HERMES TRANSFORMÉES OU COMPLIQUÉES PAR UN TAXIS ANTÉRIEUR

Deux voies se présentent, dans ces conditions : l'incision inguinale, prolongée, s'il le faut, et aussi loin qu'il le faut, à la paroi abdominale, la hernio-laparotomie ; — la laparotomie médiane d'emblée.

Dans la majorité des cas, et en particulier, lorsque le palper sus-inguinal a révélé la présence d'une tumeur suspecte, on aura l'avantage, en suivant la technique de la kélotomie ordinaire, de se créer un accès, en général, plus direct, plus immédiat, au foyer de l'étranglement prolongé, de faire une opération plus simple, moins périlleuse (au moins en chirurgie d'urgence et avec les moyens dont on dispose), et de pouvoir terminer par l'excision du sac et la réfection de la paroi.

On commencera donc par ouvrir le canal inguinal, en sectionnant sa paroi antérieure : on le trouvera vide, s'il y a eu réduction en masse du sac et de son contenu; ailleurs, on trouvera le sac, mais vide à sort tour.

Dans l'une et l'autre hypothèse, on débridera suffisamment l'orifice inguinal profond, pour pouvoir explorer, au doigt et à l'œil, les alentours de la région herniaire, et l'on ne craindra pas de se faire du jour, beaucoup de jour, pour reconnaître d'abord la lésion, et la traiter ensuite. C'est là le point capital ; et, s'il arrive parfois qu'on puisse érailler ou sectionner sans peine le collet d'un sac pro péritonéal ou d'un sac refoulé, situé très bas et tout près de l'anneau inguinal interne, ici encore, l'étranglement doit être toujours levé à ciel ouvert, et l'on comprend trop bien à quels dangers l'on s'exposerait, en allant chercher et rompre, à l'aveugle, en plein ventre, au milieu, d'anses intestinales distendues, ce que l'on croit une bride ou un collet.

Donc l'incision inguinale sera poursuivie en dehors et en haut, aussi loin qu'il sera nécessaire, et j'ajouterai, surtout en haut, parallèlement au bord externe du droit, et aussi près de lui qu'il sera possible. Libérer l'intestin, exciser le sac profond : telles seront les deux parties du programme à remplir, et qui se complétera par une réfection minutieuse de la brèche inguinopariétale.

La laparotomie médiane serait tout indiquée dans les cas où l'on aurait lieu de supposer un étranglement interne secondaire, où l'examen de la région inçuinale et sus-ineuinale serait resté entièrement négatif, enfin, dans toutes les conditions où les accidents d'occlusion sont d'une netteté indiscutable, mais d'un mécanisme complètement obscur.

Il faut rappeler ici l'iléus paralytique, qui peut succéder à la réduction par le taxis, du reste, très régulière, de l'anse étranglée, comme à la kélotomie elle-même.

Les accidents sont alors d'évolution moins rapide et moins immédiatement grave que dans les fausses réductions qui viennent d'être étudiées : il y a, d'ordinaire, une période d'accalmie, une pause, tout au moins dans les phénomènes douloureux, et c'est au bout de vingt-quatre, trente-six heures, que l'absence persistante de selles et de gaz, le retour des vomissements, le ballonnement du ventre, les signes de stercorémie progressive témoignent du barrage intestinal permanent.

570 HERNIES TRANSFORMEES OU COMPLIQUÉES PAU l'N TAXIS ANTÉRIEUR.

Nous avons déjà dit que le lavement électrique était, en pareil cas, la première ressource à mettre en œuvre (yoy. Occlusion intestinale).

Le Iaxis peut être suivi encore d'autres complications : il peut réduire un intestin perfore ou en voie de perforation, un épiploon sphacélé, un liquide sacculaire très septique, qui, même sans lésions intestmo-épiploïques, suffit à inoculer le péritoine et à produire la péritonite généralisée.

Vous vous trouvez alors en présence d'une infection péritonéale, le plus souvent du type le plus alarmant, du type hypothermique, et la conduite sera celle qui s'impose devant toute perforation intestinale : laparotomie médiane, recherche de l'anse perforée, traitement de la perforation ou des perforations, irrigation et drainage. Il est inutile d'insister sur la gravité du pronostic : nous n'avons qu'un moyen d'atténuer celte gravité : la rapidité de l'intervention, pratiquée tôt et vite.

