COMPLICATIONS. — HÉMORRHAGIE TRAUMATIQUE

L'écoulement du sang par la plaie extérieure prend quelquefois les caractères d'une hémorrhagie inquiétante; il peut provenir des gros vaisseaux du poumon ou des artères qui rampent dans les parois thoraciques. La lésion des gros vaisseaux pulmonaires donne habituellement lieu à des hémorrhagies internes rapidement mortelles. Lorsqu'une lésion du poumon survient en un lieu où des adhérences accidentelles réunissent cet organe à la paroi, thoracique, le sang s'échappe directement à l'extérieur : lorsque, au contraire, l'organe n'adhère pas à la plèvre pariétale, le sang ne s'écoule de la plaie qu'après s'être épanché en certaine quantité entre les plèvres, et pour ainsi dire, par regorgement ; tantôt il est noir et sort à flots à chaque expiration, tantôt il est vermeil et écumeux, selon la nature du vaisseau divisé et selon que le liquide est mêlé à l'air ou qu'il a rougi à son contact.

Dans ces graves blessures, où le danger est imminent, l'indication la plus pressante consiste à réunir la plaie : les emplâtres agglulinatifs sont souvent insuffisants pour atteindre ce but, et il est nécessaire d'avoir recours à la suture. Des compresses épaisses sont appliquées sur la plaie et maintenues par un bandage de corps. Le blessé doit être couché sur le côté malade, s'il peut supporter cette position, et ranimé par des boissons stimulantes et chaudes, par des frictions sur les membres et par l'application de linges chauffés sur la surface du corps. Ce traitement expose à la formation d'un épanchement de sang dans la poitrine; mais il est le seul qui puisse s'opposer au danger actuel de l'hémorrhagie.

La lésion des artères des parois de la cavité thoracique, mammaire interne et intercostale, peut donner lieu à une hémorrhagie extérieure ou à une hémorrhagie intra-thoracique. Il est impossiblet lorsque l'hémorrhagie est interne, d'en reconnaître manifestement la source; on supposera néanmoins que l'une de ces artères est ouverte, si, en l'absence du crachement de sang abondant, les symptômes d'un épanchement se manifestent. Quand l'hémorrhagie est externe, le sang sort avec une abondance médiocre; il n'est pas spumeux et il s'écoule continuellement, par saccades indépendantes des mouvements respiratoires et isochrones aux battements du pouls : ces signes peuvent être altérés dans les plaies étroites ; pour lever les doutes, on pourrait dilater la plaie extérieure, afin d'apercevoir entre ses lèvres la source du sang.

La lésion de ces artères est rare, et la plupart des cas cités par les auteurs, comme des exemples de lésion de l'artère intercostale, sont fort contestables. Cependant Martin (1) en a relevé vingt-huit observations qui laissent peu de place au doute.

(I) Martin, Des lésions des artères intercostales, thèse inaugurale. Paris, 1855.

D. J. Larrey (1), dans tous les cas d'hémorrhagie par une plaie de poitrine, conseille de fermer la plaie et d'abandonner l'hémorrhagie aux seuls efforts de la nature, courant ainsi la chance de voir se produire un épanchement auquel il attribue moins de danger qu'à l'hémorrhagie. Il est de beaucoup préférable de chercher à agir directement sur le vaisseau : la mammaire interne peut être liée soit dans la plaie même, soit entre la plaie et le cœur clans les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux, à 3 centimètres en dehors du sternum ; l'artère intercostale ne pourrait recevoir une ligature que dans la plaie même, sa situation la rendant inaccessible sur le vivant à toute autre opération. D. J. Larrey (2) rapporte avoir facilement pratiqué la ligature de l'artère intercostale, ouverte par un coup de couteau, à l'aide d'une petite aiguille courbe et ordinaire : il s'est servi plusieurs fois à cet effet du ténaculum, dans le cours d'opérations d'empyème, où le vaisseau, écarté de sa marche ordinaire, fut lésé. Ce chirurgien affirme que les hémorrhagies de l'artère intercostale, quel que soit le lieu de la lésion, n'ont rien d'inquiétant : cette opinion est en désaccord avec les faits, qui prouvent que si ces hémorrhagies peuvent être sans danger, elles peuvent aussi être mortelles.

