BLESSURES DES GROS VAISSEAUX

D. J. Larrcy (1), de donner issue au liquide en ouvrant le péricarde : mais cette opération doit toujours être faite le plus tard possible ou par des évacuations successives, afin de ne restituer au cœur la liberté de ses mouvements que d'une manière progressive, et de prévenir le déplacement du caillot ou la désunion de la plaie de l'organe et l'hémorrhagie nouvelle qui €n serait la suite.

Les corps étrangers engagés dans le cœur doivent être enlevés toutes les fois qu'ils sont accessibles, à moins que cette opération ne doive manifestement provoquer une mort immédiate. Maison n'est jamais assuré, comme on l'a dit, que l'extraction des corps étrangers sera suivie d'une mort plus rapide, tandis qu'on a la certitude que leur présence peut être funeste, et qu'il est permis, après leur ablation et !a simplification de la plaie, de concevoir l'espérance d'une guérison. Quand les corps étrangers ne peuvent être atteints, ils doivent être abandonnés, dans la crainte que les incisions nécessaires à leur recherche et a leur extraction n'ajoutent encore à la gravité de la blessure.

La péricardite confirmée et les autres accidents inflammatoires qui peuvent survenir, sont traités par les moyens ordinaires. Dans tous les cas de convalescence d'une plaie présumée du cœur, on modérera pendant longtemps l'activité de la circulation par le repos et le régime du blessé, afin de permettre à la cicatrice de se consolider.

Blessures des gros vaisseaux. — Les plaies des gros vaisseaux artériels ou veineux contenus dans la poitrine ne peuvent donner lieu à aucune considération particulière, au point de vue du pronostic et du traitement. Quand elles ont une certaine étendue, elles déterminent un épanchement de sang rapidement mortel et au-dessus des ressources de l'art. On rencontre dans l'histoire de la science quelques observations où la vie s'est prolongée pendant un certain temps après des blessures de l'aorte, des vaisseaux pulmonaires et des veines caves.

Des blessures de l'aorte par armes piquantes n'ont amené la mort que six jour s, onze jours et deux mois après l'accident. L'observation suivante, qu'en raison de son intérêt nous rapportons tout entière, est le seul exemple que nous connaissions de guérison d'une plaie de l'aorte, c J... H..., âgé de trente-deux ans, grand et robuste, servait dans l'armée bavaroise. En 1812, il reçut dans la poitrine, entre la cinquième et la sixième côle gauche, un coup de couteau qui pénétra dans le poumon et donna lieu à une hémorrhagie abondante. H... tomba par terre privé de connaissance, et resta ainsi exposé pendant plus d'une heure à une tempé-

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 291.

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ralure très-basse. Le docteur Neil, de Bamberg, l'ayant trouvé dans un état de mort apparente, réunit cependant la plaie avec des bandelettes agglutinatives, ordonna des applications froides sur la poitrine, et fit transporter, avec beaucoup de précaution, le malade à l'hôpital. Au bout de quelques heures, pendant lesquelles l'hémorrhagie continua d'être abondante, le blessé revint à lui et ouvrit les yeux; mais, à son grand étonnement, il lui fut impossible de distinguer les personnes qui l'entouraient : il était frappé d'une amaurose qui resta incurable. Au bout de quelques semaines la plaie fut entièrement cicatrisée.

» Il quitta l'hôpital, et, pour se consoler de son infirmité, s'adonna à la boisson ; il commit de si fréquents excès, qu'un an après, en 1813, il succomba à une pneumonie.

» A l'autopsie, on vit que la plaie de la poitrine avait traversé le poumon de part en part : des adhérences réunissaient cet organe à la plèvre costale, et des cicatrices apparentes se voyaient sur ses deux faces opposées. Au niveau de ce point, on apercevait sur l'aorte descendante une solution de continuité d'un quart de ligne d'étendue, oblitérée par un thrombus épais; on enleva l'artère avec précaution ; on l'incisa dans le sens de sa longueur et l'on vit manifestement sur sa face interne, au niveau de la plaie externe et du thrombus, une cicatrice très-apparente qui prouvait évidemment que l'instrument tranchant avait complètement divisé toutes les tuniques artérielles (1). »

Dans un fait cité par Guattani, et rapporté par Bérard (2), un anévrysme faux consécutif succéda à une plaie de l'aorte ; le malade ne succomba que quelques années après le début de l'affection. Enfin on a vu une rupture de l'aorte et de la veine cave inférieure donner lieu à une varice anévrysmale.

Les projectiles lancés par la poudre à canon, en raison du volume de l'aorte, perforent ou font une échancrure à son calibre, et provoquent des hémorrhagies foudroyantes : cependant, le musée d'anatomie pathologique de Berne possède une préparation du professeur Theile, montrant sur la paroi antérieure de la crosse de l'aorte, une assez grande échancrure qui ne détermina la mort par hémorrhagie que quelques semaines après l'accident ; et le docteur Hermann Demme rapporte avoir vu, à l'hôpital de San-Francisco de Milan, un jeune Autrichien qui vécut quatre semaines après avoir

(1) Zeiischr. fur die Arzn. von Henke, 2e cahier de 1837, et Archives générale? de médecine, 2e série, 1838, t. II, p. 109.

(2) Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 vol. Paris, 1833, t. III, art. Aorte. — Guattani, Auctorum latinorum de anevrysmatibus collectio.

