veine fémorale

qui longe en son milieu le relief de la tumeur et la déborde largement à ses deux extrémités. Pour notre part, nous préférons cette incision oblique au Irait vertical, qui est resté classique : elle donne plus d'aisance pour bien isoler le sac, elle ouvre un accès plus facile jusqu'à l'anneau, et se prête mieux aussi à la cure radicale qui termine l'intervention.

L'incision verticale est réservée à certaines tumeurs herniaires, volumineuses et bosselées, qui descendent bien au-dessous de l'arcade. Un reste, on n'accordera pas trop d'importance à l'un ou l'attire procédé; qu'on coupe la peau en long ou en travers, le gros point, c'est de faire ht brèche suffisante pour manœuvrer à l'aise dans la profondeur.

Fia. 535. — Kclotomie crurale.

1" temps. Isolement du sac herniaire, sans l'ouvrir, comme une tumeur. — Il est assez inutile de faire un pli à la peau, pour l'inciser : sans perdre de temps, incisez-la directement, après l'avoir bien étalée entre les doigts et le pouce de la main gauche; au-dessous d'elle, sectionnez doucement une nappe fîbro-graisscusc, commune, d'épaisseur variable, dans laquelle rampent quelques veines, tributaires de la saphène.

Tous apercevez le sac herniaire, tout au moins ses enveloppes externes , sa don blure; le plus souvent il est entouré d'une épaisse couche de graisse, d'un véritable lipome, qui forme tumeur audessous et au-devant de lui, et qu'on fera bien de dissocier et d'extirper tout de suite ; sous cette écorec lipomaleusc, et parfois immédiatement sous la peau, chez certains sujets très amaigris, le sac proprement dit parait tendu, rou-

geàtre ou noirâtre, comme un gros kyste hématique, ailleurs bosselé, polykystique, et de l'aspect le plus étrange.

Eh bien, sans chercher à l'ouvrir, dès que vous êtes arrivés sur la doublure graisseuse ou kystique du sac, isolez-le, tout entier, en masse, comme une tumeur, avec les doigts qui passent sous l'un et l'autre de ses bords, puis décollent et soulèvent sa face profonde (fig. 554), et poursuivez rapidement la dénudation jusqu'au collet, qu'on voit émerger nettement de l'anneau crural. Lorsqu'on a pénétré jusqu'à la bonne couche péri sacculaire, cette dissection mousse s'achève sans difficulté", et les bourses séreuses qui souvent enveloppent le sac contribuent à rendre aisée I'énucléation.

Or, ce temps préliminaire simplifie beaucoup le reste des manœuvres; on a, en quelque sorte, le sac dans la main, bien isolé, bien libre, et l'on peut remonter aisément jusqu'au collet, jusqu'à l'anneau fibreux et au ligament de Gimbernat, que la sonde cannelée découvre et met en pleine lumière, et que tout à l'heure on pourra sectionner, s'il le faut, directement, sous les yeux.

2e temps. Ouverture du sac. Examen du contenu. Débridement. ■ — Ceci fait, ouvrez le sac herniaire, sous lequel vous avez glissé une compresse aseptique, et rappelez-vous que les sacs de hernie crurale, dont la cavité

Tracé de V incision parallèle

A. Incision. -

à l'arcade.

- B, relief de la tumeur herniaire.

est simple, en général, oui une paroi d'ordinaire ('[laisse et souvent très complexe. Couches graisseuses entremêlées «le nappes de tissu fibreux, bourses séreuses et cavités kystiques irrégulières, parfois remplies de sang, doublent cette paroi et en multiplient les étages : elles lui donnent en certains points une apparence charnue, compacte, striée, qui peut faire penser à l'intestin, et, de l'ait, le cœcum peut glisser aussi dans ces hernies 'crurales, ou, dans

l'i'.. 7>7,i. - - Kélolomie crurale

Isolement >lu sac, sans l'ouvrir, comme une tumeur.

A, graisse sous-cutanée. — II, aponévrose crurale. — C, région péri-sacculaire. — D, suc isolé en masse.

E. doi£l, qui dr^Jl^e le s;w ■■! !<■ suillrw.

les sacs anciens, la paroi intestinale faire corps avec la paroi sacculaire. Allez donc prudemment en besogne, en sectionnant les feuillets successifs sur la sonde cannelée -, du liquide rougeâtre s'écoule, ne croyez pas que forcément vous soyez dans le sac, regardez; ce n'est parfois qu'une cavité cluse, étroite, sans issue vers le ventre, une logette kystique, by gromatcuse ; allez plus loin, en n'oubliant pas qu'ici encore, tant que l'hésitation persiste, vous n'avez pas ouvert le sac. Pincez et soulevez en pli les couches prorondes de Ja paroi : l'énucléation préalable du sac rend la manœuvre beaucoup [dus facile.

