FRACTURES DES MACHOIRES
abondamment jusqu'à ce que toutes les parcelles osseuses qui n'ont pu se réunir soient éliminées, et donnent lieu à des cicatrices profondes, adhérentes, déprimées, qui, par la rétraction dont elles sont le siège, apportent une gêne plus ou moins marquée dans l'abaissement de la mâchoire inférieure, et compromettent la mastication. Extraire les esquilles libres, rapprocher autant que possible les parties molles au moyen de bandelettes agglulinatives, diriger la cicatrisation vers la régularité la plus grande qu'on puisse obtenir, et, plus tard, veiller à la mobilité de la mâchoire inférieure, tels sont les moyens de traitement que réclament ces blessures.
Fractures des mâchoires. — Les coups de feu, les coups de mitraille, les éclats de projectiles creux et les gros projectiles déterminent des fractures des maxillaires qui sont ordinairement accompagnées de fracas plus ou moins considérable, et présentent de nombreuses variétés, depuis la fracture simple jusqu'au broiement complet et à l'ablation totale de l'une et de l'autre mâchoire.
Il faut distinguer les coups de feu reçus à distance, de ceux qui sont tirés à bout portant, soit dans la bouche, soit sous le menton, par les individus qui attentent à leurs jours. Les premiers déterminent des délabrements beaucoup moins grands que les seconds, dont nous traiterons à part.
Les coups de feu traversent le maxillaire supérieur dans différentes directions et' se bornent souvent à faire leur trou, sans esquilles ni fracas considérables : dans ces cas, la lésion peut passer pour simple, et guérir assez promptement. Les balles peuvent rester enclavées et perdues dans la profondeur de l'os, et en particulier dans le sinus maxillaire.
Un coup de feu tiré de près, un éclat de projectile creux, un biscoïen ou un boulet peuvent largement fracasser la mâchoire supérieure, et en enlever des portions plus ou moins volumineuses. Ces graves désordres n'entraînent pas toujours immédiatement la mort, et leur retentissement sur le cerveau est moins commun qu'on ne pourrait le supposer, d'après le voisinage de cet organe du lieu de la lésion. Il faut immédiatement procéder à la recherche et à l'extraction des corps étrangers et des esquilles libres; les esquilles adhérentes sont conservées, et les larges portions d'os renversées ou luxées sont remises en place. Un gonflement considérable et une inflammation des plus vives se déclarent et sont suivis d'une longue et abondante suppuration. Après un temps assez court, les parties molles se détergent, quelques portions d'os nécrosés se détachent, mais la consolidation des fragments volumineux se fait attendre fort longtemps et n'a lieu qu'après plusieurs mois et même plusieurs années. Jusqu'à ce que la consolidation soit parfaite, que les esquilles frappées de mort soient tombées, et que la cicatrisation soit complète, les blessés restent exposés aux
dangers de l'infection purulente et aux accidents qui résultent du passage du pus dans le tube digestif. Il est à peine besoin de dire que les parties molles sont toujours intéressées dans une étendue plus ou moins considérable et quelquefois emportées.
Les mêmes accidents se rencontrent à la mâchoire inférieure : ils présentent peut-être plus de gravité quant aux désordres locaux ; mais ils ont ceci de remarquable, qu'ils se réduisent le plus souvent à la lésion même, sans déterminer nécessairement de contre-coup vers le crâne ni de commotion cérébrale. Cette opinion, parfaitement en harmonie avec les faits, est contraire à celle que professait Dupuytren. Ce chirurgien pensait (1) que l'os maxillaire inférieur, un des plus durs du corps humain, venant à être frappé en plein par un projectile, oppose une grande résistance, d'où résultent un ébranlement violent de la tête et des commotions graves du cerveau. Cela peut arriver par le choc d'un projectile frappant l'os directement d'arrière en avant; mais il n'en est plus de même si le choc est latéral, attendu que le maxillaire inférieur n'est articulé avec le crâne que d'une manière fort lâche, et demeure pour ainsi dire isolé dans la région faciale inférieure.
Toutes les parties du maxillaire inférieur peuvent être fracturées par les coups de feu : la texture compacte de ces os, comparable à la diaphyse des os longs, fait que la fracture est presque toujours avec esquilles ou éclatsplus ou moins étendus. Les fractures du corps de l'os sont moins graves que les fractures des branches : à l'état le plus simple, elles doivent être traitées comme les fractures de cause ordinaire. Quand elles présentent des esquilles, celles-ci doivent être extraites ; mais les esquilles sont quelquefois volumineuses, supportent une partie des dents et comprennent une étendue considérable, en se prolongeant au-dessous des parties molles respectées : dans ces cas., leur extraction est souvent des plus laborieuses et compromet, par la perte de substance osseuse ou l'ablation d'un plus ou moins grand nombre de dents, les fonctions de la mastication et la régularité des traits du visage. On peut quelquefois tenter leur conservation et leur réunion; mais il est bon d'être prévenu qu'elles sont loin de se comporter comme celles de la mâchoire supérieure, qu'elles sont plus souvent frappées de mort consécutivement, et qu'elles constituent des séquestres, entretenant un gonflement et une suppuration de longue durée, qui ne peuvent être extraits que par des opérations sérieuses.
La gravité plus grande des fractures des branches que de celles du corps de la mâchoire résulte des chances d'hétnorrhagie, et de la difficulté presque
(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 259.
