M8 CORPS ETRANGERS DU RECTUM

méthodiques de liant en bas, exercées à travers In paroi abdominale, de mobiliser le corps étranger et de le faire descendre; le plus souvent, sans grand succès, et, du reste, ces « manœuvres externes » exigeront toujours beaucoup de prudence, si l'on veut éviter les ruptures et les perforations.

Il ne restera plus qu'un parti à prendre : la laparotomie, le long du bord externe du droit, à gauche. Une fois le ventre ouvert, des essais de refoulement pourront être repris, à ciel ouvert: mais on fera bien de ne pas insister, et le meilleur parti consistera à inciser la paroi intestinale sur une longueur suffisante, à extraire le corps étranger, et à refermer séance tenante la brèche par la suture appropriée. Les trois premières observations de ce genre, dont l'une date de 1848, se sont terminées par la guérison(').

(l) Ce sont les faits de Réalli (1848), de Stuttgaard [de Copenhague), (1878). et un troisième relaie dans l'Histoire de la guerre d'Amérique. Le cas de Kèalli esl particulièrement curieux : il s'agissait d'un paysan qui s'était introduit, huit jours auparavant, un pieu dans le rectum. Le doigl ne pouvait en toucher que le bout, et « il était solidement lixé. de manière ;"i ne céder à aucune des tractions que. avec ce peu de prise, on put exercer sur lui i>. Après avoir incisé la paroi abdominale sur le côté gauche, on sentit distinctement le pieu dans le côlon descendant. On ne put le faire descendre et l'on incisa l'intestin. « Ce ne fut qu'alors qu'on parvint à retirer ce fragment long de 10 centimètres et offrant un diamètre de plus de "> centimètres à sa base. Suture de la plaie de l'intestin par le procédé de Jobert. Les évacuations recommencèrent le cinquième jour: vers le quarantième, les plaies étaient cicatrisées. Deux ans après, la santé est parfaite. » — Voy. Poulet, Traite (1rs corps étrangers, p. 557.

Quand une hernie devient irréductible, tendue, douloureuse, qu'elle se complique de vomissements, de suspension des selles, d'arrêt des gaz : dites qu'elle est étranglée, que le danger est imminent et qu'il est urgent de rétablir la perméabilité de l'intestin.

Ne cherchez pas plus ample informé, n'attendez pas que le « tableau clinique » soit pourvu de tous ses traits ; la hernie ne rentre pas et le malade vomit: c'en est assez pour commander l'intervention immédiate. Je voudrais qu'on rayât des symptômes de la hernie étranglée le vomissement fécaloïde : le vomissement fécaloïde n'est pas un symptôme, on ne doit pas l'attendre, on ne devrait jamais le voir, c'est un accident de la période ultime, c'est un élément de pronostic presque désespéré.

N'hésitez pas davantage, lorsque l'arrêt stercoral parait d'abord incomplet, que le malade rend encore quelques gaz, bien que la hernie soit nettement irréductible, douloureuse: songez au pincement latéral et au sphacèle rapide qui en est la terminaison fréquente.

Une grosse hernie, ombilicale par exemple, était partiellement irréductible : elle le devient tout à fait, elle se tend, elle est douloureuse, des nausées et des vomissements surviennent, bien que, là encore, selles et gaz ne soient pas d'emblée suspendus ; ne faites plus état des vieilles théories de l'engouement, de l'inflammation herniaire : l'indication opératoire est, ici, plus pressante encore, si je puis dire, que dans l'étranglement typique (voy. Hernie ombilicale).

A l'heure actuelle, la question est entendue, et, pour chacun de nous, l'expérience a créé des convictions inébranlables : il ne s'agit plus de discuter les indications opératoires, dans les hernies étranglées ou pseudo-étranglées, il s'agit de rendre l'opération plus largement et plus sûrement exécutable, dans tous les milieux.

Or, la conception toute mécanique de l'étranglement herniaire, qui a régné si longtemps, influe encore, pour une part trop réelle, sur les déterminations pratiques.

On a trop de tendance à se représenter l'étranglement comme une barrière, tomme un obstacle tout physique, on ne pense qu'à la striction mécanique.

qu'à la compression exercée sur l'anse, et c'est la perforation, le sphacèle, que l'on tient pour le principal danger, et qui préoccupenl avant tout. La doctrine du taxis et de ses limites d'application n'était-elle pas fondée sur de pareilles données? N'avait-on pas cherché à établir les durées moyennes de résistance de la paroi intestinale, suivant la variété des hernies; ne disait-on pas : jusqu'à la trente-sixième heure, dans tel cas, jusqu'au deuxième, jusqu'au troisième jour, dans tel autre, il y a beaucoup de chances pour que l'intestin soit encore intact, et vous pouvez faire le taxis?

L'idée moderne, celle qui nous l'ait agir tout de suite et toujours, n'est plus la même, (le n'est pas la lésion mécanique de l'intestin, sous la striction de l'anneau, qu'il faut craindre surtout, qu'il faut mettre en première ligne dans les raisons d'opérer tôt : c'est l'empoisonnement, c'est la stercorémie.

Iles que la circulation intestinale a cessé dans le segment étranglé, engoué, parésié, immobilisé par un mécanisme quelconque, la résorption commence et le malade est en puissance d'intoxication continue. Et d'avance vous ne pouvez, préjuger de la virulence de ce poison. El toute heure de retard aggrave cette déchéance générale, autrement terrible que les lésions mécaniques de l'intestin, et qui plus tard suffira à compromettre le résultat d'une kélotomie toute simple, mais trop tardive. Que de fois n'ai-je pas opéré, dans la pratique d'urgence des hôpitaux, de ces hernies étranglées datant de quatre, cinq, six, huit jours quelquefois et compliquées de tous les accidents du o choléra herniaire » : on pouvait s'attendre à trouver de profonds désordres de l'intestin, pas du tout, l'étranglement était peu serré, il n'y avait pas de sphacèle, l'opération, facile, s'achevait en très peu de temps, et le malade succombait, quelques heures après, à V empoisonnement sterçorémique, trop profond et trop ancien pour être enrayé par une kélotomie in extremis.

C'est pour cela, c'est pour avoir été le témoin attristé de ces désastres, c'est pour avoir guéri, d'autre paît, un nombre considérable de hernies étranglées par l'intervention régulière et hâtive, que je formule comme un devoir strict, comme une loi sans exception, dans tous les cas, dans toutes les formes, l'intervention immédiate.

Et quelle intervention? La kélotomie.

■l'ai vu les dernières années de l'époque où le taxis était la méthode commune, normale, classique, et l'opération sanglante, le pis aller, la ressource suprême, celle de la dernière heure; j'ai vu faire et répéter, pendant trente-six et quarante-huit heures, les tentatives de réduction manuelle. appliquer la bande de caoutchouc de Maisonneuve, le sac de plomb, traiter par la glace et l'opium, les grosses hernies soi-disant enflammées, et puis, quand tout avait échoué, sur un malade épuisé, algide, mourant, enfin ouvrir le sac. .le n'ai pas le souvenir d'avoir vu guérir une seule de ces kélotomies tardives, et la hernie étranglée méritait bien le renom sinistre qu'elle avait conservé.

Aujourd'hui, la formule pratique doit être renversée : le taxis ne doit plus

être qu'un procédé d'occasion, tout exceptionnel, et ne reconnaît plus, à mon sens, que des indications fort rares, et toutes contingentes.

La formule vraie, c'est celle-ci : toute hernie étranglée doit être opérée séance tenante : il faut s'efforcer de la rendre aussi largement pratique et réalisable que possible. Ne perdons plus de temps à opposer le taxis à la kélotomie, à comparer leurs mérites, à préciser leurs applications respectives : apprenons à bien faire la kélotomie, à la faire tout de suite, et la question de la hernie étranglée deviendra fort simple.

Pour moi, mon siège est fait depuis longtemps; j'ai vu et traité plus de deux cents hernies étranglées : je n'ai fait le taxis que trois fois dans des étranglements tout récents, une fois chez un vieillard, et les deux autres dans des conditions d'heure et de milieu qui se prêtaient mal à une intervention opératoire immédiate.

Mais, en chirurgie d'urgence surtout, on doit se garder de poser des lois immuables et tenir compte du milieu: or, il n'est pas douteux que le problème se présente, au praticien isolé, sous un autre aspect que dans le milieu parisien et en particulier dans le milieu hospitalier. Pourtant, je suis de ceux qui pensent que tout praticien devrait savoir faire la kélotomie, et qu'avec des soins et de la volonté, il pourrait la faire partout.

Tout en réservant une part plus large au taxis dans ces conditions spéciales, on n'oubliera pas la responsabilité que l'on assume en l'appliquant à certaines hernies, et, à notre sens, la réduction manuelle ne sera légitimement tentée que dans les éventualités que voici :

1° Vous êtes appelé quelques heures seulement après le début des accidents, la hernie est de dimensions moyennes, le pédicule assez large, les réactions abdominales à peine esquissées. Si vous êtes seul, si le malade vous presse, il sera, en somme, tout rationnel de recourir au grand bain chaud, d'abord, à un taxis modéré, ensuite, sous cette double condition toutefois : que la kélotomie sera pratiquée sans désemparer, si le taxis échoue — que la cure radicale sera faite le plus tôt possible, si le taxis réussit.