Une fois le sac entr'ouvort, Complotez la fente en haut et en bas, repérez les deux lèvres avec des pinces, et procédez à l'examen du contenu.

Dans la majorité des cas, en particulier dans les hernies marronnées, vous découvrirez au fond du sac, à nu ou recouverte d'une mince nappe épiploïque, une petite anse grêle, noire, tendue et fortement serrée. Bien entendu, le contenu est aussi variable une celui de la hernie inguinale, et l'on voit de grosses hernies crurales, qui contiennent, avec une épiplocèle volumineuse,

Fig. ôdd. — Kélotomie crurale. — Le sac ouvert, le contour fibreux interne vu à travers la paroi sacculaire.

A, graisse sous-cutanée. — B, aponévrose superficielle. — C. contour fibreux interne. — D, anse herniée.

E, le sac ouvert et étalé.

plusieurs anses grêles, le csecum ou l'S iliaque : c'est l'exception, et le type que nous venons de décrire est le plus ordinaire.

Quel que soit le contenu, irriguez-le à l'eau bouillie chaude, et détorgcz-Ie soigneusement, avant de procéder à l'élargissement du collet et d'attirer au dehors le pédicule du segment hernie.

Je dis « l'élargissement du collet herniaire », et, de fait la striction peut être rompue et le barrage levé par divers procédés, et le débridement proprement dit, au bistouri ou aux ciseaux, est loin d'être toujours nécessaire.

La figure 555 montre bien quelle est la disposition générale de la zone d'étranglement : en pratique, l'obstacle est en dedans, qu'il siège au niveau du fascia cribriforme, ou plus profondément, au ligament de Ghnbernat (') : c'est en dedans qu'il faut toujours agir.

(') De fait, l'étranglement parait occuper, dans un assez granit nombre de cas, l'anneau fibreux du fascia cribriforme. par lequel le sac herniaire se fait jour au dehors et vient se montrer en

LA IIEHME CltlIlAI.E ETRANGLEE.

Or, la méthode suivante réussit bien souvent et mérite d'être toujours essayée tout d'abord : laites pénétrer votre index droit entre la face interne du sae et son contenu, jusqu'au collet (fig. 536), et cherchez, en refoulant doucement l'intestin, et pendant qu'un écarteur relève la paroi antérieure, à insinuer le bout du doigt en dehors de l'arcade fibreuse tendue, qu'il accroche

Fig. ôôti. — Kélotomie crurale. — Élargissement du collet herniaire, par êraillemeni au doigt,

A, aponévrose superficielle. — B, paroi antérieure du sac. — C, Index s' insinua ni à la partie interne du collet et déraillant par distension. — D, anse herniée. — E, sac herniaire ouvert.

et franchit peu à peu; vous parviendrez souvent à charger, de la sorte, sur la pulpe de l'index, le bord interne du collet : ceci fait, en fléchissant la pha-

relief sous les téguments. Dans les hernies récentes et typiques, on peut, en réalite, reconnaître successivement : un anneau profond, à la partie interne de l'anneau crural, en dehors du ligament de Gimbernat; un trajet, correspondant à la loge lymphatique du canal crural; un anneau superficiel, qui n'est autre (pie l'un des orifices du fascia cribriforme : une portion extérieure, sous-têgumentaire, plus ou moins développée, et qui remonte parfois, en s'incurvant, jusqu'à l'arcade crurale ou même au-dessus. Au cours de la cure radicale, lors de hernie moyenne ou petite, ou retrouve aisément, avec quelque soin, ces dispositions anatomiques et l'on peut marquer tes olapes. Quant à l'étranglement, il siège à l'anneau superficiel, cribriforme, ou à l'anneau profond, crural, plus souvent peut-être à Vanneau superficiel, mais la localisation exacte de l'obstacle est d'ordinaire plus difficile. En pratique, il est donc préférable de faire porter en dedans l'érail-

lemenf au doigt ou le débridcmcnl propre ni dit, et de poursuivre, d'avant en arriére, aussi loin

qu'il est nécessaire, pour rendre la voie libre.

langcttc cl en exerçant une traction en dedans, vers le pubis, vous distendrez la bride fibreuse, vous l'éraillerez, vous élargirez suffisamment la voie, pour tirerau dehors les deux bouts intestinaux.

Que ce soit le collet ou le ligament cpii résiste, peu importe : si le bout de l'index réussit à pénétrer, il l'ait effort en dedans sur tout ce qui tient, et, d'autorité, détruit la bride étranglante. .Maintes fois nous avons eu recours à ce débridement mousse, dans la hernie crurale étranglée.

