SORTIE DES VISCÈRES SAINS

tranchant, les parties déplacées ou malades; lier en masse, avec un fil ciré, la portion d'épiploon qui dépasse les téguments; déplisser, couper à petits coups la membrane herniée, en liant isolément les vaisseaux à mesure qu'on les divise, sont autant de manières de faire qui doivent être rejetées. La pratique à suivre consiste à recouvrir et à protéger l'organe avec une compresse trempée dans une décoction émolliente : ce n'est que dans le cas où l'épiploon, au lieu de rentrer progressivement dans l'abdomen, vient à contracter des adhérences au pourtour de la plaie et à former une tumeur stationnaire, qu'on peut le retrancher à petits coups en liant les vaisseaux les uns après les autres au niveau de l'ouverture des parois abdominales, sans chercher à le dégager et en le laissant dans la plaie. Après la chute des ligatures on cherche à favoriser., par une compression légère et soutenue, la rentrée des vestiges de la membrane dans le ventre.

L'étranglement de l'épiploon ne se termine pas toujours simplement par la gangrène ; il peut donner lieu à des accidents inflammatoires et à une péritonite purulente. Sur la simple menace de l'inflammation, il convient de lever l'étranglement par le débridement de la plaie des parois abdominales : celte opération enraye, plus sûrement que le traitement antiphlagistique, des accidents qui rétrogradent rarement ; et elle a d'autant plus de chances de succès qu'elle est pratiquée plus tôt. Après le débridement, l'épiploon doit être laissé au dehors et protégé comme dans les cas précédents.

Issue des intestins. — Une portion plus ou moins considérable de l'intestin peut sortir à travers une plaie de l'abdomen : l'intestin grêle est celui qui fait issue le plus souvent ; néanmoins l'estomac et le côlon ont été rencontrés dans les évenlralions. Quand l'organe qui fait issue est intact, il faut le réduire immédiatement dans le ventre, alors même qu'il est fortement enflammé. L'intestin, resté quelquefois plusieurs heures à l'air, est desséché, souillé de poussière ou d'autres corps étrangers : il doit être lavé à l'eau tiède et remis en place. A cet effet, on pratique le taxis, en ayant soin de faire rentrer les premières dans le ventre, les parties qui sont sorties les dernières; afin de s'assurer que les intestins n'ont pas glissé entre les muscles et les aponévroses et n'y sont pas pinces, on les accompagne avec le doigt jusque dans l'intérieur de l'abdomen.

Le taxis le plus méthodiquement exécuté reste quelquefois sans succès et ne peut réduire l'intestin. L'obstacle à la réduction de l'anse intestinale réside soit dans la compression exercée sur l'intestin par les lèvres de la plaie, soit dans la tuméfaction déterminée par la gêne de la circulation dans les parois de l'organe, soit encore dans la distension de l'intestin par des gaz ou des matières. Dans ce dernier cas, il faut attirer au dehors une plus

grande quantité d'intestin, afin de répartir les gaz et les matières dans un espace plus considérable, et chercher à les faire rentrer dans l'abdomen par de douces pressions. Si ce moyen ne réussit pas, quelques chirurgiens conseillent de faire des piqûres sur l'intestin avec une grosse aiguille ou un petit trois-quarts garni de sa canule, afin de donner issue aux gaz et de réduire d'une manière absolue le volume de l'anse intestinale déplacée. Le premier procédé est presque toujours insuffisant, le second peut déterminer des accidents inflammatoires ou un épanchement dans l'abdomen. Avant d'arriver à une opération radicale, quelques personnes temporisent et pensent qu'il convient de recourir aux saignées générales, aux fomentations émollientes et à la compression modérée et soutenue de l'intestin, dans l'espoir de voir celui-ci se réduire graduellement, et dans la crainte d'exposer le blessé à une hernie consécutive en augmentant la solution de continuité des parois de l'abdomen par un débridement. Il ne faut pas compter sur la temporisation, qui n'a d'autre résultat, dans le plus grand nombre des cas, que de faire perdre un temps précieux pendant lequel les accidents restent stationnaires ou s'aggravent : dès que la rentrée de l'intestin sorti éprouve quelque difficulté il faut agrandir la plaie des parois abdominales. Cette opération lève immédiatement l'étranglement et n'ajoute pas beaucoup aux chances d'une hernie consécutive, lorsqu'elle est faite suivant les règles de l'art.

L'incision des parois abdominales n'a pas besoin d'être très-étendue pour permettre la rentrée de l'intestin ; la plus légère dilatation de la plaie y suffit quelquefois : elle doit être dirigée suivant l'axe du corps, vers la partie supérieure de l'abdomen, en évitant le trajet de vaisseaux dont la lésion peut donner lieu à une hémorrhagie grave, et celui du ligament suspenseur du foie, dans lequel la veine ombilicale n'est pas toujours oblitérée. Le débridement s'exécute avec la sonde cannelée mousse et le bistouri ordinaire, ou avec le bistouri boutonné : la masse intestinale herniée étant abaissée et maintenue de la main gauche, on introduit la sonde cannelée sous l'angle supérieur de la plaie jusque dans l'abdomen ; le pavillon de la sonde étant renversé sous la main gauche, par-dessus la masse herniée, et son bec étant appliqué à l'intérieur contre la paroi abdominale, on glisse le bistouri dans la rainure de l'instrument que l'on relève en haut avec lui, afin d'inciser en pressant plutôt qu'en sciant. Les circonvolutions intestinales sorties recouvrent quelquefois la sonde, se présentent au tranchant du bistouri et risquent d'être biessées : pour éviter cet accident, on peut se servir de la sonde ailée de Mery. A défaut de cet instrument, le bistouri boulonné de Pott ou de Cooper, le bistouri boutonné ordinaire, ou même un simple bistouri convexe sont employés de la manière suivante : la pulpe

du doigt indicateur, dont la face dorsale refoule l'intestin en bas, est appuyée sur la lèvre supérieure de la plaie abdominale et sert de guide à l'instrument qui est introduit avec précaution et dont le tranchant est porté en pressant contre les parties, de manière à faire cesser l'étranglement. Quand une sonde cannelée ou un bistouri ne peuvent pénétrer entre les lèvres de la plaie et le pédicule de la tumeur intestinale, il faut débrider de dehors en dedans, en incisant couche par couche la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement; cette membrane mise à nu est déchirée soit avec le doigt, soit avec une sonde cannelée, pour éviter la blessure de l'intestin avec le bistouri.

