BLESSURES DE LA CAVITÉ BUCCALE

Suivant les désordres produits, on enlève ou on remet les dents en place : il faut les enlever, lorsqu'elles sont fendues dans leur longueur et mobiles, lorsque l'alvéole ou le rebord alvéolaire sont fracturés de façon à ne pas laisser espérer une consolidation ; les dents, dans ces cas, jouent le rôle de corps étrangers, provoquent des suppurations, entretiennent l'irritation des gencives et s'opposent à la guérison jusqu'à ce qu'elles soient tombées : il faut en tenter la conservation dans les cas contraires.

Langue. — Les piqûres et les coupures de la langue, soit par les armes blanches, soit par les dents, se présentent dans deux conditions : ou bien la division de la langue est incomplète, ou bien elle comprend toute l'épaisseur de l'organe. Dans le premier cas, la nature, aidée du repos de l'organe, fait à elle seule les frais de la guérison qui est, en général, rapide. Dans le second cas, lorsque les plaies sont profondes et étendues, il faut en opérer la réunion au moyen de la suture entrecoupée.

Les coups de feu traversant les joues, peuvent léser la langue, en la perforant ou en y creusant des sillons plus ou moins profonds. Les perforations de la langue par des balles n'ont pas une grande importance, quel que soit le point qu'elles occupent. Les plaies en sillon sont plus graves, attendu qu'elles peuvent intéresser une plus ou moins grande épaisseur de l'organe, siéger sur la portion la plus reculée, avoir une direction transversale, échapper par leur situation profonde aux moyens chirurgicaux, et donner lieu à des cicatrices vicieuses entraînant une altération plus ou moins grande de la parole, de la mastication et de la déglutition. Dans les coups de feu de la cavité buccale qui pénètrent à travers les joues ou les lèvres, les dents sont fréquemment atteintes et lancées avec force, elles ou leurs fragments, dans diverses directions ; elles peuvent léser la langue et y faire des déchirures étendues. Les projectiles et les dents entraînées par eux se logent quelquefois dans l'épaisseur de la langue, et peuvent y demeurer méconnus pendant fort longtemps. Percy (1) rapporte, d'après Manget, qu'une balle resta perdue dans la langue et ne fut extraite qu'au bout de six ans; pendant tout ce laps de temps, le blessé avait été bègue à l'excès. On trouve dans Boyer (2) l'observation d'un militaire qui portait depuis quatre ans dans la langue une balle dont le chirurgien de la Charité pratiqua l'extraction. Les Bulletins de la Société de chirurgie (3) renferment l'histoire d'un homme qui conserva dans la langue la moitié de la couronne de la première grosse molaire enlevée onze mois auparavant par un charlatan forain. Les corps étrangers révèlent leur présence par une tumeur dure, circon-

(1) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 116.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VI, p. 376.

(3) Tome VI, p. 144.

scrite et indolente, et quelquefois par l'existence d'une petite fistule à travers laquelle ils peuvent être sentis. Ils ne restent pas toujours inoffensifs, et ils provoquent parfois des indurations plus ou moins étendues, de la suppuration et le développement de fongosilés couvertes d'ulcérations qui peuvent en imposer pour une affection de mauvaise nature. L'extraction doit être faite le plus tôt possible ; elle est habituellement suivie d'une guérison rapide. Néanmoins, tous les coups de feu de la langue, compliqués ou non de la présence de corps étrangers, donnent lieu, tout d'abord, à un gonflement considérable et peuvent déterminer une hémorrbagie : la compression faite entre les doigts du chirurgien ou du malade lui-même, l'application d'une boulette de coton imbibée de perchlorure de fer, suffisent presque toujours pour arrêter l'écoulement du sang.

Des coups de feu ont lésé l'épiglotte ou en ont emporté une partie, sans provoquer d'accidents du côté du larynx pendant la déglutition : dans ces circonstances, la base de la langue, énergiquement attirée en arrière parles portions latérales du muscle hyo-glosse, vient recouvrir la glotte et empêche l'introduction des aliments solides ou liquides dans les voies aériennes.

