BLESSURES DU COU

Blessures de la région postérieure du cou.

Blessures de la région antérieure du cou. — Plaies par armes blanches : au-dessus de l'os hyoïde ; au-dessous de l'os hyoïde. — Blessures du larynx, de la trachéeartère, du pharynx, de l'œsophage.

Blessures des régions latérales du cou. — Lésion des gros vaisseaux du cou.

Blessures du cou par armes à feu.

Corps étrangers introduits dans l'œsophage.

Les caractères les pins importants et les phénomènes que présentent les blessures du cou, sont subordonnés à la lésion des différentes régions de cette partie du corps et des organes qui ne font qu'y passer sans lui appartenir en propre. Le cou peut être divisé en deux régions : l'une postérieure et l'autre antérieure, séparées par la colonne vertébrale, sue les blessures de laquelle nous ne reviendrons pas.

La région cervicale postérieure est la moins importante au point de vue chirurgical, et ne présente à considérer que des muscles.

La région cervicale antérieure, subdivisée en région médiane ou trachélienne et en région latérale ou sus-claviculaire, renferme : d'une part, l'œsophage, le larynx, la trachée et la glande thyroïde; d'autre part, des nerfs et des vaisseaux artériels et veineux remarquables par leur calibre considérable. Nous nous occuperons donc successivement des blessures de la région cervicale postérieure, des blessures de la région antérieure et des blessures de la région latérale du cou.

Blessures de la région postérieure du cou. — Les blessures de la région postérieure du cou, quelle que soit l'arme qui les a produites, sont sans gravité lorsqu'elles se bornent aux téguments et aux muscles. Les coups de feu y sont habituellement assez douloureux, en raison de la texture serrée des tissus et des mouvements qu'il est difficile d'éviter dans cette région.

On recommande généralement de réunir les coupures transversales

de la partie postérieure du cou, soit par des bandelettes agglutinativesaidées de la situation droite et de l'immobilité de la tête, lorsque les téguments seuls sont divisés; soit par la suture et le renversement de la tête, au moyen d'un bandage spécial, lorsque les muscles ont été intéressés plus ou moins profondément. Mais on est forcé d'avouer que tous les moyens de réunion restent sans succès ou inapplicables clans les plaies d'une région aussi mobile, et qui ne' peut supporter aucune constriction. Un pansement à plat, l'attention du blessé de ne pas se livrer à des flexions étendues de la tête et le décubilus latéral sont les seuls moyens à employer. Nous avons vu, en Algérie, quelques plaies transversales très-profondes de la partie postérieure du cou, résultant de tentatives de décollation faites par les Arabes sur des militaires tombés momentanément entre leurs mains, et nous n'avons pas mis en usage d'autre traitement que celui que nous venons d'indiquer; les résultats ont été satisfaisants, malgré la largeur et l'épaisseur des cicatrices.

Blessures de la région antérieure du cou. — Les plaies des téguments, du tissu cellulaire et des muscles superficiels des régions latérales et antérieures du cou, n'offrent à considérer que la tendance de leurs bords à se renverser en dedans. La rétraction du peaucier et la laxité des tissus sont la cause de ce phénomène. La suture à points passés peut être employée pour combattre le renversement des téguments; mais il est bon d'être prévenu que les plaies superficielles de la région antérieure du cou sont plus exposées à l'inflammation et à l'érysipèle, lorsqu'elles ont été réunies par la suture, que lorsqu'elles ont été abandonnées à elles-mêmes sous un pansement simple.

Les plaies profondes de la région antérieure du cou par instruments tranchants déterminent des phénomènes différents, suivant qu'elles siègent au-dessus ou au-dessous de l'os hyoïde : elles sont plus communément faites par la main du blessé lui-même, qui a tenté de se suicider, que par une main étrangère. Il est assez fréquent de voir les gens qui se suicident, en se coupant le cou avec un couteau ou un rasoir, survivre à leurs blessures : ils portent habituellement l'instrument vulnérant à la partie supérieure du cou et sur la région médiane, de façon qu'ils n'atteignent pas les gros vaisseaux, situés latéralement, et n'intéressent que des parties dont la lésion n'est pas immédiatement mortelle ou n'est pas incompatible avec la vie.

Plaies par armes blanches au-dessus de l'os hyoïde. — Les plaies par instruments tranchants de la région sus-hyoïdienne peuvent diviser en partie le plancher de la bouche, ou le diviser dans sa totalité et pénétrer dans la cavité buccale. Sur la ligne médiane, elles ouvrent peu d'artères et ne

blessent aucun nerf important; sur les côtés, elles peuvent léser les artères linguale et faciale et le nerf grand hypoglosse; plus en dehors, les artères carotides, les veines jugulaires et les cordons nerveux qui les a voisinent.

Lorscpie la plaie ne pénètre pas dans la cavité buccale, la blessure ne présente pas une grande gravité, et ne réclame, après que l'écoulement du sang est arrêté, que les moyens de traitement les plus simples.

Mais quand la plaie pénètre dans la bouche, le pronostic est plus sérieux. Les bords de la solution de continuité présentent un écartement notable, à travers lequel on aperçoit l'arrière -bouche et le pharynx, et par lequel s'échappent la salive ou les boissons ingérées. La respiration s'exécute librement, mais l'articulation des sons est rendue difficile ou impossible, l'air sortant par la plaie au lieu de parcourir la bouche et les fosses nasales. Si l'on rapproche les lèvres de la plaie, en faisant fléchir la tête sur la poitrine, les mucosités buccales ne s'échappent plus par la solution de continuité, la parole est restituée, mais les liquides ne peuvent être ingérés qu'avec difficulté; ils se portent vers les voies aériennes, provoquent la toux, la suffocation, quelquefois même l'asphyxie, ou déterminent des accidents inflammatoires graves des voies respiratoires.

Les indications consistent à arrêter les hémorrhagies, à mettre le blessé dans la situation où la déglutition et la respiration s'exécutent le plus facilement, à introduire une sonde œsophagienne, et à recouvrir d'un pansement simple la plaie qui se rétrécit graduellement et finit par se fermer d'une manière complète.