Lorsque les anses intestinales ont été abandonnées à l'extérieur, elles contractent des adhérences avec les parois de la division qu'elles traversent et avec le péritoine du voisinage : si les adhérences sont récentes et peu solides, on peut les rompre et opérer comme dans les cas précédents ; si elles sont anciennes et résistantes, on se contente de couvrir l'intestin de compresses fines imbibées d'eau émolliente tiède, et de le comprimer doucement. Trois choses peuvent arriver : ou bien l'intestin rentre lentement et peu à peu dans l'abdomen ; ou bien il reste à l'extérieur et se recouvre d'une cicatrice rougeâtre, villeuse et toujours humide; ou bien il s'étrangle. Dans le premier cas, on n'a plus à s'occuper que de fermer la plaie des parois abdominales ; dans le second, on soutient l'intestin avec un bandage à pelote concave; dans le troisième enfin, il faut lever l'étranglement. On a conseillé d'inciser l'intestin et de débrider par sa cavité, en créant ainsi un anus anormal : nous pensons qu'il vaut mieux inciser les parois abdominales de dehors en dedans que de s'exposer à la persistance d'une aussi grave infirmité.

Lorsque l'intestin a été replacé dans l'abdomen, on réunit la plaie des parois abdominales par la suture, en prenant les précautions que nous avons précédemment indiquées.

Blessures «les viscères. — Tube digestif. — Trois tuniques principales constituent le tube digestif : l'externe ou péritonéale, qui manque sur quelques portions du duodénum, du caecum et du côlon ; la moyenne ou musculeuse, composée de fibres circulaires dans l'intestin grêle, de fibres circulaires, de fibres obliques et de fibres longitudinales dans l'estomac, de fibres circulaires et de fibres longitudinales réunies en trois bandelettes dans le gros intestin; l'interne ou muqueuse, lâche ou plus ou moins plissée dans toute l'étendue du tube digestif. Des phénomènes de physiologie pathologique qu'il importe de connaître résultent de ces dispositions anatomiques, lorsque l'intestin est blessé.

La piqûre de l'estomac ou de l'intestin par un instrument très-fin,

comme une aiguille, ne laisse, pour ainsi dire, aucune trace : lorsque l'instrument vnlnérant est plus considérable et fait une piqûre de deux ou trois millimètres, la muqueuse fait hernie entre les tuniques péritoiié'ale et musculeuse, se renverse en cul de poule et ferme la plaie. L'occlusion de la plaie est encore obtenue, dans les petites incisions, soit par le contact et l'adhérence des bords de la solution de continuité aux parties voisines, soit par l'interposition entre les lèvres de la division d'une portion de l'épiploon (1).

Les coupures peu étendues faites en travers de l'intestin présentent peu d'écartement de leurs bords et sont en partie comblées par le renversement toujours assez considérable de la muqueuse : les coupures faites en long donnent lieu à un écartement plus grand, prennent une forme ovalaire ou circulaire, et laissent passer avec la plus grande facilité les matières contenues dans le tube digestif.

La section complète de l'intestin en travers détermine l'écartement des deux bouts de l'organe; la muqueuse se renverse en manchette sur ses extrémités divisées qui se contractent et se dilatent alternativement; les matières intestinales sont immédiatement rejetées par la contraction de l'intestin, reprises en partie par lui et comme aspirées pendant la dilatation, pour être encore rejeiées par une contraction nouvelle et subir plusieurs fois les mêmes alternatives.

Les plaies obliques, irrégulières ou contuses, donnent lieu à des phénomènes moins tranchés, mais cependant analogues à ceux que nous venons d'exposer.

La nature, la dimension et la direction des plaies du tube digestif, l'état de plénitude ou de vacuité de l'intestin, la sécrétion de lymphe plastique fournie par le péritoine, le contact des parois abdominales et des viscères voisins, sont autant d'éléments qui modifient la marche et la terminaison de ces blessures.

intestins. — Les intestins blessés peuvent être restés dans le ventre ou être sortis à l'extérieur.

Ils ne sont pas tous également exposés à l'action des corps vulnérants : l'intestin grêle est plus souvent blessé que les autres; après lui viennent le côlon transverse, le côlon ascendant et descendant, le duodénum. Les plaies des intestins sont souvent multiples, en raison des nombreuses circonvolutions intestinales : elles pénètrent la plupart du temps dans le péritoine; quelquefois elles restent en dehors de cette membrane qui n'enveloppe pas en totalité toutes les parties de l'intestin.

(1) Jobert, Traité des maladies du canal intestinal. Paris, 1829, t. I, p. 59.

Les plaies des intestins qui ne pénètrent pas dans la cavité péritonéale sont moins graves que les autres, par la raison que les matières ne s'épanchent pas clans la séreuse abdominale, s'écoulent au dehors, ou s'infiltrent dans le tissu cellulaire des parois du ventre. Le côlon ascendant, le côlon descendant et le caecum n'ont habituellement pas de mésentère et sont appliqués contre les parois abdominales par le péritoine qui passe au devant d'eux. Lorsque les matières alvines ne trouvent pas une issue facile au dehors, on doit favoriser leur écoulement par de larges incisions.

Il est toujours facile de reconnaître une blessure de l'intestin, lorsque la portion lésée de cet organe est sortie de l'abdomen : cependant la plaie elle-même peut n'être pas à l'extérieur ou peut rester cachée entre les lèvres de la solution de continuité abdominale; c'est pourquoi il est prudent, avant de réduire une anse intestinale herniée sur laquelle on ne découvre pas de plaie, d'attirer au dehors une plus grande quantité de l'intestin, afin de porter ses investigations dans une étendue suffisante.

Lorsque l'intestin est resté dans l'abdomen, et que la plaie extérieure est assez grande pour permettre l'introduction du doigt, celui-ci, plongé dans le ventre, revient quelquefois sali par les matières épanchées et assure le diagnostic. L'issue des gaz ou des matières par la plaie des parois, la possibilité de voir, à travers une large solution de continuité, l'anse intestinale blessée, ne laissent aucun doute sur la nature de la lésion.

Le diagnostic des plaies étroites des intestins par armes piquantes est souvent fort obscur et ne peut être immédiatement établi : en effet, l'issue des matières intestinales par la plaie intérieure, et leur épanchement dans l'abdomen n'ont généralement pas lieu. Les douleurs vagues dans le ventre et des coliques assez fortes ne sont pas des signes de grande valeur : les vomissements teints de sang et les selles sanguinolentes se rencontrent aussi bien dans les plaies de l'estomac que dans celles de l'intestin ; la tympanite que Jobert regarde comme un symptôme caractéristique d'une lésion intestinale peut être due à toute autre cause et manque quelquefois. La faiblesse, la terreur, l'anxiété, les sueurs froides, les horripilations, le refroidissement se montrent dans la plupart des blessures graves, et souvent même dans des blessures légères des grandes cavités splanchniques. Cependant, si l'issue des gaz ou des matières intestinales est le seul signe certain de la blessure des intestins restés dans l'abdomen, la réunion d'un certain nombre des symptômes que nous venons d'indiquer doit faire considérer cette lésion comme très-probable.

