HERMES ADHÉRENTES

l'intestin se tord et s'incurve parfois, de façon à présenter en avant, sous le bistouri, sa face postérieure, extra-sacculaire et dénudée. De fait, il faut s'attendre à rencontrer des anomalies de situation et de rapports du sac et, avant tout, l'on devra procéder à sa recherche : reportez-vous donc en dedans, et pour peu cpie la surface rougeàtre, que vous avez d'abord découverte, ne vous « dise rien qui vaille », ne craignez pas d'isoler largement toute la face antérieure de la tumeur herniaire et de chercher un segment de paroi plus mince et plus aisément plissahle.

Une fois le sac ouvert et le gros intestin reconnu, faites d'abord un large débridement du collet et, après inspection du « contour de la portion serrée », réduisez le volume du segment hernie, en le vidant, par des pressions douces, sans refoulement. Vous pourrez alors vous rendre un compte exact du siège et de l'étendue de ['adhérence charnue naturelle ; dites-vous bien qu'il est tout à fait illusoire — et très dangereux — de chercher à réduire « de force », à « bourrer » l'orifice inguinal interne; cette large bride, qui relie le caecum ou l'S iliaque à la paroi postérieure du sac, n cédera pas et ne se laissera mobiliser et refouler qu'avec le sac lui-même. D'autre part, on ne doit ni la rompre ni la sectionner, car ce serait s'exposer à blesser les vaisseaux nourriciers de l'intestin.

Commencez donc par isoler et libérer le sac; en haut et en arrière, dégagez-le du cordon et, très prudemment, dégagez en même temps la portion rétro-péritonéale du gros intestin hernie, qui se présente au-dessous de l'anneau, dénudé de sa séreuse, et les tractus vasculaires qui rampent, en arrière de l'intestin. Ceci fait, mettez-vous en devoir de pratiquer la réduction en masse de la paroi postérieure et du contenu qui fait corps avec elle; refoulez d'abord le segment rétro-péritonéal, puis le reste, peu à peu, en faisant glisser, de bas en haut, la paroi postérieure du sac sur le cordon et non l'intestin sur la paroi postérieure du sac. On respecte l'adhérence intestino-sacculaire, et c'est le sac qu'on décolle et qu'on réduit.

Bien entendu, cette réascension n'est possible qu'à la faveur d'une incision préalable et suffisante du collet et de la paroi inguinale, et l'on fera bien de se créer d'emblée tout le jour nécessaire ; la position inclinée rendra des services dans ces réductions, surtout lorsque des anses grêles ont accompagné le gros intestin dans le sac et que le volume du contenu herniaire est considérable.

Enfin, une dernière ressource resterait, si la libération du sac et le refoulement « en totalité » semblaient impraticables : le débridement, sans réduction, dont nous avons parlé plus haut.

HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE

ANOMALIES DU SAC

Il faut s'attendre à tout et ne s'étonner de rien, au cours d'une opération de hernie étranglée, laisser un peu de côté les descriptions théoriques, s'attacher à remplir les grandes indications, et ne s'estimer satisfaits que lorsque l'intestin est librement réduit et qu'il a « disparu » dans la cavité abdominale.

extérieur

en

Vous trouverez parfois certaines anomalies du sac général, faciles à reconnaître et qui créent peu d'obstacles.

Vous avez l'ait l'incision régulière de la paroi inguinale et des enveloppes externes, comme nous la décrivions plus haut, et vous ouvrez une cavité vide ou contenant seulement un peu de liquide séreux ou séro-hématique : pas d'intestin, pas d'épiploon, poche close de toutes parts; sur sa paroi profonde, une seconde poche se dessine en relief : c'est le « vrai » sac. et vous êtes entrés tout d'abord dans une bourse séreuse présacculaire ou dans un sac diverticulaire. ancien et définitivement isolé. Simple incident, en somme, si l'on a soin d'inciser très prudemment la cloison sous-jacente, le sac proprement dit. Ailleurs, une communication étroite vous montrera le chemin de l'une à l'autre poche, de la cavité vide à la cavité habitée, il est inutile d'insister,

Les hernies enkystées de la vaginale se présentent sous des apparences assez semblables, et je donnerai comme exemple le lait suivant. Grosse hernie scrotale gauche, contenant manifestement une abondante quantité de liquide : à l'ouverture du sac — d'une première poche — il s'écoule, en effet, beaucoup de sérosité claire, et je tombe dans une vaste cavité, qui contient en lias le testicule, et qui se prolonge en haut jusqu'à l'anneau inguinal; pas d'intestin, pas d'épiploon, la poche est fermée de toutes parts; c'est la vaginale. Sa paroi postérieure est soulevée, jusqu'à mi-hauteur, par une seconde poche, arrondie, tendue, qui est incisée à son tour : cette l'ois, c'est le sac herniaire, qui est débridé jusqu'à l'anneau (').

Ailleurs, le véritable sac, au lieu de se cuiller du feuillet postérieur de la vaginale, s'invagine, de haut en bas, verticalement, dans sa cavité, et apparaît alors au beau milieu de l'hydrocèle. Il suffi! de connaître l'existence de ces dispositions anormales, pour ne pas être dérouté.

Fig, 322 — Sac herniaire à deux loges.

Sacs doubles; sacs diverticulaires.

voici qui semble plus

(') Il arrive que la cloison mince, qui sépare la vaginale ilu sac, si' perfore et constitue, à ce niveau, un anneau d'étranglement. On trouve alors, è l'ouverture de la vaginale, l'intestin étranglé [Dupuytren, Bourguct, Berger .

ANOMALIES DU SAC

étrange, au cours d'une kélotomie, et je prends comme exemple une de mes observations. Grosse hernie inguinale droite étranglée, étranglement récent, opération : j'ouvre sans peine un sac qui, de prime abord, me parait absolument normal, le débridement « à découvert » a été fait comme de coutume ; je réduis une anse grêle, de paroi intacte; mais, derrière elle, au collet, je

Fiu. Ô23. — Hernie inguinale présentant un sac double. — Un lil a été passé dans l'orifice qui fait communiquer les deux sacs. — Plus profondément, on voit l'orifice de communication avec le péritoine (Demeaux),

suis tout surpris d'en trouver une autre qui s'engage dans un second sac, situé exactement au-dessous du précédent et séparé de lui par une cloison séreuse commune; je dégage et je fais rentrer cet autre segment intestinal et le sac double est isolé en masse, lié et réséqué.