La ligature directe des artères intercostale et mammaire interne présente quelquefois des difficultés insurmontables : aussi un grand nombre de moyens ont-ils été recherchés pour arrêter l'hémorrhagie de l'artère intercostale, en particulier. Gérard et Goulard proposèrent de placer autour de la côte une ligature portant un bourdonnet susceptible de s'appliquer sur l'artère; Lotteri, d'introduire dans la plaie une plaque d'acier, à laquelle Quesnay substitua un jeton ordinaire, dont une des extrémités appuie en haut sur le bord inférieur de la côte, tandis que l'autre, renversée en bas sur le thorax, y est fixée par un bandage. Ces moyens, ainsi que la machine compliquée de Belloc, sont tombés dans l'oubli. ïhéden et Assalini conseillèrent d'achever la section de l'artère intéressée pour favoriser sa rétraction. Le meilleur procédé pour arrêter le sang fourni par l'artère intercostale, procédé parfaitement applicable a une hémorrhagie de l'artère mammaire interne, a été recommandé par Desault : il consiste à enfoncer dans la plaie la partie moyenne d'un linge carré dont on remplit ensuite la cavité de charpie, de manière à former à l'intérieur une pelote qui s'applique sur le vaisseau ouvert ; les bords du linge, tirés en dehors, afin de rendre cette application solide, doivent être fixés aux pièces extérieures du pansement. Un petit sac de baudruche ou de caoutchouc, distendu dans la plaie par insufflation, pourrait remplir la même indication.

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 181.

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 246 et 266.

COMPLICATIONS. — PNEUMOTHORAX TKAUMATIQUE. o/j9

Pneumothorax traumatique, — La déchirure du poumon par une côte enfoncée ou par une contusion, et les plaies pénétrantes de la poitrine peuvent déterminer un épanchement d'air dans la cavité des plèvres. Cet accident accompagne presque toujours l'emphysème, mais il peut se montrer isolément.

Dans les cas de plaies larges et béantes, le poumon, s'il est exempt d'adhérences, s'affaisse vers sa racine et verse dans la plèvre l'air qu'il contient, en môme temps qu'une certaine quantité de ce fluide s'introduit dans la poitrine par la plaie extérieure. Pendant Y inspiration, le poumon reste immobile et l'air afflue dans la plèvre à travers la paroi thoracique ouverte; pendant Yexpiration, il se dilate incomplètement en recevant du poumon sain une certaine quantité d'air qu'il laisse bientôt échapper dans la cavité pleurale, tandis qu'une partie de ce fluide est refoulée et expulsée par la plaie extérieure : il en résulte que l'air se renouvelle incessamment dans la plèvre qui lui sert de réservoir passager. Dans le cas de plaies étroites, l'air est, en général, exclusivement fourni par le poumon : pendant l'expiration forcée ou l'effort, il peut s'insinuer dans le trajet de la plaie et donner lieu à l'emphysème. Pareil phénomène s'est produit dans les cas de fractures de côtes. L'épanchement d'air ne peut être ici bien considérable, en raison de l'infiltration sanguine qui s'empare des lèvres de la solution de continuité du poumon, et qui s'oppose au passage de l'air, à moins que quelque gros tuyau bronchique n'ait été ouvert.

Dans les déchirures du poumon avec intégrité de la plèvre pariétale, on a rencontré dans la cavité pleurale des épanchements d'air en rapport avec l'étendue de la division de l'organe, sans production d'emphysème.