Une seide séance, courte et précoce, de taxis méthodique, n'est guère dangereuse; ce qui est grave, c'est le taxis tardif, le taxis prolongé et les séances répétées qu'on remet au lendemain, au soir, à quelques heures de là et qui deviennent de plus en plus nocives et de plus en plus illusoires. Il n'est permis de tenter la réduction manuelle d'une hernie fraîche, que lorsque tout est prêt pour que l'opération suive immédiatement, si l'on ne réussit pas au bout de quelques minutes.

2° Tous avez affaire à un vieillard, à un sujet cachectique, mauvais terrain pour une opération sanglante : la hernie, qui date de loin, a donné lieu une ou plusieurs fois déjà à des accidents du même genre : elle n'est devenue irréductible que depuis quelques heures.

Là encore, bain chaud et taxis seront tout indiqués; mais, s'ils échouent, 1 âge et l'état général du patient feront de la kélotomie hâtive une loi plus rigoureuse encore, car l'empoisonnement stercorémique est alors d'une rapi-

522 I.I-s INDICATIONS D'URGENCE DANS LES HERMES ÉTRANGLÉES.

dite i't d'une gravité toute spéciale et, pour ne pas opérer un vieillard qui, dans les premières heures, eût parfaitement supporté l'intervention, vous vous verrez bientôt forcé d'opérer in extremis un agonisant.

Encore faut-il que, réduit à ces indications restreintes, le taxis soit soumis à certaines règles, qui en assurent l'innocuité, et, avant tout, qu'il soit court et méthodique.

Donne/, le chloroforme ou l'éther, si vous voulez l'aire un taxis efficace et sans dommage, ou tout au moins, lors de contre-indications graves, faites une piqûre de morphine au niveau du collet : placez bien votre malade et ne vous dites point : il faut réduire; mais seulement : essayons de réduire; après cet « essai lovai », nous opérerons.

Le taxis ne consiste point à refouler en bloc le contenu herniaire à travers l'anneau; remarquez bien — et il suffît, pour s'en rendre compte, d'avoir ouvert un sac de hernie étranglée — que jamais, sous quelque pression que vous puissiez supposer, vous ne ferez rentrer dans le ventre, à travers le collet, l'anse herniée « telle quelle », avec le volume et la tension qu'elle a acquis hors du ventre : il faut d'abord la vider, au moins partiellement, la réduire en l'évacuant, et le premier temps, le temps capital du taxis n'a pas d'autre but.

S agit-il d'une hernie inguinale, le bassin étant soulevé et les cuisses fléchies et écartées, saisissez toute la tumeur avec la main droite, en appliquant les doigts d'un côté et le pouce de l'autre, pendant que les doigts el le pouce de la main gauche sont portés, en vedette, à l'entrée de l'anneau; mais n'exercez tout d'abord aucune pression de bas en haut, aucun refoulement centripète : comprimez le « corps » de la hernie sur toute sa circonférence, largement, doucement, progressivement. Si vous n'obtenez de tous les côtés que cette sensation de masse compacte, épaisse, un peu crépitante, que donne l'épiploon. remontez un peu plus haut, non loin du collet, et, comme tout à l'heure, mettez-vous en devoir de pratiquer une compression cireonl'érentielle : il arrive souvent, en eflet, que l'anse herniée — qu il faut vider et réduire — soit enveloppée d'un épais capuchon épiploïque qui remplit toute la moitié inférieure du sac : si vos doigts sont appliqués trop bas, c'est l'épiploon seul que vous comprimez.

Au bout de peu d'instants, d'une ou deux minutes, on commence à « sentir » si l'intestin se laissera évacuer : la résistance est moins uniforme, la tension faiblit un peu : continuez donc à comprimer, toujours largement el sur toute la circonférence, toujours sans brusquerie; c'est plutôt de la continuité de V effort que de sa puissance que dépendra le résultat.

liés que l'évacuation est « amorcée » et qu'un peu du contenu intestinal a reflué dans le ventre, d'ordinaire avec bruit, le succès est presque assuré: il ne reste qu'à compléter cette « réduction sur place ». et alors seulement à l'aire rentrer l'anse vide et affaissée.

('.est pour ce dernier temps qu'on utilise le refoulement de bas en haut. toujours par pression latérale, jamais par pression sur le fond de la

hernie, et les doigts gauches, à l'entrée du collet, obligeant les segments successifs de l'anse à défiler en ligne régulière, sans se doubler, se pelotonner, se croiser et, l'un à l'autre, se fermer la route.

Quand l'intestin a « repassé » le canal inguinal, Yépiploon exige un nouvel effort, et si la masse est grosse, épaissie, agglomérée en un paquet compact, il vaut mieux, certes, renoncer à la réduction totale que de s'exposer à des déchirures et à des hémorragies, d'autant plus graves qu'elles resteront d'abord inaperçues.

Dans les hernies crurales et ombilicales, la région se prête moins aux manœuvres méthodiques du taxis ; mais, ici encore, le premier temps doit être la réduction par évacuation, et le second la réduction par refoulement. Il faut d'abord comprimer méthodiquement la tumeur herniaire sur toute sa périphérie et ne presser jamais directement sur le fond. Assez souvent pour les petites hernies, au bout de quelques minutes de pression, on sent l'intestin qui fuit sous les doigts et rentre brusquement : le sac, enveloppé de graisse ou doublé d'épiploon adhérent, conserve souvent une certaine épaisseur et laisse des doutes sur la réduction complète.

Nous ne dresserons pas ici la liste des accidents du taxis, nous les retrouverons plus loin, à l'occasion des interventions qu'ils peuvent nécessiter. Réduit aux indications d'un procédé de nécessité et d'attente, pratiqué avec les précautions et dans la mesure que nous venons de préciser, le taxis est, en somme, peu dangereux par lui-même, mais il peut le devenir encore par le temps qu'il fait perdre.

Ce sera l'opération typique de la kélotomie.

Or. toute kélotomie doit se faire « à ciel ouvert » ; nous ne dirons plus : ouvrez le sac prudemment dans sa portion scrotale, allez du doigt reconnaître l'obstacle, le collet, insinuez jusqu'à lui un bistouri boutonné spécial et sectionnez-le — sans le voir — de tel ou tel côté (en haut et en dehors, le plus souvent), sur quelques millimètres de profondeur.

Non, on ne l'ait plus le débridement « à l'aveugle », au doigt : on incise largement la paroi inguinale et le sac, on voit ce qu'on fait, tout ce qu'on fait, et. du même coup, sont reléguées au second plan toutes les discussions anciennes sur la nature exacte de l'agent de l'étranglement, tous les artifices de technique destinés à éviter les dangers vasculaires, et, ce qui vaut mieux encore, l'intervention d'urgence peut être complétée par une intervention réparatrice durable, par la cure radicale.

LA HEUNIE INGUINALE ETRANGLEE SIMPLE

Je suppose donc une hernie inguinale intestino-épiploïque, commune, récemment étranglée, sans anomalie et sans complications.

Faites Yanesthêsie générale à l'éther ou au chloroforme. Si vous êtes seul, si vous avez affaire à un sujet à^é, déprimé, la cocaïne deviendra une précieuse ressource : une fois lu région « préparée ». vous injecterez en traînée, tout le long de votre ligne d'incision, quatre ou cinq seringues de Pravaz de

Kig. SOt. — Kélotomie inguinale (i™ temps). — Incision.

A. pinces appliquées sur les artérioles sous-cutanées. — B, aponévrose du grand oblique.

C, la paroi du sac.

la solution au centième, vous ferez l'injection dans l'épaisseur du derme el l'apparition d'une crête blanchâtre vous démontrera que vous êtes dans la o lionne couche » ; une autre seringue sera poussée dans le tissu cellulaire sous-cutané, cl vous garderez prés de vous l'instrument et le liquide pour

renouveler les piqûres, s'il y a lieu, dans les tissus profonds, dans le plan aporiévrotique et autour du sac : douze ou quinze seringues de la solution au centième peuvent être impunément injectées; elles suffiront et au delà.

La région — toute la région — bourses et pubis, est rasée de près, lavée, savonnée et brossée, lavée à l'alcool et au sublimé ; n'oubliez pas de désinfecter soigneusement la verge, le gland et le prépuce, la face interne de la cuisse et le triangle de Scarpa, la fosse iliaque. Une compresse aseptique est enroulée autour de la verge et fermée par une pince, et le champ opératoire dûment circonscrit.

ïer temps. Incision, découverte du sac. — Votre incision suivra le grand axe de la tumeur •herniaire, elle sera longue, elle descendra jusqu'au

Fie. 505. — Kélotomie inguinale (1" temps). — Incision de l'aponévrose du grand oblique.

découverte du sac.