De fait, il était nettement hilobé et le diaphragme médian remontait jusqu'un peu au-dessous du collet (tig. 522) ; quelquefois, il se prolonge plus

hb-1

HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE

haut(fig. 323) et l'on se trouve en présence de deux collets et de deux étranglements : quand l;i paroi aponévrotique a été d'emblée suffisamment incisée, ces anomalies ne errent pas de difficultés sérieuses.

Ailleurs, le sac pourra présenter, en quelque poinl de sa face interne, un diverticule, un prolongement en cul-de-sac plus ou moins volumineux, qui loge la portion étranglée de l'intestin, et dont l'orifice d'abouchement intra-sacculaire constitue, à proprement parler, le collet d'étranglement.

Los caractères physiques de la hernie se trouvent, d'ordinaire, singulièrement modifiés : elle reste, pour nue part, réductible et molle, mais une portion, plus dure et tendue, ne se réduit pas. « La tumeur est molle dans son ensemble, écrit Pierre Delbet dans une observation liés typique ('), peu OU pas tendue, sonore à la percussion. A une palpalion plus attentive, on reconnaît, eu arrière de la tumeur, une masse dure, tendue, douloureuse. »

Le sac contenait une anse intestinale volumineuse et « d'aspect absolument normal » ; l'anneau laissait aisément passer le doigt. Un se mit en devoir de réduire, niais bientôt on s'aperçut que I intestin s'engageait dans un diverticule du sac, et qu'il était « étroitement étranglé par V orifice qui faisait communiquer le diverticule et le sac principal » . Il fallut débrider cet orifice, et la striction était telle, que ce débridement fut difficile; l'anse étranglée dans le diverticule présentait des lésions si graves, que la résection s'imposa.

Ces diverticules peuvent siéger, du reste, à des hauteurs variables, et sur l'une ou l'autre paroi; quelquefois, leur orifice de communication est voisin du collet, et nous trouvons, mais en dehors du ventre, une disposition qui rappelle celle de la hernie propéritonéale.

Hernies propéritonéales. — Ici, en effet, il existe encore deux sacs, de volume respectif variable et qui communiquent [dus ou moins largement,

Fie. 321. — Hernie inguino-propéritonéale avec ectopie inguinale du testicule,

1, sac scrotal ouvert et vide. — 2, renflement propéritonéal «lu sac. — "». orifice qui le rail communiquer avec la cavité abdominale. — ». testicule eu ectopie inguinale. — 5, cordon spermatique. — 6, anneau inguinal externe [Froriep).

(' Prieur, Des sacs herniaires diverticulaires. Thèse de doct., 1893

ANOMALIES DU SAC

mais l'un d'eux est extérieur, intra-inguinal, l'autre profond, intra-abdominal, logé entre le péritoine pariétal et le fascia transver salis.

Le sac profond se trouve parfois sur le prolongement du sac intra-inguinal (fig. 525) : c'est un sablier, plus ou moins infléchi à sa partie moyenne; ailleurs et plus souvent, il se dévie latéralement, et son orifice d'abouchement péritonéal se rapproche de celui du sac extérieur (fig. 526).

En examinant les ligures 525 et 526, on se rendra compte de toutes les formes intermédiaires, dont témoignent des observations aujourd hui fort nombreuses. On retiendra, en pratique, qu'il existe un second sac, profond et un collet d'étranglement profond.

Quant au sac intra-abdominal, il occupe des régions différentes : le plus souvent, il s'applique derrière la paroi inguinale, au niveau de la fosse iliaque; quelquefois, il se prolonge dans le bassin, en arrière de la branche

Fie.

Fie. 5-26.

Fig. 525. — Hernie propëritonéale à sac propéritonéal superposé au sac scrutai.

a, testicule contenu dans le diverticule scrotal (d) du sac et se réduisant en y quand la hernie est contenue par un bandage. — b, intestin étranglé dans le diverticule propéritonéal (e) du sac. — f, péritoine pariétal (Krônlein).

Fig. 526. — Hernie propëritonéale dans laquelle le diverticule propéritonéal du sac est situé latéralement, par rapport au sac scrotal et à l'orifice herniaire commun (mêmes notations que pour la précédente figure) (Krônlein).

horizontale du pubis, ou même il se porte en dedans, vers la vessie. Il faut être instruit de ces localisations diverses, mais on ne saurait les reconnaître d'avance, dans l'immense majorité des cas, et c'est en opérant qu'on les découvre.

Ces hernies propéritonéales se signalent pourtant, en général, par quelque singularité d'évolution et quelque signe anormal. Ce n'est plus la hernie inguinale étranglée classique, banale : il y a quelque chose de suspect, quelque chose d'inexpliqué; c'est une raison de plus d'intervenir séance tenante, sans taxis. Et voici quelques-unes de ces formes cliniques :

A. Vous ne, trouvez pas de hernie inguinale, l'anneau et le canal sont libres : au-dessus de l'arcade, une tumeur ovoïde, allongée, tendue, plus ou moins sonore, soulève la paroi; ou bien, sans qu'il existe de relief, vous

55i HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE.

constatez, au palper, cette masse sus-inguinale profonde. Le diagnostic devient alors facile.

Ii. H existe une hernie inguinale funiculo-scrotale, mais elle est peu tendue, en partie réductible, el pourtant les accidents d'étranglement sont

nets et persistent.

Dans certains laits de ce genre, on sent la tumeur profonde et l'on s'aperçoit même qu'elle grossit et se tend davantage, lors des tentatives de réduction de la hernie « extérieure ».

C. Il existe une hernie « extérieure », du reste, nullement tendue, elle se laisse entièrement réduire, mais tout de suite, dès que la pression cesse. elle retombe et il est impossible que l'intestin, qui semble avoir repris sa place, la conserve. C'est du refoulement, ce n'est pas une réduction vraie.

I>. Ailleurs encore, il existe, toujours, une hernie « extérieure », on la réduit sans peine, elle reste réduite, mais les phénomènes d'étranglement n'en continuent pas moins.

Ajoutons que, dans la plupart de ces cas, on relève, en outre, quelque anomalie du testicule : il n'est pas descendu, ou bien on le découvre au voisinage de l'anneau externe, ou plus profondément, dans le canal. L'ectopie testiculaire doit toujours mettre en méfiance, dans les hernies.

Enfin, il arrive que la hernie « extérieure » présente tous les caractères de l'étranglement, et que ce soit seulement au cours de la kélotomie que l'on constate, après le premier débridement et la première réduction, l'existence d'une autre poche profonde, /l'un second foyer d'étranglement.