Mais il arrive que l'index ne puisse pénétrer : on pourra, il est vrai, réaliser même besogne avec une branche de ciseaux courbes et mousses, avec une sonde cannelée recourbée, avec une longuette courbe; mais la pratique n'est plus aussi simple et aussi sûre, et mieux vaut alors en venir au débridement proprement dit.

Ici encore, habituez-vous à débrider à ciel ouvert, à voir ce que vous allez couper, à faire une dissection régulière; plutôt qu'une sorte de ténotomie aveugle.

Reportez en dehors la paroi interne du sac, dénudez bien le côté interne du collet, découvrez le contour fibreux de l'anneau, que vous verrez, si votre; plaie est assez large et bien écartée, aussi nettement que dans une dissection cadavérique (tig. 555) Soulevez ce contour fibreux avec une sonde cannelée ou le bout d'une pince et incisez-le au bistouri ou aux ciseaux courbes; s'il adhère trop intimement au collet, pour qu'aucun instrument ne puisse être glissé entre eux, coupez-le directement, d'avant en arrière, doucement, et une fois l'incision amorcée, vous pourrez, par excès de précaution, achever le débridement avec le doigt ou sur la sonde cannelée.

Ainsi conduite, la section du ligament de Gimbernat est simple et inoffensive, et si, d'aventure, quelque artère de calibre rampait sur son bord interne (de ces artères anastomotiques, qui relient l'épigastrique à l'obturatrice et dont on a voulu faire, bien à tort, sur la foi de quelques observations exceptionnelles, une sorte d'épouvantail), si l'on intéressait quelque branche artérielle importante, l'accident ne serait pas autrement sérieux qu'à la surface d'une plaie libre : on aurait sous les yeux les deux points qui saignent, le pincement et la ligature n'offriraient aucune difficulté spéciale.

Dès que l'obstacle fibreux a cédé, portez le doigt à l'intérieur du sac, au collet, qui se laisse, en général, distendre sans façon et livrera un large accès au pédicule herniaire. Si le collet, épaissi et rétracté, résistait encore, rien ne serait plus simple que de prolonger l'incision sacculaire jusqu'à lui, après l'avoir abaissé et en prenant soin de repérer immédiatement avec une pince l'angle supérieur de la fente, pour l'abaisser encore tout à l'heure et constituer un pédicule suffisant.

Par l'une ou l'autre méthode, l'élargissement de l'anneau constricteur est, en somme, facile et sans danger; j'ajoute que, chez certaines femmes très grasses, quand l'étranglement est très haut situé et très serré, il pourra parfois devenir plus expéditif de recourir au bistouri boutonné, suivant la pratique ancienne. Encore est-il toujours possible, en agrandissant l'incision en dedans, en excisant la graisse (vous n'avez rien à craindre au côté interne

CHIRURGIE d'urgence. 57

de la hernie, les gros vaisseaux (fig. 332) sont en dehors cl en arrière) en faisant fortement écarter les lèvres de la plaie, de se cirer uni' voie et de ne pas débrider exclusivement sur le >l<iii/l.

L'index gauche est glissé, comme tout à l'heure, le long de la face interne ilu sac jusqu'au collet, qu'il ne peut franchir, mais au niveau duquel il refoule autant que possible et protège l'intestin; sur ce doigt, qui sert de guide et d'écarteur, on porte le bistouri de Cooper,on le l'ait passera plat sur le bord interne du collet, on le retourne alors, tranchant en dedans, et l'on sectionne à quelques millimètres de profondeur : de fait, un débridemenl liés étendu est parfaitement inutile; qu'il soit suffisant pour que l'index pénètre, et léraillomenl Fera le reste.

3 temps. Réduction. — Cure radicale. — L'obstacle est levé : attire/ au dehors épiploon et intestin; inspectez le « contour de la portion serrée », réséquez I épiploon après ligature, suivant la technique plus haut indiquée. et, s il est intact, réduise/, l'intestin. .Nous verrons plus loin quelle conduite

tenir en présence d'un intestin sphacélé(').

Il ne vous reste plus qu'à lier et réséquer le sac et à pratiquer, dans la mesure du possible, la réfection du trajet crural.

L isolement du sac. « comme une tumeur ». qui a été le premier temps de I opération, vous rendra très Facile celle dernière partie. Ici encore vous aurez soin de l'abaisser autant que vous pourrez et d amener au dehors la graisse sous-péritonéale, que la sonde cannelée et le doigt refoulent, surtout en dedans, où I apparition d'un gros peloton graisseux doit toujours mettre en défiance et Faire penser à la vessie prolabée.