A, couche graisseuse sous-cutanée. — B, aponévrose du grand oblique, sectionnée et repérée par des pinces. — C. muscle petit oblique. — D, paroi du sac. — E, lèvre externe de la tunique fibreuse, qu'une pince soulève, pendant que le bistouri la dissèque. — F, lèvre interne de la tunique fibreuse.

tiers inférieur des bourses (s'il s'agit d'une hernie scrotale) et surtout remontera haut, jusqu'au delà du milieu de l'arcade crurale. Ce dernier point est d'importance majeure, si vous tenez à faire le débridement à ciel ouvert : ce n'est pas la portion scrotale, c'est la portion inguinale de la tumeur qu'il vous faut attaquer tout d'abord.

Coiipi'/. donc à longs traits la peau et la graisse sous-cutanée, jusqu'à la surface blanche et feutrée de l'aponévrose du grand oblique, qui sera votre premier repère (lit;. 504). Dans cette graisse, vous rencontrez quelques vaisseaux, la tégumenteuse et ses divisions, qui croisent l'arcade et se dirigent obliquement vers l'ombilic: il y a d'ordinaire deux, quelquefois trois petits faisceaux vasculaires, composés d'une artériole et de deux veines, souvent de quelque calibre : sectionnez chacun d'eux entre deux pinces ou bien coupezles franchement et pincez sur la tranche les deux points qui jettent du sang : tout cela est toujours simple et doit se faire, pour ainsi dire, « en marchant ».

2e temps. Ouverture du sac. — Vous êtes sur l'aponévrose, et. audessous d'elle, sur la face externe, plus ou moins tendue, grisâtre ou violacée, du sac.

Incisez lentement la couche aponévrotique jusque sur la partie supérieure du sac, en coupant soigneusement les fibres arciformes de l'anneau (fig. 505). Avec quelque légèreté de main, cette section directe s'exécute fort bien d'emblée; les deux valves aponévrotiques sont tout de suite repérées avec des pinces et vous donnent libre accès sur le collet du sac.

Vous pourrez encore procéder de la façon que voici, plus prudente peutêtre : dégagez et soulevez avec la sonde cannelée le pilier externe de l'anneau inguinal qui bride et encadre le collet, glissez la sonde cannelée au-dessous de lui et sectionnez-le aux ciseaux, puis, toujours sur la sonde, qui progresse entre le sac et l'aponévrose, coupez le plan fibreux jusqu'à l'angle externe de la plaie cutanée. Deux pinces qui décollent et tendent le pilier arciforme remplissent le même but.

Si le pédicule herniaire est trop distendu, la paroi aponévrotique trop é raillée, trop intimement fusionnée avec la paroi sacculaire pour se laisser sectionner seule, vous ouvrirez d'abord le sac, dans sa portion serotale, comme nous allons le dire, et, sur le doigt, qui remonte vers le collet, vous couperez toute la paroi, sac et aponévrose.

Qu'elle soit pratiquée tout d'abord ou après incision préalable de l'aponévrose du grand oblique et du collet fibreux, l'ouverture du sac exige des précautions minutieuses : l'anse étranglée est souvent « à plein » dans la cavité sacculaire et en contact intime avec la paroi séreuse ; ailleurs elle est adhérente et très exposée à être blessée, éraillée tout au moins, par le bistouri ou la pointe des ciseaux; de plus, le sac est parfois très épais, doublé de graisse, noirâtre et lardacé dans ses couches profondes. On a dit — et il faut le répéter toujours — que, tant que l'on hésite encore, on peut tenir pour certain que l'on n'est pas dans le sac. En pratique, on aurait tort, d'ailleurs, de grossir les difficultés de ce temps opératoire, qu'on mène toujours à bien, avec quelque soin.

II sera bon de sectionner sur la sonde cannelée les enveloppes externes — bien entendu, sans chercher à retrouver des plans anatomiques précis. Si vous avez pratiqué la section aponévrotique préalable, glissez la sonde de haut en bas, sous la première nappe fibreuse, et coupez-la; recommencez, en

chargeant toujours quelque épaisseur de tissu. Quand la sonde ne « mord » plus, quelle ne soulève plus rien, n'insistez pas; prenez la pince à disséquer et les ciseaux : avec la pince, faites un pli. un petit pli transversal à la paroi restante du sac. voyez s'il se détache bien, soulevez-le et entamez-le doucement avec la pointe des ciseaux, conduite horizontalement ifig. 506 1.

Il y a toujours là, dans les débuts, un moment d'inquiétude : dites-vous bien qu'en réalité, en suivant point à point la technique précédente, vous ne risquez rien: ce qui est dangereux, c'est d'inciser le sac directement, perpendiculairement à sa surface, avec un bistouri qui coupe trop ou qui ne

Fie. 306. — Kélotoniie inguinale \i' temps). — Ouverture du sac.

A, couche graisseuse sous-cutanée. — B. aponévrose du grand oblique, sectionnée et repérée par des pinces. — C, muscle petit oblique. — D. paroi antérieure du sac. soulevée avec une pince, pendant que les ciseaux sectionnent la base du pli. — E, tunique Obreuse.

coupe pas assez, ou encore d'y plonger la pointe des ciseaux : si vous faites un pli. si vous allez en dédolant. parallèlement à la paroi sacculaire, vous ne pouvez produire aucun dommage.

Ne perdez donc pas votre temps à des tâtonnements, à des frayeurs inutiles; dès que vous avez entrouvert le sac. vous en serez prévenus, croyez-le bien, quelquefois par un jet de liquide rougeàtre, toujours par l'apparition d'une surface lisse, libre, séreuse, dont l'aspect ne trompe pas. Agrandissez

un pou In petite brèche, puis, sur votfe index gauche introduit, sectionnez Im paroi jusqu'à l'anneau d'abord (fig. 307), jusqu'au Fond du scrotum ensuite; je rappelle que nous parlons ici d'une hernie simple, sans adhérences; nous venons, au chapitre suivant, ce qu'il faul faire dans d'autres conditions.

Tout de suite, repérez avec quelques pinces les deux lèvres sacculaires, et, avant de poursuivre et de remonter jusqu'au collet, détergez le contenu herniaire — précaution excellente, que Verneuila si bien formulée, — irriguez doucement, à l'eau bouillie chaude ou à la solution de sublime, épiploon et intestin, et recouvrez-les d'une compresse aseptique.

3' temps. Débridement. — C'est le moment du débridement proprement dit. Avec l'index gauche, allez au collet, déjà libéré en partie par la section aponévrotique préalable; il est assez rare, qu'avec un certain effort, en déprimant le pédicule herniaire avec la pulpe du doigt, vous ne puissiez pénétrer; coupez alors, aux ciseaux, sur ce conducteur (fig. 307).

Si la striction est trop forte, au moins pouvez-vous remonter, sur le doigt, jusqu'à la bride, la soulever et la tendre, et. sous elle, sans danger, faire passer la branche mousse des ciseaux, de quelques millimètres d'abord, puis un peu plus loin, puis jusqu'au delà de l'obstacle. Au besoin, une sonde cannelée faciliterait la manœuvre; enfin, il est certains étranglements, très profonds et très serrés, pour lesquels le bistouri boutonné est encore le meilleur instrument.

Débridez largement toute la portion coarctée et le goulot rétréci du sac. sur toute sa hauteur; mais, autant que possible, n'exagérez pas. du côté du ventre, l'incision du collet, et réservez-vous un pédicule, sur lequel, tout à l'heure, vous pourrez jeter une ligature. Je n'ai pas besoin d'ajouter que le repérage des deux lèvres, avec des pinces à foicipressure, est de ligueur.

Mais il est nécessaire de nous arrêter encore sur le siège et la multiplicité des brides étranglantes et sur la nécessité d'un débridement complet. La règle est toute simple : vous devez faire la voie suffisamment libre pour que l'intestin et l'épiploon se laissent attirer sans peine au dehors et que vous ayez sous les yeux, en pleine lumière, non seulement le contour de la portion serrée, mais « tout ce que vous voudrez » du segment sus-jacent; en somme, que rien ne s'oppose au décidément de l'intestin par le canal inguinal. Tant que vous n'avez pas obtenu cette libre pratique, vous n'avez pas fait un débridement suffisant.

Or, il arrive, dans les hernies congénitales, que les zones de striction soient multiples, étagées de bas en haut sur le trajet de la hernie : vous devez faire sauter successivement une, deux, trois brides, souvent très dures et très serrées, et surtout aller très haut, à l'anneau inguinal interne, et encore au-dessus de lui, chercher un étranglement profond.

J'ai vu opérer, el j'ai opéré moi-même, autrefois, de ces hernies congénitales, à collet sus-inguinal, par l'ancienne méthode du débridemenï ;'i I aveugle, avec le bistouri deCooper; j'ai le souvenir des difficultés extrêmes

auxquelles on se heurtait toujours. Par l'incision large que nous venons de décrire, la technique se simplifie singulièrement : vous abaissez progressivement, avec les pinces qui l'ont amarrée, la partie profonde du sac, à mesure que vous l'incisez, et vous amenez au jour, à découvert, le collet inguinal interne ou sus-inguinal, que vous sectionnez à votre aise.

Je le disais tout à l'heure : ne vous estimez satisfai que lorsque l'intestin

Fig. ô07. — Kélotomie inguinale (5e temps). — Dêbndement.