Nous disions plus haut qu'après toute kélotomie, il fallait que le doigt pénétrât librement dans le ventre et qu'une exploration soigneuse de tout « l'infundibulum péritonéal », de toute la zone qui avoisine le collet, ne révélât absolument rien d'anormal. Pour avoir négligé cette précaution essentielle, on a parfois réduit le contenu du sac intra-inguinal dans le sac propéritonéal et transformé un étranglement extérieur en étranglement profond, ou méconnu le sac propéritonéal. Nous en reparlerons à propos des accidents de la kélotomie.

Quoi qu'il en soit, dans ces hernies propéritonéales, sous quelque aspect qu'elles se traduisent, l'intervention devra être conduite de la façon suivante :

Faites d'abord la kélotomie ordinaire, ouvrez le sac extérieur, incisez son collet : si le sac est vide ou si vous pouvez réduire sans peine le contenu, suivez du doigt l'intestin, et allez, dans la profondeur, explorer la zone rétro inguinale, en dehors, en dedans, en bas.

Assez souvent, vous sentirez une poche distendue, plus nu moins grosse, qui, tout de suite, vous donnera l'impression d'un second sac: ailleurs, ce sera une anse intestinale dilatée qui se présentera sous votre doigt, et, en la suivant, vous constaterez qu'elle est lixée à son extrémité, ou qu'elle vient s'infléchir sous une sorte de bride arciforme et tranchante.

Si la réduction de la hernie « extérieure » est impossible ou quel intestin

ANOMALIES DU SAC. 555

« retombe » tout de suite, l'existence d'un obstacle profond sera d'emblée démontrée, et vous vous occuperez immédiatement de mettre à découvert et de voir cet obstacle.

Rien n'est plus périlleux, en effet, et plus irrationnel cpie ces tentatives de débridement intra-abdominal, au doigt, d'un collet profond, que l'on sent mal.

Tous chercherez d'abord, en abaissant le collet du sac extérieur, en écartant bien votre incision inguinale, à mettre à découvert l'orifice profond, et, s'il est voisin de l'anneau inguinal interne, vous y .réussirez.

Il est arrivé parfois que la pression du doigt ait suffi à 1 érailler et à libérer l'intestin: plus souvent, il faut le débrider au bistouri boutonné ou aux ciseaux courbes. Mais cette pratique, quia l'avantage d'épargner la paroi abdominale, est loin de pouvoir être érigée en règle. Et la meilleure méthode consiste à pratiquer franchement la hernio-laparotomie.

L'incision de la paroi inguinale est prolongée en dehors, vers l'épine iliaque, aussi loin qu'il est nécessaire; et les divers plans sont sectionnés jusqu'au sac rétropariétal, qui est largement exposé; on en reconnaît les rapports et la situation, on recherche son collet, en refoulant et maintenant l'intestin sous des compresses aseptiques.

Deux voies peuvent être alors suivies : si le collet est sous la main, bien accessible, vous le débridez tout d'abord, en prolongeant l'incision sur la paroi antérieure du sac profond, et, avec précaution, vous procédez à l'extraction de l'anse incarcérée, qui est examinée et traitée, suivant la gravité des lésions. Il sera quelquefois plus facile de commencer par l'ouverture de la poche séreuse, dont la mince enveloppe sera minutieusement soulevée, et de poursuivre ensuite le débridement jusqu'à l'orifice d'entrée.

De toute façon, on n'oubliera pas qu'il s'agit là d'un sac herniaire véritable, à contenu septique, et d'un intestin étranglé, qui peut être sphacélé et perforé: comme on opère alors en plein ventre, on prendra toutes les précautions indispensables pour isoler la région avec des compresses et pour parer ou remédier immédiatement à toute souillure.

Ces sacs intra-abdominaux acquièrent parfois un volume considérable et leur collet remonte très haut. De toute nécessité, il faut arriver jusqu'à lui, et, pour cela, recourir, s'il est utile, à un débridement complémentaire de la paroi. Il s'agit alors, à proprement parler, de véritables occlusions intestinales et l'intervention devient identique. Trendelenburg ('), dans un fait

\l) La moitié droite du scrotum était occupée par une tumeur grosse comme un oeuf de poule, peu tendue, indolente à la pression, nui se prolongeait vaguement dans le canal inguinal. Toute la moitié droite de la région hypogastrique élait soulevée par une tumeur du volume des deux poings, élastique, douloureuse, qui commençait, on bas, au ligament de Poupart et s'étendait, en haut, jusqu'au voisinage de l'épine iliaque anléro-supérieure, en dedans, jusqu'à trois ou quatre travers de doigt de l'ombilic. On ouvrit d'abord le sac scrolal : il contenait de l'épiploon : on prolongea l'incision sur la paroi antérieure du canal inguinal et l'on tomba au milieu d'anses intestinales distendues, entre lesquelles remontait la corde épiploïque. En la suivant du doigt, en haut et en arriére, on parvint à un anneau, qui parut être l'agent d'étranglement. Incision de la ligne blanche, suffisante pour passer la main, qui réussit à dégager, à ramener dans le ventre, sous une traction moyenne, l'anse étranglée. On laissa un drain dans le sac intra-abdominal. Guérison. (Rapporté par Hôldek, Ueber Hernia pro-pcritoncalis. Beilr. zur lilin. Cliir., 1891, Bit. VII, p. 271.)

556 HERNIE IM.l INW.I". ÉTRANGLÉE COMPLEXE.

analogue, pratiqua la laparotomie médiane, el ce sera parfois le procédé de

nécessité('), la hernio-laparol ie, ;m->i large qu'il esl nécessaire, reste le

procédé d'élection.

lue luis la besogne de réduction profonde achevée, une réunion minutieuse île- plans musculo-aponévrotiques de la paroi termine l'opération.

Sous ce titre nous signalerons les hernies «le la vessie, de l'appendice, île ['ovaire et île la trompe, qu'on peut trouver, du reste, isolées et étranglées pour leur propre compte, ou associées à une hernie intestino-épiploïque. Nous Ferons rentrer encore dans le même groupe certains néoplasmes herniaire-.

Hernies de la vessie. — Un peut, dans une certaine mesure, soupçonner ou reconnaître la cystocèle inguinale, lorsqu'on se trouve en présence d'une hernie libre, réductible, explorable à loisir; les difficultés et les bizarreries de la miction, la constatation, à la partie interne du sac. d'une tumeur arrondie, fluctuante, qui se remplit et se vide avec la vessie, ou d'un gâteau épais, mollasse, qui ne se réduit pas ou se réduit mal. et qu'une injection pratiquée par l'urèthre soulève et distend, ces divers -i^nes. bien analysés, permettent un diagnostic renne ou tient tout au moins l'attention en éveil.

Il en va tout autrement, dans une hernie étranglée, lorsqu'on manque de renseignements utilisables sur son passé : c'est au cours de l'opération qu'on découvre la cystocèle. et souvent qu'on la blesse.