Les plaies des intestins sont toujours graves : cependant elles guérissent quelquefois spontanément. La guérison spontanée s'observe surtout dans les plaies étroites, dont les symptômes sont parfois si peu prononcés, qu'ils

38fr BLESSURES DE L'ABDOMEN PAR ARMES DE GUERRE.

peuvent faire croire à la pénétration de part en part de l'abdomen sans lésions des viscères. La hernie de la muqueuse à travers les tuniques musculaire et péritonéale obstrue la plaie et s'oppose à l'épanchement des gaz et des matières intestinales; une légère inflammation s'empare de la solution de continuité, et détermine une exsudation de lymphe plastique qui fait adhérer la plaie aux parties voisines, la consolide et en amène la guérison.

Les plaies longitudinales et transversales de l'intestin peuvent guérir par un mécanisme analogue, aidé par l'interposition de l'épiploon entre les lèvres de la solution de continuité. Dans les plaies étendues, longitudinales ou transversales, dans les coups de feu et même dans les sections complètes en travers du calibre de l'intestin, l'épanchement des matières provoque immédiatement une exsudation de lymphe coagulable qui le circonscrit et l'isole du reste de la cavité abdominale : tantôt les matières versées dans le foyer par la partie supérieure de l'intestin, sont reprises par la partie inférieure; tantôt elles sortent en plus ou moins grande quantité par la plaie extérieure et déterminent une fistule stercorale temporaire, dont l'occlusion complète la guérison de la blessure.

Ce mode de guérison spontanée peut avoir lieu dans toutes les plaies de l'intestin, quel que soit le corps vulnérant; il est malheureusement très-rare, et il expose à de nombreux mécomptes les chirurgiens qui, se fiant aux seuls efforts de la nature, s'abstiennent de toute intervention directe.

Lorsque l'intestin blessé est sorti de l'abdomen, nous pensons que la solution de continuité dont il est atteint doit toujours être réunie par la suture avant la réduction de l'anse intestinale, que la lésion consiste dans une simple piqûre, dans une plaie longitudinale ou transversale de peu d'étendue, dans une petite échancrure ou même dans une eschare peu considérable produite par une balle. Dans ce dernier cas, l'eschare serait enlevée avec des ciseaux et la perte de substance de l'intestin réparée par un des procédés que nous allons faire connaître.

Lorsque l'intestin blessé est resté dans la cavité abdominale, la plupart des chirurgiens modernes recommandent d'abandonner la guérison à la nature; il s'en tiennent h ce que l'on appelle les moyens généraux, leur faisant les honneurs du succès si le blessé guérit, et, s'il succombe, considérant la blessure comme au-dessus des ressources de l'art. Quelques observations heureuses excusent cette manière de voir sans la justifier; un grand nombre de cas funestes la condamnent.

Si la blessure a été faite par une arme piquante et mince, on doit sans doute compter sur les phénomènes de physiologie pathologique que nous avons signalés, pour prévenir la production d'un épanchement, et se borner

à la diète, à l'immobilité, aux antiphlogistiques locaux et généraux. Mais si la blessure est faite par une arme tranchante ou par un coup de feu, nous pensons qu'il est imprudent de faire foi sur les phénomènes précédemment décrits; qu'il est nécessaire de s'assurer immédiatement de l'absence ou de la présence d'un épanchement, et qu'il convient, dans ce dernier cas, d'intervenir par une opération. Le doigt doit donc être introduit dans le ventre et y exécuter quelques mouvements explorateurs : s'il est retiré sans être imprégné de matières intestinales, on peut supposer que la perforation de l'intestin s'est fermée par le renversement de la muqueuse, par l'interposition de l'épiploon, etc., et se borner aux moyens généraux; il nc/aut pas oublier, cependant, que pendant les premiers moments de la blessure, la contraction spontanée de l'intestin s'oppose à l'issue des matières liquides ou solides, mais que les gaz peuvent s'échapper et communiquer au doigt une odeur facile à reconnaître. On maintient alors la plaie extérieure ouverte, et l'on comprime légèrement les parois du ventre pour favoriser la sortie des gaz de la cavité abdominale. Si au contraire le doigt revient sali par les matières échappées du tube digestif, il faut dilater la plaie extérieure par une incision, attirer l'intestin au dehors, et réunir la solution de continuité par la suture. Plongé dans une plaie de l'abdomen, le doigt rencontre souvent la lésion intestinale, immédiatement en arrière de l'ouverture faite au péritoine, et reconnaît les bouts de l'intestin divisé à la contraction spasmodique qui s'en empare et leur donne une consistance dure et comme cartilagineuse (1).

Les lésions des intestins par les coups de feu sont presque toujours multiples : c'est une condition défavorable, mais qui ne doit pas faire rejeter le précepte que nous recommandons. Quand une balle traverse l'abdomen dans les régions occupées par le tube digestif, celui-ci, comme le dit Baudens (2), est presque toujours altéré, bien que, dans les premiers instants, l'absence d'accidents porte a penser qu'il n'a pas été atteint; et neuf fois sur dix surviennent des accidents mortels dus à une péritonite suraiguë qui ne dépasse presque jamais vingt-quatre heures.

Dans les cas de lésion de l'intestin par armes tranchantes, avec épanchement de matières solides ou liquides, et dans les coups de feu, il convient donc d'agrandir la plaie extérieure avec le bistouri, d'attirer l'intestin au dehors, et de fermer par la suture la solution de continuité qu'il a subie.

Les chirurgiens ont imaginé un grand nombre de sutures pour réunir

(1) Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu. Pari?, 1836, p. 326.

(2) Idem, p. 323.

LEGOUEST. — 2e édit. 25

les plaies intestinales. La guérison des solutions de continuité de l'intestin reposant sur la propriété qu'ont les membranes séreuses de s'unir promptemenl entre elles par des adhérences solides, la meilleure suture est celle qui, en mettant en contact le péritoine avec lui-même, favorise le travail adhésif dont nous parlons, en même temps qu'elle ferme si exactement la plaie, qu'aucun épanchement de matières intestinales ne peut se produire : et si l'on considère que les fds des sutures ont plus de tendance à tomber dans la cavité du tube digestif qu'à être expulsés par la plaie de l'abdomen, on préférera les sutures disposées de manière que les fils soient éliminés du côté de la membrane muqueuse à celles qui nécessitent l'extraction des fils par la plaie extérieure. Toutes les sutures intestinales ne remplissent pas également celte condition; il en résulte qu'après leur application, tantôt les chirurgiens maintiennent la partie de l'intestin blessé au dehors ou au voisinage de la plaie extérieure, et que tantôt ils l'abandonnent librement dans l'abdomen après avoir réduit l'anse intestinale. Abandonnées librement dans l'abdomen, les sutures portent le nom de sutures perdues (1); maintenues au voisinage de la plaie, elles sont appelées sutures fixes.