Le pédicule sacculaire est lié. connue celui de la hernie inguinale, et, (tour notre pari, nous avons l'habitude de le fixer toujours, en le remontant: pour cela. l'index gauche introduit dans l'anneau crural, s insinue à la Face profonde de la paroi jusqu'au-dessus de l'arcade crurale; à ce niveau, un passe-lil mousse ou une aiguille de Heverdin courbe traverse la paroi d'avant en arrière, et, conduite sur l'index, vient charger successivement et ramène. de dedans en dehors et de lias en haut, les deux chefs de la ligature du sac : tous deux sont noués ensemble sur l'aponévrose du grand oblique (voy. lig. r>ITi.

Reste à fermer l'anneau crural, à Faire « ce qu'on pourra » de cure radicale : temps accessoire, en somme, dans la hernie étranglée, puisque, aussi bien, la besogne de réparation est loin d'être aussi régulièrement exécutable qu'à la région inguinale.

Toutefois, si l'opération n'a pas trop duré et que I état du malade le permette, vous ferez bien de terminer comme il suit : à la sonde cannelée, dénudez, en dedans, la paroi profonde de la plaie, en dissociant et en écartant la graisse; vous apercevrez sans peine les Qbres du pectine à travers son mince feuillet aponévrotique, prolongez jusqu'en haut la dénudation, jusqu'à

1 Nous avons dîl plus haul voy. Hernie inguinale compliquée ce qu'il fallait rairc devant une hernie de contenu anormal. On peut, en effet, rencontrer dans la hernie crurale, quoique plus rarement, l< gros intestin, la vessie, l'appendice, L'ovaire.

LA I1ERME CRURALE ÉTRANGLÉE

la branche horizontale du pubis', où ce feuillet s'épaissit et devient plus mat et plus résistant.

Vous allez réunir, à ce plan pectinéal, le bord inférieur de l'arcade crurale, ou plutôt la lamelle fibreuse qui se dégage de ce bord el le prolonge, et qui forme la partie supérieure du fascia cribriformis (') : cette lamelle, vous n'avez pu ia disséquer et la relever aussi minutieusement que clans une opé-

Fin. 537. — Kélotomie crurale. — Réfection de l'anneau; suture delà lamelle sous-inguinale au plan pectinéal. (Pour plus de netteté, l'aponévrose pectinéale n'est pas représentée.)

A, graisse sous-cutanée. — B, bord intérieur de l'arcade crurale et lamelle qui la prolonge. — C, suture de cette lamelle, à points séparés, à l'aponévrose et au muscle pectines. — D, collet du sac, lié. — E, aiguille chargeant une bonne épaisseur du plan pectinéal. — F, muscle pectine.

ration de cure radicale, mais pourtant vous en trouverez toujours, appendu au bord de l'arcade, un segment suffisant pour être rabattu jusqu'au contact du pectine. L'aiguille de Reverdin courbe traverse donc cette lamelle sousinguinale, ou, à la rigueur, le bord inférieur de l'arcade elle-même, qui parlois se laissera abaisser; d'autre part, elle charge, le plus près possible de son insertion osseuse, l'aponévrose pectinéale et une bonne épaisseur de tissu musculaire : vous passez, de la sorte, une série de points séparés, qu'il esl préférable de faire un peu obliques, car ils chargent ainsi plus de tissus et coupent moins — ou encore un surjet à anses rapprochées.

(') C'est la méthode de Lucas-Cliampionniére, récemment exposée par A. Termet, dans sa thèse (Considérations sur la hernie crurale, sa cure radicale par le procédé de J. Lucas-Championnière, 1898). Le segment supérieur du fascia cribriformis, immédiatement sous-jacent à l'arcade, figure presque toujours une lamelle d'une certaine épaisseur et d'une suffisante netteté, pour être aisément reconnue et conservée au cours du premier temps de l'opération : c'est cette lamelle sous-inguinale, qui sera rabattue comme un écran, comme un opercule, au-devant de l'anneau crural et suturée au plan pectinéal.

Avec quelque soin, on réussil à fermer exactement l'anneau crural el à recouvrir l'orifice d'un opercule complel : mais, pendant tout ce temps, un écarteur maintiendra les gros vaisseaux «l;n is l'angle externe de la plaie. D'autre pari, les premiers points ne seront point passés trop loin <'n dehors, et l'aiguille ne pénétrera dans l'épaisseur du plan postérieur, pcctinéal, qu'après une dénudation soigneuse, et lorsqu'on aura parfaitement reconnu 1rs tissus que l'on traverse. H ailleurs, c'est surtout en dedans que la réunion est utile.

