BLESSURES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN

de l'instrument vulnérant, sur la direction, sur la profondeur à laquelle il a pénétré, 'sont la plupart du temps entachés d'inexactitude et frappés de stérilité.

Plaies simples. — On désigne sous le nom de plaies pénétrantes simples de l'abdomen, les plaies qui se bornent à intéresser le péritoine, en respectant les viscères abdominaux. Toutes les plaies pénétrantes simples ont été résolument niées par Malgaigne (1). Cependant, la plupart des auteurs classiques, Boyer (2), et après lui, Dupuytren (3), Nélaton {h), ont professé que les armes piquantes ou tranchâmes et les projectiles lancés par la poudre à canon, après avoir traversé les parois abdominales, glissent quelquefois sur la surface lisse des viscères sans en atteindre aucun. Il est difficile d'admettre qu'un instrument piquant, une épée, un fleuret, une pointe de sabre, ou une balle pénétrant dans l'abdomen à une certaine profondeur, puissent intéresser le péritoine sans léser les organes intérieurs, si lisses et si mobiles qu'ils soient. Les nombreuses observations de coups de feu, de coups d'épée ou de coups de pointe de sabre réputés simples et ayant traversé l'abdomen sans léser aucun viscère ne prouvent qu'une chose, c'est que ces blessures ne sont pas toujours très-graves. D. J. Larrey a rapporté, cependant (5), l'histoire d'un soldat qui reçut dans le ventre un coup de feu dont la balle avait entraîné au-devant d'elle une portion de la chemise et avait pénétré avec elle dans la cavité abdominale, sans paraître avoir déterminé d'autres accidents immédiats que la contusion des intestins: si minime qu'elle soit, la lésion viscérale n'en existait pas moins. Mais, si l'on considère comme très-problématique la possibilité d'une plaie pénétrante simple de l'abdomen par armes piquantes ou par coups de feu, on est obligé d'admettre celle des plaies simples du péritoine par instruments tranchants, puisqu'on a vu quelquefois les intestins parfaitement intacts sortir à travers les solutions de continuité des parois abdominales. Il résulte de ces considérations, qu'au lieu de donner le nom de plaies simples aux plaies pénétrantes de l'abdomen que l'on suppose avoir ménagé les viscères, il conviendrait peut-être mieux de réserver cette dénomination pour celles qui ne sont accompagnées d'aucun accident.

En l'absence de tout symptôme d'une lésion interne, les plaies étroites par armes blanches doivent être recouvertes d'une mouche de sparadrap de diachylon, et les coups de feu, d'un pansement simple. Les plaies par

(1) Malgaigne, Anatomie chirurgicale, 2e édit., 1859, t. II, p. 322.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. YII, p. 417.

(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p.' 428.

(4) Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t. IV, p. 112.

(5) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. I, p. 50.

armes tranchantes doivent être réunies par la suture, quand le relâchement des parois abdominales, les dimensions de la solution de continuité, sa situation ou sa direction ne permettent pas à ses bords de se mettre naturellement en contact parfait.

La suture enchevillée est celle qu'on emploie de préférence ; elle laisse la plaie libre, en rapproche exactement le fond et agit sur toute l'étendue de ses lèvres. On l'exécute de la manière suivante : le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche dans l'abdomen, saisit un des bords de la plaie et attire le péritoine au niveau des autres parties, tandis qu'il fixe les téguments avec son pouce; de la main droite, il prend une des deux aiguilles dont le fil est armé, l'introduit dans le ventre entre son doigt et le péritoine et lui fait traverser toute l'épaisseur de la paroi abdominale de dedans en dehors, à une dislance d'autant plus considérable de la plaie que celle-ci est plus étendue : l'autre lèvre de la solution de continuité, saisie de la même manière, est traversée par la seconde aiguille, portée comme la première. Les points de suture doivent comprendre toute l'épaisseur de la paroi abdominale, y compris le péritoine, afin d'assurer le contact des lèvres de la plaie dans toute leur hauteur : ils sont placés à trois centimètres environ les uns des autres et des angles de la division, ou mieux en nombre suffisant pour réunir celle-ci dans toute sa longueur. Les extrémités des fils sont nouées sur un petit rouleau de sparadrap de diachylon ou sur une bougie de gomme élastique, que l'on peut diviser en plusieurs morceaux pour suivre la direction des bords de la plaie, lorsque ceux-ci sont anguleux. Il convient de ne fixer les fils que par une rosette simple, sans les couper, afin de pouvoir les relâcher si, comme cela arrive quelquefois, le gonflement des parties cousues ou le gonflement de l'abdomen lui-même provoque une constriction trop grande de la suture. On place ensuite sur la division un pansement simple, et l'on assure le relâchement de la paroi abdominale par la situation du blessé. Les fils sont enlevés après huit ou dix jours : coupés, en alternant d'un côté à l'autre sur des morceaux de sonde, ils sont retirés simultanément de chaque côté, afin d'éviter le tiraillement et la déchirure de la cicatrice encore peu solide. L'immobilité et le séjour au lit, la liberté du ventre doivent encore être prescrits pendant une quinzaine de jours après l'extraction des fils.

Plaies compliquées. — L'hémorrhagie ; l'issue des viscères sains ou lésés, leur étranglement et leur gangrène, leur blessure dans la cavité abdominale qu'ils n'ont pas quittée; les épanchements de différentes natures intra- ou extra-péritonéaux ; la présence des corps étrangers sent les complications des plaies pénétrantes de l'abdomen.