BLESSURES DES PLÈVRES ET DU POUMON

lésion de Tarière intercostale (1). Aucun phénomène relatif à l'ouverture de la plèvre ne fut noté. D. J. Larrey (2) n'a rapporté qu'une observation de plaie pénétrante de la plèvre costale par un fleuret démoucheté, sans lésion de la plèvre viscérale; il s'appuya sur l'absence d'emphysème pour établir son diagnostic qui reste douteux.

Tout ce qui a été dit à ce sujet n'a trait qu'à des expériences entreprises sur les animaux et n'a pas été observé chez l'homme : nous ne nous occuperons donc pas de la lésion isolée (le la plèvre, et nous décrirons immédiatement les blessures du poumon.

Les blessures du poumon ont lieu par armes blanches, par corps contondants el par coups de feu. Toutes ces blessures présentent des phénomènes qui leur sont communs, mais qui se rencontrent plutôt dans les unes que dans les autres. Les premiers symptômes des plaies du poumon sont : le crachement de sang, l'écoulement du sang et la sortie de l'air par la plaie faite aux parois de la poitrine. Plus tard apparaissent des symptômes de pleuro-pneumonie. On observe souvent les complications suivantes : l'emphysème, l'hémorrhagie, les épanchements d'air, de sang ou de pus dans la cavité des plèvres, la présence des corps étrangers, enfin la fracture des côtes, la hernie immédiate ou conséculive du poumon.

Le crachement de sang se manifeste ordinairement aussitôt que l'accident survient et dans toutes les plaies du poumon. Il manque néanmoins quelquefois, lorsque la lésion est très-petite et superficielle. Son abondance varie avec la largeur et la profondeur de la plaie : il est d'autant plus considérable que le poumon a été intéressé plus près de sa racine, là où les vaisseaux sont le plus volumineux. Il se manifeste quelquefois par une légère leinte rosée de la salive; d'autres fois, un sang spumeux et rutilant s'échappe en bouillonnant par la bouche et les narines, en menaçant le blessé de suffocation : il existe entre ces deux degrés extrêmes une foule de degrés intermédiaires.

Le crachement de sang vermeil et écumeux cesse bientôt pour faire place à des crachats composés de sang noir, épais, sans air et môle à des viscosités; peu à peu le sang diminue et disparaît des matières expectorées. Lorsque le crachement de sang immédiat n'a pas eu lieu ou qu'il a été insignifiant, on voit quelquefois apparaître, après plusieurs jours, dans des crachats muqueux, de petits caillots vermiculaires qui ont séjourné dans les bronches et s'y sont moulés. Le sang rouge rejeté au moment de la blessure vient directement des vaisseaux qui ont été ouverts; le sang noir

(1) Bulletin de la Société anatomique, t. III, p. 151.

(2) D. J. Larrey, Journal complémentaire, ju;llet 1820, p. 39.

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expectoré consécutivement est fourni par l'infiltration sanguine du poumon* et par les épanchements sanguins qui se coagulent dans de petites divisions bronchiques et ne se détachent qu'ultérieurement.

On répète généralement que l'écoulement du sang par la plaie faite aux parois de la poitrine, n'a lieu habituellement que lorsque cette plaie a une certaine largeur. Dans le très-grand nombre de plaies du poumon que nous avons observées résultant de coups de fleuret, d'épée ou de pointe de sabre, nous avons presque toujours vu se produire un écoulement de sang immédiat et variable en abondance; le sang s'échappe même quelquefois d'une simple piqûre par un coup de fleuret, en un jet analogue à celui d'une saignée et augmentant d'intensité à chaque expiration. Ce qui est vrai, c'est que le sang est plus facilement arrêté et qu'il s'arrête spontanément plus vite que dans les cas de blessure par coupure ou par coup de feu? nous avons cependant constaté plusieurs fois la persistance d'un suintement abondant, à travers une piqûre, pendant quarante-huit heures. Avec le sang s'échappe par la plaie extérieure une certaine quantité d'air; c'est moins pendant l'expiration que pendant les efforts, la toux , les mouvements et les plaintes du malade que ce phénomène a lieu. Dans les coupsde pointe d'armes blanches, l'air ne passe souvent que difficilement à travers la piqûre, et il se présente en bulles plus ou moins volumineuses formées par le sang; dans les plaies larges et les coups de feu, il sort mêlé h une certaine quantité de sang avec un bruit de souffle prononcé, et se précipite quelquefois avec une sonorité analogue à celle des gaz qui s'échappent par l'anus.

Aussitôt après les premiers phénomènes apparaît une série de symptômes qui sont quelquefois l'expression de complications de la blessure, mais qui, en l'absence même des complications, se montrent, dans l'immense majorité des cas, avec une intensité variable. L'émotion du blessé détermine fréquemment la syncope; le visage s'altère et exprime l'anxiété et l'effroi; les lèvres pâlissent; le pouls se ralentit, les extrémités se refroidissent et une sueur froide inonde le corps. La respiration s'embarrasse : le malade se plaint de douleurs à l'épigastre et en ceinture qui l'obligent à immobiliser les côtes; il accuse une dyspnée quelquefois légère, quelquefois portée à l'extrême et nécessitant des efforts considérables pour respirer, efforts brusquement interrompus par la douleur; il s'agite, et la plupart du temps ne peut rester couché que sur le dos et les épaules élevées. Lorsqu'on percute la poitrine, on obtient une sonorité marquée dans une étendue plus ou moins grande autour de la blessure : on constate, par l'auscultation, l'absence du bruit respiratoire dans les mêmes limites, et l'on rencontre plus loin des râles muqueux et sibilants.