Plaies par armes blanches au-dessous de l'os hyoïde. — Lorsque les plaies transversales du cou siègent au-dessous de l'os hyoïde, elles peuvent intéresser l'espace compris entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, le larynx, la trachée et la glande thyroïde.

Les blessures qui divisent le ligament th y ro -hyoïdien pénètrent dans le pharynx, et peuvent couper l'épiglotte en partie ou en totalité. Les troubles fonctionnels sont à peu près les mêmes que dans les blessures précédentes : l 'écartement des bords de la plaie est moins considérable ; l'épiglotte détachée de sa base, lorsque l'instrument tranchant a été porté en haut, flotte suspendue aux replis arythéno-épiglottiques, et vient quelquefois obstruer la glotte, en provoquant des accès de toux et de suffocation. Les mucosités buccales, la salive et les boissons passent par la plaie, la respiration est gênée et l'articulation des sons impossible. Les indications sont les mêmesque pour les plaies sus-hyoïdiennes.

Blessures du larynx. — Le larynx peut être divisé au-dessus ou audessous des cordes vocales : dans le premier cas, la phonation est conservée, et la parole peut persister, en raison de l'écartement peu considérable

de la plaie; dans le second, ces deux fonctions sont abolies et ne reparaissent qu'autant que la tête est fléchie sur la poitrine, ou que l'on ferme avec le doigt la solution de continuité. C'est habituellement sur la partie supérieure de l'appareil laryngo-trachéal que l'instrument vulnérant est porté dans les cas de suicide : les plaies sont très-souvent multiples, dirigées en différents sens et accompagnées de lambeaux cartilagineux suspendus à la muqueuse, ou de pertes de substance. Le larynx est rarement coupé dans toute sa profondeur, en raison de la résistance et de la saillie qu'il présente; on a vu cependant des plaies du larynx pénétrer jusqu'au pharynx.

Blessures de la trachée. — Les plaies de la trachée intéressent une partie ou le calibre tout entier du tube aérien ; il est rare qu'elles atteignent en même temps l'œsophage. Elles sont longitudinales ou transversales : ces dernières seules offrent un véritable intérêt. Quand la trachée est ouverte transversalement, l'air entre et sort par la plaie pendant les mouvements de respiration : la phonation est abolie; elle se rétablit par l'occlusion de la solution de continuité. Si la division de la trachée ne porte que sur une partie de sa circonférence, les parois de la plaie s'écartent médiocrement; si, au contraire, le tube aérien est totalement divisé, ses deux bouts se rétractent en sens opposé; l'inférieur disparaît dans la paroi inférieure de la plaie qui le comble en partie, et il ne peut plus recevoir l'air extérieur pour le conduire dans la poitrine ; la respiration est excessivement gênée et le malade est menacé de périr par asphyxie.

L'hémorrhagie et l'emphysème sont des phénomènes communs aux plaies du larynx et de la trachée-artère. Le passage de l'air dans le tissu cellulaire a surtout lieu dans les plaies par piqûre; on l'a vu survenir également dans les plaies par coupure, lorsque celles-ci avaient été réunies par la suture : il ne constitue pas un accident grave, lorsqu'il est borné.

Le fait suivant en est un exemple : un zouave reçut en duel un coup de fleuret traversant la base du cou de part en part; pénétrant à droite, à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, sur le bord postérieur du chef sternal du muscle sterno-cléido- mastoïdien, l'arme était sortie à gauche au point diamétralement opposé. Une hémorrhagie abondante eut lieu par les deux plaies, au moment même de la blessure, et s'arrêta spontanément. Lqrsque nous vîmes le blessé, un emphysème notable avait envahi la base du cou. Nul accident ne survint, sinon une raucité et un affaiblissement de la voix vers le sixième jour. Ce militaire, simplement soumis au repos, fut parfaitement guéri en quinze jours.

L'hémorrhagie est, au contraire, un accident très-sérieux, en raison de la possibilité de l'introduction du sang dans les voies aériennes. Tout chirurgien qui a pratiqué la bronchotornie a pu se convaincre que cet acci-

dent provoque une suffocation et une asphyxie rapidement mortelles, si l'on n'y remédie à l'instant même.

Les plaies du larynx et de la trachée-artère sont généralement graves, non-seulement par l'hémorrhagie qui les accompagne, mais encore parce qu'elles déterminent une inflammation qui se propagea l'arbre respiratoire et peut entraîner la mort du sujet. Elles se réunissent difficilement, suppurent abondamment, prennent volontiers un mauvais aspect et se gangrènent fréquemment.

Le premier soin du chirurgien en présence d'une plaie du larynx ou de la trachée-artère est d'arrêter Thémorrhagie par la torsion ou la ligature des vaisseaux, et de débarrasser les voies aériennes du sang qui a pu s'y introduire. Pour ce faire, il saisit avec des pinces les lèvres profondes de 3a plaie qu'il maintient largement ouverte, tandis que le malade fait des efforts d'expectoration : si la quantité de sang épanché est considérable, il le pompe avec une seringue, ou il l'aspire avec la bouche, si l'accident est pressant. Quand le pharynx a été divisé en même temps que le larynx, on introduit une sonde œsophagienne, afin d'empêcher les liquides de pénétrer dans les voies aériennes pendant la déglutition.

La suture est généralement proscrite dans les plaies du larynx et de la trachée-artère depuis Sabatier, qui lui reproche de nuire plus que le mal même et de n'être d'aucune utilité, parce que les fils déchirent le trajet qu'ils ont parcouru (1). Dieffenbach (2) renouvela cette proscription, en s'appuyantsur les dangers de suffocation provoqués par la suture, sur l'inflammation des voies aériennes déterminée parles fils, et sur celle du tissu cellulaire, donnant lieu à des abcès qui peuvent fuser dans le médiastin. Quissac de Montpellier (3) et Chassaignac (4), ayant à traiter une plaie transversale de la région thyro-hyoïdienne, firent, tous deux, une suture dont les anses inférieures furent passées dans le cartilage thyroïde, tandis que les anses supérieures embrassèrent l'os hyoïde : le malade du premier chirurgien fut pendant une heure sur le point d'expirer, et guérit néanmoins ; celui du second fut préservé de l'asphyxie par la trachéotomie, et succomba, le troisième jour, à une infiltration purulente, qui se propagea du cou vers la poitrine : les fils avaient coupé le cartilage thyroïde sans amener de réunion.