A, couche graisseuse sous-cutanée. — B, aponévrose du grand oblique, sectionnée et repérée "par des pinces. — C, muscle petit oblique. — D, collet du sac. — E, l'index gauche, s'insinuant au-dessous du collet, et le soulevant, au-devant des ciseaux, qui le débrident. — F, intestin hernie.

descend en toute liberté ; mettez votre doigt dans l'orifice profond, que vous venez de débrider, dans le ventre, et assurez-vous que la voie est grande ouverte, qu'il n'y a aucun obstacle, aucun arrêt, aucune bride tendue.

4e temps. Examen du contenu herniaire; résection épiploïque. — Donc l'épiploon et l'intestin sont attirés dans le sac (fig. 508), et vous allez, après un examen minutieux, décider de leur sort et du parti à prendre.

Je les suppose sains, ce qui veut dire ceci : l'épiploon sera souvent épaissi.

CHIRURGIE D'iftGENCE. 54

MO

infiltré, pelotonné en un paquet compact, et marqué, au pédicule, d'une dépression profonde, d'une sorte d'incisure mousse, mais il est décoloration ,'i peu près normale, seulement pins rouge, il crépite bien sous le doigt, il est simplement plissé sur lui-même sans adhérences, sans fausses membranes jaunâtres; du]reste, je vais dire bientôt ce qu'il faut en faire, à mon sens, en tout état de cause.

L'intestin porte une encoche circulaire, d'ordinaire très marquée, au niveau du « contour de la portion serrée » (D. fig. 308), cette encoche est

Fir.. 50S. — Kélotomie inguinale i i" temps*. — L'intestin <■*/ attiré dans le sac et examiné,

A, aponévrose. — B, muscle petit oblique. — C, collet du sac, largement débridé. — D, contour de lu portion serrée. — B, partie moyenne Je l'anse heratée.

pins nette sur l'un des bouts, le postérieur en général, plus nette aussi sur I un des côtés, celui ijni répondait pins directement à l'agent de striction.

Examinez bien cette encoche, après l'avoir soigneusement détergée avec une compresse aseptique : voyez si la séreuse est restée continue, si la coloration, violacée et. noirâtre, n'est pas, en quelques points, brune, grisâtre, terne. L'anse sous-jacente est noirâtre, elle aussi, et son premier aspect, quand on ouvre le sac, semble toujours inquiétant : inspectez-la sur tonte sa

surface, cherchez si quelque zone terne, flétrie, dépouillée, grisâtre ou feuillemorte, ne dénonce pas une lésion plus grave que la stase; voyez surtout « quelle figure » elle prend, une fois l'étranglement levé et sous l'afflux de l'eau bouillie chaude; au bout de quelques instants, quand le processus n'a pas dépassé la limite des désordres réparables, la paroi intestinale reprend de la tonicité, une coloration plus vive, une circulation manifeste. Vous pouvez donc réduire.

Vous trouverez parfois quelques lésions partielles, un peu plus avancées, mais qui n'empêcheront pas encore la réduction, sous la réserve, toutefois, d'une petite « réparation » préliminaire.

Je veux parler des entamures de la séreuse, fissurée, décollée, pelurée quelquefois sur une zone de quelques centimètres et mettant à nu la tunique musculaire, bien rouge et bien vivante — ou môme de certaines éraillures, au niveau du collet, ou sur la continuité de l'anse (résultats trop fréquents des brutales manoeuvres du taxis), qui intéressent la séreuse et la tunique musculaire, et au fond desquelles la face externe de la muqueuse apparaît refoulée en capuchon — et encore des éraillures du mésentère, fentes d'une certaine longueur, quelquefois, ou machines irrégulières et saignantes, près de l'insertion intestinale.

Tout cela est réparable, avec du soin, mais tous ces points faibles doivent être remis en état, avant de réduire.

Quelques points de fin catgut ou un surjet réuniront les fissures de la séreuse ou réappliqueront les lambeaux décollés ; si la paroi est plus profondément intéressée, vous ferez une véritable suture, à la Lembert. De toute façon, il est mauvais de réintégrer dans le ventre un intestin déshabillé de sa séreuse, ne fùt-cc que sur une zone étroite : même si la paroi a conservé une suffisante épaisseur pour (pie toute perforation ultérieure soit improbable, ces surfaces dénudées deviennent le point de départ inévitable d'adhérences, de plicaturcs, de coudurcs, de désordres fonctionnels ultérieurs.

Donc, si la séreuse est détruite en quelque point, n'hésitez pas à « enfouir » la petite surface dépouillée sous une suture d'adossement (voy. fig. 544). 11 est tout aussi nécessaire de réunir les fissures mésentériques, et avec tout le soin nécessaire pour ne pas intéresser les vaisseaux voisins.

Les déchirures mésentériques, qui donnent du sang, sont toujours fort délicates à « réparer » : les pinces, mal appliquées, dérapent et ne font qu'élargir la fente; en épongeant bien, on réussit à pincer l'artériole qui saigne, et le mieux est de passer autour d'elle, un peu au-dessous de ce point, une ligature médiate, qui charge un peu, le moins possible, de tissu mésentérique et qu'on serre très prudemment; un ou deux points de Lembert, au niveau de l'insertion mésentérique, sont parfois nécessaires pour achever l'hémostase.

Vous voilà donc prêts à réduire. Comprimez doucement l'anse herniée et surtout son bout postérieur, le premier sorti d'ordinaire, et qu'il est commode, en général, de faire rentrer le premier : elle se vide en partie sous vos doigts et vous commencez alors à refoulei peu à peu l'un des bouts

Fir.. SO'.t. — Ligature épiploïque.

Nœud de Lawson Tait il" temps).

(le postérieur, nous venons de le dire), pendant que l'autre main maintient l'autre et l'empêche de sortir davantage.

Si l'anse est liés longue, cette réduction très méthodique est plus indispensable encore et vous n'oublierez pas que cet intestin vient de subir une

stase vasculaire plus ou moins prolongée, qu'il est en état de moindre résistance physique et que des pressions rudes pourront produire ces dégâts, ei's éraillures, ces décollements de la séreuse, dont nous parlions tout à L'heure, et plus encore peut-être.

Que faire de l'épiploon ?

Rappelons que certaines hernies, même très grosses, n'en contiennent pas. S'il y en a très peu.

quelques franges, après l'avoir bien détergé, vous pourrez le réduire; à la rigueur, vous pourrez réduire encore nu gros paquet épiploïque, s'il a conservé les caractères que nous ennuierions plus haut, s'il n'est pas enflammé, s'il se laisse suffisamment déplisser, et encore si, pour des raisons d'un tout autre ordre, vous préférez ne pas faire d'excision; niais, en règle générale, il faut lier et réséquer l'épiploon hernie. C'est plus prudent pour le présent, car vous prévenez, de la sorte.

toute infection du péritoine par un épiploon déjà malade; c'est aussi une garantie pour l'avenir, car ces grosses masses épiploïques prohibées resteront souvent au contact de la paroi inguinale, y contracteront aisément des adhérences, et seront toutes prèles pour les récidives.

La résection épiploïque

n'est lias, d'ailleurs, une lie- !■"•«• TiIO. — I.ifjaliup opiploïipu- par un double nœud de Lawson . ,..,., ■- ■ Tait. — Le nœud est achevé, à gauche; à droite, il est en

sogne indillerentc, et j ai vu voie d'exécution.

mourir autrefois deux malades

chez lesquels une mauvaise ligature de l'épiploon était seule responsable du

dénouement fatal; le lil avait glissé et « l'ait bague » cl rien ne saigne

connue un ijriis moignon épiploïque, abandonné eu plein péritoine.

Ne faites jamais de ligature simple, même sur un faisceau épiploïque peu épais : vous n'obtiendrez alors une sécurité (apparente) qu'au prix d'une striction extrême, et le tissu, graisseux et friable, se coupera sous votre fil, se déchirera en quelque point, au-dessus du nœud, et cette déchirure, d'abord étroite et méconnue, finira toujours par s'élargir.

La ligature de ïépiploon doit être — toujours — une ligature enchaînée. S'agit-il d'un segment de médiocre volume, deux fils entrecroisés ou un nœud de Lawson Tait suffiront parfaitement. Passez donc, au travers du pont à étreindre, un double fil ou une anse dont vous sectionnerez le milieu, avec un passe-fil (fig. 51'2) ou, à la rigueur, une pince à forcipressure ; croisez les deux lîls et liez, de chaque côté, progressivement et solidement, avec le nœud du chirurgien.

Le nœud de Lawson Tait est de pratique simple, avec quelque habitude; je l'utilise, pour ma part , depuis longtemps, pour tous les pédicules : passez une anse de fil au centre du segment à étreindre, ramenez en avant les deux chefs libres, faites-les glisser dans l'anse et serrez le premier « demi-nœud coulant » (fig. 509); portez alors l'un des chefs en avant, l'autre en arriére, étirez-les bien et réunissez-les, par un double nœud, de l'autre côté, sur la seconde moitié du pédicule à lier. Les figures 509 et 510 en diront, d'ailleurs, beaucoup plus que toute description.