Or. la vessie se présente alors de deux Façons : dans le sac ou en dehors du sac. pendant sa dissection.

La première éventualité est la plus raie. La kélotomie esl faite, le collet débridé, le contenu réduit; en dedans et en dessous, vous apercevrez une seconde tumeur, arrondie, tendue, grisâtre ou rougeâtre, grosse connue une noix, un œuf, le poing quelquefois, cl qui vous donne l'impression >1 un second sac. Cette impression a été celle de la plupart des opérateurs qui ont rencontré cette hernie intra-sacculaire; quelques-uns ont été jusqu'à l'inciser, et. une Fois sectionnée l'enveloppe séreuse, sont tombés dans un lacis feutré île libres musculaires, les tuniques vésicalcs.

' Dans II-* cas où le diagnostic d'élranglcmcnl interne esl le seul qui puisse être porté, lorsque h' trajet inguinal est vide el que la tumeur, de contours mal dessinés, parait remonter haut, la laparotomie médiane esl tout indiquée. Chez le malade, dont nousparlions plus haut, nous avons eu recours ;'i l'incision diaque, qui nous a donné un facile accès sur !•• collet profon I.

En pareil cas. l'incision directe de la tumeur suspecte ne doit jamais venir qu'en dernière ligne: commencez par examiner attentivement ce pseudo-sac. suivez-le. en haut, dans le canal inguinal et dans le bassin. en élargissant, s'il le faut. le débridement : il vous conduira, d'ordinaire, en dedans, derrière le pubis, à la vessie, et sa signification exacte deviendra évidente.

C'est ce qui arriva dans une observation très caractéristique deWalther^); le sac contenait : 1° une volumineuse poche kystique, sortant par la partie interne de l'anneau inguinal; 2° une anse intestinale étranglée occupant la partie externe de l'anneau. La poche kystique descendait jusqu'au fond du sac. absolument Libre d'adhérences et recouverte de péritoine. En introduisant le doigt dans le canal inguinal, on put facilement constater que la partie supérieure de cette poche, ramassée en une sorte de pédicule, plongeait dans l'intérieur du bassin et derrière le pubis: il s'agissait dune hernie par bascule du fond de la vessie. Dans ces conditions, la hernie vésicale se laisse réduire, comme une anse d'intestin, et c'est la première manœuvre à faire: si la portion intra-péritonéale prolabée a entrainé derrière elle un segment de la zone extra-péritonéale. on complétera la réintégration intrapelvienne en suivant le procédé que nous allons exposer dans un instant.

Le plus souvent, en effet, vous rencontrerez l'autre variété de cystocèle: la vessie herniée ne se montrera pas à l'ouverture du sac sous la forme d'un sac supplémentaire, d'une poche bien isolée: non. les premiers temps de la kélotomie seront conduits sans incidents, sans anomalies, et c'est à la fin de l'opération. — quand vous chercherez à décortiquer le sac. — que vous découvrirez, en dedans et en arrière de lui. et toujours de ce côté, une épaisse doublure, recouverte et masquée par de la graisse, parfois une sorte de tumeur aplatie, pâteuse, qui se prolonge dans la profondeur, à la partie interne de l'anneau, et que vous attirez de plus en plus, avec le collet du sac.

Le danger est de prendre cette doublure pour un simple épaississement du sac. pour de la graisse et du tissu fibreux, et de poursuivre le décollement, ou encore, de s'en tenir là. de jeter la ligature sur ce collet épais, et de le sectionner au-dessous. Dans cette seconde alternative, au bout de quelques jours, un phlegmon urineux et. à sa suite, une fistule urinaire apprendront — un peu tard — la véritable nature de ce soi-disant épaississement du sac. et l'on se repentira d'avoir transgressé ce précepte général, qui commande de ne lier le collet du sac qu'après lavoir complètement dégagé sur tout son pourtour et réduit à sa membrane propre.

D'autre part, si. conscient de cette nécessité, vous poursuivez à l'aveugle et avec quelque force l'isolement du collet, vous verrez plus souvent se produire ceci : sous la graisse, sous les nappes d'apparence fibreuse que votre

\ Waliher, Bull, de la Soc. anal.. 5 avril 1895.

558 HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE

doigi a éraillées et écartées, vous voyez apparaître une sorte de masse polykystique, une série de vésicules, d'ampoules, transparentes et minces, qui peuvent en imposer tout d'abord : ces ampoules, ces pseudo-kystes, ce sont les prolongements en cul-de-sac de la muqueuse vésicale distendue, qui se montrent à travers les fissures de la tunique musculaire; bientôt elles vont se crever, et l'urine qui s'épanche, et l'aspect de lu large cavité muqueuse, dans laquelle votre doigt pénètre, ne laissent plus subsister de doute. Si l'on ne pense que trop tard à la cystocèle para-sacculaire, et si la décortication est activement menée, on peut l'aire à la vessie prohibée une brèche relativement considérable.

Donc tout épaississement, toute tumeur, doublant la paroi du sac, doivent éveiller les soupçons et faire penser à la vessie; l'existence d'une grosse masse lipomateuse est un signe de plus, et un signe excellent, car ce lipome prévésical manque, en somme, rarement (').

Sans chercher à poursuivre quand même la libération du sac. commencez par dissocier doucement et écarter cette graisse; au-dessous d'elle, vous découvrirez une surface grisâtre ou rougeàtre, d'aspect fibroïde, et, en suivant cette sorte de tumeur, vous serez bientôt tixés sur sa nature.

Ne cherchez pas à la séparer de la paroi sacculaire, ou, du moins, ne procédez à cette séparation qu'avec un soin minutieux, en disséquant au ras du feuillet séreux et en cessant d'avancer, dès que l'adhérence devient intime : refoulez alors ce qui reste, en élargissant, s'il le faut, la brèche inguinale. Vous aurez toujours, pendant cette dissection, un suintement sanguin assez abondant, mais qu'un peu de compression arrête vite, et vous ne vous étonnerez pas, non plus, de trouver du sang dans l'urine, dans les deux ou trois premiers jours.

N'avez-vous reconnu la cystocèle qu'en la déchirant, ne vous laissez pas dérouter par cet accident, fâcheux, sans doute, mais qui est arrivé à bien d'autres (2), et dont les suites ne deviennent très graves que si l'on ne sait pas y porter remède séance tenante.

Fermer le collet et protéger le péritoine et la plaie par des compresses, c'est la première précaution à prendre; ceci l'ait, repérez avec des pinces de Koclier les lèvres de la déchirure, dégagez-les sur une largeur suffisante, pour que la réunion puisse être pratiquée à l'aise et sans tension, régularisez-les aux ciseaux et mettez alors toute votre attention à faire une bonne et solide suture.