Ces résultats ne sont pas de nature à modifier le jugement porté par Sabatier et Dieffenbach, et, malgré l'autorité de Dupuytren, qui recommande,

(1) Sabatier, De la médecine opératoire, t. II, p. 71.

(2) Dieffenbach, Observations sur les plaies du cou (Rust's Magazin, t. XLI, p. 395; Archives de médecine, 2e série, t. VI, p. 235).

(3) Quissac, Gazette médicale, 1840, p. 533.

(4) Chassaignac, Gazette des hôpitaux, 1852, p. 365.

dans les plaies de la trachée-artère, de ne pratiquer /<? suture que sur les bords de la solution de continuité faite aux téguments, et non point sur la trachée même, dans la crainte de déterminer l'inflammation de la muqueuse trachéale (1), nous pensons qu'il faut se borner à rapprocher les bords de la plaie par la flexion de la tête sur la poitrine, et à les recouvrir d'un pansement simple. Il est fort difficile de maintenir le contact convenable des bords de la plaie qui s'enroulent en dedans, si la tête est trop inclinée sur la poitrine, et qui s'écartent, si la tête est trop relevée ; l'extrême agitation des blessés qui ont cherché à se suicider met souvent un obstacle insurmontable au rapprochement des lèvres de la solution de continuité : on peut donc dire d'une manière générale que ces plaies sont à peu près abandonnées à elles-mêmes par les chirurgiens qui se contentent de les protéger. Le bandage adopté par Sabaiier, pour fléchir la tête, ne peut avoir d'utilité que chez les sujets de sens rassis et qui ont été blessés accidentellement. Nélaton (2) donne le conseil de placer immédiatement un point de suture vers chacun des angles de la plaie pour en diminuer l'écartement, ce qui est sans grande importance; il recommande, lorsque les parties molles sont revenues sur elles-mêmes et que la plaie est recouverte d'une membrane granuleuse, d'appliquer quelques points de suture dans le but de rétrécir assez la plaie pour n'avoir point à redouter la persistance d'une fistule; celte dernière pratique ne peut avoir que des avantages.

Dans les divisions complètes de la trachée en travers, il se produit un écartement si considérable des bouts divisés qu'il peut être nécessaire de rétablir artificiellement la continuité du tube aérien pour permettre à la respiration de s'exécuter. Une canule à trachéotomie ou, au besoin, une portion de sonde œsophagienne sont introduites dans le bout inférieur de la trachée, et maintenues en place jusqu'à ce que la continuité du tube aérien soit rétablie par la cicatrisation. Richet (3), dans un cas de ce genre, tenta, mais en vain, de maintenir en place le bout inférieur de la trachée au moyen de fils; il fut obligé d'introduire une canule à deux tubes, l'un supérieur, l'autre inférieur, destinés à assurer la respiration, en même temps qu'à s'opposer au rétrécissement de la trachée.

Dans tous les cas, les plaies du larynx et de la trachée-artère se cicatrisent lentement; elles exposent, après la guérison, à la faiblesse et à la raucité de la voix; elles restent quelquefois fistuleuses et apportent, dans la phonation et la parole, une série de troubles en rapport avec leur siège.

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale. Paris, 1839, t. VI, p. 288.

(2) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. III, p. 340.

(3) Richet, Plaie de la partie antérieure du cou. Division transversale complète de la trachée {Bulletin de la Société de chirurgie. Paris, 1855, t. V, p. 240).

Blessures du eorps thyroïde. — Les blessures du corps thyroïde par îes armes blanches ne présentent à considérer que les hémorrhagies considérables auxquelles elles peuvent donner lieu. Il n'est pas nécessaire que les volumineuses artères qui alimentent cet organe soient lésées, pour que l'écoulement de sang soit très-abondant; le nombre et la largeur des anastomoses vasculaires l'expliquent suffisamment. Les veines divisées donnent aussi quelquefois une grande quantité de sang, surtout lorsque les sujets s'agitent, font des efforts ou poussent des cris. L'hémorrhagie artérielle est arrêtée par les moyens ordinaires, l'hémorrhagie veineuse par la régularisation de la respiration, et la plaie est pansée comme une plaie simple.

Blessures du pharynx. — Il nous reste peu de chose à dire des plaies du pharynx, après ce que nous avons dit des blessures pénétrantes situées au -dessus de l'os hyoïde et de celles situées immédiatement au-dessous de cet os, sinon qu'elles sont rarement isolées, qu'elles s'accompagnent de la lésion du larynx lorsqu'elles siègent sur la ligne médiane, et de la lésion des gros vaisseaux quand elles sont faites sur les côtés.

Blessures de l'œsophage. — Les blessures de la portion cervicale de l'œsophage par les armes blanches peuvent être de simples piqûres ou des plaies plus ou moins étendues, affectant diverses directions. Les plaies transversales sont rares, résultent habituellement d'un suicide, et intéressent une partie ou toute la circonférence de l'organe. Les plaies par piqûre sont peu graves,, et sont reconnues à la douleur que le malade éprouve eii avalant, et au sang que l'on trouve quelquefois mélangé à la salive; elles peuvent être accompagnées de hoquet (1). Les plaies longitudinales ou transversales laissent écouler les liquides ou passer les aliments à l'extérieur. Les premières ne sont pas absolument graves, comme le prouvent les observations assez nombreuses, suivies de guérisou, où le chirurgien a incisé l'œsophage pour extraire un corps étranger (2) ; les secondes le sont davantage, notamment celles qui intéressent la totalité de la circonférence du conduit alimentaire.

Il est inutile de réunir les plaies longitudinales de l'œsophage par la suture; les lèvres d'une division longitudinale de ce conduit n'ont aucune tendance à s'écarter, pas plus que celles de la division des téguments : il suffit de maintenir ces dernières en contact par une bandelette agglutlnative, si elles ne sont pas suffisamment rapprochées, ou de les recouvrir d'un linge fenêtre enduit de cérat.

(1) Ravaton, Chirurgie d'armée, p. 469.

(2) Bégin, Mémoire sur l'œsophagotomie (Journal universel et hebdomadaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, 1833).

