BLESSURES DU COEUR

sujets qui ont guéri; nous l'avons fait également : mais ce diagnostic . n'ayant pas été confirmé par l'autopsie comme clans les cas précédents, ne peut être accepté qu'avec réserve.

On est donc autorisé à diviser les plaies du cœur en plaies non pénétrantes et en plaies pénétrantes. Les armes blanches, les corps contondants et les coups de feu peuvent également y donner lieu! Malheureusement, les conséquences que l'on peut tirer de cette distinction n'ont rien d'absolu, tant au point de vue du diagnostic que du pronostic; et, s'il est permis de croire que les plaies non pénétrantes du cœur sont moins graves que les plaies pénétrantes et peuvent guérir, on ne saurait jamais qu'en supposer l'existence, e't l'on peut toujours s'attendre à les voir amener une terminaison fatale.

Certaines plaies du cœur sont instantanément mortelles, d'autres permettent aux blessés de vivre un certain temps; enfin quelques-unes guérissent.

Lorsque le cœur est dilacéré par un coup de feu, ou lorsqu'une de ses cavités est largement ouverte par une arme blanche, la mort survient immédiatement par suspension brusque de la circulation. Quand la mort n'est pas instantanée, elle peut être rapide ou lente, et survenir quelques secondes ou plusieurs mois après l'accident.

L'hémorrhagie et la compression du cœur par l'épanchement du sang dans le péricarde ont été invoquées pour expliquer la rapidité de la mort. Il est possible que la quantité de sang qui s'écoule par une large plaie amène rapidement la mort, mais il n'en est habituellement pas ainsi; et, dans les plaies étroites ou même de moyenne étendue, l'hémorrhagie ne se produit pas à l'extérieur : le sang qui s'échappe de la plaie du cœur s'épanche dans le péricarde et s'y accumule à chaque contraction nouvelle de l'organe qu'il comprime et dont il ne tarde pas à paralyser les mouvements.

De Lamotte (1) et D. J. Larrey (2) ont rapporté des observations de lésion isolée des artères coronaires : un épanchemenl de sang avait eu lieu dans le péricarde, et la mort était survenue, dans le premier cas, deux jours, dans le second, soixante-trois jours après l'accident. Quand les sujets survivent un temps plus ou moins long à leur blessure, ou bien le sang s'est épanché lentement, ou bien un petit caillot a bouché la plaie du cœur, jusqu'au moment où sa chute, provoquée par un léger effort du malade ou par une contraction plus énergique de l'organe, donne lieu à un épanchement secondaire.

(1) De Lamotle, Traité complet de chirurgie. Paris, 1781, t. II, p. 69.

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 291.

L'épanchement dans le péricarde distend quelquefois considérablement cette membrane et se rencontre sous deux états: tantôt le liquide est noirâtre et complètement fluide, tantôt il est coagulé et accompagné de sérosité roussâtre. §

Dans d'autres cas, une péricardiie intense qui peut se terminer par suppuration, ou des complications résultant de la lésion concomitante d'organes voisins sont les causes de la mort.

La présence dans le cœur même ou dans ses parois d'un corps étranger, fragment d'arme blanche ou projectile de guerre, n'est pas incompatible avec la prolongation de la vie. Une portion d'épée longue de cinq pouces, engagée dans l'oreillette droite, n'amena la mort qu'après 1h heures (1) : un stylet ayant traversé le ventricule gauche de part en part et pénétré de quelques lignes dans le ventricule droit, permit au blessé de vivre pendant vingt jours (2). Plusieurs fois des aiguilles ont pénétré dans le cœur sans résultats funestes. Un jeune nègre succomba soixante-sept purs après avoir reçu un coup de fusil de chasse sur le côté gauche du sternum : a l'autopsie, on trouva trois chevrotines libres dans le ventricule droit; deux autres dans l'oreillette droite; les plaies faites par les projectiles étaient complètement cicatrisées (3). Enfin, D. Lalour (U) rapporte qu'un soldat, ayant reçu un coup de feu à la poitrine, mourut six ans après, d'une maladie étrangère à l'accident : on trouva la balle enchatonnée dans le ventricule droit du cœur, près de sa pointe, recouverte en partie par le péricarde et appuyée sur le septum médium.

Bien que la guérison des plaies du cœur soit fort rare, l'anatomie pathologique l'a mise hors de doute. Dupuytren (5) et Bégin (5) ont tous deux observé un cas de blessure très-probable du cœur suivie de guérison. Nousmême, ainsi que nous le disions tout à l'heure, pensons en avoir vu un exemple. L'observation de guérison rapportée par Latour, que nous venons de citer, est la seule qui ait trait à un coup de feu chez l'homme : dans les autres faits, la blessure avait été produite par des armes blanches. Faut-il, comme le dit Dupuytren (7), tenir compte, pour la possibilité ou l'impossibilité de la guérison, de la différence de profondeur à laquelle a pénétré l'instrument vuluérant, de la direction de la plaie relativement au sens des

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, t. VI, p. 344.

(2) Répertoire d'anal, et dé physiol., t. II, 2e partie, p. 217. Paris, 1826.

(3) The western Journ. of Vie med. and phys. sciences. Febr. 1829.

(4) D. Latour, Traité des hémorrhagies. Paris, t. I. p. 751.

(5) A. Sanson, thèse citée, p. 41.

(6) Bégin, Armâtes de la chirurgie française et étrangère, 1841, t. II, p. 477.

(7) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 352.