Nous n'ajouterons que quelques mots sur les accidents qui peuvent survenir au cours ou à la suite de la kélotomie, et en compliquer l'exécution ou les suites : ils ont élé. pour la plupart, signalés déjà dans l'exposé de la technique opératoire. Nous citerons seulement les suivants :

A. La blessure d'une artère de calibre, voisine du collet, de l'épigastrique, par exemple : accident fort grave, avec le débridement couvert autrefois en usage, fort bénin, si l'on pratique la kélotomie « à ciel ouvert »> ; on comprime la paroi, au besoin en introduisant un ou deux doigts dans le ventre, à travers le collet débridé, et en la pinçant dans toute son épaisseur: on saisit les deux bouts, qui sont liés l'un et l'autre.

Il faut savoir, toutefois, que ces artères sont d'ordinaire très rétractiles. et que le bout supérieur remonte et se perd parfois dans le lissu cellulaire très lâche de la région, où le sang s'accumule en nappe diffuse : on devra, de toute nécessité, rechercher le bout rétracté, et faire l'hémostase directe.

B. La blessure de l'intestin, pendant l'ouverture du sac, la perforation d'un intestin malade et friable, au cours des manœuvres de libération et de réduction, exigeront la réparation immédiate de la plaie, suivie d'une minutieuse désinfection.

(1. Les fausses réductions, ou le refoulement de l'intestin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal à travers l'incision pratiquée pour le débridement (fîg. 531), n'ont aucune chance de se produire, quand l'incision est suffisamment large, que l'on voit ce qu'on fait, (pie l'on réduit sous ses yeux, et, qu'avant de procéder à l'incision du sac, on explore soigneusement, avec le doigt introduit dans le ventre, toute la zone abdominale préherniaire.

I). La réduction faite sans incident, on voit du sang suinter de la profondeur, en quantité assez abondante. En pareille occurrence, on ira toujours voir, surtout si l'on a lié et réséqué un paquet épiploïque : de l'ait, l'hémorragie peut venir du moignon épiploïque, mal serré, ou dont la liga-

turc a lâché, en partie ou totalement, ou encore d'une frange excentrique, qu'on n'avait pas comprise dans la ligature et qu'on a sectionnée avec le reste, ou enfin, d'une éraillure de Vîntes* tin, pendant la réduction, et d'un décollement de la tunique musculaire, « pelurée » sur une certaine étendue, d'une déchirure du mésentère, qui avait passé inaperçue, dans le sac, sur la membrane plissée et infiltrée, et qui se reprend à saigner, dès que, réintégrée dans le ventre, elle s'étale de nouveau librement.

Quel que soit le point de départ de l'hémorragie, on élargira, s'il le faut, le débridement, on ira à la recherche des organes qu'on vient de réduire (et qui, d'ordinaire, sont encore tout près) et l'on fera le nécessaire. On ne devra jamais lier un sac herniaire, s'il n'est pas absolument étanchc, et si un tampon monté, porté jusque dans le ventre à travers l'orifice profond, revient maculé de sang.

L'iléus paralytique, la péritonite, secondaire, avec ou sans perforation, créeront les mêmes indications d'urgence que nous avons exposées tout à l'heure.

Fig. 551. — Fausse réduction -après débridement d'une hernie crurale.

L'intestin i est logé entre le pubis et le péritoine dont on -voit, pp, la face antérieure. — V, vessie. — o, cordon de l'artère ombilicale. — e, vaisseaux épigastriqùes, — c, vaisseaux circonflexes. — a et v, artère et veines fémorales. — s, sac herniaire ouvert, débridé, vide, mais étranglant encore l'intestin par son collet. (Farpbeuf.)

Ilùtez-vous d'opérer, surtout les petites hernies marronnées; outre ses dangers habituels, le taxis ne peut s'exercer, ici, que d'une façon peu méthodique, par pression directe, par refoulement en masse. Enfin, l'étranglement est d'ordinaire serré, et l'intestin, coudé sur la vive arête du ligament de Gimbcrnat, se trouve dans les conditions les plus favorables à un rapide sphacèle.

Faites donc la kélotomie aussi précoce que possible, et, sous cette réserve, 1 opération scia, d'ordinaire, assez simple

Les dispositions préliminaires sont prises, comme plus liant (voy. Hernie inguinale étranglée simple), la région rasée et « préparée ». le champ opératoire circonscrit par des compresses aseptiques.

Incisez la peau suivant le grand axe de la hernie (lit;. 533); autrement dit, dans la plupart des cas. pratiquez une incision parallèle à l'arcade crurale.

Fig. 552. — Rapports de la hernie crurale. (Le Fort.)

1, anse intestinale contenue dans le sac ouvert. — 2. anneau inguinal externe. — 5, artère,