Lorsqu'une division transversale intéresse une partie de la circonférence de l'œsophage, les bords de la solution de continuité tendent à s'écarter l'un de l'autre. La suture, conseillée ici par plusieurs chirurgiens, peut être appliquée de différentes manières : tantôt on a recours à quelques points de suture passés dans les téguments et non sur l'œsophage; tantôt, comme l'a fait Jobert dans ses expériences sur les animaux, des points de suture rapprochés et fortement serrés sont placés sur l'œsop'îage même. Le premier mode nous paraît des plus vicieux : si, en effet, des liquides s'échappent par la plaie du conduit œsophagien, si l'inflammation survient, il expose aux fusées purulentes; le second semble n'avoir été mis en pratique qu'expérimentalement, sur l'œsophage mis préalablement à découvert sans lésion des parties voisines ; il exigerait nécessairement, pour être applicable à la pratique, l'agrandissement de la plaie extérieure. Ne pourrait-on pas comparer les divisions transversales de l'œsophage qui, par l'écartement de leurs bords, ne peuvent se réunir immédiatement, aux opérations d'œsophagotomie, où les lèvres de la plaie faite à l'œsophage déjà violenté par la présence d'un corps étranger, sont froissées ou déchirées par l'extraction de ce dernier, et ne se réunissent qu'après une inflammation plus ou moins vive et une suppuration prolongée. La guérison, dans ces derniers cas, s'opère néanmoins, la plaie restant pour ainsi dire abandonnée à elle-même. Nous pensons que la position, des pansements simples et la privation rigoureuse d'aliments et même de boissons, sont les meilleurs moyens à employer dans les plaies transversales de l'œsophage. Après trois ou quatre jours, une sonde œsophagienne, introduite par la bouche jusque dans l'estomac, servirait à alimenter le malade, une ou deux fois dans la journée, et serait même, au besoin, laissée en place, si son introduction avait présenté quelque difficulté.

Les plaies qui divisent complètement le calibre de l'œsophage sont considérées comme mortelles. En pareil cas néanmoins, il conviendrait d'introduire une sonde dans l'estomac pour chercher à nourrir les malades. Le passage de la sonde par la bouche pourrait présenter des difficultés, exposerait à ne pas rencontrer l'orifice du bout inférieur de l'œsophage, et à faire des fausses routes; il faudrait donc introduire directement la sonde par la plaie dans la portion inférieure de l'œsophage. Mais la sonde, ainsi placée, ne rétablirait pas la continuité du canal et favoriserait l'établissement d'une fistule persistante : il nous paraît préférable qu'elle occupe toute la longueur de l'œsophage, et il ne nous semble pas impossible d'arriver à ce résultat par le procédé suivanr. Une bougie uréthrale de petit diamètre serait introduite profondément, par son extrémité terminale, dans la plaie et le bout inférieur de l'œsophage; son autre extrémité, garnie d'un long

fil solide, serait maintenue au dehors : une petite sonde, introduite par la bouche, parcourrait la portion supérieure de l'œsophage, sortirait par la plaie, recevrait dans ses yeux le fil attaché à la bougie, et ramènerait celle-ci dans la bouche. Il serait facile, alors, de faire passer, sur le fil et sur la bougie servant de conducteurs, une sonde œsophagienne dont l'extrémité aurait été coupée. ' •

Bien que la continuité de l'œsophage puisse être ainsi rétablie artificiellement, une fistule ou un rétrécissement de ce conduit par l'organisation d'un tissu cicatriciel entre ses bouts divisés, seraient à craindre et ne pourraient être combattus que par des opérations secondaires.

Blessures des régions latérales du eou. — Les blessures des

régions latérales du -cou ou sus-claviculaires sont plus dangereuses, peutêtre, que celles de la région antérieure : superficielles, elles ne prêtent pas à d'autres considérations que celles relatives à la réunion des plaies du cou en général; profondes, elles peuvent intéresser les gros troncs vasculaires et nerveux qui parcourent le trajet sterno-cléido-mastoïdien.

La lésion des gros troncs artériels du cou, par l'abondance de l'bémorrhagie qui en résulte, amène habituellement une mort rapide. La division du tronc innominé, de l'artère sous-clavière, de la carotide primitive, de la carotide interne ou de l'externe, ne laisse que rarement à l'art le temps d'intervenir : quelquefois, cependant, un moyen hémostatique provisoire, la compression, appliquée immédiatement, a suspendu l'écoulement du sang jusqu'à l'arrivée du chirurgien. La multiplicité des artères et leurs rapports très-voisins, joints à l'infiltration sanguine qui déforme les parties, rendent, en général, très-difficile le diagnostic précis du tronc qui a été lésé : audessus de la clavicule, le tronc brachio-céphalique, la carotide primitive et la sous-clavière; derrière l'angle de la mâchoire, les deux carotides, les divisions de la carotide externe et la vertébrale, sont dans un voisinage tellement immédiat, que la lésion de l'un de ces vaisseaux peut en imposer pour celle d'un autre : on ne saurait guère se prononcer d'une manière affirmative que sur la lésion de l'artère carotide primitive à la partie moyenne du cou. Ainsi voyons-nous Miction, en présence d'une plaie de la base du cou accompagnée d'une lésion manifeste d'un gros tronc artériel, n'arriver au diagnostic du vaisseau lésé qu'après avoir mis les parties à découvert (1); et Valette se préoccuper, après Fraeys, de rechercher un moyen de découvrir la source de l'hémorrhagie dans les plaies de la partie supérieure et latérale du cou (2).

(1) Michon, Ligature de l'artère carotide primitive droite à la suite d'une plaie par instrument tranchant (Bulletin de la Société de chirurgie, 1852, t. III, p. 49).

(2) Tharsile, Valette, Bulletin de la Société de chirurgie, 1854, t. IV, p. 387.