Nous énumérerons rapidement les diverses sutures de l'intestin, nous en apprécierons, chemin faisant, la valeur, et nous essayerons d'en formuler les indications suivant qu'elles doivent être appliquées sur des plaies par piqûre, par coupure longitudinale ou transversale, et sur des plaies avec perte de substance.

Lorsque la division de l'intestin consiste en une piqûre peu étendue, on a conseillé de l'abandonner à elle-même et de réduire l'organe, après avoir passé dans le mésentère un fil maintenant la portion blessée au voisinage de la plaie extérieure. Il vaudrait mieux traverser avec le fil les deux lèvres de la plaie intestinale. Elle serait ainsi maintenue avec plus de fixité derrière l'ouverture des parois abdominales; et le calibre de l'intestin ne serait pas rétréci par l'anse de fil qui le soulève et l'embrasse en totalité. Mais, nous pensons qu'en pareil cas il suffit de faire un point de suture entrecoupé de la manière suivante : l'aiguille portée sur la surface péritonéaleà 5 millimètres en dehors de l'une des lèvres de la plaie, est enfoncée et dirigée dans la paroi intestinale de façon à ne comprendre que les luniques musculeuse et séreuse, et à ressortir dans l'épaisseur même du bord de la solution de continuité, en laissant la membrane muqueuse en arrière ; reportée dans l'épaisseur de la lèvre opposée, elle chemine de nouveau entre les tuniques muqueuse et musculeuse pour ressortir à tra-

(1) Malgaigne, Anatomie chirurgicale, 2e édit. Paris, 1859, t. II, p. 341.

vers la lunique péritonéale à une distance de la plaie égale à celle où elle a été enfoncée la première fois. La muqueuse est alors refoulée en dedans de l'intestin, en même temps que les lèvres de la solution de continuité des tuniques musculeuse et péritonéale, et le fil est fortement serré par un nœud double.

Le degré de constriction du fil doit être assez considérable pour que celui-ci disparaisse dans le sillon qu'il creuse sur les tissus, et pour que les deux bourrelets formés de chaque côté du point de suture le recouvrent et viennent se mettre en contact par-dessus lui. Les bouts du fil sont coupés au plus près du nœud, l'intestin est réduit, et la suture abandonnée dans l'abdomen.

Coupures partielles du calibre de l'intestin. — Dans les plaies par coupure, les anciens faisaient usage de la suture du pelletier que nous avons décrite ailleurs (voyez Plaies par armes tranchantes) : ils maintenaient à l'extérieur les deux bouts du fil réunis entre eux, après la réduction de l'intestin, afin d'empêcher la partie blessée de s'éloigner de la paroi abdominale. Ledran substitua à ce procédé la suture à anses, qui s'exécute avec autant de fils cirés armés d'aiguilles qu'on se propose de faire de points de suture. Les fils traversent successivement les lèvres rapprochées de la plaie intestinale; leurs bouts, formant deux faisceaux correspondant à chaque côté de la division, sont réunis entre eux, tordus ensemble de manière àmettre en contact les parties qu'ils embrassent, et maintenus à l'extérieur après la réduction de l'intestin. Bertrandi proposa la suture à points passés dont nous avons donné la description (voyez Plaies par armes tranchantes) ; il lui attribuait l'avantage de pouvoir être retirée avec la plus grande facilité, sans crainte de détruire les adhérences encore molles du péritoine : il suffit en effet de couper près des téguments un des bouts du fil et de tirer sur l'autre avec précaution. Béclard, afin de prévenir plus sûrement la déchirure des adhérences, se servait, pour pratiquer cette suture, d'une aiguille garnie de deux fils de couleur différente ; il les enlevait en tirant sur chacun d'eux isolément, en sens inverse et en même temps.

Ces trois sutures sont des sutures fixes et leurs fils doivent être extraits par l'extérieur; elles ne sont pas toutes disposées de façon à mettre le péritoine en contact avec lui-même et ne font qu'affronter les bords de la plaie : elles exposent, soit au rétrécissement de l'intestin, soit à une fistule intestinale, soit à des épanchements consécutifs à l'extraction des fils.

Reybard (1) pour obvier à ces inconvénients, expérimenta sur les ani-

(1) Reybard, Mémoire sur le traitement des anus artificiels et des plaies intesti- Jiales. Paris, 1827.

maux la suture suivante : Une plaque ovale en bois de sapin mince et polie,, longue de 34 à 36 millimètres sur 18 à 20 de large, est traversée par une anse de fd dont les deux bouts sont armés d'une aiguille : la plaque ainsi suspendue est portée dans l'intestin et placée de manière que son plus grand diamètre répond à celui de la plaie. On la maintient dans cette position eu perçant de dedans en dehors, à 7 millimètres de leurs bords libres, chacune des lèvres de la division, avec les aiguilles dont chaque bout de fil est armé. Les deux bouts du fil sont passés ensemble dans une aiguille courbe que l'on porte dans le ventre à 7 ou 8 millimètres de la plaie extérieure et avec laquelle on traverse de dedans en dehors la paroi abdominale. Après la réduction de l'intestin, les bouts du fil sont noués sur un petit rouleau de linge placé parallèlement à la plaie. La plaque de bois bouche ainsi complètement la division de l'intestin et en applique exactement les lèvres contre les parois abdominales.

L'adossement des séreuses étant la meilleure condition de guérison, ce dernier procédé, bien qu'il soit encore une suture fixe, est évidemment supérieur au premier.