Encore une fuis, s'il est toujours d'excellente pratique de compléter ainsi l'intervention, il n'y a rien là d'indispensable; et parfois la friabilité el la surcharge graisseuse île Ions les tissus rendent illusoire toute tentative de suture. Cherchez toutefois, surtout si vous ave/, débridé largement, à amorcer le rapprochement par quelques points jetés sur l'angle interne de l'anneau, et, après avoir régularisé la plaie en excisant les pelotons graisseux, réunisse/, la peau sans drain.

Un large pansement, abondamment ouaté et bien fermé par un spica douille, est, ici encore, nécessaire.

Telle est la kélotomic typique dans la hernie crurale. Vous rencontrerez parfois de tout autres difficultés, et vous pourrez vous trouver en présence de hernies compliquées, telles que nous les avons étudiées plus haut, à l'occasion de la hernie inguinale, et nous renvoyons à ce chapitre (').

Nous insisterons seulement sur un point de technique : en présence d un sac profond cruro-propéritonéal, d une hernie du caecum ou de la vessie, et, d une façon générale, dans tous les cas où il devient utile de se foire du jour el <le transformer la kélotomie en hernio-laparatomie, quel procédé suivra-t-on pour élargir l'accès, et de quel côté agrandira-t>on l'anneau crural? La voie externe est totalement interdite, c'est la région vasculaire : l'incision libératrice ne pourra porter qu'en haut.

Chez la femme, le débridement de l'arcade ne soulèvera aucune difficulté, le contenu du canal inguinal ne constituant aucun obstacle et pouvant être intéressé sans dommage. Sur l'index qui refoule le feuillet pariétal du péritoine, on Tendra l'arcade directement en haut et sur la longueur nécessaire : les deux moitiés seront aussitôt amarrées avec des pinces, qui serviront, d ailleurs, à les écarter, et le péritoine sectionné à son tour, sur le prolongement de l'incision antérieure du collet-, on aura, de la sorte, une voie large, qui permettra de mènera bien, sous les veux, la besogne intra-abdominale ; et les divers plans de la paroi seront ensuite soigneusement réunis.

1 Xou> mi' ferons que signaler aussi les variétés exceptionnelles de hernie crurale : I" hernie

crurale externe, dans Laquelle te s;ir. au lieu d'occuper L'angle interne de t'ai au crural, passe en

.'iv;uil ou en dehors 'les vaisseaux fémoraux; lu hernie de Laugier, à travers le ligament '!<-' (innbernat; In hernie de J. Cloquet ou hernie pectinéale, qui, après être sortie par l'anneau crural,

s'engage entre le pectine et *im a] vrose, :< travers une éraillure de cette lame fibreuse cl se

développe ainsi dans la profondeur, revêtant toutes tes apparences '!<• La hernie obturatrice; ht hernie de Besselbach, dont le sac se prolonge en diverticulcs multiples à travers les orifices <lu fascia cribriformis. Il faut connaître L'existence '!<' ces variétés anormales, mais, en pratique, si l'on

suit méthodique ni l>> divers temps de l'intervention, si l'on s'attache surtout à bien isoler le

sac et son collet, elles créeront des surprises, mais non de véritables embarras.

Chez l'homme, le cordon exige des précautions spéciales. On obtient sans doute un peu de jour en incisant le bord inférieur de l'arcade — jusqu'à lui — et en réclinant fortement, en haut et sur les côtés, la boutonnière: mais c'est là un procédé bien insuffisant.

Le mieux est de recourir à l'une ou l'autre des pratiques suivantes : a. ouvrir le canal inguinal par une incision parallèle à l'arcade, libérer et soulever le cordon et le récliner fortement en haut et en dedans sous un écarteur; faire alors la section verticale de la paroi inguinale, comme chez la femme; b. aborder, par une incision sus-inguinale , le collet de la hernie crurale et la zone ambiante (').

Comme pour une kélotomie inguinale, l'aponévrose du grand oblique est fendue obliquement sur la paroi antérieure du canal, tout en respectant l'anneau inguinal externe; on pénétre dans le trajet, on relève le petit oblique et le transversc, on décolle et on Telève le cordon, puis Ton fend, à son tour, ou l'on effondre à la sonde cannelée la paroi postérieure du canal, le fascia transversal is, et Von pénètre dans la zone prépéritonéale. Ici, deux voies se présentent : il suffit parfois de dissocier cette couche graisseuse et de décoller de bas en haut le feuillet péritonéal antérieur pour faire le nécessaire, par exemple, pour découvrir un sac divertieulaire intra-pelvien; plus souvent on devra ouvrir le péritoine, et, dès lors, on aura libre accès sur la hernie, a posteriori (2). La besogne terminée, le péritoine sera exactement suturé et les divers plans du trajet inguinal reconstitués.