Le voile du palais peut être piqué, coupé, déchiré ou perforé par des corps vulnéranls. Les piqûres bornées à l'organe même sont sans importance. Les perforations par coupures, déchirures ou coups de feu, peuvent, en raison de la disposition des fibres musculaires du voile du palais, se cicatriser en laissant après elles une ouverture dont les bords sont plus ou moins écartés. On voit quelquefois, néanmoins, les solutions de continuité se réunir spontanément, surtout lorsqu'elles sont accompagnées de contusion et suivies de gonflement considérable. Les divisions complètes, comprenant toute l'épaisseur du voile du palais, présentent un grand degré d'écartement, et leurs bords, se cicatrisant isolément, déterminent des difformités plus ou moins étendues qui altèrent le timbre de la voix et permettent aux aliments, et particulièrement aux liquides, de passer dans les fosses nasales pendant la déglutition.

Des coups de feu tirés dans la bouche et sous le menton. — Les suicides dans l'armée ont presque tous lieu par coups de feu. Généralement, les militaires qui se tuent, se brûlent la cervelle; ils se frappent rarement ailleurs qu'a la tête. Il est d'observation commune, que les malheureux qui attentent à leurs jours choisissent ordinairement l'instrument de mort le plus à leur portée, le plus en rapport avec leurs habitudes, ou qui semble devoir mettre le plus rapidement et le plus sûrement un terme à leur vie. L'intention des gens qui, pour se suicider, se tirent un coup de fusil ou de pistolet à la tête, dans la bouche ou sous le menton, est souvent trompée : ils manquent fréquemment leur but et ne réussissent qu'à se faire des mu-

tilations plus ou moins étendues. Chose remarquable, à peine ont-ils échoué dans leur projet, qu'ils se rattachent énergiquement à l'existence et se soumettent, avec une résignation sans égale, aux traitements les plus longs, aux opérations les plus douloureuses, pour obtenir la guérison : jamais, au moins n'en connaissons-nous pas d'exemple, ils ne tentent une seconde fois de s'ôter la vie, quelque défigurés qu'ils soient; tandis qu'il n'est pas rare de voir les suicides qui ont vainement cherché la mort dans d'autres moyens <3e destruction que les armes à feu, renouveler leurs tentatives jusqu'à ce qu'elles soient suivies de succès.

Les circonstances qui font avorter les tentatives de suicide par armes à feu sont assez nombreuses : le choix de l'arme, le lieu où elle est appliquée, «a direction, les projectiles dont elle est chargée, leur déviation, la situation même du sujet, sont autant d'éléments qui doivent être pris en considération.

Les hommes se suicident debout ou couchés, plus rarement assis, et se servent du pistolet ou du fusil, selon qu'ils appartiennent à la cavalerie ou à l'infanterie. Lorsqu'ils se frappent debout, ils placent ordinairement le bout du canon sous le menton, renversent la tête en arrière, et se manquent souvent ; le projectile,, au lieu de pénétrer dans le crâne, traversant directement la face de haut en bas. Couchés, ils renversent moins la tête et atteignent mieux leur but. Ils échouent plus souvent avec le pistolet qu'avec le fusil : pour se servir de cette dernière arme, ils sont obligés de faire partir ia détente avec le pied, par l'intermédiaire de la baguette ou d'un morceau de bois engagé entre la sous-garde et la gâchette ; ils inclinent alors moins fortement la tête en arrière, la fléchissent quelquefois en avant pour surveiller la manœuvre de la gâchette, et présentent la base du crâne plus direftement au coup. Ceux qui mettent le canon de l'arme dans leur bouche, se manquent encore quelquefois; le délire, l'ivresse, la précipitation, la surprise ou l'impérilie dirigeant mal leur main. Enfin, les projectiles peuvent être déviés de leur trajet et divisés par les os et les dents ; leur volume est quelquefois trop peu considérable, comme il arrive souvent quand l'arme est chargée à plomb. Parfois même,' la balle s'est échappée fortuitement de l'arme; cette circonstance n'est pas très-rare quand l'arme choisie est le pistolet, qui se trouve alors simplement chargé à poudre.

Lorsque le canon de l'arme est appliqué sur le crâne perpendiculairement aux parois osseuses, le projectile pénètre dans la cavité encéphalique ; si la direction de l'arme est oblique à la surface des os, le projectile peut être dévié et, glissant sur les plans osseux, il s'échappe à l'extérieur ou se loge sous les téguments et dans les parties voisines.

LEGOUEST. — 2e édit. 19

Tirés dans la bouche ou sous le menton, les coups de feu ne déterminent pas les mêmes désordres.

