évacuations sanguines locales ou générales, employées isolément ou simultanément.

Les chirurgiens anglais, d'après les préceptes de Gulhrie, ont presque exclusivement recours aux saignées générales qu'ils mettent libéralement en usage. Ils pratiquent la saignée du bras, le sujet étant debout ou assis, si cela est possible, afin d'amener plus facilement la syncope, et ils la renouvellent aussi souvent que les accidents reparaissent et aussi longtemps qu'iis persistent: deux, trois, quatre, cinq saignées et plus, de 300 à ûOO grammes chacune, pratiquées dans les vingt-quatre heures et continuées les jours suivants, en nombre et en abondance selon les indications, ont donné des résultats satisfaisants et amené des guérisons.

En France, on insiste beaucoup moins sur la saignée générale, et on emploie de préférence les évacuations sanguines locales d'après la méthode de Gama. Des sangsues sont appliquées en permanence au-dessous des apophyses mastoïdes, de manière à provoquer un écoulement de sang continu: dès que les sangsues appliquées tout d'abord se détachent, ou que les piqûres qu'elles ont faites ne saignent plus, elles sont remplacées par d'autres. Le nombre des sangsues doit être diminué ou augmenté suivant les indications fournies par la marche des accidents : dix, vingt, trente, quarante piqûres de sangsues doivent être maintenues béantes et saignantes autour de la base du crâne ou sur le trajet des jugulaires, aussi longtemps que la maladie résiste, c'est-à-dire pendant une période de trois à quinze jours environ. Lorsque le front a perdu sa chaleur, que la physionomie est redevenue calme et tranquille, le sommeil paisible et l'intelligence lucide, l'écoulement de sang est graduellement modéré et suspendu. Des boissons délayantes, des applications froides sur la tête, des sinapismes ou des vésicatoires promenés sur les extrémités, la privation d'aliments et le repos absolu complètent le traitement. — Quelques auteurs, Boyer entre autres, conseillent l'application d'un large vésicatoire sur toute la tête : ce moyeu nous a paru quelquefois nuisible, par l'irritation directe qu'il détermine.

Les évacuations sanguines locales, au moyen des sangsues posées en permanence, ont surtout été préconisées par Sanson, Gama, Bégin et Malgaigne. Elles ont eu les plus heureux résultats dans un très-grand nombre de circonstances, mais elles ne peuvent toujours être employées en campagne, où les sangsues manquent quelquefois, tandis qu'au contraire les saignées générales sont toujours à li disposition du chirurgien.

, Le calomel administré à dose altérante, le lartre stibié donné selon la méthode razoriennc, les révulsifs sur le tube intestinal, sont prescrits par un grand nombre de chirurgiens, comme adjuvants du traitement par les évacuations sanguines. Les vomitifs sont presque généralement abandonnés, en raison des congestions vers la tête déterminées par les efforts de vomissement : il est vrai de dire que les vomissements sont toujours suivis d'une sédation générale plus ou moins prolongée, mais aussi qu'ils ne sont pas toujours obtenus. Sous l'influence de l'état de l'encéphale, l'estomac reste quelquefois réIVactairc à l'action des vomitifs, de même que l'intestin supporte, sans effet purgatif, l'administration de l'émétique en lavage, recommandé par Desault, du calomel, vanté parles Anglais, et des drastiques les plus puissants. Ces médicaments séjournent dans le tube digestif sans utilité actuelle pour le malade, et peuvent déterminer ultérieurement, par leur accumulation, le développement d'entérites plus ou moins graves. Dans les cas de constipation persistante, si l'administration d'un purgatif par la bouche reste sans succès, il faut chercher à vider le gros intestin par des lavements émollients copieux, par des lavements d'eau de savon, d'eau salée, par des lavements purgatifs; mais, d'une manière générale, on n'a chance de voir les médicaments cités produire leurs effets, qu'autant que ies symptômes encéphaliques se sont déjà amendés et que le cerveau a repris une partie de sa puissance régularisatrice des fonctions.