La hernie ombilicale étranglée conserve une gravité toute spéciale, et si la kélotomie ombilicale a perdu le renom sinistre qui lui était attribué autrefois, la mortalité reste toujours élevée. Or, ce pronostic n'est pas imputable à la kélotomie elle-même, mais à la date trop tardive à laquelle on se résigne, pour ainsi dire, à la pratiquer.

De fait, à côté des étranglements vrais, aigus, serrés, qui se traduisent d'emblée par des accidents caractéristiques, et ne laissent aucun prétexte

[l] C'est la méthode do Ruggi et de Tufficr. (Toffieb, Opération de la hernie crurale par voie inguinale. Revue de chirurgie, 1894, p. 240.)

(-) « Dans les cas de hernie étranglée, j'ai été étonné, écrit Tuffier (loc. cit.), de la facilité et de la sécurité avec laquelle s'effectuait l'opération par voie inguinale.... L'incision inguinale conduit droit sur le collet du sac; une incision longitudinale ouvre alors le péritoine au-dessus de ce collet ; faisant rétracter les deux lèvres de la plaie, on a sous les veux l'anse intestinale herniée avec ses deux bouts accolés en canon de fusil, l'épiploon qui les sépare ou les entoure, le contour de la portion serrée et la région sus-jacente sur lesquelles portent le plus souvent les lésions. Il suffit alors de débrider l'anneau, soit par une incision directe de l'arcade crurale, directement de haut en bas, sur l'ongle ou un instrument quelconque, protégeant l'intestin, soit, suivant l'ancienne méthode, le bistouri agissant de dedans en dehors. Pour moi, je sectionne d'abord l'épiploon aussi haut que possible, je m'en débarrasse, et je tente de dégager l'anse par des tractions douces sur le bout inférieur; en cas d'échec, je débride directement le canal crural ou le collet du sac. »

à l'hésitation et aux atermoiements, c'est ;ï la région ombilicale, dans les grosses hernies ombilicales, qu'on observe le plus souvent ces phénomènes atténués, larvés, d'allure paralytique ou inflammatoire, qu on désigne du nuin de pseudo-étranglement, d'engouement, de péritonite herniaire, et qu'on a trop longtemps considérés comme exclusivement justiciables de la méthode expectante, plus ou moins déguisée.

La hernie est ancienne, et mal réductible depuis longtemps; elle est devenue douloureuse, rouge, il y a de la constipation, des vomissements bilieux, mais l'arrêt stercoral n'est pas complet, les émissions gazeuses ne sont pas totalement supprimées, la tumeur herniaire ne donne pas. au palper, cette sensation de distension en masse qui caractérise l'étranglement classique, elle conserve même quelque apparence de réductibilité partielle : engouement, conclut-on, et, après un essai de taxis, inutile presque toujours cl souvent nocif, on installe la vessie de glace en permanence, on donne de l'opium, et l'on attend. Et, dans l'immense majorité des cas, l'intoxication stercorémique progresse lentement, sans réactions bruyantes, et poursuit son œuvre, de façon d'autant plus sine et plus dangereuse : de jour en jour, le faciès devient plus mauvais, le pouls plus fréquent et plus petit, le ventre se ballonne, les vomissements deviennent brunâtres et sales, on se décide enlin à opérer, à faire l'opération complexe, que représente souvent la kélolomie ombilicale, dans les vieilles hernies adhérentes, chez un malade empoisonné et dont la résistance vitale est irrémédiablement compromise.

Ailleurs, I expectation semble d'abord de résultat heureux, les accidents locaux ne s'aggravent pas, l'étal général se maintient ou parait se maintenir. quand, au Ie. 5e, 6e jour, plus tard encore quelquefois, les signes d'étranglement s'accusent et se complètent tout d'un coup, et la stercorémie, à la suite de cette longue période d'intoxication lente, revêl d'emblée un caractère des plus menaçants. Alors il faut bien, dans ces conditions presque désespérées, recourir enlin à l'opération nécessaire. En pareille occurrence, l'heure vient toujours, où l'on doit se mesurer avec le danger : plus on attend, plus on l'aggrave.