Quand l'extrémité du canon est placée dans la bouche, le coup de feu agit en même temps par le projectile et par l'explosion de la poudre. Le projectile, suivant directement sa marche, sort de la cavité buccale pour pénétrer dans le crâne ou s'échapper latéralement sur les côtés de la face et du cou. En pénétrant dans le crâne, il fait quelquefois éclater la boîte osseuse et déchire en même temps les téguments : la tête entière, divisée en fragments multiples, dont les uns sont totalement emportés, les autres adhérents et renversés, s'étale et s'épanouit, pour ainsi dire, sur les épaules. Une forte charge de poudre produit cette mutilation extrême : avec une charge moindre, le projectile ne fait que traverser la têle en donnant lieu à des fractures variées plus ou moins nombreuses, ou il s'arrête dans la cavité crânienne.

Lorsque l'arme est tenue horizontalement et dirigée directement d'avant en arrière, la balle peut fracturer la colonne vertébrale.

Si le projectile s'échappe latéralement, soit qu'irait été mal dirigé, soit qu'il ait été dévié par les os ou par les dents, la blessure qu'il détermine peut n'être pas mortelle : il reste quelquefois clans la plaie et se loge dans les fosses temporales ou zygomatiques, dans les parois de l'arrière-bouche ou dans la profondeur du cou. Il est même arrivé qu'une balle restée libre dans la cavité buccale a été crachée immédiatement par le blessé.

Les lèvres, les joues, le voile du palais et la langue sont déchirés dans une étendue plus ou moins considérable par la dilatation des gaz résultant de la déflagration de la poudre : le maxillaire inférieur présente souvent des fractures multiples, mais n'éprouve généralement pas de pertes de substance. Une hémorrhagie peut survenir par la lésion de la carotide interne et des divisions, de la carotide externe.

Les coups de fusil, et surtout les coups de pistolet tirés sous le menton, sont de tous les coups de feu ceux qui manquent le plus souvent leur but, tout en donnant lieu aux plus graves mutilations. Dans ce mode de suicide, les sujets renversent fortement la tête; la base du crâne est alors située sur un plan à peu près parallèle à celui de la partie antérieure de la colonne rachidienne cervicale, la boîte crânienne et l'encéphale se trouvent reportés en arrière, tandis que la face, dirigée en haut et en avant, reste seule sur le trajet du projectile. Les sujets courent d'autant plus le risque de se manquer, que, tenant verticalement l'arme sous le menton, ils inclinent davantage la tête en arrière et avancent la partie inférieure de la face.

Suivant que le canon de l'arme est maintenu à petite distance du plan-

cher inférieur de la bouche ou qu'il est immédiatement appliqué sur les parties, le coup de feu détermine des désordres plus ou moins étendus. Dans le premier cas, le plancher de la bouche et la langue sont habituellement perforés simplement et directement. Dans le second, au contraire, non-seulement ces parties sont dilacérées dans une plus ou moins grande étendue, mais encore le maxillaire inférieur est fracturé, fracassé et emporté dans la majeure partie de son corps, en même temps que la lèvre inférieure est divisée, déchirée et a subi une perte de substance parfois considérable.

L'action du coup de feu peut se borner à la mâchoire inférieure et aux téguments qui la recouvrent, au plancher de la bouche et à la langue : mais en général, le projectile, continuant son trajet, vient sortir en un point plus ou moins élevé de la région faciale supérieure, selon que la tête est fortement ou faiblement renversée, et il s'écarte plus ou moins de la ligne médiane, selon la direction donnée à l'arme. Tantôt il entame le bord alvéolaire du maxillaire supérieur, en brisant les dents, et traverse la lèvre; tantôt, pénétrant dans les fosses nasales à travers le palais, il sort par le dos du nez, depuis la pointe jusqu'à la racine de cet organe; tantôt enfin, il s'échappe par l'orbite, en désorganisant l'œil, et, ordinairement, l'œil gauche. Il peut rester logé dans les profondeurs de la face ; cette circonstance s'observe surtout lorsque les projectiles sont multiples et de petit volume. Mais la région faciale supérieure est rarement traversée simplement de haut en bas par de semblables coups de feu, et, dans la grande majorité des cas, elle éprouve de vastes pertes de suhstance : la voûte palatine peut être en grande partie détruite; la partie antérieure du maxillaire supérieur avec l'arcade alvéolaire et une partie des apophyses montantes, le squelette du nez et ses os propres, la lèvre supérieure et le nez lui-même, os et parties molles, sont divisés, brisés, renversés et quelquefois emportés en partie ou en totalité.