Dans les lésions traumatiques du cou, accompagnées d'hémorrhagie, le précepte de rechercher le vaisseau divisé pour le lier au-dessus et au-dessous de la blessure, doit être appliqué plus que partout ailleurs : dans cette région, en effet, les artères sont nombreuses et assez volumineuses pour donner lieu à un écoulement de sang qui par son abondance peut faire commettre une erreur, et entraîner à lier sans nécessité ou sans utilité la carotide ou la sous-clavière. Cependant, la plupart des chirurgiens qui ont eu à traiter de semblables accidents, arrêtés par l'obscurité du diagnostic et les difficultés opératoires, ont transgressé ce précepte, et porté la ligature sur l'un des gros troncs de la région, notamment sur le tronc carotidien, par la méthode d'Anel : leur pratique, néanmoins, compte quelques succès, en dépit du danger des hémorrhagies consécutives par le retour du sang' à travers les larges anastomoses des vaisseaux du cou. Ce qui préoccupe le plus les chirurgiens en pareil cas, c'est moins de se mettre en garde contre les hémorrhagies consécutives que d'arrêter immédiatement l'écoulement du sang qui s'échappe avec la vie. On ne saurait les en blâmer. Mais la mort immédiate étant conjurée par la ligature à distance d'un des gros troncs vasculaires, il convient de rechercher séance tenante dans la blessure même l'artère lésée et de la lier au-dessus et au-dessous de la lésion : cette opération reste encore délicate, bien que facilitée par la suppression de l'écoulement du sang due à la ligature à distance.

Les blessures du tronc innommé nous paraissent être au-dessus des ressources de l'art : il en est de même des blessures de l'artère sous-clavière en dedans des muscles scalènes, et peut-être de la carotide primitive, depuis son origine jusqu'au tubercule de la sixième vertèbre cervicale; les malades mourant d'hémorrhagie avant d'avoir pu recevoir des secours. Si, cependant, le chirurgien était présent à l'accident et qu'il fût assez heureux pour arrêter l'hémorrhagie par l'introduction du doigt dans la plaie, nul doute qu'il ne dût rechercher le vaisseau saignant pour l'étreindre dans une double ligature. Bien que la ligature du tronc innommé, restée jusqu'aujourd'hui sans succès dans les cas d'anévrysmes, soit rejetée de la pratique, elle seule donnerait cependant, dans les cas de blessures, quelque chance de vie au blessé. Quelques malades atteints d'anévrysmes ayant subi cette opération par la méthode d'Anel, ont en effet survécu assez longtemps pour faire espérer la guérison : celui de Val. Mott (1) succomba vingt-six jours après la ligature à une hémorrhagie, dont la source était une ulcération de la portion de l'artère supérieure à la ligature ; un caillot ferme et adhérent remplissait une partie du tronc innommé au-des-

(1) "Val. Mott, The médical and sur g ical Register of New -York Hospital. New- Vork, 1818, vol. I, p. 8. — Burns; Surgical Anatomy of Head and Neck. Glasgow, 1824, p. 433.

sous du lien : celui de de Graafe (1) survécut soixante-huit jours, et fut pris, après des efforts intempestifs, d'hémorrhagies qui le firent succomber. Bland (2) perdit son opéré d'hémorrhagie, après dix-huit jours; Lizars(3), après un mois : les autres malades succombèrent tous avant le sixième jour. F. Hutin (U) trouva sur son opéré, dans le bout cardiaque de l'artère, un bouchon long d'un centimètre, qui s'était organisé en douze heures; enfin, Cuvellier (5), ayant lié la carotide primitive et la sous-claviôre dans la même séance, à l'imitation de Liston, constata l'occlusion du tronc innommé par un caillot assez résistant, dix jours après l'opération. Tous ces cas ont été suivis de mort par hémorrhagies consécutives, dues au retour du sang par l'extrémité périphérique des vaisseaux; ils prouvent néanmoins, comme l'avaient déjà fait quelques observations de productions pathologiques dans le tronc brachio-céphalique, que l'oblitération de ce vaisseau peut exister sans compromettre la circulation dans le membre supérieur droit, et ils laissent espérer que cette oblitération peut être obtenue et suivie de succès, si l'on se met en garde contre les hémorrhagies secondaires par une double ligature.

L'histoire de la ligature de l'artère sous-clavière, pratiquée en dedans des scalènes, pour des cas d'anévrysmes, est, comme celle de la ligature du tronc innominé, un véritable nécrologe; sur neuf opérations relevées par Giraldès (6), neuf fois les opérés ont succombé, et huit fois ils ont succombé à l'hémorrhagie consécutive. Ce triste résultat, dit ce chirurgien, est bien fait pour éloigner désormais toutes les tentatives de lier la sousclavière en dedans des scalènes. Nous partageons cette opinion pour les cas d'anévrysmes, mais dans les cas de blessures où la mort est imminente, nous pensons qu'il faut porter une double ligature sur le vaisseau. A plus forte raison, ferons- nous la même recommandation pour une blessure de l'artère carotide primitive à son origine.

Telle serait donc la conduite à tenir immédiatement par le chirurgien présent à l'accident; mais dans les cas où, en l'absence du chirurgien, une compression faite par les assistants, au moyen de linges, de mouchoirs, etc., viendrait à arrêter l'hémorrhagie, faudrait-il l'enlever pour lui substituer une ligature? Nous ne le pensons pas, malgré le précopte

(1) De Graefe, Ligature of arteria innominata (London med. and physic. Joùrnaly 1823, vol. XL1X., p. 475); Journal der chirurgie, von Walther. Berlin, 1822 Band III, U. IV.

(2) Bland, American Journal of the médical sciences, 1833, p. 509. — Hall, Archives générales de médecine, 2e série, t. VI, p. 267.

(3) Lizars, The Lancet, juin 1837, p. 600.

(Il) F. Hutin, Annales de la chirurgie française et étrangère, 1842, f. IV, p. 11.

(5) Cuvellier, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1860, p. 87.