Un surjet de fin catgut sur la muqueuse est très utile, pour « amorcer »

(') Yoy. Monod ut Delaoexière, Contribution à Vètude de lu cystocèle inguinale. Revue de chirurgie, issu, p. 701.

- En 1893, noua avions réuni '20 cas de lésions opératoires de la vessie licrniéc Revue de chirurgie, l. XIII, p. lô ci 111 . Le professeur Berger note, en 1 s: »s art. Hersie du Traité de chirurgie, t. VI, p. T>nk que, sur 59 observations de cystocèle inguinale, 14 fois seulement la

vessie a > • i < ■ reconnue au cours même de l'opèratii i sa blessure a pu être évitée. Dans W faits,

la vessie fut blessée au cours d'une opération 'If hernie étranglée nu de cure radicale, ci 1.') lois l'accident ne fut reconnu qu'au bout de plusieurs heures ou île quelques jours.

la réunion, rapprocher les deux lèvres et préparer la Iiime de suture musculaire, la plus importante : cette fois, vous ne chargerez naturellement que les tuniques externes, aussi largement que possible, pour réaliser, non un simple accolement. mais im adossement étendu, par un surjet à anses rapprochées ou des points séparés. Par-dessus, vous ne craindrez pas de faire encore un surjet complémentaire, sur la couche musculaire superficielle et les tissus fibreux ambiants.

Ceci fait, il ne restera plus, comme tout à l'heure, qu'à isoler du mieux possible et à réduire la cystocèle « réparée ». La fin de la kélotomie sera conduite suivant les règles ordinaires et. si la déchirure a été large et que beaucoup d'urine ait souillé la plaie, vous ferez bien de laisser un drain, à l'angle interne.

En suivant cette pratique, l'accident restera d'ordinaire bénin ou n'aura pour- conséquence qu'une fistule urinaire, de cure, en général, assez facile. Lors de blessures très étendues, et si la réunion complète présentait des difficultés considérables, il resterait la ressource de suturer, autant que possible, la plaie vésicale autour d'un drain profondément introduit et fixé, qui assurerait la dérivation de l'urine: mais on devra toujours faire tous ses efforts pour fermer toute la perforation.

Hernies de l'appendice. — Appendicite herniaire. — On peut trouver l'appendice prolabé avec le caecum dans un sac de hernie étranglée, intact d'ailleurs ou ne présentant d'autres lésions que la congestion et l'œdème, qui résultent des désordres circulatoires communs à tout le contenu herniaire : on le réduira, et. s'il est adhérent et volumineux et que les conditions le permettent, on fera œuvre prévoyante en le réséquant.

Il n'y a là rien de spécial, et tout autres sont les cas d'appendicite herniaire.

Etranglé ou gangrené, l'appendice est alors la cause première des accidents, et ceux-ci revêtent d'ordinaire des allures un peu différentes de la hernie étranglée banale. Ces caractères particuliers pourront faire penser à la hernie appendiculaire. mais sans autoriser le plus souvent un diagnostic ferme.

Parfois il s'agira d'ime grosse hernie inguinale droite, ancienne, qui sera devenue subitement douloureuse, irréductible, tendue, qui se compliquera de ballonnement du ventre, de vomissements, dune réaction péritonéale plus ou moins intense; mais l'arrêt stercoral sera souvent incomplet: les gaz, au moins, passeront encore, et vous relèverez plutôt les symptômes de la péritonite herniaire, de la hernie enflammée des anciens, que ceux de l'étranglement net et liane. L'aspect extérieur sera, lui aussi, inflammatoire ou même phlegmoneux : la peau rouge, œdématiée. sera parfois doublée de véritables collections purulentes.

L'intervention immédiate est alors tout aussi indiscutable que dans l'étranglement vrai, plus encore peut-être : et le contenu du sac nous montrera, dans un instant, quels pourraient être les néfastes résultats d'un taxis malencontreux.

560 HERNIE INGUINALE ETRANGLEE COMPLEXE

Ailleurs, la tumeur herniaire est d'apparition récente, ou ne s'est révélée par un volume appréciable que depuis peu de temps; elle est aussi nettement inflammatoire, elle Ternit volontiers penser à un abcès stercoral, procédant du spbacèle d'un pincement latéral; et, là encore, les accidents d'arrêl stercoral sont incomplets et le tableau est plutôt celui de la péritonite que de l'étranglement proprement dit.

Encore une fois, opérez tout de suite, et voici ce que vous découvrirez :

A. Tumeur herniaire petite ou moyenne. — Vous faites la kélotomie suivant la technique courante : en incisant le sac, vous le trouverez souvent très épais, composé d'un nombre considérable «le Feuillets superposés, d'un gris rougeàtre ou jaunâtre, infiltrés de pus ; quelquefois il vous faudra traverser une véritable nappe phlegmoneuse pour l'ouvrir. Ce sont déjà des prémisses suspectes.

Lue l'ois dans le sac. une triple éventualité pourra se présenter.

Il ne contient rien qu'une quantité variable d'un liquide louche, gris-rougeâtre. fétide, ou manifestement purulent; pas d'intestin, pas d'épiploon, rien.

Remontez au collet, d'où le liquide continue à sourdre : votre doigt seul reconnaîtra parfois, dans la profondeur, à l'anneau inguinal interne ou derrière lui, une petite niasse arrondie, un cordon cylindroïde et plein: mais, pour obtenir des données précises el faire besogne utile, débridez : vous tomberez alors dans un foyer d'appendicite bas situé, a à la porte » du sac herniaire, que vous venez d'ouvrir. La libération et l'excision de l'appendice, la détersion du foyer, le drainage par le sac et la réunion partielle complètent l'opération.

Le sac contient l'appendice seul, étranglé, et dont les lésions varient depuis la tuméfaction simple et la rougeur jusqu'au sphacèle, aux perforations, à la rupture partielle ou totale | '). Ce sont, en somme, les désordres de l'appendicite aiguë, et il n'est pas douteux que, dans la plupart de ces hernies étranglées de l'appendice, le processus inflammatoire ne se combine à l'étranglement proprement dit.

Quoi qu'il en soit de la pathogénie, la conduite à tenir ne change pas : après avoir du mieux possible désinfecté le sac. il faut débrider suffisamment le collet, pour se créer un accès libre dans le foyer profond et pouvoir attirer et libérer l'appendice jusqu'à son insertion caecale. On procédera ensuite à l'ablation, suivant la technique ordinaire. Si les accidents sont de date récente, s'il n'y a pas de perforation appendiculaire, pas de liquide fétide et suspect dans le sac. on pourra faire la cure radicale et la réunion totale : dans la plupart des cas, le drainage s'imposera.

