BLESSURES DES JOUES ET DES LÈVRES

mois, errait dans les hôpitaux ambulants où il réclamait des secours. Il serait possible que le corps étranger ne déterminât pas d'accidents, et vînt tomber dans la bouche, en usant et en perforant la paroi inférieure du sinus; mais nous pensons qu'il convient d'en faire l'extraction quand on a pu le reconnaître. A cet effet, on trépanerait la paroi extérieure de l'antre d'Highmore, par la bouche, après avoir fait une incision dans le sillon labial supérieur et disséqué les tissus dans une étendue suffisante. On éviterait, par cette voie, la persistance de fistules extérieures, les cicatrices et la difformité plus ou moins grandes qui résulteraient des incisions pratiquées à travers la face.

Le nez, les fosses nasales et les sinus sont très-souvent intéressés chez les individus qui ont cherché à se suicider en se tirant un coup de feu dans la bouche ou sous le menton. Nous reviendrons sur ces accidents à l'occasion des blessures de la cavité buccale et de la région faciale inférieure.

Blessures des joues et des lèvres. — Les plaies des joues par armes blanches ne présentent des considérations dignes de fixer l'attention, qu'autant qu'elles intéressent le canal de Sténon ou la glande parotide, ou quelque artère d'assez gros calibre pour donner lieu à une hémorrhagie. Simples, elles doivent être réunies immédiatement par la suture : c'est ordinairement à la suture entortillée qu'on a recours, afin d'obtenir un affrontement plus parfait. Dans les cas où elles sont accompagnées d'hémorrhagies, elles sont encore réunies après la ligature des artères saignantes : on peut même souvent se dispenser de faire une ligature, et se borner à comprendre les ouvertures béantes du vaisseau dans un point de suture.

La division du canal de Sténon est ordinairement complète, et les deux orifices en sont visibles à la surface de la plaie. Quelquefois, cependant, l'affection n'est reconnue que par l'écoulement de la salive à travers la plaie pendant les repas. La réunion exacte des bords de la solution de continuité peut en amener la cicatrisation : le liquide salivaire reprend alors son cours normal dans la bouche, soit en parcourant tout le canal dont les tronçons se sont abouchés, soit par le bout postérieur seul, la portion du canal comprise entre la division et son orifice normal restant inutile. Les deux bouts du canal salivaire peuvent ne pas se réunir immédiatement, et présenter un sac intermédiaire dans lequel la salive arrive par le bout postérieur, s'accumule et forme une tumeur molle : le liquide passe naturellement, par le trop-plein, dans le bout inférieur du canal et dans la bouche, ou il ne s'écoule que sous la pression du doigt. La salive s'épanche quelquefois dans le tissu cellulaire et donne lieu à une tuméfaction de consistance pâteuse : une incision faite par l'intérieur de la bouche, en regard

de la cicatrice extérieure, et maintenue béante au moyen d'une corde à boyau ou d'une mèche de charpie, jusqu'à ce qu'elle soit transformée en fistule par laquelle s'écoule la salive, est le mode de traitement qu'il convient d'opposer à cette affection.

Mais la réunion de la plaie peut être empêchée par l'écoulement de la salive à l'extérieur ; il se forme alors une fistule salivaire. Les plaies qui intéressent toute l'épaisseur de la joue exposent moins à cet accident que les plaies qui ne pénètrent pas complètement dans la bouche : dans les premières, en effet, le liquide salivaire s'écoule aussi facilement dans la bouche qu'à l'extérieur, et prend volontiers cette voie, quand la solution de continuité des téguments extérieurs est hermétiquement fermée par une suture; dans les secondes, au contraire, il faut, pour que la salive passe du bout postérieur clans le bout antérieur du canal et, de là, dans la bouche, que les deux bouts soient en rapport exact et ne se cicatrisent pas isolément, sinon il se produit une tumeur.salivaire ou une fistule. C'est pourquoi on a conseillé de parer à cette éventualité, en complétant la division de la joue, et en transformant une plaie non pénétrante en plaie pénétrante.

Dans tous les cas, les plaies de la joue, intéressant le canal de Sténon, doivent être affrontées avec soin et réunies par la suture, sans préoccupation des fistules qui peuvent en résulter : il faut avoir la précaution de ne pas comprendre les orifices du conduit dans les points de suture entortillée, de façon à les laisser libres dans la plaie, si celle-ci ne pénètre pas la cavité buccale, ou béants du côté de la bouche, si la plaie est pénétrante. Le conseil, donné par Boyer, de maintenir dans la plaie interne une mèche fixée au moyen d'un fil traversant le point le plus élevé de la division et assujetti sur la joue, nous paraît propre à déterminer l'accident qu'on veut éviter. Nous l'avons vu échouer deux fois, tandis que nous avons réussi du premier coup à fermer une plaie du canal de Sténon, par la suture entortillée.

Ravaton dit avoir prévenu la formation des fistules par le procédé suivant : Il introduisit un tuyau de plume de volume convenable dans la portion antérieure du canal salivaire, d'arrière en avant, et le fit saillir de deux millimètres environ dans la bouche, en forçant l'orifice normal; il passa ensuite, adroitement, l'autre extrémité de la plume dans la portion postérieure du canal dont il rétablit ainsi la continuité. Ce moyen nous paraît présenter de très-grandes difficultés d'exécution.

Les blessures de la glande parotide, dans sa portion faciale, doivent être aussi réunies par la suture, aidée d'une légère compression. Elles peuvent être suivies de fistules salivaires, mais plus rarement que les plaies du canal de Sténon. Il importe beaucoup d'empêcher qu'elles ne s'enflamment et ne