Nous avons donné (fig. 31) le dessin de la tête d'un suicidé qui se lira un coup de fusil sous le menton. La balle est sortie au-dessus de la racine du nez, entre les deux sourcils, en perforant la base du crâne et le frontal : elle serait sortie sans doute à travers le nez, si le sujet eût renversé davantage la tête en arrière, et ce dernier eût probablement survécu. Les fractures et les pertes de substance des os de la face et du crâne sont très-multipliées : ces désordres sont cependant de moyenne étendue ; on en voit de beaucoup moindres et de beaucoup plus considérables. Nous avons choisi cet exemple, parce qu'il est sur la limite des cas où la mutilation rend, pour ainsi dire, la tête et la face méconnaissables.

On a lieu de s'étonner de l'innocuité générale des blessures que nous

venons de décrire et de leurs résultats ultérieurs. Certains blessés abandonnés aux seuls soins de la nature ont guéri d'une manière inespérée, mais toujours au prix d'horribles mutilations ; d'autres, soumis immédiatement à des opérations régularisatrices, ont été amenés à guérison par le chirurgien ; d'autres encore ont subi avec succès, h une période plus ou moins éloignée de l'accident, des restaurations propres à atténuer les difformités dont ils étaient atteints. Au lieu d'abandonner ces lésions à ellesmêmes, le chirurgien doit toujours tenter d'y apporter les secours de l'art.

Dans le vaste hiatus qui ouvre largement la face et la cavité buccale, et dont les bords et les parois noircis par la poudre sont configurés de la façon la plus irrégulière, il faut tout d'abord rechercher les corps étrangers, les projectiles et les esquilles susceptibles d'être reconnus et extraits. On ménage et on cherche à remettre en place, autant que possible, les fragments de la mâchoire supérieure; on enlève tous les fragments adhérents ou non adhérents de la mâchoire inférieure, en ne respectant que ceux dont le volume permet d'espérer la consolidation. Les solutions de continuité des parties molles sont rafraîchies avec le bistouri, réunies par des points de suture, ou simplement rapprochées, si la perte de substance est trop étendue pour se prêter au contact des parties.

Les considérations que présentent les fractures ou lésions de la mâchoire inférieure sont beaucoup plus importantes que celles de la mâchoire supérieure, et portent spécialement sur l'étendue dans laquelle le maxillaire inférieur a été fracturé ou détruit. Lorsque le corps de l'os tout entier ou la majeure partie du menton ont été fracassés par un coup de feu, faut-il enlever ce qui reste de l'os et extraire toutes les esquilles? Après l'ablation complète du corps de la mâchoire, les branches se rapprochent habituellement de la ligne médiane par leur partie inférieure ou passent en dehors de l'arcade dentaire supérieure et deviennent horizontales de verticales qu'elles étaient primitivement : elles rétrécissent, dans le premier cas, le diamètre transversal de la partie profonde de la bouche, et en s'appliquant avec énergie en dedans de la dernière molaire sur le palais, ou, dans le second cas, en dehors de l'arcade dentaire, au-dessous de l'apophyse zygomatique de l'os malaire, elles déterminent de vives douleurs. Le rapprochement inévitable de la partie inférieure des branches n'entraîne pas de sérieux inconvénients dans la déglutition; le point d'appui qu'elles prennent en dedans ou en dehors de la dent de sagesse n'occasionne pas toujours de douleurs : aussi convient-il de respecter les branches de l'os maxillaire inférieur en raison des dangers d'hémorrhagie inhérents à leur désarticulation.