La suture en piqué de Gély (1) réunit l'avantage d'adosser les séreuses et de permettre d'abandonner librement I intestin dans le ventre : elle applique l'une contre l'autre les deux lèvres de la plaie intestinale par leurs surfaces périlonéales et ferme hermétiquement la solution de continuité. On l'exécute avec un fil ciré, armé à chaque extrémité d'une aiguille ordinaire. L'une des aiguilles est enfoncée parallèlement à la plaie en dehors et en arrière de l'un de ses angles ; elle ressort après un trajet de h à ô millimètres dans l'intestin. L'autre aiguille exécute la même manoeuvre sur la lèvre opposée de la plaie. Les fils sont alors croisés; l'aiguille de gauche passe à droite, et réciproquement. Chacune d'elles sert à faire un nouveau point en tout semblable au premier, avec la précaution de piquer précisément dans le trou de sortie du fil qui vient d'être porté au côté opposé. L'opération est répétée autant de fois que cela est nécessaire pour garnir toute l'étendue de la plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer les fils, à serrer chaque point. Cette partie de l'opération se fait en prenant successivement chacun des deux fils qui composent le point de suture transversal, avec une pince à disséquer, et en exerçant sur eux une traction convenable, tout en déprimant les lèvres de la plaie. Celles-ci ne tardent pas à s'adosser avec une telle exactitude que l'on n'aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Lorsque cette opération est terminée, il n'y a plus

(1) Gély, Recherches sur l'emploi d'un nouveau procédé de suture contre les divisions de l'intestin. Nantes, 1844.

blessup.es des intestins. 389

qu'à nouer ensemble les deux fils opposés et à couper les chefs au ras du nœud, qui est aussi bien caché que le reste du fil. Quand on examine par la face interne de l'intestin cette espèce de suture, on observe un repli valvulaire formé par les tuniques intestinales adossées; puis, à sa base et de chaque côté, la ligne continue représentée par les anses du fil qui ferment complètement la plaie

Reybard (1) a abandonné tous ces procédés, pour revenir à la suture du pelletier depuis longtemps rejetée par un certain nombre de chirurgiens et maintenue par d'autres; il a donné deux procédés de cette suture (2). Le premier s'exécute de la manière suivante : une aiguille à coudre ordinaire, garnie d'un fil ciré double et muni, en guise de nœud, à son extrémité libre, d'un petit rouleau de linge, est portée dans l'intestin qu'elle traverse de dedans en dehors près de l'angle de la plaie. Le rouleau de linge est laissé dans la cavité intestinale, et la division est cousue à points très-rapprochés et très-serrés. Arrivé à l'avant-dernier point de suture, le fil est dédoublé; le dernier point de suture est fait avec un fil simple que l'on noue avec l'autre par un double nœud : les bouts du fil sont coupés au ras de la plaie et l'intestin est réduit et abandonné dans l'abdomen. Les fils divisent les parties et tombent dans l'intestin; leur chute est favorisée par la présence du rouleau qu'entraînent les matières intestinales; tout l'appareil de la suture est rendu par les selles.

Dans le second procédé de Reybard on se borne à arrêter le fil au commencement de la suture en serrant, comme dans une ligature, une trèsfaible partie de l'une des lèvres de la plaie; on rapproche le plus possible les uns des autres les points de suture et on les place très-près des bords de la division. On les serre fortement, de façon à faire disparaître les fils, et l'on termine en coupant le fil au ras du nœud ; on réduit alors l'intestin et on l'abandonne dans l'abdomen.

Cette suture, suivant l'auteur, est applicable aux plaies complètes de l'intestin comme aux divisions partielles et peut remplacer toutes les autres. Du huitième au quinzième jour., les fils tombent dans la cavité intestinale et sortent avec les selles.

Reybard insiste sur ce phénomène déjà constaté, à savoir, que la réunion par les bords similaires de la plaie constitue le mode de cicatrisation définitif, quel que soit le procédé employé. L'adossement des séreuses n'est en effet que temporaire; les adhérences des séreuses disparaissent; les bords de la plaie qui faisaient plus ou moins saillie dans l'intestin s'af-

(1) Reybard, Bulletin de l'Acad. de médecine, 1er juillet 1862, t. XXVII, p. 956.

(2) Reybard, Mémoire sur le traitement des anus artificiels et des plaies intestinales, etc. Paris, 1827.

faissent et finissent par se réunir directement. Après la suture du pelletier,, telle qu'il conseille de l'employer, les lèvres de la division présentent un accolement direct, si l'affrontement a été très-exact; dans le cas contraire,, on observe du côté de la muqueuse un sillon au fond duquel est la cicatrice.

Dans les solutions de continuité de peu d'étendue, on pourrait se contenter de faire une suture entrecoupée à points très-rapprochés et trèsserrés, en prenant la précaution de renverser en dedans et de mettre les surfaces séreuses des lèvres de la division en contact, comme nous l'avons indiqué pour les plaies par piqûre. Bien que noués sur la séreuse, les fils ne tomberaient pas moins dans l'intestin après en avoir coupé les tuniques.

Le docteur Vézien a donné un ingénieux procédé de suture entrecoupée dont les nœuds sont placés dans l'intérieur de l'intestin (1). Un fil fin armé à chaque extrémité d'une aiguille à coudre ordinaire suffit pour l'exécuter. Les aiguilles pénètrent à 2 ou 3 millimètres de chaque côté des bords de la plaie, de l'extérieur à l'intérieur de l'intestin. On les fait ressortir par la plaie [fig. 48), avec les fils, qui sont passés deux fois l'un autour de l'autre pour former le nœud du chirurgien (fig. 49). Le nœud

Fie 48. — Suture entrecoupée dont Fig. 49. — Deuxième temps du point les nœuds sont faits et serrés dans de la suture 'précédente,

l'intestin. — Premier temps du point de suture.

est laissé momentanément entre les lèvres de la plaie et n'est serré que plus tard. Piéintroduites successivement dans la plaie, après que le nœud a

(1) Yézien, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 8 novembre 1871.

été fait, les aiguilles percent L'intestin du dedans à l'extérieur, à 10 millimètres en dehors de leurs piqûres premières, et ramènent les fils avec elles (/?(/. 50). On fait ainsi autant de points de suture qu'on le juge néces-

Fig. 50. — Troisième temps du point de lu suture précédente.

saire, et l'on serre les nœuds. A cet effet, après avoir fait rentrer chaque nœud dans l'intestin et renversé également en dedans les lèvres de la plaie pour accoler la membrane séreuse à elle-même, on tire sur les chefs opposés de chaque fil de façon à serrer le nœud, et l'on coupe ces fils au ras de leur point de sortie.

Afin que l'occlusion de la plaie soit complète, les points de suture ne doivent être distants les uns des autres que de h millimètres : dans ces conditions, elle est assez exacte pour que, sur le cadavre, l'intestin, insufflé avec force entre deux ligatures, ne perde pas la plus petite quantité d'air, ni par les trous capillaires des aiguilles, ni par la plaie réunie.

Coupures transversales et complètes du calibre de Vintestin. — La division transversale complète ou à peu près complète de l'intestin, considérée jadis comme au-dessus des ressources de l'art, était abandonnée aux efforts de la nature : plus tard, les chirurgiens cherchèrent à la transformer en anus artificiel, en fixant aux lèvres de la plaie extérieure les bouts de l'intestin divisé.

