ÉPANCHEMENT SANGUIN DANS LA PLÈVRE

vaisseaux qui partent du cœur ou de ceux qui s'y rendent, et de la lésion du cœur lui-même. Il se produit au moment même de la blessure ou quelques jours après, lorsque le caillot qui s'est formé et obstrue l'ouverture des vaisseaux divisés vient à tomber. Variable en abondance et en rapidité, selon le volume et le nombre des vaisseaux lésés, le sang s'épanche immédiatement et remplit la plèvre, ou s'écoule et s'accumule peu à peu en donnant lieu à divers symptômes.

Lorsque l'cpanchemeni est rapide et considérable, le blessé péril presque sur-le-champ d'hémorrhagie et de suffocation, sans pouvoir recevoir les secours de la chirurgie : lorsqu'au contraire l'épanchemenl se fait par degrés et lentement, il permet au blessé de vivre plus ou moins longtemps, et se révèle parles signes suivants qui n'existent pas toujours simultanément: Dyspnée souvent portée à un très-haut degré; respiration courte, laborieuse et fréquente; anxiété et agitation continuelles; orthopnée ou décubitus sur le dos, la tête et les épaules étant élevées et les cuisses fléchies; quelquefois décubitus sur le côté malade ; consti iction et pesanteur à la base du thorax ; écarternent des côtes; augmentation de volume, immobilité du côté malade; • saillie de l'hypochonclre correspondant; matité à la percussion et absence du bruit respiratoire.

Lorsqu'il existe des adhérences du poumon à la plèvre pariétale, la percussion et l'auscultation donnent des résultats en rapport avec l'étendue dans laquelle le poumon est resté en contact avec la paroi thoracique. Quand l'épanchement de sang est accompagné d'un épanchement d'air, la percussion donne un son mat dans les parties les plus déclives de la poitrine, et un son tympanique dans les parties les plus élevées : le malade, dans les mouvements brusques, perçoit la sensation de flot du liquide ; le chirurgien peut constater ce phénomène par la succussion. Dans les mouvements d'expiration forcée ou dans la toux, le sang s'échappe quelquefois de la plaie, soit pur, soit mêlé à l'air.

À ces signes se joignent ceux des hémorrhagies abondantes : fréquence, petitesse et irrégularité du pouls ; pâleur du visage, décoloration des lèvres et altération des traits; refroidissement des extrémités, sueurs froides à la face; éblouissements, vertiges, tintements d'oreilles et diminution graduelle des forces allant jusqu'à la syncope.

Plusieurs jours après la blessure, il peut survenir une ecchymose à la région lombaire, due à la transsudation du sang à travers la plèvre, et se présentant sous l'aspect d'une coloration violet clair. Ghaussier, et après lui Malgaigne, niant la possibilité de la transsudation du sang à travers la plèvre pendant la vie, ont attribué l'ecchymose lombaire, signalée par Valentin, à l'infiltration du sang par la plaie extérieure dans le tissu cellu-

laire voisin. Quoi qu'il en soit, ce symptôme, que nous avons eu l'occasion de constater, est sans importance, et son apparition, toujours tardive, n'ajouté rien au diagnostic suffisamment élucidé par la réunion d'un certain nombre des symptômes que nous avons exposés.

Le sang épanché dans la plèvre se prend rapidement en caillots dans la partie la plus déclive de la cavité; il est bienlôl dilué par l'exhalation séreuse que sa présence détermine et exagère. S'il est en petite quantité, il est facilement résorbé, alors même qu'existe un épanchement d'air concomitant; nous en avons eu récemment sous les yeux un exemple remarquable. Lorsqu'au contraire l'épanchement de sang est considérable, il ne se résorbe pas : le malade venant à succomber après vingt-quatre ou trente-six heures, on trouve le sang noir, en très-grande partie liquide, mais pris aussi en caillots diffluents. La présence d'une grande quantité de sang dans la plèvre, surtout lorsqu'elle est accompagnée d'air, ne tarde pas à déterminer une inflammation de la séreuse et une exhalation séropurulente qui provoque la décomposition putride du liquide. Ce phénomène s'annonce par la fièvre avec redoublements le soir, l'anorexie ou des nausées, la sécheresse, l'aridité et la couleur terreuse de la peau, l'infiltration des extrémités-inférieures gagnant successivement l'abdomen et le thorax.

Le sang est généralement libre dans la cavité pleurale; mais il peut arriver que des adhérences anciennes entre les plèvres lui imposent des limites et le circonscrivent, ou que des exsudations plastiques provoquées par sa présence l'entourent d'une espèce de kyste et l'isolent <\u reste de la cavité thoracique. Ce sont là des circonstances heureuses qui, en limitant l'épanchement, peuvent permettre à l'absorption de le faire disparaître. Libres ou circonscrits, on a vu, dans des circonstances fort rares, les épanchements de la poitrine s'échapper par une ouverture spontanée des parois thoraciques, ou par l'expectoration à travers une perforation pulmonaire.

Nous avons dit précédemment ce qu'il fallait espérer des ressources de l'art contre les plaies du cœur et des gros vaisseaux, et nous avons exposé la conduite à tenir dans la lésion des artères des parois thoraciques; nous n'avons à nous occuper ici que du traitement de l'hémorrhagie provenant du poumon et de l'épanchement qui en est la suite.

Fermer les plaies de poitrine quand l'hémorrhagie est nulle ou peu considérable ; les maintenir ouvertes lorsque le sang s'épanche à l'intérieur en grande quantité, tel est le précepte posé par A. Paré (1). Valentin (2) rao-

(1) Paré, Œuvres complètes, édit. Malgaigne. Paris, t. II, p. 97.

(2) Valentin, Recherches critiques sur la chirurgie moderne. Amsterdam, 1772-