BLESSURES DES JOUES ET DES LÈVRES

suppurent; ces conditions étant propres à favoriser l'établissement d'une fistule, par l'amincissement et le décollement des téguments. Les fistules qui en résultent, sont quelquefois tellement étroites qu'elles ne peuvent admettre le stylet le plus fin et qu'elles ne laissent suinter qu'une quantité très-faible de salive; la cautérisation est le moyen de traitement le plus efficace à leur opposer. Nous avons pratiqué cette opération avec une épingle à demi enfoncée dans la fistule et présentée, par son extrémité libre, à la flamme d'une bougie.

Les blessures des joues par coup de feu, ou éclats de projectiles, se présentent sous les divers aspects que nous avons assignés aux blessures des parties molles par armes à feu : elles consistent en sillons, sétons et perforations. D. J. Larrey (1), suivantle précepte de Desault^ recommande de réunir par la suture toutes les plaies par coup de feu des parties molles de la face, après en avoir rafraîchi les bords, afin de prévenir la difformité des traits du visage. Cette pratique a moins d'avantages 'que d'inconvénients. Les plaies simples par coup de feu des parties molles de la face, avec ou sansperforation des joues, guérissent habituellement sans difformité et ne laissent après elles qu'une cicatrice peu considérable : nous avons vu de doubles, perforations des joues par une balle qui, après la guérison, eussent été difficilement reconnues. Les plaies déchirées et étendues sont généralement suivies de gonflement et d'élimination de parties mortifiées; en les rafraîchissant avec le bistouri et en les réunissant par la suture, on s'expose à faire des pertes de substance plus larges qu'en confiant à la nature le soin de l'élimination, à voir survenir l'érysipèle si commun à la face, et lessutures déchirer les téguments. Il vaut donc mieux, à notre avis, attendre que les premiers accidents soient passés, que les parties soient revenues sur elles-mêmes, et que les plaies se soient recouvertes de bourgeons cellulo-vasculaires; on les réunit alors par la suture, si cela est nécessaire, enprofitant de tous les lambeaux respectés, avant que la rétraction s'en soit emparée et que des adhérences vicieuses se soient établies.

Ce que nous disons des joues, nous le répéterons pour les lèvres, qui sont quelquefois le siège de dilacérations considérables. Les plaies par piqûres y sont insignifiantes ; les plaies par instruments tranchants y déterminent habituellement un écartement notable. Ces dernières doivent être exactement affrontées et réunies par la suture entortillée. Lorsqu'elles comprennent toute l'épaisseur de la lèvre, elles peuvent donner lieu à une hémorrhagie par les artères coronaires; il faut alors avoir soin de comprendre dans la suture les deux tiers au moins de la lèvre, afin de réunir le

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale. Paris, 1830, t. II, p. 3.

fond de la plaie aussi bien que la surface, de comprimer les vaisseaux divisés et de prévenir l'hémorrhagie.

Blessures et fractures des os qui forment le squelette des joues. — Les armes blanches et les projectiles ne bornent pas toujours leur action aux parties molles de la région faciale inférieure; ils peuvent rencontrer dans la profondeur de leur trajet les gros troncs vasculaires qui montent latéralement de chaque côté de la face; ils intéressent fréquemment les os.

Les coups de pointe d'armes blanches peuvent enfoncer et fracturer le sinus maxillaire : les coups tranchants peuvent détacher les parties saillantes, comme l'os de la pommette, la pointe du menton; couper l'arcade zygomatique, et même diviser complètement le maxillaire inférieur, ainsi que Ravaton (1) nous en rapporte un exemple^ Les dents rencontrées par les instruments vulnérants peuvent être ébranlées, renversées ou sorties de leurs alvéoles. Lorsque le sinus maxillaire a été atteint, il faut, pour éviter toute difformité, relever ses parois enfoncées, n'extraire que les esquilles libres, et laisser en place celles qui sont adhérentes au périoste : une fistule résulte quelquefois de cette lésion et peut être la conséquence soit d'une altération osseuse, soit de la présence du pus dans le sinus. Si les os de la face sont intéressés sans déplacement par des coups tranchants, les plaies des téguments sont réunies comme si elles étaient simples : si une pièce d'os était nettement séparée, elle serait réappliquée sur le lieu d'où elle a été détachée et les téguments réunis avec soin par la suture : dans les cas d'esquilles libres, celles-ci seraient extraites avec toutes les précautions nécessaires pour éviter les difformités, et les plaies seraient pansées comme précédemment. La division complète de la mâchoire inférieure ou la division partielle de la mâchoire supérieure seraient traitées comme des frac^ tures; les fragments seraient maintenus par des fils métalliques passés entre les dents, les téguments réunis et l'affection traitée par les moyens ordinaires. Quant aux dents renversées ou même arrachées, il faut les remettre en place, et les enfoncer fortement dans leurs alvéoles où elles finissent par se consolider. Nous avons ainsi remis en place, avec succès, les quatre dents incisives inférieures, renversées en dehors du même coup, et même des dents saines qu'un opérateur maladroit avait extraites à la place de mauvaises.

Les éclats volumineux de projectiles creux et les gros projectiles, frappant plus ou moins obliquement le squelette des joues, peuvent l'enfoncer et l'écraser, pour ainsi dire, en faisant aux parties molles des plaies contuses, déchirées ou avec pertes de substance plus ou moins étendues. Ces blessures sont généralement fâcheuses dans leurs résultats; elles suppurent

(1) Ravaton, La chirurgie d'armée, p. 570.