1 Haydl ;i signalé uni1 varii'lr rare < 1 " •'■ I i-.-i i i^l • -i ■■ > '■ 1 1 dans laquelle l'appendice n'a glissé dans le sac herniaire que par sa partie moyenne, infléchie, en anse, alors que te bou( libre, resté dans le rentre, est seul étranglé. Il a observé le même type d'accident sur la trompe utérine, et, du reste, ces étranglement» rétrogrades onl été constatés aussi sur l'épiploon et sur I intestin | ( eber rétrograde Incarcération der Tuba und des Processus vermiformis m Leisten- und Schenkelhernien. Wiener klin. Rundsckau. 1895, m ' k2 et ~» ■

Avec l'appendice, on rencontre dans le sac un segment épiploïque de dimensions variables)1), d'ordinaire très adhérent et sur lequel on tombe d'abord au cours de la kélotomie. C'est après avoir décollé et soulevé la nappe ou le paquet épiploïques. qu'on aperçoit, tout au fond, autre chose : l'appendice, inclus d'une longueur variable dans le sac.

L'intervention est toute tracée et devra consister : dans la ligature et l'cxcision de l'épiplocèle, dans l'extraction et la résection de l'appendice, qu'un débridement permettra de suivre jusqu'à la hauteur convenable.

Tous les faits que nous venons d'indiquer se présentent, en général, comme des surprises : encore faut-il reconnaître que la tumeur herniaire revêt assez souvent des apparences un peu anormales, un peu suspectes, qui doivent mettre en garde; de plus, le contenu du sac. après quelques tâtonnements parfois, ne tardera pas à révéler la nature exacte des accidents. On fera purement et simplement l'opération de l'appendicite dans le sac herniaire débridé.

B. Grosse hernie ceeco-appendiculaire . — Ici, l'état local sera d'ordinaire plus complexe et la besogne opératoire plus difficile.

Je suppose d'abord le cas le plus fréquent, celui d'une hernie ancienne, volumineuse. « enflammée » plutôt qu'étranglée, et d'aspect extérieur nettement inflammatoire. Tous faites la kélotomie. et vous trouvez dans le sac un liquide rougeâtre, épais, fétide, qui fait penser tout d'abord au sphacèle et à la perforation intestinale ; les anses herniées sont agglutinées entre elles et recouvertes de fausses membranes : en les écartant, vous découvrez le ctecum, qui occupe la paroi postérieure du sac, et un foyer d'appendicite. Du reste, le collet est à peine serré, il n'y a pas d'étranglement proprement dit, et, en aucun autre point, l'intestin ne parait malade. C'est une appendicite en milieu herniaire, et la technique serait toute calquée sur celle qu'on applique dans la fosse iliaque, s'il ne fallait pas réduire les anses grêles et le csecum, qui forment les parois du foyer intra-sacculaire.

Aussi commenecra-t-on par décortiquer et réséquer l'appendice et « traiter » le foyer pcri-appendiculaire ; puis l'on procédera à une désinfection minutieuse de tout le contenu du sac : lavages à l'eau bouillie chaude, détersion sèche aux compresses aseptiques de toute la surface de l'intestin ; s'il existe de l'épiploon, on l'excisera après ligature haut située, puis l'on réduira d'abord les anses, et l'on s'occupera ensuite du caecum, dont la paroi, souvent infiltrée et friable au contact du foyer, exigera naturellement beaucoup de ménagements.

Il arrive que la lésion appendiculaire originelle soit reconnue moins vite et moins aisément : le sac est rempli d'intestin et d'épiploon adhérents, que l'on décolle avec peine, et ce n'est que vers la fin de l'opération que l'on

(') Brieger en rapporte une observation très caractéristique. [Die Hcrnien des Processus Vermiformis. Arcli. fur kliu. Chir., 1895, Dil XLV, p. 89l2.)

ciiïr.cr.GiE d'urgence. 5(3

HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE

découvre à la partie toute postérieure, encastré dans la paroi sacculaire, l'appendice plus ou moins malade.

Ceci nous amène à une autre série de faits où l'appendicite herniaire se traduit par une collection suppurée extra-sacculaire. Chez un malade de M. Gangolphe ('), il s'agissait d'une volumineuse hernie inguino-scrotalc droite, irréductible cl devenue douloureuse depuis quelques jours : elle était grosse comme une tête d'enfant, « le scrotum était rouge, chaud, très sensible à la pression, à la partie inféro-interne ». Il n'y avait aucun signe d'étranglement. Peu de temps après, on ouvrit un abcès scrutai contenant un bon venc de pus très fétide, mais ne contenant ni gaz, ni corps étrangers, ni matières fécales. Le loyer se cicatrisa rapidement et la cure radicale, pratiquée ultérieurement, lit découvrir l'appendice dans l'épaisseur et à la partie tout inférieure du sac.

S'il n'existe pas d'accidents herniaires bien accusés, c'est là, en effet, la conduite la plus sage; mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'appendicite se manifeste assez souvent par des phénomènes à la fois extra et intra-sacculaircs : on constate un abcès dans les enveloppes et des signes graves « d'in- Elammation » herniaire, de pseudo-étranglement à l'orme péritonitique, qui l'ont une nécessité de l'intervention complète.

Nous en trouvons un exemple dans une observation de M. Au g. Pollosson (') : ici encore, on se trouvait en présence d'une hernie inguinale énorme, avec un scrotum rouge cl phlegiuoneux ; mais les accidents, d'abord atténués, s'étaient singulièrement aggravés et les vomissements étaient devenus l'écaloïdes. En isolant le sac, « on constate, on dehors de lui et à sa partie postéro-in terne, imr collection suppurée, du volume d'un œuf, siégeant dans le tissu cellulaire des bourses, en dehors du sac et contre lui. Cet abcès est ouvert et nettoyé avec soin; on incise alors le sac sur sa face antérieure et l'on constate que la hernie contient à la l'ois une anse volumineuse d'intestin grêle et le ca'cinn, en même temps qu'une partie du côlon ascendant : en même temps s'écoule une certaine quantité de liquide citrin à peine louche et nullement purulent. Le caecum est situé sur la l'ace postérieure de la hernie; on voit l'insertion intestinale de l'appendice; on n'aperçoit pas tout d'abord son extrémité libre; mais, en suivant cet appendice à partir /lu csecum, on est conduit dans la cavité suppurée extra-sacculaire... et l'on voit qu'en ce point l'appendice ulcéré est presque complètement sectionné ».