La dyspnée portée à un degré plus ou moins considérable, la sonorité à la percussion et l'absence du murmure respiratoire du côté affecté sont les signes de l'épanchement d'air dans la poitrine. Il faut y joindre une sensation de constriction plus ou moins vive à la base du thorax. Lorsque l'air ne s'échappe pas ou s'échappe difficilement par la plaie extérieure, le côté malade est élargi et bombé, les côtes élevées et les espaces intercostaux effacés.

L'expérience de tous les jours démontre que le pneumothorax traumatique acquiert rarement des proportions inquiétantes, et qu'il guérit spontanément par l'absorption de l'air épanché. C'est pourquoi les plaies larges qui ont permis au poumon de se rétracter, et à l'air extérieur de pénétrer dans la cavité des plèvres, de même que les plaies étroites où le poumon seul a fourni l'air épanché, doivent être exactement réunies. Cependant, si la suffocation devenait imminente par l'addition continuelle d'une nouvelle quantité d'air à l'épanchement, par le refoulement consécutif du médiastin

et la compression du poumon sain, faudrait-il, comme l'ont conseillé Boyer (1) et Dupuytren (2), rouvrir la plaie extérieure ou la dilater pour donner à l'air une issue. Malgaigne (3), se fondant sur les enseignements de la physiologie expérimentale, qui démontrent l'affaissement du poumon consécutivement à la libre introduction de l'air dans la plèvre et l'inflammation de cette séreuse par le contact du fluide atmosphérique, qualifie cette doctrine d'absurde. Tout au plus admet-il l'aspiration de l'air épanché dans la poitrine par la canule d'un trocart, quand la plaie du poumon aura eu le temps de se cicatriser. Cependant, Saussier (4) a réuni dix-sept observations de pneumothorax avec opération de l'empyème, desquelles neuf sujets affectés de pleurésie ont guéri; les autres, atteints de phthisie pulmonaire, ont succombé dans une période de quatre heures à deux mois après l'opération. Guthrie (5), de son côté, cite un cas où, après un coup de feu à la poitrine suivi d'accidents graves de pneumothorax, on donna issue, à l'air à plusieurs reprises et on obtint la guérison. Peut-être, dans ces différentes circonstances, le poumon maintenu par des adhérences ne s'était-il pas affaissé complètement.

Néanmoins, ces faits nous permettent de dire que dans les cas où l'épanchement d'air .est très-abondant, la compression exercée sur le poumon sain très-énergique et la suffocation imminente, le chirurgien est autorisé à ouvrir la poitrine pour en évacuer l'air, en modifiant de la manière suivante le précepte de Boyer et de D'upuytren. Au lieu de faire à la paroi thoracique une incision permettant à l'air de sortir de la poitrine aussi bien que d'y rentrer, on pratiquerait la thoracentèse au moyen d'un trocart garni d'une baudruche ou d'un intestin de petit animal : le trop-plein de l'air contenu dans la plèvre s'échapperait sans que l'air extérieur pût se précipiter dans la poitrine, l'instrument serait laissé en place jusqu'à ce que la cicatrisation de la plaie du poumon permît à l'organe de reprendre peu à peu son ampliation normale. Celte opération soulagerait le malade, prolongerait ses jours et pourrait même être suivie de guérison.

Épanchement sanguin dans la plèvre. — L'épanchement sanguin dans la cavité des plèvres n'est pas un accident particulier aux plaies du poumon et peut provenir de la lésion d'une artère intercostale, de la lésion des gros

(1) 15oyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VII, p. 301.

(2) Dupuytren, Leçons orales, t. VI, p. 331.

(3) Malgaigne, Anatomie chirurgicale, t. II, 2e édition, p. 215.

(4) Saussier, Recherches sur le pneumotliarux et les maladies qui le produisent, et les perforations pulmonaires en particulier, thèse de Paris, 1841, p. 81.

(5) Guthrie, Cornmentaries on the Surgery of the War. London, 1855, 6e édit., p. 439.