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fibres du cœur intéressées, et de l'épaisseur des parois blessées ; de la forme de l'instrument qui a déterminé la blessure; de son séjour ou de son absence dans la plaie? Toutes ces considérations nous paraissent plutôt déduites de vues théoriques que de l'observation même : nul doute qu'une plaie large et profonde, qu'une blessure compliquée de la présence d'un corps étranger, qu'un coup de feu ne soient plus graves qu'une blessure simple faite par la pointe d'une arme blanche ; et cependant, l'anatomie pathologique a démontré que les unes et les autres avaient été suivies tantôt de mort et tantôt de guérison. Les notions précédentes n'apportent donc pas d'éléments certains au pronostic des blessures du cœur; dans ces circonstances, plus qu'en aucune autre, le chirurgien peut dire à son blessé, comme jadis Ambroise Paré : « Je l'ai pansé, Dieu te guérisse. »

Non-seulement le pronostic des plaies du cœur reste toujours plus ou moins enveloppé d'incertitudes, mais le diagnostic lui-même en est souvent fort obscur. L'examen des différents symptômes observés à la suite de plaies du cœur reconnues à l'autopsie confirme cette proposition.

Le siège de la plaie dans la région précordiale, la nature de l'instrument vulnérant, la profondeur à laquelle il a pénétré et sa direction fournissent au diagnostic des éléments qui n'ont de valeur qu'autant qu'ils sont accompagnés d'autres phénomènes, parmi lesquels on a signalé comme signes pathognomoniques : un frémissement particulier du cœur ; l'affaiblissement des pulsations artérielles ; l'inégalité, la petitesse et l'intermittence du pouls; la dyspnée, une douleur vive dans la région sternale; la syncope et l'hémorrhagie. Jobert (1) a noté, après Ferrns, un bruit qu'il compare au susurrus des anévrysmes variqueux, et auquel il attribue une grande valeur pour le diagnostic des plaies pénétrantes du cœur. De nouvelles observations n'ont pas confirmé l'existence de ce phénomène.

L'hémorrhagie externe n'est pas constante : quand elle a lieu, c'est habituellement au moment de l'accident qu'elle se produit, tantôt par un écoulement continu, tantôt par saccades ou par jets isochrones à la systole ventriculaire, à la toux ou aux efforts musculaires. Elle peut cependant durer pendant plusieurs jours ou se montrer secondairement. La syncope est très-fréquente et peut tenir, soit à l'émotion du blessé, soit à l'hémorrhagie externe, soit à l'épanchement du sang dans le péricarde. Dans ce dernier cas, on observe la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'anxiété, des nausées, des sueurs froides, phénomènes indiquant plutôt une hémorrhagie interne que la lésion même du cœur. Quant à la pâleur du visage

(1) Jobert (deLamballe), Réflexions sur les plaies pénétrantes du cœur (Archives générales de médecine, 3e série, 1839, t. VI, p. 6).

et au refroidissement des extrémités, à l'angoisse précordiale et à la dyspnée, à la toux et au choix du décubitus par le blessé, ils se rencontrent clans le plus grand nombre des plaies de poitrine, comme dans les plaies du cœur.

Ces symptômes peu significatifs sont quelquefois encore altérés par les complications de la blessure, telles que la lésion du poumon et de la plèvre, celle du diaphragme et de l'intestin, les épanchements de sang dans les cavités pleurales. La pôricardile et l'endocardite, qui surviennent fréquemment, ne sont que des symptômes consécutifs, et leur apparition ne peut être attribuée nécessairement à une blessure du cœur. Quoi qu'il en soit, si aucun de ces signes pris isolément ne peut servir à reconnaître certainement une plaie du cœur, leur groupement plus ou moins complet autorise à la regarder comme probable.

Les blessures du cœur accompagnées d'une hémorrhagie abondante sont, la plupart du temps, au-dessus des ressources de l'art. La première indication qui se présente dans le traitement des plaies qui ne sont pas suivies d'une mort rapide, c'est de les fermer à l'extérieur; le blessé est ensuite placé dans une atmosphère aussi froide que possible : des applications réfrigérantes sont faites sur la région précordiale. On a recours au traitement anliphlogistique le plus énergique, et l'on saigne le malade aussi longtemps et aussi souvent que ses forces le permettent : on lui administre en même temps la digitale; on lui prescrit la diète la plus sévère, l'immobilité, le silence et le repos absolu du corps et de l'esprit.

Ces moyens peuvent favoriser la formation d'un caillot obturateur de la plaie du cœur, en diminuant la force d'impulsion de l'organe et la tension du système vasculaire, activer l'absorption du liquide épanché et prévenir les accidents inflammatoires.

Si l'occlusion de la plaie, en retenant le sang dans l'intérieur, donnait lieu à une suffocation imminente, on pourrait rouvrir la blessure ou lui donner plus d'étendue en incisant les téguments, afin d'apporter quelque soulagement au malade. Cette opération, en procurant une amélioration momentanée, n'expose-t-elle pas à de nouveaux dangers? Lorsqu'en lisant la relation de la mort du duc de Berry, on constate les perplexités qui agitèrent des chirurgiens tels que Baron, Roux, Dubois et Dupuytren, on ne saurait se dissimuler qu'aucune règle absolue ne peut être tracée à ce sujet (1).

Quand le blessé échappe aux premiers accidents et que l'épanchement de sang, rebelle à l'absorption, perpétue le danger, il convient, comme le tenta

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. III, p. 183.