Les quatre maîtres cependant, et après eux Duverger, tentèrent la réunion de l'intestin au moyen d'une suture directe et par affrontement, après avoir introduit dans le canal, pour en soutenir les parois, une trachée de veau : Sabatier remplaça la trachée de veau par un cylindre de carte, préalablement trempé dans l'essence de térébenthine et ensuite dans l'huile pour le rendre moins altérable par l'humidité.

Rhamdhor, le premier, imagina de réunir l'intestin en introduisant le bout supérieur dans l'inférieur, et de les maintenir par deux points de

suture immédiatement serrés. Cette méthode, qui fut diversement modifiée, offre plusieurs difficultés. Avant d'imaginer l'intestin, il importe de distinguer le bout supérieur du bout inférieur : les contractions péristaltiques et la sortie des matières intestinales pouvant manquer ou se rencontrer sur les deux bouts de l'organe, on a conseillé d'administrer du sirop de violettes ou de l'huile d'amandes douces que l'on voit sortir par le bout supérieur du canal divisé. La partie du mésentère attenante à l'intestin fait obstacle à l'introduction de ses bouts l'un dans l'autre : on peut lever celte difficulté en incisant le mésentère sur le bout supérieur dans une étendue convenable. Le bout inférieur de l'intestin est quelquefois tellement resserré et sa membrane muqueuse renversée en dehors, qu'il est impossible d'y faire pénétrer le bout supérieur : Jobert (1), pour faciliter cette introduction, a imaginé de traverser le bout^ supérieur avec un fil de soie muni de deux aiguilles qui, portées dans le bout inférieur, le traversent de dedans en dehors; au moyen de légères tractions exercées sur le fil, le bout supérieur du canal est peu à peu attiré dans le bout inférieur.

Le plus grave reproche que les chirurgiens modernes aient adressé à la méthode de Rhamdhor est celui de mettre en contact la membrane muqueuse de l'intestin avec sa surface péritonéale, deux membranes de nature différente ne pouvant que difficilement contracter entre elles des adhérences. Cette objection, dont les faits et les expériences ont démontré le peu d'importance, a donné naissance à un certain nombre de procédés destinés à mettre la membrane séreuse en contact avec elle-même et qui déjà ont été en partie exposés. Jobert (2) a eu l'idée d'invaginer le bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur, après avoir renversé celui-ci en dedans, de manière à mettre leurs membranes séreuses en contact. Le mésentère est d'abord disséqué sur l'un et l'autre bout du canal, dans une étendue suffisante, et, en cas d'hémorrhagie, celle-ci est arrêtée par des ligatures temporaires ou par la torsion des vaisseaux. Le bout supérieur de l'intestin étant bien reconnu est traversé sur sa paroi antérieure avec un fil armé dé deux aiguilles à coudre ordinaires, de dedans en dehors, à 6 millimètres de la division : l'anse du fil dont les deux bouts sont confiés à un aide est laissée dans la piqûre. Un second fil est passé de la même manière dans la paroi postérieure de l'organe. On procède alors avec les doigts ou avec une pince à disséquer au renversement du bout inférieur de l'intestin en dedans de lui-même, de manière que la séreuse se trouve à la face interne. Le renversement obtenu, on y introduit le doigt indicaîeur

(1) Jobert (de Lamballe), Maladies du canal intestinal. Paris, 1829, t. I.

(2) Idem, t. I, p 82.

gauche sur lequel on conduit les aiguilles de l'une des anses de fil attenantes au bout supérieur de l'intestin : celles-ci traversent de dedans en dehors la paroi doublée du bout inférieur et sortent à 2 millimètres l'une de l'autre. Les aiguilles de l'autre anse de fil sont passées de la même manière du côté opposé. On rapproche alors doucement les deux bouts de l'intestin ; quand ils sont presque abouchés, on retire le doigt indicateur gauche, et, par de légères tractions sur les extrémités des fils, on introduit peu à peu le bout supérieur dans l'inférieur. On réduit ensuite l'intestin dans la cavité abdominale; on place à l'angle inférieur de la plaie des téguments les fils réunis et retenus par un morceau de sparadrap de diachylon. Le quatrième ou le cinquième jour, la cicatrice est faite, et les fils peuvent être retirés.

Ce procédé, d'une exécution très -difficile, donne lieu, par le repliement des membranes intestinales, à un bourrelet qui rétrécit, à l'endroit de l'opération, le calibre de l'organe et peut amener des accidents graves : il nécessite absolument la distinction du bout supérieur de l'intestin et du bout inférieur, l'invagination de celui-ci, dans le premier, déterminant la formation d'une valvule qui peut fermer complètement le calibre du canal. f

Lambert (1) pensa que l'on pouvait mettre les surfaces péritonéales des deux bouts de l'intestin en rapport, sans pratiquer l'invagination et sans renversement des membranes intestinales, en procédant de la manière suivante : On porte la pointe d'une aiguille ordinaire garnie d'un fil ciré, à 9 ou 10 millimètres de la plaie, en pénétrant jusqu'à la membrane muqueuse sans la traverser, et l'on ramène l'instrument au dehors à 2 millimètres de la division. Cette même aiguille est portée sur l'autre bout de l'intestin et pénètre à 2 millimètres de la plaie pour ressortir à 7 ou 8 /nillimètres plus loin. Lorsqu'un nombre suffisant d'anses de fil a été placé sur la circonférence de l'intestin, on lire sur leurs extrémités pour rapprocher les bouts de l'organe, renverser les lèvres de la plaie en dedans et mettre les séreuses en contact. Chaque point de suture est fixé par un double nœud ; les fils sont coupés au ras de la plaie, comme dans la suture entrecoupée; et l'intestin est réduit dans l'abdomen.

Cette suture donne lieu à une sorte de valvule ou de bourrelet trop peu saillant dans l'intestin pour devenir dangereux; mais les fils, n'ayant pas traversé la membrane muqueuse, ne peuvent que difficilement tomber dans la cavité intestinale et exposent, par leur chute dans le péritoine, à l'inflammation et à la suppuration de cette membrane.

(1) Lambert, Archives générales de médecine, 1826, lre série, t. X, p. 318.

La suture en piqué de Gély ne présente pas les mêmes dangers : pour l'appliquer aux divisions complètes du calibre de l'intestin, il faut avoir soin, dès qu'on a fait deux points de suture de chaque côté, de les serrer et de les arrêter tout de suite par un nœud avant d'en recommencer de nouveaux.