Dans ces conditions, il est tout indiqué d'inciser et de vider d abord l'abcès, avant d'ouvrir le sac, en un point opposé, sur la l'ace antérieure d'ordinaire, et la besogne de réduction peul devenir extrêmement complexe: au lieu de chercher à réduire quand même le escum et la partie attenante du sac, souillée par le pus. et de désinfection toujours malaisée et incomplète, on fera souvent mieux de laisser au dehors le segment cœcal inférieur, après avoir pratiqué un débridement suffisant pour que le cours des matières puisse reprendre librement.

1 (Ivm.cm.mm:. Hernies du gros intestin. Appendicite herniaire. Lyon médical, 1892.

- In Thèse do .1. Charrois, Des hernies du csecum compliquées d'appendicite. Lyon, 1894

n« '.'Ni, Obs. IX.

Hernies de l'ovaire et de la trompe. — Nous nous contenterons de les signaler en quelques mots. Ce sont presque toujours des surprises, que l'ovaire et la trompe constituent à eux seuls toute la hernie, ou qu'on les rencontre dans un sac occupé déjà par de l'intestin ou de l'èpiploon.

Dans la première hypothèse, l'ovarioncic pure et simple peut devenir le siège d'accidents cpii rappellent de près ceux de l'étranglement, ou mieux ceux de « l'inflammation »

herniaire ; bien que certains traits manquent au lableau, l'indication opératoire n'en est pas moins immédiate, en présence d'une hernie douloureuse, tendue, irréductible, et dont les enveloppes rouges et œdématiées témoignent d'un processus aigu.

Une fois la kélotomie laite, la conduite à tenir variera suivant l'état constaté de l'ovaire et de la trompe.

Si le contenu du sac est séreux, clairet sans odeur, que les deux organes ne présentent que des lésions toutes superficielles et congestives, que le ligament large, étiré et plissé, qui leur sert de pédicule, soit, lui aussi, intact, on fera bien de les réduire, après le débridement nécessaire, et de terminer par une cure radicale soignée.

Hernie inguinale de la trompe. est largement ouvert (S).

Le sac herniaire

On y voit la trompe et son pavillon T. — En V, un relief de la paroi inférieure du sac indique la situation de la vessie herniée (').

(') De fait, il s'agissait d'une hernie simultanée de la trompe et de la vessie. La malade (une femme de trente-neuf ans) présentait des accidents d'étranglements un peu étranges : la température était à 59 degrés, le ventre ballonné, la langue sèche; la tumeur herniaire (à l'aine droite) était grosse comme un œuf, légèrement rouge à sa surface, d'une irréductibilité complète et 1res douloureuse. Le sac contenait une quantité notable d'un liquide rougeàtre, très odorant, et la cavité semblait presque vide et dèshabitée. Sur sa paroi inférieure rampait une sorte de cordon, d'un rouge foncé et noirâtre par places, qui se terminait en avant en s'épaississant, et en arrière, se prolongeait jusque dans l'anneau. Nous reconnûmes vite la trompe utérine : son calibre, ses llexuosilès et surtout le bouquet de franges qui en formait l'extrémité, disaient assez sa nature; l'orifice central du pavillon était même dilaté et la moindre pression en faisait sourdre de grosses gouttes de muco-pus. L'anneau était 1res serré : il étranglait réellement le conduit tubaire, qu'une traction prudente ne pouvait attirer au dehors. Après débridement, j'amenai un assez long bout de trompe saine, et le contraste était fort net entre la portion herniée. noirâtre et flasque, et la portion abdominale, rouge, lisse et bien vivante : un sillon marquait d'ailleurs la limite des deux segments. La trompe fut excisée au thermo-cautère, après ligature. Au cours de la libération du sac,

564 HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE COMPLEXE

Il faut reconnaître que, dans les cas d'étranglement ou de pseudo-étranglement, cette pratique conservatrice est trop rarement applicable : le liquide sacculaire est sanieux et fétide, la trompe volumineuse, distendue, couverte d'un enduit jaunâtre, qui s'étend sur 1 ovaire, et parfois sphacélée par places; le pédicule est éraillé, friable, noirâtre : le sacrifice des deux organes est indispensable. On attirera suffisamment le pédicule, pour jeter la ligature sur une portion bien saine du ligament large, et l'on coupera au-dessous.

Enfin, la trompe peut figurer seule dans une hernie, et nous avons étudié ces hernies isolées de la trompe, qui sont plus fréquentes, du reste, à la région crurale. (Yoy. Hernie crurale étranglée.)

Tuberculose et néoplasmes herniaires. — Ce sont là des éventualités exceptionnelles, il est vrai, si l'on songe à la fréquence des hernies étranglées (') : il n'est pas moins utile d'être instruit de l'existence possible et des caractères les plus ordinaires de ces complications, qui peuvent modifier et les allures cliniques de la hernie et la technique opératoire.

La tuberculose, lorsqu'elle revêt la forme d'un semis granulique, limité à la paroi sacculaire. ou étendu au sac et à son contenu, ne crée, en somme, aucune difficulté spéciale à l'intervention : le pronostic ultérieur en est seul singulièrement aggravé. Vous ouvrez le sac. et vous êtes tout étonnés d'en voir la face interne recouverte d'une série de granulations arrondies. grisâtres et jaunâtres, parfois discrètes et cantonnées sur une zone restreinte, sur le fond, par exemple, plus souvent répandues abondamment jusqu'en haut. L'intestin et l'épiploon seront parfois de surface entièrement normale. et vous aurez affaire à une tuberculose .sacculaire, limitée au sac, et, du reste, propagée d'ordinaire à la grande séreuse péritonéale. C'est ce que je constatai chez une femme d'une quarantaine d'années, atteinte, il est vrai, de lésions pulmonaires déjà avancées : la hernie (c'était une hernie crurale) fut réduite, et le sac réséqué; la guérison eut lieu sans autre incident.

Ailleurs, vous vous trouvez en présence d'une tuberculose herniaire totale, toujours du même type granulique, mais commune au sac et à sou contenu. VA là. encore une fois, la kélotomie sera ce qu'elle est dans les cas ordinaires. Deux points seulement méritent d'être relevés.

Le liquide intra-sacculaire sera souvent très abondant, et, après le débridemenf du collet, une nouvelle quantité du même liquide, clair et citrin, s'écoulera de la cavité abdominale: c'est de l'ascite tuberculeuse, et l'on aura tout bénéfice à profiter de la voie herniaire ouverte, pour la vider.

je constatai une fusion intime entre son feuillet postérieur cl une sorte de plan fibreux, gris, dur, qui occupait la partie supéro-interne du triangle inguinal; à un moment, je vis apparaître, smis mon doigt, une série de petites bosselures transparentes, et i*unc d'elles ni- tarda pas à se rompre, donnant issm' à un Uni d'urine. Réunion de la vessie. Guérison. Hernie inguinale simultanée tir ta trompe utérine ri de tu vessie. Les hernie* de la trompe. Les lésions opératoires île lu vessie herniée, Revue /le chirurgie, 1892, p. (2 cl lit.)