BLESSURES DES PLÈVRES ET DU POUMON. Zhl

Les plaies simples du poumon par armes blanches et surtout les plaies par piqûre sont rarement graves : nous en avons peu vu à l'armée, où les combattants s'abordent à l'arme blanche beaucoup moins souvent que notre amour-propre militaire ne le fait supposer; celles que nous avons observées étaient des coups de baïonnette ou des coups de pointes de sabre; les unes et les autres ont guéri sans accidents. Mais il n'est pas d'année où nous n'ayons vu dans notre service au Val-de-Grâce bon nombre de coups d'épée ou de fleuret reçus en combat singulier, et nous n'avons pas perdu un seul de nos blessés. L'appareil effrayant de symptômes que nous avons décrit, et qui, nous le répétons, se présente souvent dans les cas les plus simples, disparaît généralement sous la seule influence du repos, de l'immobilité, du silence et de l'administration des antispasmodiques. Nous nous bornons à recouvrir la plaie d'un pansement simple, à mettre un bandage de corps destiné à modérer l'amplialion du thorax, et à prescrire aux blessés des boissons délayantes prises à la température de la chambre. Nous n'avons recours à la saignée du bras ou aux saignées locales qu'autant que les accidents se prolongent, ou qu'apparaissent des symptômes marqués de pleuro-pneumonie. Il est vrai de dire que la plupart des blessés sont saignés sur le terrain ; mais nous n'avons pas remarqué que les guérisons soient moins rapides et moins sûres chez ceux qui ne le sont pas. La saignée, qu'une vieille habitude fait presque toujours pratiquer sur le lieu même du combat, nous parait donc inutile. Fermer la plaie, rappeler le blessé à lui, lui faire prendre quelques boissons fraîches, veiller à son transport, et attendre, pour agir, des indications formelles, telle est la conduite à tenir dans les blessures simples du poumon par armes blanches.

Les armes blanches ne font généralement que pénétrer dans la poitrine sans la traverser : quelquefois cependant elles la traversent de part en part. €ette condition n'ajoute pas une grande gravité à la blessure, lorsqu'un poumon seul a été atteint; il en est autrement lorsque l'arme, passant d'un côté à l'autre du thorax, a lésé les deux poumons.

Les coups de feu parcourent dans la poitrine un trajet plus ou moins long.: les projectiles pénètrent dans la cavité thoracique, soit à travers un espace intercostal, soit en fracturant une côte; ils y restent en ne faisant qu'une ouverture d'entrée, ou ils ressortent par une seconde ouverture, quelquefois diamétralement opposée à la première, d'autres fois située en un lieu plus rapproché. Les gros projectiles font des blessures, la plupart du temps, immédiatement mortelles ; les coups de feu sont infiniment moins graves et guérissent souvent lorsque le projectile est sorti et que le poumon n'a été intéressé qu'à la périphérie. Un blessé qui a eu la poitrine traversée par une balle est généralement dans une situation plus favorable qu'un

autre dont la blessure unique est compliquée de la présence du projectile.

Les balles sphériques, en pénétrant obliquement dans la cavité thoracique, peuvent glisser sur la paroi costale et même sur le diaphragme, comme Ghassaignac en a cité un exemple (1), sans intéresser le poumon : les balles oblongues parcourraient moins facilement un pareil trajet, en raison de leur forme et du mouvement qui les anime.

On voit quelquefois les coups de feu de la poitrine rester à l'état le plus simple et être amenés facilement à guérison; mais souvent aussi ils déterminent des accidents dont nous parlerons avec les complications.

Pneumonie traumatique. — L'inflammation du poumon, à la suite des blessures de cet organe, est plus rare qu'on n'est porté à l'admettre. La pneumonie traumatique n'a pas de tendance à se généraliser et reste le plus souvent locale. Après lus symptômes qui accompagnent les plaies pénétrantes de poitrine, apparaissent ceux qui appartiennent en propre à la pneumonie : douleur augmentant par la toux et la pression, dyspnée, accélération des mouvements respiratoires, toux, expectoration de crachats sanglants. Le caractère des crachats n'est pas celui de la pneumonie franche (2); leur coloration rouillée ou jus de pruneaux est striée de filaments visqueux d'un rouge noirâtre. On constate, à la percussion, une matité limitée autour de la plaie faite à l'organe pulmonaire et due à l'infiltration du sang dans les cellules du parenchyme. L'auscultation révèle la présence d'un râle muqueux à grosses bulles produit par l'épanchemcnt dans les bronches d'une certaine quantité de sang, et bientôt suivi du râle crépitant : le siège de ces râles est toujours circonscrit au début. La durée de ces pneumonies localisées ne dépasse pas huit ou dix jours.

Si la phlegmasie n'a pu être arrêtée, ou si le malade commet quelque écart de régime, la pneumonie s'étend de proche en proche et parcourt les divers degrés de la pneumonie spontanée.

Les blessures du poumon par armes blanches se réunissent quelquefois par première intention, et guérissent en quelques jours, sans donner lieu aux signes de la pneumonie : les coups de feu donnent toujours lieu à une phlegmasie plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire. Nous avons cru observer que la pneumonie traumatique est généralement plus grave quand elle a son siège au sommet de l'organe.

Le traitement de la pneumonie traumatique est le même que celui de pneumonie spontanée. Nous avons dit précédemment ce qu'il fallait penser des saignées préventives, presque toujours si libéralement et inutilement

(1) Chassaignac, Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 66.

(2) Legouest, De la pneumonie traumatique, thèse inaugurale. Paris, 1845.