Denans (1), pour assurer le contact des séreuses, imagina l'emploi de trois viroles métalliques d'un diamètre proportionné au calibre de l'intestin : deux viroles d'égale dimension sont placées l'une et l'autre dans chaque bout de l'intestin renversé en dedans ; la troisième virole, d'un diamètre moins considérable que les deux autres, est successivement engagée dans les premières recouvertes par les parois intestinales. Deux anses de fil traversant les viroles et l'intestin sur des points opposés de leur diamètre, rapprochent les deux grands anneaux sur le plus petit leur servant de point d'appui, et les fixent dans cette situation. Afin que le fil n'embrasse que les viroles et ne reste pas sur la surface externe de l'intestin, on le fait passer à l'intérieur de la manière suivante : le fil est armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités; la première aiguille passe en dedans des viroles, et la seconde, introduite et retirée par les mêmes trous que la première, passe entre la surface externe des viroles et la paroi intestinale; le fil serré et noué ne comprend alors que les anneaux métalliques, et ne fait que traverser les parois adossées de l'intestin. Après avoir coupé les fils très-près des nœuds, on abandonne le tout dans l'abdomen : le travail éliminateur frappant de gangrène les portions repliées de l'intestin, en même temps que les fils coupent les parois, les viroles sont mises enliberté, parcourent les voies intestinales et sont rendues par les selles.

Baudens (2) proposa un procédé analogue : Un anneau de gomme élastique est engagé à 3 lignes de profondeur dans le bout supérieur de l'intestin, dont on renverse les lèvres en dedans, de manière que l'anneau soit placé dans l'angle qui résulte de ce pli. Une virole concave sur le dos et présentant ainsi un sillon destiné a recevoir l'anneau élastique, est engagée dans le bout inférieur de l'intestin à 2 lignes de profondeur. On fait avancer l'anneau élastique sur la virole qui lui sert de soutien et dont la rainure l'empêche de s'échapper; on réduit les parties, et la guérison a lieu par le même mécanisme que dans le procédé de Denans.

Nous ferons remarquer que ces deux procédés n'ont encore été appliqués avec succès que sur les animaux, de même que le procédé d'Amussat. Ce dernier consiste à placer dans l'intestin un bouchon renflé à ses extrémités,

(1) Denans, Bulletin de l'Académie de médecine, 1838, t. II, p. 719.

(2) Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 338.

rétréci au centre de manière à offrir une gouttière circulaire : les deux bouts du tube intestinal invaginés l'un dans l'autre, sans distinction du bout inférieur ou du bout supérieur, sont élreints sur la gouttière circulaire par un lien fort et serré, et toute la portion du tube intestinal qui dépasse en dehors de cette ligature est retranchée avec des ciseaux. Les séreuses des deux bouts de l'intestin se mettent en contact par-dessus le lien, et contractent des adhérences; la ligature coupe les parties qu'elle embrasse et tombe dans l'intestin qui ne garde aucune trace de rétrécissement.

Gangrène et coups de feu. — Lorsqu'une portion plus ou moins étendue d'une anse intestinale sortie à l'extérieur est frappée de mort, on peut attendre sa séparation spontanée, après l'avoir fendue afin de donner issue aux matières; c'est la conduite généralement suivie : l'anus artificiel qui en résulte se ferme quelquefois spontanément ou est traité par les moyens chirurgicaux. Mais on peut aussi retrancher les parties sphacélées avec des ciseaux portés sur la portion saine de l'intestin, et en réunir les deux bouts par la suture, comme si l'organe avait été coupé transversalement par un instrument tranchant.

Nous avons dit précédemment que les blessures des intestins par coups de feu devaient être mises, par l'avivement avec des ciseaux, dans les mêmes conditions que les plaies par armes tranchantes. Plusieurs ouvertures peuvent avoir été faites par une balle au calibre de l'intestin : si les ouvertures sont très-rapprochées, il faut enlever la portion du canal comprise entre elles et réunir les deux bouts l'un à l'autre; si elles sont à une certaine distance l'une de l'autre, il vaut mieux faire une suture aux deux endroits blessés afin d'éviter une perte de substance et une dissection trop étendues du conduit intestinal (1). Il est toujours à craindre, dans les blessures de l'intestin par coups de feu, que l'une des perforations n'échappe aux recherches du chirurgien : aussi convient-il d'agrandir au besoin la plaie des parois abdominales, d'attirer au dehors les portions de l'intestin sur lesquelles le doigt peut faire soupçonner une altération, et de ne s'arrêter qu'après avoir porté ses investigations assez loin.

Malgré tous les travaux qui ont eu pour objet de perfectionner les sutures intestinales, les succès et les revers partagés des unes et des autres, laissent encore en présence trois grandes méthodes de traitement des plaies de «l'intestin, qui comptent chacune des partisans. La première, sans contredit la plus facile, consiste à retenir ou à laisser la portion de l'intestin blessé au dehors, et à favoriser la formation d'un anus anormal que les efforts de la

(1) Bainiens, Clinique tl#j> féeries d'armes h feu, p. 333.

nature ou les ressources de l'art peuvent souvent guérir. La seconde, à réunir immédiatement la plaie par une suture simple ou invaginéeetà réduire l'intestin dans l'abdomen en le maintenant au voisinage de l'ouverture extérieure, dans l'intention de prévenir l'épauchement des matières alvines dans le péritoine. La troisième, enfin, admettant l'exacte réunion de la plaie intestinale par le mode de suture employé, coupe les fils au plus près des nœuds, réduit l'intestin dans le ventre, et l'y abandonne en toute liberté.

Lorsqu'on emploie une suture fixe pour réunir les plaies intestinales, la division des parois de l'abdomen ne peut être fermée. Quand on a recours à une suture perdue, on conseille de fermer la plaie abdominale : mais il arrive souvent que le ballonnement du ventre oblige à la rouvrir; c'est pourquoi la suture enchevillée dont on se sert babituellement ne doit pas être arrêtée par des nœuds, mais par des rosettes simples, faciles à desserrer sans ôter les fils, si les accidents surviennent, et à resserrer, lorsqu'ils s'amendent.

Blessures de l'estomac. — Comme les intestins, l'estomac blessé peut encore être contenu dans l'abdomen ou sortir à travers la plaie extérieure.

Lorsque la plaie des parois abdominales et de l'estomac est large, ou lorsque le ventricule blessé est exposé à l'extérieur, le diagnostic est des plus faciles : il n'en est plus de même lorsque la plaie est étroite et que l'organe est resté en place.