1 Cette question de la tuberculose herniaire a pourtant servi de thème à de nombreux travaux il une série de faits en ont été publiés dans ces dernières années. Voy. en particulier les mémoires de Jonxesco. Tuberculose herniaire. Revue <lr chirurgie, mars et juin 1891. — P. Bbdhs que nous citons jilus loin). — Barozzi, Arch. rjén. de méd., 7 juillet 1897, p. 85.

La résection de Pépiploon hernie, farci de tubercules miliaires et quelquefois de noyaux plus volumineux et fibro-caséeux, s'imposera toujours, et 1 on s'efforcera, en attirant au dehors son pédicule, de faire porter ligature cl section sur une portion saine ou moins infiltrée. De fait, bien que la tuberculose soit souvent disséminée à toute la hauteur du tablier épiploïque, il arrive que la portion berniéc soit plus largement compromise, il arrive même que les lésions soient cantonnées encore à ce segment intra-sacculaire.

Donc, ce premier type de tuberculose herniaire n'est qu'une trouvaille opératoire, malheureuse et inquiétante, certes, mais qui ne complique pas la marche de l'intervention.

Il peut en être autrement dans la forme fibro-caséeuse, ancienne, lorsqu'il existe de gros noyaux disséminés dans l'épaisseur de I'épiploon et dans la paroi du sac, et surtout des adhérences étendues. Nous avions tout à l'heure la forme ascitique de la péritonite tuberculeuse herniaire : nous avons, ici, l'autre variété, la variété adhérente, agglutinante, qui nécessite une besogne de décortication toujours pénible et parfois périlleuse.

Encore la situation est-elle simplifiée, jusqu'à un certain point, quand I'épiploon est le siège principal ou unique des lésions : on en est quitte pour l'exciser largement. Chez un malade de Bruns ('), I'épiploon, farci de nodules, de volume varié, et la plupart caséeux, se tordait, à sa partie inférieure, en un faisceau, gros comme le doigt, qui adhérait circulaircmcnt au sac; de la sorte, la cavité sacculaire se trouvait dédoublée et transformée, dans son segment inférieur, en un abcès caséeux : il fallut, avec I'épiploon, le sac et l'abcès, sacrifier aussi le testicule.

On conçoit ce qui se passera quand le travail d'adhésion et de coalescencc se sera diffusé de I'épiploon aux anses intestinales voisines : on retrouve alors le type des hernies adhérentes, mais les adhérences, d'ordinaire plus complexes, rendent encore la décortication plus laborieuse, par le fait de la friabilité spéciale de la paroi intestinale.

On sait combien, dans le ventre, au cours d'une laparotomie pour péritonite tuberculeuse, ou encore pendant la libération d'une salpingo-ovarite tuberculeuse adhérente à l'intestin, les déchirures seraient faciles, sans de minutieuses précautions. L'opérateur doit être mis en garde contre ces dangers, car il devra souvent procéder quand même à la libération de l'intestin hernie, les accidents de pseudo-étranglement dérivant, en réalité, des adhérences, des brides et des soudures intra-sacculaires.

Ces accidents de pseudo-étranglement compliquent aussi parfois les hernies, dont le sac ou le contenu sont le siège d'un néoplasme, bien qu'on puisse observer aussi l'étranglement vrai.

Sans insister ici sur les néoplasmes herniaires et péri herniaires^), sur lesquels je pense avoir attiré l'un des premiers l'attention, je me contenterai de résumer une observation plus récente, qui pourra tenir lieu

(») P. Biuks, Titbcrcitlosis herniosa. Beiti: sur /clin. Chir., 1892, BJ IX, i, p. 209. {-) Néoplasmes herniaires et péri herniaires. Gaz. des hôpit., 1880, p. 801-

HKI'.ME INGUINALE ETRANGLEE COMPLEXE

d'exemple. Il s'agit d'un homme de soixante-cinq ans, que j'opérai, à l'hôpital Saint-Louis, pour une volumineuse hernie inguinale droite étranglée, datant de quarante-huil heures : les accidents d'étranglement étaient complets, y compris les vomissements (ëcaloîdes, la stercorémie semblait profonde, le pouls était petit et le faciès très alarmant.

Je lis la kélotomie, et je trouvai le sac occupé par le caecum, qui me parut, de prime abord, très distendu et d'aspect tout à l'ail anormal, et par la partie

terminale de l'iléon.

L'étranglement était peu serré, et le débridement — à découvert — n'offrit aucune difficulté. Mais.

quand je me mis en devoir de dégager le caecum, je reconnus que tout son segment inférieur faisait corps avec le sac. et qu'il était le siège d'une <ir<>ssc tumeur, dure, bosselée, qu'on sentait seulement à travers la paroi antérieure, mais qu'on voyait, en arrière, se prolongeant, en nappi épaisse, sur la paroi postérieure du sac. Je n'avais d'autres partis à prendre que de l'aire un anus contre nature, ou de réséquer le ca'cuni. .le m'arrêtai à ce dernier.

Je décollai en masse toute la portion herniée, j'attirai dans la plaie le segment inférieur du côlon ascendant et une partie de l'iléon, et, après ligature provisoire avec deux bandelettes de gaze, je pratiquai l'entérectomie, et j'abouchai l'iléon, par une entérorraphie circulaire, à la tranche du côlon, dont j'avais réduit le calibre par la réunion linéaire d'un de ses angles; l'anse iléo-colique fut alors réduite et l'opération terminée, à l'ordinaire. Mon malade, que je croyais perdu, supporta bien l'intervention, et survécut trois jours, dans des conditions qui nous faisaient espérer un résultat heureux : il avait rendu i\r<. gaz, ne vomissait plus, et toute réaction abdominale avait cessé. .Malheureusement la congestion pulmonaire, qui existait au moment de la kélotomie, ne désarma pas, elle linit par se généraliser cl I emporta. A I autopsie, la ligue de réunion iléo-colique était intacte, la région avoisinante, parfaitement sèche, aucune trace de péritonite; mais les deux poumons étaient transformés en une sorte de bloc noirâtre.

Fie. r.-2S. — Néoplasme du caecum hernie (sarcome de I.i paroi postéro-interne, sus-valvnlaire).