BLESSURES NON PENETRANTES. — FRACTURES

avoir déterminé la fracture du bord externe de l'omoplate, au-dessous de la cavité glénoïde, était contenue comme un grelot dans une cavité formée par des dépôts osseux considérables, que nous fûmes obligé de réséquer largement pour enlever le projectile.

Les fractures de la clavicule présentent toutes les variétés de fracture des os longs et peuvent se compliquer de la lésion des nerfs et des vaisseaux voisins, accident plus grave que la lésion osseuse elle-même. Nous donnons ici {fig. 46) un exemple remarquable de fracture transversale de la clavicule droite par une balle conique. Le projectile pénétra un peu à droite de la troisième vertèbre dorsale, fractura le col de la troisième côte, traversa le lobe supérieur du poumon et brisa la clavicule derrière laquelle il resta logé. Blessé le 3 mai 1863, le malade succomba le 20 ; il avait craché beaucoup de sang, rendu par la plaie une grande quantité de liquide séro-sanguinolent, et présenté, huit jours après l'accident, les symptômes de la pneumonie.

Les deux clavicules et la partie supérieure du sternum peuvent être fracturées par un projectile dirigé parallèlement au plan antérieur de la poitrine : celte triple fracture condamne le malade à l'immobilité dans le dé-

Fig. 45. — Fractures multiples de r épine et du corps de l'omoplate; échancrure de la surface glénoïde; ablation de l'acromion.

La balle est restée à cheval sur la base de l'épine de l'omoplate en partie détachée.

(Musée du Val de-Grâce.)

Fig. 46. — Clavicule droite fracturée en travers, à sa partie moyenne, par une balle conique. — Spécimen n° 1210 (Army médical Muséum, U. S. A.).

cubitus dorsal et occasionne de vives douleurs au moindre mouvement ; le pus s'écoule difficilement à l'extérieur et fuse dans le médiastin antérieur. Nous en avons vu un exemple pendant la campagne d'Orient : il y avait impossibilité absolue de se servir des deux membres supérieurs, douleurs très-vives s'élendant d'une clavicule à l'autre, suppuration des plus abondantes s'étant infiltrée dans le médiastin malgré de nombreuses incisions et la trépanation du sternum : à l'autopsie, nous trouvâmes du pus jusqu'à l'appendice xiphoïde, une hépatisation du sommet du poumon

gauche, et de nombreuses adhérences de la partie supérieure des deux plèvres ; le malade vécut deux mois et succomba à l'infection putride.

Les fractures du sternum, constituées par de simples sillons ou comprenant toute l'épaisseur de l'os, peuvent donner lieu à des accidents semblables et sont souvent suivies de carie. Quand le sternum a été fracturé ou conlus par un projeciile quelconque, Dupuylren conseille d'inciser largement la plaie en croix et d'appliquer sur l'os une ou deux couronnes de uépan, pour prévenir le séjour du pus dans le médiastin. Nous avons vu guérir sans accident des fractures du sternum, et nous n'admettons pas la trépanation préventive de cet os; nous pensons que cette opération ne doit être pratiquée que pour des accidents confirmés.

Les fractures des côtes et des cartilages costaux se compliquent fréquemment de l'inflammation de la plèvre et du poumon et sont souvent suivies de nécrose ou de carie. Après avoir extrait les esquilles, s'il y a lieu, on doit surveiller attentivement le développement des phénomènes inflammatoires, et les combattre par un traitement antiphlogislique approprié.

Désordres intérieurs. — Des désordres graves des organes contenus dans la poitrine peuvent être produits par les corps vulnérants qui déterminent des contusions ou des plaies conluses des parois thoràciques. Des pressions énergiques, le choc de corps volumineux, l'action oblique de gros projectiles occasionnent parfois des ruptures du poumon, du cœur ou des gros vaisseaux, et peuvent amener la mort instantanément, ou consécutivement par des épanchements intra-pleuraux et par l'inflammation des viscères thoràciques. On voit souvent les violences considérables dont nous parlons, fracturer plusieurs côtes à la fois, et donner lieu à tous les symptômes signalés en pareil cas : déplacement des arcs costaux, douleurs vives, dyspnée, etc. Néanmoins,'" Gosselin (1) a démontré que le poumon peut être déchiré par la contusion ou la pression du thorax, soit dans le point même où le corps vulnérant est appliqué, soit dans un point éloigné, alors que la cage osseuse de la poitrine reste intacte.

Le traitement de ces blessures est en rapport avec les phénomènes qu'elles déterminent; il consiste surtout à prévenir l'inflammation delà plèvre et du poumon par les moyens ordinairement employés : mais trop souvent la gravité des accidents et une mort plus ou moins rapide ne laissent aucune place à la thérapeutique.

(1) Gossplin, Recherches sur les déchirures du poumon sans fractures des côtes correspondantes [Mémoires de la Société de chirurgie. Paris, 1847, t. I, p. 201).