Quand le paquet épiploïque est plus important, il sera nécessaire de pratiquer plusieurs ligatures en chaîne. On se trouvera bien, parfois, de lier Ïépiploon en deux moitiés avec deux ligatures de Lawson Tait : la première anse est passée à distance suffisante de l'un des bords, le droit, par exemple, les deux chefs s'y engagent, l'un d'eux est conservé en avant, l'autre « fait le grand tour » en arrière et, à la partie moyenne du segment épiploïque, une aiguille mousse ou une aiguille de Revcrdin le ramène d'arrière en

Fig. 511. — Ligature épiploïque par un double nœud de Lawson Tait. — Les deux nœuds sont achevés ; on les solidarise, en réunissant les deux chefs antérieurs.

Fig. 31-2.

Passe-fil courbe.

avant et permet de le réunir, par une solide ligature, à l'autre chef. Voilà un premier nœud de Lawson Tait et la moitié droite du moignon dûment étreinte; répétez, à gauche, la même manœuvre et, comme tout à l'heure; à la partie moyenne, par le même orifice, ramenez le chef postérieur, d'arrière en avant, pour compléter la ligature (fig. 510).

Vous obtenez de la sorte un résultai très sur, et, pour plus de garantie, vous pourrez encore, une fois les doux ligatures achevées el adossées, lier

ensemble, en avant, deux des chefs (fig. .11 1 ), en arrière, les deux autres :

le « système » deviendra ainsi d'une « solidarité »

et d'une résistance à toute ('prouve.

Mais il n'est plus possible de lier, en deux moitiés seulement, une très large nappe épiploïque : le moignon serait trop gros, de réduction parfois impossible, ef de plus, la striction d'un pédicule trop épais n'est jamais parfaite.

Procédez donc, méthodiquement, de la l'ait nappe épiploïque, pre-

Fic. r>l">. — Ligatures enchaînées d'une i}/ifi/n' épiploïque. L'épiploon est relevé. — Passage des anses de lil.

A, fil commun. — It, anses de fil, traversant l'épiploon de place en place et repérées par des pinces.

çon suivante : faites relever devant vous et étaler

nez un très long lil de catgut ou de soie, et disposez-le sur une des faces sur la face antérieure, par exemple : avec un passe-lil ou une pince, traverse/, l'épiploon à l centimètre 1/2 de son bord droit, saisissez le lil commun et attirez-en une anse de votre côté, sur la face postérieure, une anse suffisamment longue, pour tpie vous puissiez tout à l'heure faire la ligature tout à votre aise. Un peu plus loin, à même dislance, trouez de nouveau l'écran épiploïque, et ramenez une deuxième anse; recommencez, s'il le faut, trois ou quatre fois. Naturellement chacune des anses perforantes est repérée avec une pince (fig, ."(là). Quand cette première partie de la besogne est bien menée, le reste devienl

tu.. r>l i. — Ligatures enchaînées d'une nappe t:jtij)/m,ji/r. Croisement et ligature des lils.

A, segment épiploïque lit'. — li. ligature du second segmenl C, anse encore intacte.

simple et se comprend aisément : anse n° I , coupez-la en son milieu, laissez le bout droit tenu par la pince, prenez le bout gauche, croisez-le avec son voisin, et venez faire une première ligature, avec l'extrémité initiale du long fil commun, sur le bord gauche de votre nappe épiploïque; anse n° l2, même manœuvre : coupez-la. entre-croisez le chef gauche avec le chef droit que conserve la pince, puis réunissez-le au bout restant de la première anse; et ainsi de suite (fig. 514).

Encore une fois, cette ligature en chaîne exige du soin et de la méthode, mais, si l'on dispose bien les pinces-repères, on arrive à l'exécuter vite et bien. Ajoutons qu'un bon fil est indispensable, un fil de grosseur moyenne, mais d'une solidité éprouvée (catgut ou soie).

L'épiploon sera coupé, aux ciseaux, à 1 centimètre environ au-dessous de la ligature : le moignon, bien essuyé avec une compresse aseptique, doit être absolument étanche ; vous sectionnerez alors les chefs du fil, à 5 ou 6 millimètres de chaque ligature, et vous n'aurez plus qu'à réduire.

Quand le moignon est un peu volumineux, ce dernier temps nécessite des précautions : il ne faut jamais refouler rudement, « bourrer » avec les doigts l'épiploon à travers l'anneau ; c'est courir le risque de Férailler, de le déchirer, de faire céder les fils: élargissez plutôt le débridement du collet, s'il en est besoin, et faites largement bâiller l'orifice avec des écarteurs, ou encore, présentez le moignon par une de ses extrémités à l'anneau, refoulez doucement cette extrémité; quand elle aura pénétré, le reste suivra sans peine.

C'est la dernière manœuvre intra-sacculaire ; je tiens à dire encore qu'elle ne doit vous laisser aucune arrière-pensée et que vous devez avoir la nette conscience que votre intestin est sain ou dûment réparé, et votre épiploon bien lié. Placez alors un tampon monté dans l'anneau (D, fig. 515) et procédez à l'isolement, à la ligature et à l'excision du sac.

5e temps. Dissection, ligature, excision du sac. — Commencez la dissection dans le canal inguinal, au collet, et poursuivez-la de haut en bas : rappelez-vous que le cordon est le plus souvent en arrière et en dessous, sauf certaines anomalies, que ses éléments sont dissociés d'ordinaire, éparpillés sur la face externe du sac, que le canal déférent est parfois intimement accolé à la paroi séreuse, incrusté en quelque sorte dans ses couches externes, recouvert et masqué par une mince membrane blanchâtre, et cela, surtout, dans les hernies congénitales.

Soulevez successivement les deux lèvres du sac incisé avec les pnicesrepères, et décollez doucement, de très près, chacune d'elles, du bout du doigt ou de la sonde cannelée; cherchez le cordon, dégagez-le peu à peu, en traînant en long le doigt ou la sonde, gagnez de la sorte la face profonde, et faites le tour complet du collet (fig. 515). Si la décortication est facile, descendez tout de suite à la portion scrotale, isolez le sac tout entier, relevez-le, et mettez-vous en devoir de le lier ai collet, le plus haut possible.

Ce n'est pas là une recommandation banale, le succès de la cure radicale en

dépend, Isolez donc le pédicde sacculaire, en avant et en arrière, en l'abaissant, en 1 attirant à vous, jusqu'à ce que la graisse sous-péritonéale apparaisse 1res nette. Méfiez-vous toutefois d'un gros peloton graisseux, que vous verrez se montrer parfois, en dedans, sur le côté interne du collet, surtout dans les grosses hernies très anciennes, compliquées d'un délabrement considérable

de la paroi: ce gros peloton cache souvent la vessie, com nous le dirons

e, ne l'amenez que très prudemment

au chapitre 'suivant : en règle générale, ne 1

Fie. '515. — Kélotomie inguinale (5' temps). — Dissection t/ttsac.

A, B, C, comme figure 507. — D, tampon monté obturant le collet. — E, paroi du sac. — F, le doigt isolant progressivement la paroi sacculaire. — G, cordon. — H, tunique fibreuse.

au dehors, et ne serrez le fil, de ce coté, qu'après avoir refoulé la graisse, et vous être assurés que vous n'étreignez que le sac.

La manœuvre sera quelque peu modifiée, si le sac est très adhérent et « lient » beaucoup dans la profondeur, mi encore lorsque, dans les hernies congénitales, il se continue largement en bas avec la vaginale.

Dans l'un et l'autre cas, isolez d'abord le collet, sur tout son pourtour, soulevez-le, poursuivez la libération jusqu'à la hauteur convenable, et liez-le

tout de suite; sectionnez-le au-dessous de la ligature, et, rabattant le manchon séreux, achevez de haut en bas la dissection. Lors de hernie péritonéovaginale, vous réséquerez « l'excès » de paroi séreuse, et vous conserverez, en bas, juste ce "qu'il en faudra pour reconstituer une vaginale, qu'un tin surjet fermera à sa partie supérieure.

Si l'adhérence du feuillet profond était trop intime, rien n'empêcherait

Fie. 516.

Kélotomie inguinale (5' temps). — Ligature du collet du sac.

A, B, comme figure 507. — C, collet du sac, isolé très liant, jusqu'à la graisse sous-péritonéale, et que traverse l'aiguille de Reverdin, entraînant une anse de fil. — D, sac. — E, aiguille de Reverdin. — F, cordon. — H, tunique fibreuse.

d'en laisser une bandelette au-devant du cordon, sous la réserve que le collet ait été dûment isolé, retroussé et lié. En pareille occurrence, nous avons souvent eu recours à l'artifice suivant : à mi-hauteur du sac, les deux lèvres sont incisées transversalement, jusqu'à la portion non décollable, jusqu'au cordon adhérent à ce niveau. On poursuit, toujours en travers, l'incision de

la paroi sacculairc, très minutieusement, à petits coups; puis on relève, en la disséquant, sur le cordon, de bas en haut, la lamelle adhérente, jusque dans l'anneau, en isolant à mesure les deux moitiés latérales, plus aisémenl décorticables : avec du soin et en prenant sou temps (la chose en vaut la peine), on réussit à libérer, de la sorte le collet assez haut, pour faire une lionne ligature. Quant à la portion restante du sac, on la dissèque, à son tour, de haut en bas. pour refaire l'enveloppe testiculaire. La paroi est souvent, dans les laits de ce genre, très mince et de fragilité extrême, et nous verrons, dans un instant, comment la ligature au collet devient parfois impraticable, et par quels procédés on peut obtenir l'occlusion indispensable du sac.

dette ligature se fera, en règle, par un double (il enchaîné, autrement dit, vous traverserez le collet — le plus liant possible — avec un passe-fil ou une aiguille de Reverdin, à sa suite vous entraînerez une anse de lil (fig. ôlli), et vous lierez à la Lawson Tait (voy. plus haut), ou simplement en coupant l'anse, en croisant les deux (ils, et en les nouant de chaque côté.