Guthrie(l) recommande particulièrement, dans les cas graves, l'administration du calomel à doses réfractées. Le calomel, selon ce chirurgien, doit être donné immédiatement et continué toutes les heures, jusqu'à ce que la salivation soit déclarée : dans les cas où le délire est intense, l'opium combiné au calomel, dont il partage la faveur, doit être administré avec lui, jusqu'à l'amélioration des symptômes. Cette médication, appuyée par le chirurgien anglais d'un assez grand nombre de succès, n'est cependant pas suivie sur le continent, où l'on a plus volontiers recours au tartre stibié donné à haute dose.

Malgaigne (2) a parfaitement posé les indications de cette dernière méthode de traitement. Il arrive quelquefois que les malades, soumis aux évacuations sanguines locales ou générales, ne peuvent plus supporter de. nouvelles pertes de sang; cependant, les accidents cérébraux persistent, ou se montrent de nouveau après avoir été momentanément enrayés. Dans ces circonstances, "dont on est averti par la faiblesse et la coloration jaune

(1) Guthriej Comnientaries on the Surgery of the War, etc., p. 3U, sixth edit.

(2) Malgaigne, De la théorie et du traitement des plaies de tête. {Gazette médicale, 1836, p. 49.)

TRAITEMENT : INDICATIONS DU TRÉPAN. 1h\

des malades, l'émétique à haute dose, par l'action sédative qu'il exerce sur la circulation, continue avantageusement l'effet des évacuations sanguines devenues impossibles.

Lorsque, pendant le cours de l'encéphalite, le cerveau fait hernie à travers une fracture du crâne, il se présente quelquefois sous l'aspect d'une tumeur molle et grisâtre qui peut être envahie par la gangrène, qui se détache alors par fragments et se reproduit rapidement. Ces portions de cerveau herniées, qu'elles soient sphacélées ou non, doivent être respectées, recouvertes par des fomentations émollientes et protégées par un appareil contentif.

Les rares convalescences de l'encéphalite traumatique sont, en général, assez rapides; elles demandent à être attentivement surveillées et conduites avec le plus grand soin.

Du trépan et de ses indications. — Nous nous sommes borné, en parlant du traitement local des plaies de tête, à signaler les indications que réclament leurs complications et à décrire les appareils ou les pansements qu'il convient d'appliquer, nous réservant de donner ultérieurement les indications du trépan.

Il n'est peut-être pas d'opération qui ait donné lieu à plus de discussionsque la trépanation des os du crâne dans les cas de plaie de tête, et sur la valeur ou l'opportunité de laquelle l'opinion des chirurgiens suit moins fixée. Nous ne discuterons pas les raisons qui engageaient les anciens à trépaner préventivement, ni les doctrines de l'Académie de chirurgie qui établissaient la nécessité de l'opération du trépan dans presque tous les cas de lésions osseuses ou inlra-crâniennes, non plus que celles des partisans de l'opinion de Desauit qui, exagérant les principes du maître, voudraient que l'on ne trépanât jamais. Nous pensons que les uns et les autres de ces préceptes sont également éloignés de la vérité. Peu en faveur en France, depuis la fin du «siècle dernier et le commencement de celui-ci, toujours acceptée en Angleterre, largement pratiquée pendant la guerre de la sécession des Étals-Unis d'Amérique, et avec des résultats qui semblent la justifier, la trépanation du crâne a été vivement discutée, en 1868, au sein de la Société de chirurgie de Paris. Comme on devait s'y attendre, les opinions les plus contradictoires ont été émises sur ce point de chirurgie sans l'élucider : la localisation de l'origine des accidents observés étant toujours plus ou moins contestable, les indications que présentent ces accidents laissent place à l'hésitation, et il suffit d'une erreur ou d'un fait exceptionnel pour les faire rejeter par certains esprits, aussi curieux de relever les fautes qu'heureux de pouvoir mettre leur abstention sous l'abri de quelques exceptions. Il est digne de remarque, cependant, que la plupart des raisons

LEGOUEST. — 2e édit. 16

qui ont été alléguées contre le trépan sont plus théoriques que pratiques, et que les cliniciens se sont montrés plus enclins à cette opération que les spéculatifs.

