BLESSURES NON PÉNÉTRANTES. — HÉMORRHAGIES

musculaires. L'épanchement de sang intermusculaire peut survenir d'emblée, ou ne se montrer qu'à la suite d'une compression provisoire qui a arrêté l'hémorrhagie extérieure et permis à la plaie de se fermer ; cette dernière circonstance se présente souvent après des coups de fleuret, des coups d'épée ou des coups de pointes de sabre.

Lorsque la région blessée, la quantité de sang qui s'écoule, ou le peu de volume de l'épanchement et la lenteur avec laquelle il s'est produit, donnent lieu de croire que le vaisseau lésé est peu considérable, on peut se borner à établir une compression sur la plaie. Dans le cas contraire, il faut élargir la blessure et aller à la recherche du vaisseau pour le lier au-dessus et au-dessous de la lésion qu'il a subie.

Les blessures de la région sous-claviculaire et de la région axillaire sont souvent compliquées de la lésion des vaisseaux axillaires. Lorsque l'artère axillaire est largement ouverte, elle peut donner lieu à une hémorrhagie immédiatement mortelle : quand la plaie est étroite ou qu'une compression a arrêté l'hémorrhagie, le sang peut se répandre en grande abondance dans le tissu cellulaire lâche et lamelleux du creux de l'aisselle, qui se trouve quelquefois entièrement comblé ; il en résulte un anévrysme traumatique diffus. Dans le plus grand nombre des cas, lorsque le blessé survit à l'accident, l'anévrysme diffus se circonscrit; souvent même, lorsque la blessure de l'artère est étroite et a été soumise immédiatement à la compression parles assistants, ou lorsqu'elle résulte d'un coup de feu, l'épanchement de sang ne se produit pas ou reste insignifiant, et l'on voit se former consécutivement un anévrysme circonscrit. Les grosses branches nées de l'artère axillaire, la scapulaire ou la circonflexe postérieure peuvent, si elles ont été blessées, faire croire à une lésion du tronc principal lui-même; il est probable que dans certains cas d'hémorrhagie traités par la compression et guéris sans anévrysme, celte erreur a été commise. Lorsqu'il y a doute sur le vaisseau lésé, l'abondance de l'effusion du sang, l'absence ou la diminution du pouls radial sont les seuls signes, assez incertains du reste, sur lesquels on puisse asseoir le diagnostic.

Quoi qu'il en soit, il faut suspendre immédiatement le cours du sang par la compression de la sous-clavière sur la première côte, en arrière de la clavicule, et procéder ensuite à la ligature des deux bouts de Tarière blessée. Celte opération est généralement facile, lorsque la plaie atteint la partie inférieure de l'artère axillaire ; elle est, au contraire, hérissée de difficultés, lorsque l'artère a été blessée très-haut dans le creux de l'aisselle. Desault (l), en pareil cas, incisa toute la partie antérieure de l'aisselle, y

.(1) Desault, Œuvres chirurgicales, t. II, p, 253. LEGOUEST. — 2e édit.

compris le grand pectoral, et ne se rendit maître du sang, s'échappanl avec violence, qu'en saisissant, entre le pouce et l'index, l'artère et le plexus brachial. La gravité et le peu de succès de la ligature de l'axillaire lésée à sa partie supérieure ont fait penser qu'il serait peut-être plus avantageux, si l'écoulement du sang était arrêté, d'attendre la formation d'un ané- ■vrysme, ainsi que nous en avons donné le conseil à propos de la lésion des gros vaisseaux de la hase du cou. Nous nous rangeons volontiers à cet avis, bien qu'au lieu de rechercher le vaisseau pour le lier a l'endroit même de la blessure, on puisse ici avoir recours à la méthode d'Anel. Mais la ligature par la méthode d'Anel a moins de chances de réussir dans les cas de lésion des vaisseaux que dans les cas d'anévrysme, et elle ne doit être employée que si l'hémorrhagie persistant, les désordres de l'a plaie et des parties voisines ne permettent pas de lier directement les deux bouts de l'artère.

Nous n'avons pas à nous occuper des anévrysmes de l'artère axillaire ni de leur traitement : nous dirons seulement qu'ils augmentent avec rapidité, qu'ils occupent quelquefois le creux de l'aisselle seulement, où remontent au-dessus de la clavicule, et qu'ils sont d'autant moins accessibles aux moyens chirurgicaux, qu'ils sont situés sur une partie plus élevée du vaisseau.

La veine axillaire peut fournir une abondante hémorrhagie : néanmoins sa lésion est beaucoup moins grave que celle de l'artère. La compression ou, au besoin, la ligature, seraient employées avec succès contre cet accident.

La lésion simultanée de l'artère et de la veine axillaire peut donner lieu* à un anévrysme artérioso-veineux. D. J. Larrey en a rapporté trois casobservés, l'un, sur un invalide, les autres, dans sa propre pratique (1). C'est à la suite de blessures par armes blanches que cette affection se produit le plus souvent; cependant elle peut survenir à la suite de coups de feu, et elle a été vue par Dupuytren, qui en communiqua l'observation à Bérard (2), par NoU (3) et par nous-même (U). Dans le cas de Notl, l'anévrysme avait été causé par un coup de fusil chargé avec de la cendrée r. Bérard ne dit pas quelle sorte de projectile avait déterminé l'anévrysme observé par Dupuytren. Quant à notre malade, il reçut, à l'affaire de Baiaclava (Crimée), une balle qui, de la partie supérieure gauche du sternum,.

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. III, p. 139.

(2) Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. IV, p. 510.

(3) Nott, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. IV, p. 120.

(4) Legouest, Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. II, p. 94.