(6) Giraldès, Bull, de la Société de chirurgie de Paris, 2e série, t. \, 1860. p. 135.

legouest. — 2e édit. 20

que nous avons donné de lier immédiatement toute grosse artère divisée, alors même qu'elle ne saigne plus : ici, les difficultés entourant l'opération empêcheraient sans cloute de la mener à bien et lui enlèveraient toute sécurité; de plus, si faible que soit l'espoir de ne plus voir reparaître l'hémorrhagie, cet accident peut ne pas revenir. Dans un cas où nous avions fait la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes, pour arrêter une hémorrhagie consécutive à la résection de la tête de l'humérus, nous nous sommes trouvé en présence d'une hémorrhagie nouvelle par la plaie de la ligature, et mis en demeure de lier le tronc innominé ; reculant devant une opération jusqu'à présent si malheureuse, nous parvînmes à établir une compression qui arrêta définitivement les hémorrhagies : notre malade, le sieur Follens, du 2me zouaves, guérit après avoir subi consécutivement l'ablation du bras nécessitée par une ostéo-myélite et jouit encore aujourd'hui d'une pension de retraite. On ne peut se flatter, il est vrai, d'obtenir en pareil lieu une guérison radicale par la compression ; un anévrysme peut survenir et placer le chirurgien dans la nécessité d'agir. Mais alors la vie du blessé n'est pas immédiatement en danger, et les circonstances sont moins pressantes; le traitement de Valsalva, la glace, les moxas mis en usage par D. J. Larrey, les nouvelles méthodes appliquées à la coagulation du sang, etc., moyens tous bien précaires, offriraient encore plus de chance de succès que la ligature. Cuvellier (1) a donné le conseil dans le cas d'anévrysme traumatique succédant à une lésion de la sous-clavière, de mettre l'artère à découvert en dedans de la tumeur et d'y suspendre le cours du sang, en la soulevant par une anse de fil et en faisant appliquer le doigt d'un aide sur le vaisseau ainsi soulevé; on procéderait ensuite par une incision, à la recherche et à la ligature des deux extrémités de l'artère lésée. C'est là un retour à la méthode ancienne, que l'urgence et la nécessité de remédier à un anévrysme menaçant de se rompre peuvent faire accepter comme dernière ressource.

Les blessures de la carotide primitive sont généralement faciles à diagnostiquer par leur situation, l'abondance et l'impétuosité de l'écoulement du sang auquel elles donnent lieu : à la base du cou et à droite, elles peuvent laisser quelque indécision; il n'en est pas de même à gauche où l'artère naît isolément de la crosse de l'aorte, et dans' le reste de son étendue jusqu'au larynx. Est-il besoin de dire qu'en pareil cas, c'est toujours à la ligature au-dessus et au-dessous de la lésion qu'il faut avoir recours, à moins d'impossibilité absolue.

Les blessures des parties latérales du cou. depuis la partie supérieure

(1) Cuvellier, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1860, p. 87.

du cartilage thyroïde jusqu'à l'oreille, peuvent donner lieu à des hémorrhagies dont la source est souvent douteuse. On rencontre, en effet, dans cette région , de très-nombreuses artères dont les lésions méconnues ou confondues ont, la plupart du temps, entraîné les chirurgiens à lier la carotide primitive. Entre l'os hyoïde et l'angle de la mâchoire, on trouve les deux carotides très-rapprochées l'une de l'autre et les premières branches collatérales de la carotide externe; en arrière de l'apophyse montante du maxillaire inférieur, on rencontre les branches terminales de la carotide externe, la carotide interne et, de plus, la vertébrale, allant de la sousclavière au crâne.

Si dans une plaie avec hémorrhagie artérielle de l'espace compris entre l'oreille et le cartilage thyroïde, l'abondance de l'écoulement du sang ou les difficultés de l'opération ne permettaient pas de mettre à découvert le vaisseau lésé, aurait-on recours à la ligature de la carotide primitive, comme l'ont fait avec succès un certain nombre de chirurgiens? Cette opération arrête habituellement l'hémorrhagie immédiate, lorsque celle-ci provient de l'une des divisions de la carotide primitive; elle n'a aucune action sur l'hémorrhagie provenant de la vertébrale : elle est grave et, de plus, elle expose aux hémorrhagies consécutives. Afin de conjurer ce dernier accident dans les hémorrhagies du système carotidien, Herbert Mayo donne le conseil de lier, de préférence à la carotide primitive, la carotide interne et en même temps la carotide externe. P. Bérard (1) pense qu'il est plus simple de placer une ligature sur la terminaison de l'artère carotide primitive et une autre sur l'une des branches, peu importe laquelle, qui résulte de sa bifurcation. L'opération proposée par Bérard est aujourd'hui acceptée dans la science : ccpeudant elle ne donne pas beaucoup plus de sécurité que la ligature du tronc carotidien. Dans les cas, en effet, où la lésion siège sur l'une des branches de la carotide externe, l'opération de Herbert Mayo et celle de Bérard laissent un libre retour au sang par le bout périphérique du vaisseau divisé et ne s'opposent qu'à son retour par la carotide interne : cette opération peut réussir en raison du peu de volume des vaisseaux ouverts, comme la ligature simple du tronc carotidien a réussi. Mais dans le cas où le tronc de l'une des carotides a été lésé, cette pratique laisse subsister tout le danger de l'hémorrhagie consécutive : en effet, qu'après avoir lié la carotide primitive, on lie la carotide interne ou l'externe, la seconde ligature, toujours placée sur le bout cardiaque du vaisseau, n'empêche pas que le sang ne puisse revenir dans la plaie par le bout périphérique où le ramènent les anastomoses terminales de l'artère lésée.

(1) P. Bérard, Dictionnaire de médecine. Paris, 1834, t. VI, p. 413, art. Carotide.

Avant de procéder à toute opération, il est de la dernière importance de déterminer le siège précis de Phémorrhagie : celte détermination est entourée de difficultés, dans la région qui nous occupe, et elle a été l'objet des recherches de Fraeys et de Th. Valette (1). Le sang qui s'échappe d'une plaie située vers l'angle de la mâchoire ou dans l'espacé postéro-maxillaire, peut venir : 1° de la carotide interne, 2° de la carotide externe ou de ses divisions, 3° de la vertébrale.

La compression fournit à ce sujet des indications précieuses, mais qui peuvent cependant encore laisser place au doute. Quand on comprime la carotide primitive immédiatement au-dessus du tubercule de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, l'écoulement du sang est généralement suspendu, lorsqu'il provient de la carotide interne ou de la carotide externe et de ses divisions : si l'hémorrhagie persiste, elle vient probablement de l'artère vertébrale échappant à la compression dans le canal ostéo-musculaire où elle est engagée. Comprimant ensuite à la fois l'artère carotide primitive et la vertébrale avant que cette dernière s'engage dans son canal protecteur, c'est-à-dire entre la trachée et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-masloïdien, depuis la clavicule jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, si l'on arrête l'écoulement du sang, il provient de la vertébrale. La compression faite alternativement au-dessus et au-dessous du tubercule carotidien permet donc, en général, de porter un diagnostic différentiel entre une hémorrhagie de la vertébrale et uneNhémorrhagie des divisions du tronc carotidien.