Je conclurai donc que la kélotomie hâtive est tout aussi urgente(') dans ces formes insidieuses de pseudo-étranglement ombilieal que dans l'étranglement proprement dit. L'opération sera difficile, complexe, dans

1 Je liens à rappeler, in. un exemple terrible, que j'ai déjà publié ailleurs : une femme, une belle jeune femme, d'une trentaine d'années, mère <1r famille, est apportée mourante dans un

hôpital : depuis six jours elle est atteinte d'une hernie tbilicale étranglée; quelqu'un, appelé au

début des accidents, pratique le taxis, déclare la réduction faite, met un bandage el se retire. Les accidents persistenl el s'aggravent. Nouvelle séance de taxis, qui réussit encore, parait-il, et, cette luis, pour mieux prévenir la sortie des viscères, on applique sur le ventre, '■" guise de compression... une pierre. Enfin, la malade est transportée à l'hôpital : le pouls r>i incomptablc, la respiration entrecoupée, la fin esl proche. Pourtant je veux tenter une intervention in extremis. Apres une chloroformisation sommaire, j'ouvre le sac : il contient un peu d'èpiploonel une anse grêle, légèrement adhérente, intacte sur toute >;i longueur; l'anneau esl .:t peine serré; débridement, réduction, incision du >;h\ suture de l'anneau ne demandent guère plus de ili\ minutes. Mais il esl trop tard : la malade s'éteint. — [La hernie ombilicale étranglée. Presse médicale, 1806, p. xl el 117.

les grosses hernies, c'est vrai, mais c'est une raison de plus pour opérer tôt : la kélotomie hâtive pourra seule sauver votre malade, et la kélotomie tardive, à laquelle vous serez finalement réduit, ne servira qu'à l'achever.

Pour moi. j'écris ces lignes avec une conviction'profonde, et qui est basée sur trop de laits, pour n'être pas inébranlable : j'ai vu autrefois la mise en pratique de la méthode expectante et du taxis répété; j'ai été maintes fois, dans la chirurgie hospitalière, contraint d'opérer in extremis de pauvres femmes, à la dernière période de la stéreorémie, et qu'on livrait au chirurgien en désespoir de cause, après avoir épuisé tous les moyens de « perdre du temps ». Souvent la kélotomie était simple, rapide, facile, elle eût réussi sans la moindre entrave dans les premières vingt-quatre ou trente-six heures, elle devenait meurtrière, elle « achevait » la malade, dans les conditions lamentables où j'étais bien forcé de la tenter encore. J'ai opéré, d'autre part, des hernies énormes, adhérentes, gangrenées, chez des femmes âgées, et j'ai guéri mes malades, et toutes les fois que j'ai pu intervenir à mon heure, c'est-à-dire tout de suite, quelle que soit la complexité de l'opération, j'ai eu d'excellents résultats. Encore une fois, ce n'est pas la kélotomie qu'il faut craindre, c'est le retard de la kélotomie.

Comme nous allons le voir, le mécanisme des accidents est loin d'être toujours identique, dans ces omphalocèles étranglées : la striction à l'anneau ne se rencontre que dans un certain nombre de faits, et, assez souvent, c'est dans le sac lui-même qu'il faut chercher l'obstacle : l'épiploon, qui occupe si fréquemment, et en si volumineux paquets, les sacs ombilicaux, adhère à leur face profonde, cloisonne leur cavité, bride et coude l'intestin, l'immobilise, le place dans les conditions les plus favorables à l'iléus paralytique, et parfois, sans créer, en tel ou tel point, im barrage total, multiplie suffisamment les entraves à la circulation intestinale, pour qu'elle soit définitivement enrayée.

Que fera le taxis, sur ces hernies adhérentes? L'anneau ombilical est libre, souvent, et permettra une réduction partielle, qui en imposera : or, l'obstacle n'est pas à l'anneau, il est dans le sac, et l'opération à ciel ouvert pourra seule le faire reconnaître et le supprimer.

Technique de la kélotomie ombilicale. — Donc nous ferons la kélotomie précoce, même et surtout dans les grosses hernies, et, pour la bien faire, nous procéderons de la façon suivante :

Anesthésie générale prudente; s'il le faut, anesthésie à la cocaïne, enveloppement des membres; lavage et désinfection de toute la paroi abdominale : nous n'insistons pas sur ces préliminaires communs.

La tumeur herniaire, de forme assez variable, hémisphérique, souvent bosselée, d'aspect parfois absolument phlegmoneux, refoule l'ombilic en haut ou en bas. quelquefois latéralement; dans les hernies ombilicales proprement dites, qui sortent par l'anneau lui-même, l'ombilic, la profonde dépres-

sion ombilicale csl d'ordinaire tournée en haut; elle regarde en bas cl se perd sur le vcrsanl inférieur de la tumeur en dos d'une, dans les hernies para-ombilicales, si fréquentes.

Ihi reste, ces variétés ne méritent qu'une simple mention : qu'elle soil ombilicale ou para-ombilicale, qu'elle occupe la ligne blanche au-dessus un au-dessous de l'ombilic, la hernie csl d'évolution toute semblable et de cause identique. Remarquons seulement que l'ombilic, profond et déformé, exige une « préparation » toute spéciale : on ['évasera largement, on soulèvera avec une pince de Kocher le fond du cul-de-sac, pour en désinfecter lous les recoins.