Celte dernière considération nous permet de dire que, si dans l'état actuel de la science il n'est pas possible de formuler d'une manière absolue les indications du trépan, il peut être donné à l'expérience personnelle et au tact chirurgical des praticiens de les saisir, et que celte opération doit être pratiquée pour remédier à des complications ou à des lésions, sinon toujours parfaitement déterminées, au moins excessivement probables.

Il importe de s'entendre sur ce que l'on .doit appeler la trépanation du crâne. A notre sens l'application d'une ou de plusieurs couronnes de trépan pour extraire des esquilles mobiles ou des corps étrangers voisins de la lésion du crâne, ne constitue pas une opération de trépan. On ne fait une véritable opération de trépan qu'aulant que l'on agit sur les os fracturés, enfoncé sou non enfoncés, dénudés ou non dénudés, altérés ou non altérés, mais immobiles et fermant encore solidement la boîte crânienne, en un mot, qu'autant qu'on fait une perforation au crâne pour combattre des accidents à redouter ou déjà déclarés.

Dans la pratique aux armées, les accidents résultant généralement de plaies de tête faites par des projectiles de peu de volume et dont l'effet est localisé, présentent des indications plus précises que les accidents résultant de chutes de lieux élevés, d'éboulements de terrain, etc., que l'on rencontre dans la pratique civile.

Les indications du trépan sont médiates ou immédiates. Nous présentons ici celles qui sont généralement admises, bien que certaines d'entre elles soient discutables.

Les indications immédiates peuvent se ranger sous trois chefs :

1° La présence des corps étrangers engagés dans les parois osseuses du crâne ou ayant pénétré dans l'intérieur de cette cavité ;

2° Les enfoncements profonds des os mis h découvert ;

3° L'apparition immédiate des symptômes de compression, tels qu'assoupissement, coma, paralysies partielles, hémiplégie, avec ou sans fracture apparente, avec ou sans lésion des téguments.

La première indication n'est pas, ainsi que nous l'avons déjà fait observer, une indication du trépan proprement dit; de ce qu'on emploie la scie à trépan pour pratiquer l'extraction des corps étrangers, il ne résulte pas qu'on fait une trépanation du crâne. Nous insistons sur celte distinction, afin de mettre en garde contre les erreurs que peut faire naître la confusion dans la qualification des opérations. L'opportunité d'extraire le plus tôt possible les pointes d'instruments piquants ou tranchants, les projectiles et les

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corps étrangers qui sont engagés clans les parois osseuses du crâne ou clans sa cavité, ne peut être mise en doute, attendu qu'ils sont des causes certaines d'inflammation. Les faits de corps étrangers restés clans le crâne sans provoquer d'accidents sont tout à fait exceptionnels; ils appartiennent à l'histoire et non à la pratique rationnelle de l'art.

Les enfoncements profonds des os mis h découvert sont regardés comme une indication immédiate du trépan, qu'ils provoquent ou qu'ils ne provoquent pas immédiatement d'accidents. Il est plus que probable, dans ces circonstances, que l'inflammation apparaîtra sous l'influence de la lésion ou de la pression exercée par une ou plusieurs esquilles. Comme dans les cas précédents, la crainte manifestée par quelques chirurgiens, de faire communiquer le foyer de la lésion avec l'air extérieur et d'aggraver ainsi la position du blessé, ne saurait exister, puisque cette communication est déjà produite par la blessure.