De fait, cette ligature du collet demande aussi à être solide et inébranlable, et rien n'est déroutant comme de voir le sac mal étreint se dérober sous le lil et s'ouvrir de nouveau, et l'intestin reparaître.

Si pareil accident se produit, il faut, de toute nécessité, aller à la recherche des lèvres de l'orifice péritonéal, en écartant largement le fond de la plaie, en la débridant, au besoin, les saisir avec des pinces, et s'efforcer, en les abaissant, de reconstituer un moignon de sac, sur lequel puisse être appliquée une nouvelle et meilleure ligature. Quand l'orifice est trop large, et le collet trop haut sectionné pour qu'un nouveau pédicule soit faisable, on s'en tirera de la façon suivante, et le même artifice sera utilisé, lorsque la dissection très laborieuse du segment sacculairc supérieur (dans les hernies congénitales, en particulier), et les déchirures du collet ne laisseront pas une place suffisante à l'application d'un lil circulaire. Les deux lèvres, antérieure et postérieure, de l'orifice séreux seront repérées et tendues avec quatre pinces, et vous les réunirez l'une à l'autre, d'arrière en avant, par un nombre suffisant de points en anse, en capiton, qui les accoleront sur toute leur longueur. Ce ne sera jamais là qu'un procédé d'exception, de nécessité. auquel on ne se résoudra qu'après avoir fait tout le possible pour créer un vrai pédicule.

Une fois le sac lié au collet et réséqué, la partie essentielle de l'opération est terminée et. si le temps presse et que l'état du malade commande d'en finir au plus vite, on pourra se contenter de réunir, par un rapide surjet, les deux lèvres de l'aponévrose incisée, les piliers et la tunique fibreuse, et de suturer la peau.

En règle — et c'est encore un avantage de la kélolomie hâtive — on devra pratiquer une cure radicale complète, et, si je puis ainsi dire, l'aire bénéficier le malade de son accident, en le niellant à l'abri de toute récidive.

6 temps. Cure radicale. — La pratique suivante, combinaison de plusieurs méthodes, sera d'exécution en général simple et donnera d'excellents

LA IIEllN'IE INGUINALE ÉTRANGLÉE SIMPLE.

résultats — si la paroi est bonne, réserve commune à tous les procédés.

Vous avez conservé longs les deux chefs de la ligature du sac : vous allez

les conduire, d'arrière en avant, à travers la paroi abdominale et les nouer

sur l'aponévrose en haut et en dedans, de manière à fixer, dune part, à

Fiu. 317. — Kêlotomie inguinale |6* temps). — Fixation à la paroi du collet du sac. (Barker.)

A, aiguille eourbe traversant la paroi inguinale, de haut en bas et de dedans en dehors, à la rencontre des chefs sacculaires. — B, muscle petit oblique. — C, collet du sac, lié. — D, cordon. — E, tunique libreuse.

déplacer, de l'autre, ce cpii reste du collet et à supprimer toute dépression péritonéale, toute « amorce », au niveau de l'anneau inguinal interne.

Pour cela, glissez l'index gauche sous la paroi, sous les muscles petit oblique et transverse, en le dirigeant en haut et en dedans-, avec un passelil mousse ou même ime aiguille courbe de Reverdin, traversez cette paroi en sens contraire, et, sur l'index conducteur et protecteur, poussez jusque dans la plaie inguinale l'extrémité fenctrée de l'instrument : elle charge l'un des chel's du fil sacculaire et l'entraîne (fig. 517). Tout à côté, un peu plus

MO

LA IIEIIMK INGUINALE ETRANGLEE SIMPLE

en dedans, piquez de nouveau et, toujours le long de l'index sous-pariétal, allez chercher le second fil, ramenez-le à son tour dans le plan sons-cutané : il ne reste plus qu'à réunir par un double nœud (B, fig. 318), sur l'aponévrose du grand oblique, les deux bouts, qui, derrière eux, tirent le moignon du sac,

Fig. 5IS. — Kélotomic inguinale (68 temps). — euro radicale. — Réfection de In paroi inguinale

postérieure.

\. aponévrose du grand oblique. — B, les deux chefs sacculaires, noués sur l'aponévrose. — C, muscle petit oblique. — D, bord inférieur des muscles petit oblique et transverse. — K, bord postérieur de la gouttière inguinale. — F, aiguille de Beverdin traversant le bord postérieur de la gouttière inguinale et le bord inférieur des muscles petit oblique cl transverse, et les réunissant par un surjet. — G, lèvres inférieures de l'incision aponévrotique. — II, cordon récliné.

le font remonter et l'appliquent à la face profonde de la paroi sus-inguinale. L'aiguille doit pénétrer et les lils doivent sortir à deux travers de doigt environ au-dessus de l'arcade crurale et le plus près possible de la ligne médiane, sous la peau, qu'un écarteur retrousse fortement, et l'index conducteur, qui s'insinue sans peine dans le fascia sous-péritonéal, doit soulever la paroi et prévenir toute échappée profonde.

(le sera le premier temps, et vous passerez alors à la « réparation » pro-

prement dite de la région inguinale. La réfection portera successivement sur la paroi postérieure du canal et sur sa paroi antérieure.

Rabattez la lèvre inférieure de l'incision aponévrotique, tendez-la bien avec les pinces, qui, dès le début, l'ont repérée, et vous verrez qu'elle se recourbe en gouttière et vient se terminer sur la paroi postérieure, à quelques millimètres au-dessus de l'arcade, par un rebord très net, blanc nacré, qui se détache sur le fond grisâtre du fascia fransversalis et se prolonge obliquement en dedans jusqu'à l'épine pubienne (E, fig. 518). C'est le bord postérieur de la gouttière inguinale : c'est ce bord fibreux, aponévrotique que vous allez réunir au bord inférieur des muscles petit oblique et transverse (D, fig. 518), qui flotte sous la lèvre supérieure de la plaie, et à la membrane fibreuse commune (tendon conjoint), qui les continue en dedans jusqu'à la ligne blanche.

Soulevez donc le cordon et laissez-le en réserve, sous un écarteur, pendant que vous refaites son lit; avec la pince à disséquer, relevez et tendez le rebord fibreux rétro-inguinal, tout près de son attache pubienne, chargez-le avec l'aiguille de Reverdin courbe, chargez, au-dessus, le tendon plat des deux muscles petit oblique et transverse et passez une première anse de catgut ou de soie que vous nouez et qui sera le point de départ du surjet.

Poursuivez ce surjet, de dedans en dehors, en comprenant toujours dans les anses successives du fil le rebord fibreux en bas, le bord inférieur des deux muscles en haut (fig. 518); étirez soigneusement chacune de ces anses et ne craignez pas d'empiéter largement sur le plan musculaire, qui se laisse abaisser et que vous devez amener au contact de la lèvre aponévrotique. Un fil de moyenne grosseur, une aiguille qui n'accroche pas et beaucoup de méthode sont indispensables pour que le rapprochement s'exécute sans déchirure; quand les tissus sont de mauvaise qualité, éraillés, en nappe fibreuse éparpillée et que la paroi inguinale postérieure est complètement « effondrée ». il sera souvent préférable de faire, au lieu de surjet, une série de points séparés, qui chargent tous les tissus fibreux. et musculaires que l'on peut « ramasser » en haut et en bas.

La suture sera poursuivie le plus loin possible en dehors et ne laissera que l'espace juste nécessaire au passage du cordon, au niveau de l'anneau inguinal profond; les derniers points du côté externe seront conduits très prudemment, en soulevant avec la pince, le plus possible, le rebord fibreux inférieur; de fait, les vaisseaux iliaques ne sont pas loin et, quand la paroi est très appauvrie, on les sent et on les voit battre, quelquefois, à l'angle externe de la plaie.

La suture profonde achevée, remettez le cordon à sa place et, au-devant de lui, réunissez maintenant le plan inguinal antérieur, autrement dit, suturez les lèvres de l'aponévrose du grand oblique (fig. 519).

Un bon surjet, à points rapprochés, qui commence à l'angle externe de la plaie et qui se poursuit, en dedans, sur les piliers et jusque sur l'enveloppe fibreuse des bourses, vous donne, s'il faut aller vite, une réunion, en somme, très suffisante — sous la réserve qu'au niveau de l'anneau inguinal externe et des piliers, la besogne soit particulièrement soignée.