J. L. Petit avait constaté que la section du frein lingual antérieur, chez

les enfants, les expose à périr par le renversement de la langue en arrière ; Deipech, plus tard, Lallemand et d'autres chirurgiens observèrent cet accident après la résection du maxillaire inférieur; nous l'avons constaté nous-même dans notre pratique. Bégin (1) vit la rétrocession et le pelotonnement de la langue en arrière se produire tardivement après une opération de ce genre, et entraver graduellement les fonctions du pharynx et du larynx, au point de déterminer l'asphyxie au moment où la guérison semblait assurée. Les observations de ces autorités chirurgicales seraient de nature à faire craindre que l'ablation du corps du maxillaire inférieur, soit par un coup de canon, soit par l'extraction des fragments de sa portion ' antérieure, n'occasionnât la rétrocession de la langue, si l'expérience n'avait appris qu'à la suite des lésions dont nous parlons cet accident n'a pas lieu. H. Larrey (2) a rapporté des faits observés par lui et par un certain nombre de chirurgiens militaires, tendant à prouver que, dans les ablations traumatiques de la région mentonnière de la mâchoire inférieure, avec arrachement des muscles génio-glosses, la langue, séparée de ses attaches antérieures, reste fixe ou se porte en avant plutôt que de se rétracter en arrière. Nous avons eu l'occasion de voir plusieurs cas de ce genre, et nous ne pouvons que confirmer d'une manière générale l'observation de H. Larrey, bien que, dans une circonstance, nous ayons vu la mort survenir subitement quelques heures après l'accident, sans que nous ayons pu l'expliquer autrement que par la rétrocession de la langue. On peut donc sans hésiter enlever les esquilles, en coupant les attaches de la langue, et pour plus de précaution, passer un fil à travers cet organe pour le retenir en situation convenable.

Mais si la langue ne se rétracte pas toujours immédiatement, subit-elle une rétraction secondaire comme l'a observé Bégin? Les résultats ultérieurs des mutilations de la mâchoire inférieure doivent faire évanouir cette crainte. En effet, lorsque la guérison de ces lésions a été abandonnée à la nature, on voit les parties d'abord envahies par le gonflement revenir bientôt sur elles-mêmes, une abondante suppuration s'établir, les esquilles se détacher lentement, les extrémités des fragments se nécroser quelquefois : la cicatrisation s'opère, en fronçant et en condensant les tissus, et la langue reste étalée au dehors, maintenue qu'elle est par de solides adhérences entre sa face inférieure et la partie antérieure du cou, adhérences qui lui laissent une liberté plus ou moins grande.

(1) Bégin, Mémoire sur la résection de la mâchoire inférieure (Annales de la chirurgie française et étrangère, avril 1843).

(2) H. Larrey, Bulletin de l'Académie de médecine, 1851, t. XVI, p. 559, et Bulletin de la Société de chirurgie, 7 février 1854, t. V, p. 268.

Après avoir extrait les esquilles, et, s'il est nécessaire, après avoir réséqué et régularisé les fragments, est -il possible de réunir, immédiatement les parties molles par la suture, comme nous le recommandons, sans s'exposer à comprimer de chaque côté les moignons de l'os maxillaire, à rétrécir l'espace destiné à loger la base de la langue, à refouler celle-ci en arrière et à comprimer plus ou moins gravement le larynx et le pharynx? A. Robert a vu ce résultat survenir après une ablation du corps du maxillaire inférieur, et par le seul fait du pansement qui lui succède (1). Néanmoins, D. J. Larrey (2) et beaucoup d'autres chirurgiens n'ont pas hésité à réunir les blessures dont il s'agit; ils ont obtenu des succès et ne semblent même pas s'être doutés des dangers courus par leurs malades.

Les restaurations faites ultérieurement, c'est-à-dire le rétablissement de l'orifice buccal, du menton et du plancher de la bouche, ne sont pas plus dangereuses que les réunions faites immédiatement, mais elles sont infiniment plus difficiles. La dissection des lambeaux de tissus indurés, rétractés, épaissis, inextensibles et adhérant intimement aux os est infiniment plus laborieuse que la même opération pratiquée sur des parties qui viennent d'être le siège de dilacérations, qui ne sont pas encore tuméfiées et conservent la souplesse nécessaire à la réussite des autoplasties. Dupuytren (3) rapporte une observation de restauration de la face entreprise un an après la mutilation et suivie de succès. Intéressante à l'époque où elle fut publiée, en raison de la rareté des opérations autoplastiques, cette opération a été répétée plusieurs fois avec succès : nous l'avons pratiquée nous-même avec pleine réussite.

Nous répéterons donc que les mutilations de la face, et notamment celles de la mâchoire inférieure, par des coups de feu ou par de gros projectiles, doivent être traitées immédiatement par l'extraction des esquilles, la régularisation des moignons, la réunion des parties molles par la suture ou leur rapprochement le plus exact; la langue étant retenue en place par un fil, jusqu'à la cicatrisation presque complète. Des restaurations autoplastiques peuvent être tentées ultérieurement pour remédier aux difformités.

(1) A. Robert, Bulletin de l'Académie de médecine, 1851, t. XVI, p. 571.

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, 1829, t. II, p. 29.

(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurg., 1839, t. VI, p. 263.