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reçu un coup de feu intéressant l'aorte descendante, et mourut d'hémorrhagie secondaire (1).

La nature du corps ou de l'instrument vulnérant ne semble pas avoir d'influence sur la rapidité de la mort, qui paraît dépendre de la facilité avec laquelle le sang s'échappe du vaisseau et du lieu où se fait l'épanchement: c'est ainsi qu'on voit une piqûre d'aiguille amener la mort en une heure par épanchement dans le péricarde; un coup de feu déchirant largement l'aorte, mais dont la balle entourée de lambeaux organiques obture le vaisseau, permettre au blessé de vivre jusqu'au troisième jour.

En général, les blessés tombent au moment même où ils sont blessés ou quelques secondes après : s'ils ne succombent pas immédiatement, ils peuvent rester pendant plusieurs heures dans un état de syncope qui se termine par la mort ou le retour à la vie. Dans ce dernier cas, ils éprouvent de fréquentes lipothymies, un sentiment de pesanteur dans la poitrine, une dyspnée plus ou moins considérable. Chez quelques-uns les symptômes s'amendent; certains même se promènent et peuvent se croire guéris quand tout à coup ils tombent comme foudroyés ou meurent en un temps très-court : une hémorrhagie, soit interne, soit externe, s'est produite par le déplacement des caillots obturateurs, sous l'influence de quelque effort, et notamment après la défécation. A l'autopsie, on trouve fréquemment des lésions concomitantes du poumon, du cœur, du diaphragme, et l'on rencontre des épanchements de sang plus ou moins considérables dans le péricarde, dans un seul côté ou dans les deux côtés de la poitrine, dans l'abdomen, suivant la région où le vaisseau a été lésé!

Le diagnostic des lésions de l'aorte reste toujours douteux. Dans tous les cas, il faut se conduire comme si la lésion existait, et instituer, si la marche des accidents le permet, le traitement des hémorrhagies internes.

La veine azygos peut être blessée malgré sa situation profonde. Dans un cas rapporté par Breschet, le malade survécut trois jours : Blandin (2) a vu, à Beanjon, un jeune homme qui succomba un certain temps après avoir reçu, en duel, une balle coupant la veine azygos près de sa courbure terminale :, le projectile avait labouré le médiastin, de la partie antér Heure vers la postérieure, et il était venu se loger dans le corps des vertèbres dorsales.

Il est à peine besoin de dire que dans de pareilles lésions ia nature reste généralement impuissante et l'intervention chirurgicale inutile.

(i) Hermann Demme, Militar-chirurgischeStudien, etc. Wurzburg, 1861, p. 3^. (2) Blandin, Anatomie topographique, 2e édit. Paris, 1834, p. 287.

Blessures «lu canal thoracique — Les blessures du canal thoracique sont tellement rares, qu'on n'en possède pas d'exemple authentique: il est juste de reconnaître qu'elles peuvent passer inaperçues, au milieu du désordre des parties voisines qui doit nécessairement les accompagner.

Blessures «le l'œsophage. — Les blessures de la portion ihoracique de l'oesophage sont aussi fort rares : l'histoire de l'art en renferme cependant quelques exemples. Il est à peu près impossible qu'elles existent sans que la plèvre, le poumon ou les gros vaisseaux contenus dans le médiastin ne soient intéressés.

Les symptômes attribués aux plaies de la portion thoracique de l'œsophage sont : la douleur produite par le contact des boissons et des aliments, une soif ardente et un hoquet continu. L'écoulement par la plaie extérieure des liquides ingérés n'a pas lieu dans tous les cas; sa présence ne laisse aucun doute sur la solution de continuité de l'œsophage. Au lieu de se répandre au dehors, les boissons s'épanchent dans la poitrine en totalité ou en partie, et donnent lieu, tout d'abord, à une difficulté plus ou moins grande de respirer; plus tard, elles déterminent des phénomènes inflammatoires qui enlèvent rapidement les malades, comme le prouvent les observations rapportées par D. J. Larrey (1) et par Dupuytren (2). Cependant, Boyer (3) a cité un fait dans lequel une plaie de la portion pectorale de l'œsophage par un coup de baïonnette, guérit après avoir donné naissance à un foyer purulent intra-thoracique qui se vida à la suite d'efforts de vomissement.

Le traitement des plaies de l'œsophage consiste à en favoriser la réunion : deux moyens peuvent être employés pour remplir cette indication. Le premier consiste à rétablir la continuité du canal alimentaire au moyen d'une sonde œsophagienne destinée à porter des boissons ou des aliments liquides au delà de la blessure, et même jusque dans l'estomac; le second, à priver totalement le blessé d'aliments et de boissons pendant plusieurs jours. D. J. Larrey et Payen, cité par Boyer, obtinrent des résultats satisfaisants de la privation absolue de boissons et d'aliments ; ces deux chirurgiens n'eurent à traiter que des plaies de l'œsophage faites par des armes piquantes, et par conséquent, de petites plaies : on pourrait les imiter dans de pareilles circonstances. Dans les cas de division étendue de l'œsophage, soit par armes tranchantes, soit par coups de feu, divisions dont les bords se cicatriseraient isolément, et qui pourraient déterminer un rétrécisse-

nt) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 162.

(2) Dupuytren, Leçons de clinique chirurgicale, -t. VI, p. 335.

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VII, p. 270.