Cependant, il pourrait arriver que la compression pratiquée soit audessus, soit au-dessous du tubercule de la sixième vertèbre cervicale n'ar^rêtât pas l'hémorrhagie, le sang continuant à être versé par les anastomoses dans le bout périphérique du vaisseau. Dans ce cas, c'est la vertébrale ou l'occipitale qui ont été lésées ; ces artères étant celles dont les anastomoses terminales sont les plus directes et les plus rapprochées du lieu de la blessure. Une compression exercée sur l'artère occipitale dans la partie crânienne de son trajet, c'est-à-dire depuis le bord postérieur de l'apophyse mastoïde jusqu'au milieu delà ligne courbe supérieure de l'occipital, jugera la question : si cette compression, arrête l'hémorrhagie, c'est l'artère occipitale qui est lésée; si elle ne l'arrête pas, c'est la vertébrale qui est ouverte.

La suspension de l'hémorrhagie par la compression de la carotide primr-

(1) Th. Valette, Mémoire sur la possibilité de lier l'artère occipitale {Mémoiresde médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 1852, t. IX, p. 127).

tive, indique bien que le sang s'échappe du système canadien ; mais il reste à préciser quelle est l'artère ouverte. On peut bien supposer que la carotide externe a été lésée, quand en examinant comparativement les pulsations des deux temporales, comme le fit Voisin (1), on trouve le pouls moins fort du côté de la blessure; mais c'est là un moyen fort douteux, et, comme il est impossible de comprimer isolément d'une manière certaine la carotide interne ou la carotide externe, on ne peut arriver au diagnostic précis de la lésion que pendant l'opération destinée à y remédier,

En tout état de choses, le chirurgien, en présence d'une hémorrhagie résultant d'une blessure de l'espace compris entre le cartilage thyroïde et l'oreille, doit tout d'abord rechercher le vaisseau saignant pour le lier sur place au-dessus et au-dessous de la lésion. Si ses tentatives restaient infructueuses, il aviserait à placer une ligature par la méthode d'Anel, en s'éclairant des moyens de diagnostic que nous venons d'exposer. Dans les cas de lésion de la vertébrale, on lierait cette artère entre la clavicule et l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale : si l'hémorrhagie continuait, il n'y aurait d'autre ressource que de porter dans la plaie un bourdonnet de charpie imbibé de perchlorure de fer et d'établir une compression directe.

Dans le cas de lésion du système carotidien, on mettrait à découvert la bifurcation de la carotide primitive et on comprimerait la carotide interne qui se présente la première dans l'incision; si l'écoulement du sang cessait, on placerait immédiatement une ligature sur le vaisseau; si au contraire l'hémorrhagie continuait, abandonnant la carotide interne, on lierait la carotide externe; et si néanmoins l'écoulement de sang persistait, on comprimerait l'occipitale, ou l'on établirait dans la plaie une compression directe avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer. On éviterait ainsi la ligature préalable de la carotide primitive, et les accidents qui appartiennent en propre à l'oblitération de ce vaisseau, hémiplégie, aphonie : et l'on combattrait tout aussi sûrement l'hémorrhagie soit immédiate, soit secondaire, qu'en liant à l'aveugle l'une des divisions de cette artère.

Les blessures des gros troncs veineux du cou sont toujours graves par l'abondante hémorrhagie à laquelle elles peuvent donner lieu. On rencontre dans la région sus-claviculaire,, la veine sous-clavière située derrière la clavicule qui la protège; en bas et sur la ligne médiane, les veines innommées, confluent des veines jugulaires interne et externe, des sous-clavières et des vertébrales débordant quelquefois la partie supérieure du sternum; dans la région sterno-mastoïdienne, les veines jugulaires internes.

(1) Voisin, Gazette médicale, 1841, p. 138,

A la base du cou, ces vaisseaux sont maintenus plus ou moins béants par des tractus cellulo-fibreux qui retiennent leurs parois contre les parties voisines et les empêchent de revenir sur eux-mêmes, quand ils sont divisés : il résulte de celte disposition, la possibilité de l'introduction de l'air dans les veines pendant l'inspiration, une très-grande liberté donnée à l'écoulement du sang et de sérieuses difficultés à arrêter l'hémorrhagie. En quittant la base du cou pour gagner le crâne, les veines jugulaires, n'étant plus tendues par les adhérences fibreuses, peuvent s'aplatir sous la compression.

Les hémorrhagies provenant des grosses veines du cou peuvent être rapidement mortelles; elles sont d'autant plus considérables que le vaisseau est plus volumineux, que la plaie et l'écartement de ses bords ont plus d'étendue. Le diagnostic d'une plaie des veines du cou est facile; il suffit pour y arriver de se rappeler les bases sur lesquelles est fondé le diagnostic différentiel des hémorrhagies artérielles et des hémorrhagies veineuses. Le sang s'écoule habituellement à flots et par les deux bouts du vaisseau divisé, en raison de la grosseur du calibre des veines et de la rareté des valvules de leur intérieur. Quand le sang ne peut s'écouler à l'extérieur, il s'accumule sous la peau et dans les interstices musculaires, il se réunit en collection et forme une tumeur qui reçoit des grands troncs artériels voisins des mouvements de soulèvement en masse : la différence qui existe entre le mouvement de soulèvement et le mouvement d'expansion propre aux anévrysmes empêche de confondre cette dernière affection avec un épanchement circonscrit ou diffus de sang veineux.