Vous ne manquerez pas, en pratiquant la suture rétro-funiculaire, de ne charger que le bord postérieur de la gouttière et de laisser en avani une lame d'aponévrose suffisamment large pour servie de couvercle; au niveau des piliers, si la sonde cannelée les a bien dégagés, vous voyez, et vous sente/, deux tractus fibreux très nets, épais, tendus, qui s'attachent à l'épine pubienne : ce sont ces bandelettes qu'il faut soulever avec la pince et rappro-

Fig. 319. — Kélotomie inguinale (G* temps), — Réfection de ht paroi inguinale antérieure.

A, Incision aponévrotique réunie par un surjet. — B, l'aiguille traversant les deux lèvres aponévrotiques et continuant le surjet. — C, boni inférieur des muscles petit oblique et transverse. — D, ligne de réunion de la paroi inguinale postérieure. — E, cordon remis en place.

cher l'une de l'autre, en ne laissant entre elles et au-dessous d'elles que l'espace nécessaire à la traversée du cordon : quelques fils complémentaires serviront souvent à ce niveau d'appoint l'oit utile.

Nous ferez mieux encore en suivant la technique de Lucas-Championnière(') : trois points en U feront glisser l'une sur l'autre, en les doublant, les deux lèvres aponévrotiques, puis un surjet complétera la réunion.

'j !.. CimiiinwiiitK, Cure radicale des hernies, 1892, p. 193.

On ne saurait oublier, toutefois, que c'est là une cure radicale secondaire, pratiquée à la fin d'une opération de hernie étranglée, qui, elle-même, n'a pas laissé que d'être assez souvent complexe et longue. Un ne saurait donc exiger une réparation inguinale aussi parfaite et aussi minutieuse que dans les cures radicales proprement dites.

Il faut reconnaître pourtant que, dans un grand nombre de cas, on aura tout le temps nécessaire pour compléter régulièrement l'intervention — si l'on sait la faire; au moins devra-t-on toujours, si l'on ne peut faire la réparation à deux plans, réunir, parmi bon surjet, les deux lèvres de l'aponévrose du grand oblique, le bord inférieur des deux muscles petit oblique et transverse et « tout ce qu'on pourra trouver » de tissus fibreux, et rapprocher aussi exactement que possible les deux piliers.

Plus bas, on réunira la tunique fibreuse des bourses, enfin la peau sera suturée, sans drain.

Le pansement est très important après ces opérations de hernie : le gros point, c'est de bien protéger la ligne de suture et de la mettre à l'abri des souillures et des contacts auxquels la région est exposée.

Une série de lamelles aseptiques, superposées en couche épaisse et collodionnées sur tout leur pourtour et sur leur face superficielle, réaliseront un excellent et très simple abri, et qui vaudra certes mieux qu'un énorme enveloppement ouaté, mal serré, retenu par un spica unilatéral et qui, dès le soir, bâille largement sur son bord interne. Il en sera autrement, si l'enveloppement ouaté est d'épaisseur raisonnable et maintenu par un double spica bien méthodique et qui ferme hermétiquement la région au niveau du pli cruro-génit il.

A mon sens, toute espèce de médication interne est contre-indiquée dans les jours qui suivent : je n'ai jamais donné d'opium à un opéré de hernie étranglée, et je ne verrais, à l'heure actuelle, que des inconvénients à lui en administrer. Dans les premières vingt-quatre heures, la diète absolue est de rigueur : quelques cuillerées à café de grog ou de lait "'glacé sont seules permises, si la soif est trop pénible.

Le lendemain, s'il n'y a pas eu de selle spontanée, on donne un lavement glycérine, que l'on répète, s'il n'est pas suivi d'effet; au second jour, un purgatif doux deviendra très utile, si la débâcle ne s'est pas produite; l'huile de ricin, à doses fractionnées, par cuillerées à café d'heure en heure, suivant la pratique de Verneuil, rendra, en pareil cas, de très bons services. Il ne faut pas, du reste, trop se hâter de provoquer les selles, et si l'opéré rend des gaz, rien ne presse.

II en va autrement chez les vieillards, chez les sujets affaiblis, profondément intoxiqués au moment de l'opération, dont le ventre reste ballonné et qui ne rendent que peu ou pas de gaz : on n'oubliera pas que la paralysie intestinale peut créer, dans ces conditions, de graves dangers et devenir mortelle, après une kélotomie très régulière et la levée de tout étranglement. L'anse herniée ne reprend pas sa contractilité; on la retrouve, aux autopsies, distendue comme elle l'était dans le sac : elle constitue un véritable barrage

Mi HERNIE INGUINALE ETRANGLEE COMPLEXE.

de la circulation intestinale, el la paralysie s'étend, du reste, aux anses voisines. Le lavement électrique est le traitement héroïque de ces complications secondaires, s'il est pratiqué à temps (voy. Occlusion intestinale).

.Nous allons voir, an chapitre suivant, quels accidents pourront survenir encore, à la suite de la kélotomic.

HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE

Sons et' titre, nous ne rangerons pas les hernies gangrenées, qui seront

étudiées dans un chapitre spécial: niais nous grouperons les cas où la kélotomie ne se présente pins avec les caractères d'une opération simple, réglée, facile, en somme: l'opérateur est arrêté, à un moment quelconque de sa besogne, par une disposition particulière, une anomalie, un accident. Pour n'être pas déroute et prendre, sans retard, le meilleur parti, il doit être instruit, par avance, de ces difficultés, qu'il pourra trouver sur son chemin.

Nous passerons donc en revue : 1° les hernies adhérentes; 2° les anomalies du sac : double sac diverticules, hernies propéritonéales ; 3" les hernies de contenu anormal : vessie, appendice, ovaire, trompe, etc. : i" les hernies transformées ou compliquées par le fait d'un taxis antérieur : réduction en masse et ses variétés. Enfin, nous exposerons encore la conduite à tenir en présence des accidents qui surviennent au cours ou à la suite de la kélotomie.

HERNIES ADHERENTES

Vous devez prévoir des adhérences, quand 1 étranglement porte sur une hernie ancienne, volumineuse, qui a été plusieurs fois le siège d'accidents douloureux, et qui n'était plus, depuis une date variable, que partiellement

réductible. Vous redoublerez alors de précautions en ouvrant le sac, et vous ne l'inciserez qu'au niveau d'un pli mince et dûment soulevé; si l'intestin ou l'épiploon sont largement agglutinés à la paroi antérieure du sac, pour achever de le fendre, l'index gauche et la sonde cannelée feront doucement et peu à peu la voie aux ciseaux |à bout mousse).

Vous tombe/, sur un gros paquet, d'épiploon adhérent qui encapuchonné une anse grêle : amarrez soigneusement les deux lèvres du sac avec un nombre suffisant de pinces: soulevez et tende/., de la sorte, l'une de ces lèvres, cl, avec le doigt, poursuive/, le décollement, au ras de la face interne du sac, d'avant en arrière: procède/ de même, sur I autre lèvre, et descende/.

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alors au fond du sac, dégagez le pôle inférieur de l'épiplocèle et relevez toute la masse, en découvrant l'anse noirâtre qu'elle masquait.

Si les adhérences sont relativement récentes et de rupture aisée, la décortication pourra s'achever tout entière au doigt ou à la sonde cannelée, ou encore avec l'extrémité mousse des ciseaux courbes : elle sera très régulière et très simple, si vous avez soin de ne pas perdre le contact avec la paroi interne du sac, de toujours décoller de très près.

Mais la fusion est parfois plus intime : A. par places, vous rencontrez d'épaisses membranes blanchâtres, dans l'aire desquelles le sac et l'épipiploon font corps : disséquez-les, aux ciseaux, parallèlement au sac et, au besoin, en empiétant sur lui; B. ailleurs, et surtout en bas, au fond du sac, au fond des bourses, s'il s'agit de hernie congénitale, ce sont d'épais tractns, des cordonnets fibreux résistants et d'éradication presque impossible : ne cherchez pas à les déraciner de force, jetez une pince et coupez au-dessous; C. enfin, de grosses franges d'épiploon sont parfois incluses dans des sortes de logettes, de diverticules, à col étroit, et vous ne pourrez les dégager, qu'en débridant ce rebord fibreux : si elles « tiennent » trop, le mieux sera encore de les pincer et de les sectionner; tout à l'heure, avec le sac, vous enlèverez tous ces débris.

La libération de l'épiploon doit être poursuivie jusqu'au collet, jusqu'au delà, s'il le faut, une fois le débridement pratiqué : tant que l'épiploon ne « viendra » pas librement, la besogne du décollement ne sera pas complète. On trouve assez souvent de petites brides qui s'attachent au niveau même du collet et qui laissent bien attirer l'épiploon au dehors, au moins dans des limites suffisantes, en apparence, mais qui empêchent la réduction complète du moignon, après la ligature et l'excision : on s'attachera à rompre ces derniers retinacula, et l'on ne se déclarera satisfait que lorsque le doigt, introduit dans le ventre, ne trouvera plus le moindre obstacle et que le pédicule épiplo'ique aura été « dégluti » par l'orifice herniaire et se sera dérobé dans la grande cavité péritonéale.

