SORTIE DES VISCÈRES SAINS

Hèmorrhagie. — Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des hémorrhagies fournies par les artères qui rampent dans les parois abdominales : qu'elle accompagne les plaies des parois ou les plaies pénétrantes de l'abdomen, cette complication réclame les mêmes soins. Nous parlerons des hémorrhagies internes en traitant des épanchements abdominaux.

. Sortie des viscères. — La sortie des viscères à travers les plaies pénétrantes de l'abdomen se rencontre surtout dans les plaies par instruments tranchants et dans les plaies déchirées d'une certaine étendue : elle peut avoir lieu dans les plaies avec pertes de substance produites par les gros projectiles; elle est rare dans les coups de feu e(, dans l'un et l'autre cas, elle est presque toujours compliquée de la blessure des organes. D. J. Larrey (1) a rapporté un exemple d'issue d'une portion de l'épiploon lésé, à travers un coup de feu du bas-ventre, chez un jeune officier blessé à l'assaut du Caire.

L'issue des viscères se produit en même temps que la blessure, et reconnaît pour cause la pression des parois abdominales sur leur contenu. L'épiploon et l'intestin grêle, en raison de leur mobilité, sont les organes qui se présentent le plus souvent à l'extérieur ; l'estomac et le côlon sortent plus rarement. Lépine (2) a donné l'observation d'un homme qui reçut dans le ventre plusieurs coups de corne de taureau : une des plaies longue de 16 centimètres, divisa la partie supérieure latérale gauche de l'abdomen, suivant le rebord des côtes, et donna issue à une grande partie de l'estomac énormément distendu, à l'arc transversal du côlon et à une portion de l'épiploon. Lorsque la plaie est large, les viscères rentrent quelquefois spontanément dans la cavité qu'ils ont abandonnée, sous l'influence du décubitus dorsal du blessé et par le relâchement des parois abdominales, sans avoir de tendance à faire issue de nouveau. Le plus souvent, l'intervention du chirurgien est nécessaire pour opérer leur réduction.

L'intestin et l'épiploon peuvent sortir de l'abdomen ensemble ou isolément; ils peuvent rester engagés dans le trajet de la plaie des parois abdominales sans faire saillie à l'extérieur; mais habituellement ils s'échappent tout à fait et forment, au-dessus des parois de l'abdomen, une tumeur plus ou moins volumineuse.

Issue de l'épiploon. — L'issue de l'épiploon n'est pas en général un accident grave : chez les personnes grasses, on doit être en garde contre une erreur facile à commettre, celle de prendre quelques flocons cellulo-

(1) D. J. Lan-ey^ Clinique chirurgicale, t. II, p. 385.

(2) Lépine, Bulletin de l'Académie de médecine, 1843, t. IX, p. 146.

graisseux se montrant entre les lèvres de la plaie pour une portion d'épi ploon.

D. J. Larrey (1) conseille de laisser cette membrane au dehors lorsqu'on n'a pu la réduire à l'instant même; Robert (2) et H. Larrey (3) pensent qu'il faut toujours l'abandonner à l'extérieur dans la crainte de voir survenir de graves accidents inflammatoires. Boyer (h) a soutenu le principe, généralement adopté dans la pratique chirurgicale, de réduire l'épiploon toutes les fois qu'il est. intact. Si cet organe est sain et qu'il ne soit pas resté longtemps au contact de l'air, s'il est libre, il faut le repousser doucement et immédiatement dans le ventre, après l'avoir lavé avec de l'eau tiède s'il a été souillé par quelque matière extérieure : s'il est enflammé, déchiré ou contus, s'il ne peut rentrer dans l'abdomen par le passage qu'il a franchi une première fois, il faut l'abandonner au dehors.

L'importance de la réduction de cet organe n'est pas si grande qu'on doive débrider l'ouverture des parois abdominales pour l'obtenir, ou pour qu'on s'expose, en replaçant des tissus altérés dans le péritoine, à l'inflammation de celte membrane. La réduction de l'épiploon n'est pas toujours possible, même dans les plaies larges et n'exerçant sur lui aucune constriction : cette circonstance se présente dans les cas où l'opération n'est tentée qu'un certain temps après la blessure et où le ventre s'est ballonné. Il nous est arrivé, après avoir débridé la plaie pour faire rentrer l'intestin et l'épiploon, de remettre facilement en place l'anse intestinale, sans pouvoir la faire suivre de l'épiploon. Cet organe n'était ni tuméfié, ni étranglé, mais il restait mollasse, flottant et fuyait latéralement sous les pressions les mieux dirigées du doigt pénétrant largement dans la cavité abdominale; il demeurait obstinément à l'extérieur où je l'abandonnai.

Librement abandonné au dehors, l'épiploon rentre quelquefois spontanément et graduellement dans la cavité abdominale sans avoir déterminé d'accidents. En général, il se tuméfie rapidement : tantôt il reprend encore sa place en revenant peu à peu sur lui-même, tantôt il forme une tumeur stationnaire ; souvent aussi il s'étrangle pour se flétrir, tomber bientôt en gangrène et se séparer au niveau de la plaie des parois abdominales. Ces différentes terminaisons de l'issue de l'épiploon libre, irréductible ou étranglé, permettent d'apprécier à leur juste valeur les préceptes qui ont été donnés à cette occasion : emporter d'un seul coup, avec l'instrument

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. il, p. 407.

(2) A. Robert, Mémoires de l'Académie de médecine, 1845, t. XI, p. 664.

(3) H. Larrey, Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 17 avril 1850, t. I, p. 620.

(4) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , t. VII, p. 456.