La compression est le moyen auquel on a le plus souvent recours dans les plaies des veines en général : elle peut être, et elle a été employée sur les veines du cou, soit médiatement, soit immédiatement. La compression immédiate portée sur le vaisseau divisé nous paraît offrir ici plus de sécurité : on la pratique avec les doigts ou au moyen de corps étrangers introduits jusqu'au fond de !a plaie. Quel que soit le procédé employé, il doit être longtemps prolongé en raison du voisine des vaisseaux. Ghalmetée rapporte qu'un individu, ayant eu la veine jugulaire ouverte, fut soumis pendant trois jours à la compression faite par les doigts des aides et guérit parfaitement (1); Tulpius (2) dit que la même chose fut pratiquée chez un prince d'Orange pour la même blessure, d'après le conseil de Léonard Botal (3). Mais la compression digitale n'est, le plus souvent, qu'un moyen

(1) Enchiridion de chirurgie, chap. XIX.

(2) Tulpius, Observât, chirurgiques tirées des observations médicinales, reproduit in Th. Bonet, Corps de médecine et de chirurgie, et Biblioth. de méd. et dechirurgie, Genève, 1708, t. IV.

(3) L. Ollier, Des plaies des veines. Thèse de concours, Paris, 1857, p. 56.

provisoire remplacé par la compression unie au tamponnement. Celle-ci s'exerce avec de la charpie sèche, de la charpie saupoudrée de colophane ou imbibée de différents liquides hémostatiques.

La compression et le tamponnement, toujours pénibles pour le malade, sont quelquefois impuissants contre l'hémorrhagie, et leur insuffisance nécessite l'emploi de la ligature. La ligature des veines, et en particulier des veines jugulaires, a été faite un grand nombre de fois dans des cas de blessures accidentelles ou de lésions pendant le cours d'opérations chirurgicales pratiquées sur le cou. Dans les divisions complètes des vaisseaux ou intéressant plus du tiers de leur calibre, la ligature se pratique, comme la ligature des artères blessées, au moyen d'un lien serré au-dessus et audessous de la blessure. Dans les cas de plaies n'intéressant que le quart ou le tiers de la circonférence du vaisseau, les bords de la solution de continuité peuvent être traversés avec un tenaculum et liés au-dessous de lui. Ce mode de ligature latérale, applicable aux grosses veines seulement, a été mis en usage avec succès par les auteurs du Compendium (1 ) et par Blandin (2), sur l'axillaire. Nous l'avons vu pratiquer heureusement par Bégin, sur la jugulaire interne ouverte pendant l'extirpation d'une tumeur du cou. La ligature, comme toute lésion des veines, expose à la phlébite ; néanmoins, elle ne détermine pas cet accident plutôt que la compression et le tamponnement moins puissants qu'elle contre l'hémorrhagie.

Maisonneuve (3), dans un cas de blessure du tronc brachio-céphalique veineux gauche, accompagnée d'hémorrhagie considérable, employa la suture entortillée, en ayant soin de saisir une grande épaisseur et une grande largeur de tissus, sans comprendre les parois mêmes de la veine, afin, d'une part, d'obtenir une action compressive puissante sur le vaisseau, et, d'autre part, d'éviter autant que possible les accidents de phlébite. Aucun écoulement de sang ne survint; les aiguilles furent retirées le quatrième jour; le malade était définitivement guéri vingt jours après l'accident.

Des anévrysmes artérioso -veineux peuvent résulter de l'action des armes blanches sur les gros troncs artériels et veineux du cou : il est à peine besoin de dire que cette affection ne comporte aucun traitement curatif par la ligature, à quelque vaisseau qu'elle appartienne. D. J. Larrey (k) a été assez heureux pour obtenir, par les saignées, la glace et les moxas, une

(1) Compe?idium de chirurgie, t. II. — Plaies des veines.

(2) Blandin, Des accidents qui peuvent survenir pendant les opérations chirurgicales. Thèse de concours, Paris, 1841.

(3) Maisonneuve, Gazette des hôpitaux civils et militaires, 30 mai 1865.

(4) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale. Paris, 1829, t. III, p. 139.

réduction des tumeurs anévrysmales, compatible avec la vie et les occupations des blessés.

Les nerfs nombreux qui ne font que passer au cou, ou qui s'y distribuent, peuvent être atteints dans les plaies de cette région : l'histoire des expériences entreprises par les physiologistes pour déterminer les fonctions de chacun de ces nerfs, permet d'établir le diagnostic précis de leur lésion.

Coups de feu. — De même que les plaies du cou par armes blanches peuvent être compliquées de la lésion des parties voisines, face, cavités buccale et thoracique; de même les coups de feu peuvent blesser le cou directement ou ne l'atteindre qu'après avoir intéressé la face, la cage thoracique ou la cavité des plèvres à sa partie supérieure. Tous les organes dont nous avons signalé la lésion par les armes blanches peuvent être blessés par les projectiles lancés par la poudre à canon, et présenter les troubles fonctionnels que nous avons décrits, et sur lesquels nous ne reviendrons pas. Lorsque les coups de feu au cou respectent les organes, ils sont regardés comme simples, bien qu'ils puissent être suivis d'inflammation et de gonflement apportant un trouble plus ou moins considérable dans la respiration et la déglutition.

L'os hyoïde peut être fracturé isolément ou en partie emporté par un projectile : cette blessure n'a de gravité que parce qu'elle expose à l'inflammation. Nous pensons qu'en pareil cas il faut se borner à extraire les esquilles en grande partie détachées, à couvrir la plaie d'un pansement simple, à faire fléchir la tête en avant pour prévenir les déplacements, et à surveiller les accidents qui peuvent survenir.

Les plaies par armes à feu du larynx et de la trachée divisent rarement les organes dans toute leur continuité; elles les fracturent, les traversent de part en part, enlèvent une portion de leur calibre ou n'y font qu'une perforation. L'air s'échappe par la plaie avec un sifflement bruyant, et le sang qui s'écoule dans la trachée, faisant obstacle à la respiration, provoque une toux violente qui rejette le liquide par la plaie et par la bouche. Les malades ne peuvent pas toujours se débarrasser spontanément du sang qui s'accumule dans le tube aérien, et éprouvent toutes les anxiétés de J'asphyxie. Si l'on ne peut extraire le sang par la plaie, il ne faut pas hésiter à ouvrir le larynx ou la trachée : le liquide s'échappe alors en caillots plus ou moins volumineux (1).

Il survient habituellement un gonflement des parties molles extérieures en même temps que des tissus qui tapissent l'intérieur de l'appareil

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurg. Paris, 1829, t. Il, p. 153.