On peut présumer que l'estomac a été lésé par la direction et la profondeur de la plaie abdominale. Ilfaut tenir compte néanmoins de l'embonpoint du blessé et de l'état de plénitude ou de vacuité de l'organe; le ventricule est atteint plus facilement lorsqu'il est distendu par des gaz ou des aliments que lorsqu'il est vide et revenu sur lui-même; chez les sujets dont les parois abdominales sont chargées de graisse, un instrument vulnérant peut pénétrer à une certaine profondeur sans arriver jusque dans la cavité du péritoine. Les blessures de l'estomac déterminent une soif vive, l'anxiété, des sueurs, des frissons, des vomissements, le refroidissement des extrémités, la pâleur générale et la syncope ; mais ces phénomènes sont loin d'être pathognomoniques et se rencontrent dans la plupart des plaies de l'abdomen et même dans les plaies de poitrine.

Les signes de la blessure de l'estomac resté dans l'abdomen, qui ne laissent aucun doute sur la lésion, sont la sortie par la plaie du chyme et des aliments ou des boissons ingérés, le vomissement de sang pur ou de matières mêlées de sang. L'issue des boissons ou des aliments introduits dans l'estomac, celle de la matière chymeuse n'ont pas toujours lieu, en raison

BLLSSURES DE L'ESTOMAC. 397

de Pétroitesse ou de l'obliquité de la plaie et de la vacuité de l'estomac. Le vomissement de sang ou de matières teintes de sang est un caractère plus constant : quant aux selles sanguinolentes qui peuvent être constatées, elles apparaissent aussi bien à la suite de plaies de l'intestin qu'à la suite de plaies de l'estomac.

L'épancbementdu contenu de l'estomac dans l'abdomen est très-fréquent, même lorsque la plaie est petite et faite par une épée ou une baïonnette (1). Il est favorisé par le défaut de parallélisme entre les lèvres de la plaie des téguments et celles de la plaie de l'organe; par l'état de plénitude du ventricule; par le vomissement. Il est quelquefois prévenu par l'issue de la portion lésée de l'estomac qui, à chaque effort de vomissement, se présente h l'extérieur et verse au dehors une partie de son contenu; par la hernie de la membrane muqueuse formant bouchon entre la division des membranes externe et moyenne.

Les hémorrhagies sont fréquentes dans les plaies de l'estomac : les artères de l'estomac sont considérables et leurs anastomoses nombreuses; elles sont facilement lésées, notamment l'artère gastrique inférieure ou gastro-épiploïque longeant la grande courbure de l'organe qui, dans l'état de réplétion du ventricule, s'élève, se porte en avant et devient antérieure, d'inférieure qu'elle était dans l'état de vacuité.

Le sang s'écoule rarement au dehors; il est quelquefois versé dans l'estomac, provoque le hoquet ou des vomissements plus ou moins répétés; quelquefois il s'épanche dans l'abdomen et donne lieu aux phénomènes des hémorrhagies internes.

Le traitement des plaies de l'estomac varie suivant la nature de la lésion : dans tous les cas, l'abstinence la plus absolue des aliments et des boissons doit toujours être gardée jusqu'à ce que les adhérences aient eu le temps de s'établir et de prévenir le passage des matières dans le péritoine.

Dans les plaies par armes piquantes, il faut se contenter de maintenir le malade couché sur le dos et dans l'immobilité, de recouvrir la région épigastrique de fomentations émollientes, et de prévenir les accidents inflammatoires. Au lieu de provoquer le vomissement par Fémétique, comme on l'a conseillé afin de vider l'estomac et d'éviter l'épanchement des matières qu'il renferme dans le péritoine, il faut au contraire le combattre au moyen de petits morceaux de glace mis en permanence clans la bouche : les efforts de vomissement peuvent être funestes, soit en irritant le viscère, soit en provoquant l'agrandissement de la plaie, soit en déterminant l'épanchement même auquel on veut s'opposer. Lorsque le sang coule dans l'esto-

(1) Percy; Bulletin de la Faculté de médecine. Paris, 1818, t. V, p. 390.

398 RLESSURES DE L'aBDOiMEN PAR ARMES DE GUERRE. '

mac d'une manière continue et qu'il est rejeté par des vomissements répétés, il faut combattre l'hémorrhagie en administrant une solution d'alun, comme l'indique Boyer. Coghlan, dans un cas où l'estomac avait été blessé par un coup d'épée (1), arrêta l'hémorrhagie en faisant prendre à son malade toutes les fois qu'il vomissait deux gros (huit grammes) d'alun dissous dans l'eau; le sang s'arrêta à la troisième prise du médicament dont l'usage fut continué de demi-heure en demi-heure, à la quantité d'un demi-gros (deux grammes) chaque fois.

Lorsque la blessure des parois du ventre a été faite par une arme tranchante, et offre une certaine étendue, l'estomac peut rester dans l'abdomen et se présenter à chaque effort de vomissement dans l'ouverture de la plaie, ou faire hernie au dehors. Si la plaie de l'estomac est voisine de la plaie des parois abdominales, le sang ou les matières s'échappent facilement à l'extérieur; si les deux divisions ne sont pas en rapport ou n'ont pas une étendue qui permette la libre issue des matières, celles-ci ne s'échappent • au dehors que par petites portions et s'épanchent en même temps à l'intérieur; si la portion blessée de l'estomac est sortie de l'abdomen, les matières s'écoulent au dehors, ou restent dans l'estomac pincé par l'ouverture des parois abdominales. Dans le premier comme dans le second cas, il convient de rechercher la portion blessée de l'estomac, en élargissant au besoin la plaie extérieure, de l'attirer au dehors, d'y faire un ou plusieurs points de suture par les procédés que nous avons indiqués, et de la faire rentrer ensuite dans l'abdomen. Dans le troisième cas, si la portion herniée de l'estomac est réductible, il faut encore réunir parla suture la solution de continuité qu'elle présente;, et réduire l'organe; si elle est irréductible, on l'abandonne au dehors sans y faire de suture. Les observations de Laroche, de Ruhstrat et de Percy (2), les faits rapportés par Iléviu (3) sont plus favorables à cette active intervention qu'à l'abstention et aux moyens préventifs de l'inflammation conseillés par Dupuytren (h). 11 est inutile d'ajouter qu'il faut lier les vaisseaux qui fournissent du sang.

Les blessures de l'estomac par les projectiles lancés par la poudre à canon sont excessivement graves : celles qui résultent de l'action des gros projectiles sont presque toujours immédiatement mortelles; celles qui sont faites par des balles peuvent guérir, mais elles entraînent le plus souvent la mort. La gravité des coups de feu de l'estomac tient à ce que les balles

(1) Coghlan, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. I, in-8, p. 439.

(2) Percy, Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, t. V, p. 386 et suiv.

(3) Hévin, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. I, in-8, p. Mil. i!x) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 455.