L'intestin adhérent est de libération plus complexe, en général, et sa constante friabilité doit imposer les plus minutieuses précautions.

Le doigt suffit à détruire les adhérences molles et glutineuses, sous la réserve qu'il n'agisse qu'à petits coups, l'ongle tourné vers le sac, et qu'aucune traction forte ne soit exercée sur l'anse.

Dans d'autres cas, la fusion est ancienne et intime (fig. 520) et la paroi intestinale est réunie à la paroi sacculaire par une nappe fibreuse serrée, ou même, à proprement parler, fait corps avec elle : on devra recourir à une dissection véritable, au bistouri ou aux ciseaux courbes, en tournant toujours le tranchant du côté du sac, en « mordant » sur lui, au besoin. C'est là une besogne longue et délicate, mais d'importance capitale, et qu'on mènera à bien avec de la patience et de la méthode : commencez donc à la partie moyenne de l'anse et remontez pas à pas sur les deux bouts intestinaux, jusqu'au collet, jusqu'à ce que toute la masse se laisse attirer et soulever. Yous n'avez pas terminé encore, il reste d'ordinaire à la surface de l'anse décorti-

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quée des pseudo-membranes, des plaques fibreuses, des brides, qui la coudent el la déforment : excise/, ces Inities et ces membranes, une à une, lentement, avec la pince et les ciseaux courbes, détergez, « parez » l'anse à

réduire, déroulez-la, ne la laisse/. |>as infléchie en canon de fusil ( I i ii. - 320) et toute prête à « faire de l'occlusion ».

Les difficultés sont souvent très grandes, il faut l'avouer, et quelques accidents peuvent survenir, qui les accroissent encore.

(Test d'abord l'hémorragie, non pas tant l'hémorragie en jet. toute locale, qui résulte de la rupture ou de la section d'un tractus fibreux vasculaire, niais le suintement en nappe très abondant, qu'on voit sourdre parfois de toute la surface intestinale décortiquée, cruentée, et qu'on ne sait tout d'abord comment arrêter. Une compression de quelques instants, avec une compresse aseptique, l'atténue, en général, notablement, et Ton aperçoit alors plus nettement les points principaux qui donnent du sang : une fine ligature, si la pince de Kocher arrive à saisir les petits vaisseaux, un ou deux points à la Lembert, peut-être la pointe fine du thermocautère, très légèrement appliquée, permettent d'assécher une partie de la surface saignante; une nouvelle compression fait le reste, et le léger suintement qui persiste ne doit pas empêcher de réduire, car il cessera, d'ordinaire, une fois que l'anse aura repris sa place, « la liberté de ses mouvements » et sa circulation régulière. Autre chose sont les entamures de la paroi intestinale, les déchirures plus ou moins étendues; elles seront toujours exactement réunies, et tout de suite, avant que l'on ne poursuive la besogne de décor tication.

La friabilité est telle, dans certaines hernies, que les perforations se multiplient, que l'intestin se rompl et se tissure, à la moindre pression, au moindre contact; dans une grosse hernie ancienne, étranglée, il m'est arrivé de voir se produire, sous mes doigts, au cours île tentatives extrêmement douces, jusqu'à six « éclatements » de la paroi intestinale; toutes ces petites

Fie. 320. — Adhérences inflammatoires anciennes fixant

1'anso inlestinale an fond du sac et déterminant l'adossement en valions df fusil do ses deux bouts.

1, tond du sac soulevé par les adhérences. — -. tunique vaginale indépendante du sac. — 5, intestin adhérent. — i. sac herniaire ouvert (Scarpa).

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plaies furent suturées, non sans peine, et le contenu herniaire, soigneusement détergé, se laissa finalement réduire; la malade guérit.

Le gros danger de ces ruptures, c'est l'épanchement du liquide stercoral qu'elles versent dans la plaie et qu'il faut immédiatement circonscrire avec des compresses aseptiques; aussi, à la suite de décortications mouvementées, ne devra-t-on procéder à la réduction qu'après avoir désinfecté minutieusement toute la surface de l'intestin et toute la surface interne du sac; de plus, le débridement sera toujours assez large pour que la réintégration dans le ventre puisse se faire, en quelque sorte, sans refoulement.

Ajoutons que ces accidents et ces difficultés considérables se rencontrent surtout au cours de këlotomies tardives.

Si vous ne pouvez achever la libération intestinale, si le temps presse, une ressource vous reste : débrider sans réduire. C'est un pis-aller, mais encore pourrez-vous, de la sorte, sauver quelquefois la vie de votre malade, en remettant à plus tard l'opération complète. En pareil cas, le collet sera incisé largement, et les deux bouts de l'anse, le pédicule herniaire, dégagés au doigt et « mis à l'aise » ; dans le sac, les brides principales, qui infléchissent ou compriment l'intestin, seront sectionnées ou rompues; on s'assurera que le contenu de l'anse se laisse refouler, au moins partiellement, dans le ventre, et que la libre pratique est rétablie. A ces conditions seulement, et lors d'extrême urgence, il sera permis de se contenter de ce procédé incomplet, dont les suites sont toujours incertaines : de fait, il arrive souvent, dans ces grosses et vieilles hernies adhérentes, que les accidents d'arrêt stercoral tiennent moins à l'étranglement proprement dit du collet qu'à l'inflexion, aux coudures, à l'immobilisation de l'intestin soudé aux parois du sac. Alors même que les brides étranglantes sont rompues, l'anse, qui reste adhérente et immobilisée, reste aussi trop souvent inerte et paralysée.

Dans ce même groupe des hernies adhérentes doivent rentrer les hernies du csecum et de l'S iliaque, dans lesquelles le mésocôlon a « glissé », s'insère à la face postérieure du sac, quelquefois sur toute sa hauteur, et figure là une large membrane d'arrêt. De plus, le gros intestin subit assez souvent un mouvement d'inflexion en avant, et sa paroi postérieure se dégage de son enveloppe péritonéale et vient se mettre en contact direct avec le tissu cellulaire des bourses ; autrement dit, et sans entrer dans les discussions qui ont eu pour objet ce point d'anatomie herniaire, la portion du gros intestin qui a glissé hors du ventre n'est pas tout entière dans le sac, une zone variable de sa paroi postérieure est cxtra-sacculaire, à découvert, déshabillée de sa séreuse.

Un exemple, d'autant plus démonstratif qu'il s'agit d'une hernie opérée presque immédiatement après le début des accidents. Grosse hernie inguinale droite, incomplètement réductible depuis plusieurs mois, et qui, dans un effort, s'est brusquement distendue, en devenant irréductible et douloureuse. J'opère, quelques heures après, sans taxis préalable. Le sac ouvert, sans incident, suivant la pratique décrite au chapitre précédent, je trouve le csecum.

HERNIE INGUINALE ETRANGLEE COMPLEXE

noirâtre el énormément dilaté, son extrémité inférieure est libre, se laisse soulever et contourner avec le doigt : en arrière et un peu au-dessous, on aperçoit l'appendice recroquevillé; niais plus haut, la paroi postérieure de

I intestin fait corps, pour ainsi dire, avec le sac. et cela, sur une longueur de ."> centimètres environ.

Lcdébridementest complété, et l'on attire au dehors un petit segment du gros intestin; le collet est marqué d'une encoche fort nette, mais il est intact. La réduction pure et simple serait (lune tout indiquée, mais l'adhésion intestinosacculaire crée un obstacle d'abord insurmontable : on arrive bien à réduire le volume du gros intestin, qui se vide sous les doigts, mais la cloison rétro-intestinale n'en devient que plus nette, elle se refuse absolument à toute espèce de refoulement, elle « tient » solidement au sac et ne se mobilisera qu'avec lui.

Les deux lèvres sacculaires sont donc décortiquées et isolées, comme pour l'excision réfléchissent sur une paroi épaisse, tendue rougeâtre, parsemée de gros vaisseaux, qu'il est assez facile de reconnaître pour la paroi postérieure du côlon ascendant. Nous commençons par la faire rentrer peu à peu dans le ventre, puis la paroi postérieure du sac et son contenu sont refoulés ensemble, et la réduction finit par être complète. On constitue un collet avec ce qui reste de la paroi sacculaire dans la plaie, cl. après ligature et excision, on « répare » la région inguinale.

Fie. 3-21. — Adhérences par plissement de YS iliaque du côlon dans une hernie inguinale.

1. collet du sac. — 2, S iliaque relevé, s'insérant par son méso 3j aux parois du sac [i) qui a été ouvert. — b. le testicule dans ta tunique vaginale (Scarpa).

terminale: en arrière, el

Ces hernies du yros intestin — et ce mode lotit spécial d'adhérences sacculaires, par glissement du mésocôlon — sont toujours de cure fort pénible, et, pour ne pas « s'y perdre ». il faut bien savoir, par avance, quelles dispositions l'on rencontrera le plus souvent.

lie sont de grosses hernies, d'ordinaire, mais il est exceptionnel que I on puisse1 prévoir la nature du contenu, sauf dans quelques cas île distension extrême, où les bosselures du gros intestin viennent se dessiner à travers les parois amincies.

Toujours est-il que la prudence est tic rigueur dans 1 incision du sac, car