TRAITEMENT : INDICATIONS DU TRÉPAN

étant sans importance ou faciles à éviter. Les sinus frontaux, la partie moyenne et inférieure du coronal, l'angle antérieur du pariétal, le trajet de la suture sagittale, la fosse temporale, étaient des lieux interdits à la trépanation; mais les difficultés présentées par l'inégalité d'épaisseur du frontal peuvent être surmontées dans le manuel opératoire; l'expérience a prouvé le peu de gravité de l'ouverture du sinus longitudinal au point de vue de l'hémorrhngie, et démontré la possibilité de remédier à la lésion de l'artère méningée moyenne. On doit se conformer aux règles établies, quand on le peut, mais il faut les transgresser sans scrupule,, quand on est dans la nécessité de les mettre en balance avec les accidents graves auxquels il s'agit d'obvier par la perforation des os du crâne.

Une seule ouverture suffit souvent pour évacuer les épanchements sanguins ou purulents : cependant, si l'étendue des collections ou l'état des liquides qu'elles renferment ne permettent pas leur évacuation facile, il convient de faire un plus ou moins grand nombre de perforations, comme en d'autres régions on établit des contre-ouvertures. Lorsque le pus, au lieu d'être réuni en collection, est étalé en nappe à la surface du cerveau, il est évident que l'affection est au-dessus des ressources de l'art : par cette raison même on n'a point à se reprocher d'avoir opéré, on n'a fait qu'une opération inutile. Dans la plupart des épanchements sanguins, le sang est en partie coagulé et il adhère aux parois qui le renferment. On a conseillé, pour favoriser la sortie des liquides, de faire faire des mouvements expiratoires à l'opéré et de pratiquer des injections détersives d'eau tiède. Nous pensons qu'il vaut mieux abandonner cette opération à la nature, qui s'en acquitte lentement et graduellement par les voies qu'on lui a ouvertes.

Le liquide ne se trouve pas toujours entre les os et la dure-mère, et peut être situé plus profondément :-si la membrane vient bomber dans l'ouverture faite aux parois du crâne, si elle présente une sensation manifeste de fluctuation et une coloraiion d'un blanc bleuâtre ou tout à fait mat, il y a lieu de supposer qu'un épanchement de sang ou de pus existe au-dessous d'elle. On' l'incise alors crucialement avec précaution. Quand l'incision -de la dure-mère ne met pas le foyer à découvert, si les accidents persistent, si le cerveau est rénitent ou légèrement coloré en jaune, il faut l'inciser lui-même. L'incision, dans ce cas, peut rencontrer le foyer; lorsqu'elle ne le rencontre pas, elle n'ajoute pas beaucoup à la gravité de la lésion, les faits ayant prouvé que les coupures de la surface des hémisphères cérébraux «e sont pas toujours très-dangereuses.

Après avoir incisé la dure-mère, on hésite quelquefois à inciser le cerveau, et l'on voit, peu de temps après, le pus se faire jour de lui-même

à l'extérieur, en vertu de cette tendance générale de l'économie à repousser les liquides au dehors par la surface du corps". Mais, dans des circonstances aussi délicates, il est difficile de poser des règles de conduite absoluesau chirurgien, qui doit prendre conseil de ses inspirations, de ses connaissances anatomiques et de son expérience.

Le pansement de l'opération du trépan consiste en un linge très-fin enduit de cérat et appliqué sur la plaie elle-même. En aucun cas, on ne doit tenter de réunir la plaie par première intention ; des gâteaux ou des bourdonnets de charpie mollette sont placés par-dessus le linge cératé, et le tout est maintenu par un mouchoir plié en triangle ou un couvre-chef. L'appareil n'est renouvelé que rarement et lorsque l'abondance de la suppuration ou quelque autre indication l'exige. Le malade est mis au traitement préventif de l'encéphalite.

Indépendamment de l'inflammation possible du cerveau après la trépanation du crâne, il survient quelquefois une nécrose des os ou une hernie de la substance cérébrale. On ne retranche pas les portions herniées du cerveau que l'on cherche à contenir par une légère compression : quant aux séquestres, on attend leur élimination, en ayant soin qu'ils ne déterminent pas de fusées purulentes entre le crâne et la dure-mère.

Lorsque la guérison s'opère, des bourgeons cellulo-vasculaires se développent sur les os, sur la dure-mère ou sur le cerveau, se confondent avec ceux des téguments et fournissent une cicatrice tantôt mince, tantôt épaisse, dure et comme cartilagineuse. Nous reviendrons, en parlant des suites éloignées des blessures de guerre, sur la cicatrisation consécutive aux opérations du trépan et sur les soins que réclament les opérés.