Il n'est pas toujours nécessaire d'avoir recours au trépan pour extraire les corps étrangers et les esquilles; ils peuvent être enlevés avec des pinces, un élévatoire, ou exceptionnellement avec le tire-fond. Au lieu d'extraire toutes les pièces osseuses enfoncées, on se borne quelquefois à les soulever et à les relever au moyen d'un élévatoire passé entre l'os et la dure-mère, quand elles sont encore solidement adhérentes à la boîte crânienne et recouvertes, dans une grande étendue, par les téguments. Si l'on douta que les pièces d'os enfoncées conservent des moyens de nutrition suffisants pour se consolider et faire corps de nouveau avec la boîte crânienne, il vaut mieux les extraire que de se borner à les relever, à moins que leur ablation ne détermine une perte de substance par trop considérable : on a vu, en effet, le défaut de contention du cerveau mis à nu par une ablation étendue des parois osseuses, donner lieu à des accidents graves de perte de connaissance et de convulsions (1).

La troisième indication immédiate de la trépanation du crâne, à savoir : l'assoupissement, le coma, les paralysies partielles survenant immédiatement après l'accident, avec ou sans fracture des os, avec ou sans lésion des téguments, subsiste et doit être remplie, malgré les faits qui militent en faveur de l'abstention, moins nombreux, que les faits contraires.

Dans ces cas, la compression peut être occasionnée par les os ou par un épanchement sanguin; l'opération du trépan permet alors d'évacuer le sang ou d'enlever les portions osseuses enfoncées vers le cerveau. Bien que la guérison puisse avoir lieu clans ces circonstances, soit par la résorption du liquide, soit par le retour en place des fragments d'os que les soulèvements

(I) A. Bérard, Gazette médicale, 1833, p. 735.

Ikh BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES DE GUERRE.

du cerveau relèvent peu à peu, soit encore par l'accoutumance de l'encéphale à la compression, nous pensons qu'il faut trépaner, parce que le trépan a bien souvent fait disparaître subitement les symptômes fâcheux parce que l'incision chirurgicale des méninges ou du cerveau peut guérir sans accident, comme les lésions accidentelles de ces organes, dont on cite de nombreux exemples terminés heureusement; parce que les dangers inhérents à l'opération du trépan ne sont pas plus graves que ceux de la compression portée à un degré très-élevé, et que les chances de l'encéphalite sont égales dans les deux cas.

Les indications médiates de pratiquer la trépanation sont peut-être moins certaines que les indications immédiates.

1° Nous pensons qu'il y a lieu de trépaner, lorsque les accidents primitifs de la lésion, moins tranchés que dans les circonstances précédentes, ont été combattus en vain par le traitement général; lorsque le délire fébrile persiste ou survient; lorsque apparaissent des contractures, des convulsions, des accès épileptiformes, en un mot, des symptômes manifestes de la congestion cérébrale, de l'encéphalite latente, de l'encéphalite débutante ou déclarée. L'indication d'opérer est formelle, quand les os mis à découvert par le corps vulnérant, par des incisions ou par la destruction consécutive du périoste, sont altérés dans leur coloration et leur texture; il est alors très-probable qu'il existe un épanchement de sang ou de pus entre la duremère et les os, ou bien une fracture de la table interne de l'os, la table externe ayant résisté.

2° Il y a lieu de trépaner lorsque se manifestent des symptômes indiquant que l'encéphalite s'est terminée par suppuration. Une fracture, une altération des os, une plaie des téguments et même une douleur fixe en un point déterminé du crâne, indiquent le lieu où l'on doit appliquer !e trépan. Quand ces phénomènes n'existent pas, bien qu'on ait allégué l'incertitude du diagnostic et l'impossibilité de préciser le siège de la collection purulente pour s'abstenir de trépaner, la certitude de voir succomber le malade si l'on n'évacue pas le pus, justifie pleinement la tentative d'une opération hasardeuse qui a été plusieurs fois couronnée de succès; On cherchera donc dans les commémoralifs, dans tous les renseignements dont on pourra s'entourer, dans les données fournies par les troubles fonctionnels que nous avons signalés comme éléments du diagnostic de la localisation deslésions, une indication du lieu où l'on doit ouvrir le crâne. Si faible que soit la chance d'arriver au but, il faut la courir; l'absence absolue de tout symptôme révélateur peut seule excuser l'inaction du chirurgien.

On proscrivait jadis l'application du trépan sur différentes régions du crâne, dans la crainte de quelques accidents regardés aujourd'hui comme