BLESSUKES DU COEUR. 327

Blessures pénétrantes de Sa poitrine. — Les blessures pénétrantes de la poitrine peuvent intéresser le médiaslin ou la cavité des plèvres. D'après les dispositions analomiques de la cavité de la poitrine, on conçoit difficilement qu'une plaie pénétrante puisse se borner aux parois seules, sans léser en même temps les organes qu'elles renferment. On a observé quelques plaies simples du médiaslin , mais on s'accorde assez généralement pour admettre que les plaies simples de la cavité des plèvres ne sauraient être produites que par la main du chirurgien. Quoi qu'il en soit, on attachait jadis une grande importance à savoir si une plaie de poitrine était pénétrante ou non pénétrante, et l'on avait proposé des moyens multipliés pour arriver à asseoir un diagnostic précis. Il est évident que dans tous les cas où les symptômes locaux laissent dans le doute sur la pénétration de la plaie, il est complètement inutile de s'assurer qu'elle a lieu, et que les recherches à ce sujet ne peuvent qu'être nuisibles. La seule chose à faire est de se conduire comme si la plaie était pénétrante, de la recouvrir avec plusieurs emplâtres de sparadrap de diachylon, superposés et de se tenir prêt à combattre les accidents qui peuvent survenir ultérieurement. Blessures du médiastin. — Le cœur et les gros vaisseaux qui en partent ou qui s'y rendent, le canal thoracique et l'œsophage sont contenus dans le médiastin, et sont blessés, soit isolément, ce qui est rare, soit en même temps que la plèvre et le poumon.

Plaies du cœur. — Les plaies du cœur ont été longtemps regardées comme inévitablement mortelles. De nombreuses observations, recueillies sur l'homme et sur les animaux, ont aujourd'hui démontré que non-seulement ces blessures peuvent ne pas être immédiatement funestes, mais encore qu'elles peuvent guérir sans laisser après elles des troubles fonctionnels, alors même qu'elles sont compliquées de la présence des corps vulnérants.

La situation du cœur dans le médiastin et l'épaisseur plus ou moins grande de ses cavités expliquent comment certaines parties du cœur sont plus exposées que d'autres à être blessées et peuvent se cicatriser. Cet organe n'est point suspendu verticalement dans la poitrine, mais dirigé obliquement d'avant en arrière et de haut en bas : le ventricule droit et l'oreillette droite se présentent tout à fait en avant; le premier correspond immédiatement à la moitié inférieure du sternum et aux cartilages des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes gauches; la seconde s'étend à droite sous le sternum, derrière les cartilages costaux, et se loge, pour ainsi dire, dans le poumon droit (1). Plus profondément, en arrière et à

(1) Malgaigne, Anatomié chirurgicale. Paris, 1859, t. II, p. 201.

gauche, est placé le ventricule gauche, dont une partie est cependant en rapport médiat avec l'extrémité slernale des quatrième et cinquième côtes : une lame du poumon le sépare des parois thoraciques, excepté près de sa pointe. Enfin, plus profondément encore se trouve l'oreillette gauche. Les parois des oreillettes sont minces et comme membraneuses : les parois des ventricules sont musculeuses et épaisses; celles du ventricule gauche sont deux fois et demie plus épaisses que celles du ventricule droit.

Il résulte de ces dispositions que le ventricule droit est la partie du cœur la plus accessible aux instruments; après lui vient le ventricule gauche, puis l'oreillette droite protégée par le sternum, et enfin l'oreillette gauche abritée par la profondeur même à laquelle elle est située. L'épaisseur des parois des ventricules, et surtout du ventricule gauche, permet à un instrument de les blesser sans pénétrer dans leur cavité.

L'observation justifie les propositions précédentes déduites de l'analomie chirurgicale. Jamain (1) a relevé 121 cas de plaies du cœur qu'il a trouées réparties de la manière suivante :

Ventricule droit 43

— gauche 28

Oreillette droite 8

— gauche 2

Pointe et base du cœur *. 7

Cloison interventriculaire 2

Les deux ventricules 9

Les deux oreillettes 1

L'oreillette et le ventricule gauche détruits ......... 1

Tout le cœur , . . . . 1

Lésion de l'artère coronaire . 2

/ Cavité du cœur 1

V Milieu du cœur 1

Sans indications précises, <j Cœur traversé 1

f Région mammaire gauche. 1

' Partie inférieure 1

Indications nulles. . , 12

Alph. Sanson (2), Dupuytren (3) et Nélaion (4) ont cité des cas de blessures des ventricules sans pénétration de leurs cavités. D. J. Larrey (5) et d'autres chirurgiens ont diagnostiqué des lésions semblables chez des

(1) Jamain, Des plaies du cœur, thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie» Paris, 1857, p. 17.

(2) Alp. Sanson, Thèse inaugurale. Paris, 1827, p. 36.

(3) Dupuytren, Clinique chirurgicale, t. II, p. 215,

(4) Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t. III, p. 468.

(5) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 291.