Faites une incision cutanée verticale, médiane, qui croise dans son grand axe la tumeur herniaire (fifi'. 558) : que les deux extrémités de voire

incision dépassent hardiment, en haut et en bas. le pourtour en relief de l'omphalocèle : à se foire beaucoup rie jour, on gagne beaucoup rie temps.

Au centre de la hernie, à l'ombilic cl autour de lui. la peau est fort mince, Tort adhérente au sac herniaire, et souvent elle forme avec lui paroi commune, et paroi presque transparente el parcheminée. Traînez donc légèrement le bistouri, à ce niveau : ouvrir le sac du premier coup, c'est à peine un incident el presque une simplification; mais, accolée à la l'ace profonde du sac, ou de la mince paroi cutanéo-sacculaire, une anse distendue peut s'offrir au bistouri, el il est arrivé maintes fois de la blesser ou de l'ouvrir.

Aussi, .pour peu que la peau el le sac vous paraissent trop minces cl trop intimement fusionnés, au centre delà hernie, commencez- la dissection plus loin, en haut et en bas. au point où la graisse paraît, el poursuivez-la, de la circonférence, aisément libérable, à la partie centrale, adhérente.

Autre pratique meilleure encore : si la hernie est grosse, la peau mince, violacée, altérée au centre, dédouble/, voire incision médiane, circonscrivez, par deux traits semi-lunaires, un orale cutané, que vous exciserez avec le sac : de la sorte, vos deux traits semi-lunaires vous donneront tout de suite accès dans une nappe cellulo-adipeuso où la Fusion sera moins étroite.

Fig. 558. — Kélotom Incision.

I, incision cutanée. — S, incision sa oculaire.

ï" temps. Isolement et ouverture du sac. Examen du contenu. — C'est que, là encore, le premier temps devra consister, autant que possible, a décoller le sac sur toute sa périphérie, à l'énucléer, à l'isoler comme une tumeur. S'il csl énorme, bosselé, adhérent à la peau, au niveau de toutes les ampoules distendues, ce serait là besogne préliminaire trop longue cl trop laborieuse, avant d'en venir à la besogne principale, iulra-sacculaire. Mais.

ces cas exceptionnels mis à part, vous aurez toujours le plus grand avantage à pratiquer cette énucléation préalable, en masse, d'un sac herniaire, souvent très irrégulier, segmenté, diverticulairc, et que vous aurez dès lors, tout entier, sous les veux et dans la main.

Ceci fait, ouvrez-le sur la ligne médiane, en faisant un pli, en quelque point non adhérent, à sa mince et transparente paroi : agrandissez la boutonnière, «lissez le doigt, et, sur lui, achevez de fendre aux ciseaux, de bas en haut et de haut en bas (fig. 559). Cette incision ne sera pas toujours exactement régulière et médiane : par places, vous rencontrerez un épaississement arciforme, une zone adhérente, qu'il faudra décoller et contourner. Si vous avez circonscrit un ovale de peau, vous ferez bien d'ouvrir aussi la paroi sacculaire , suivant vos deux traits semi-lunaires, et, de la sorte, en la décollant au doigt sur sa face profonde, vous exciserez une calotte médiane, qui vous donnera large accès.

Je n'ai pas besoin de dire que les deux lèvres seront immédiatement repérées avec des pinces.

Vous êtes en présence du contenu sacculaire, qui n'est pas toujours le même, sans doute, comme nous le verrons plus loin ; mais je suppose le cas le plus commun : une épaisse nappe d'épiploon, adhérent, et recouvrant en opercule une longue anse d'intestin grêle.

Fit;. 559. — Kélotomie ombilicale. — Incision du sac,

P, peau. — S, paroi sacculaire. — D, ciseaux sectionnant la paroi sacculaire, sur le doigt.

L'intestin, vous ne le voyez pas tout d'abord : vous ne voyez que l'épiploon, et votre premier soin doit être de détacher, de mobiliser et de re lever cette coiffe épiploïque : alors seulement vous saurez réellement ce que contient la hernie.

Procédez avec une méthode rigoureuse à ce décollement : rien n'est plus facile que de « se perdre » dans le feutrage d'une grosse hernie ombilicale. si 1 on se précipite, au hasard. Tendez l'une des lèvres sacculaires, avec les pinces qui l'ont amarrée, et commencez la décortication, d'avant en arrière, avec le doigt, qui suit de près la face interne du sac (tig. 540), avec la