I.A HERNIE iHIltll.lc.U.K ETRANGLEE

sonde cannelée ou les ciseaux courbes, fermés, en certaines zones plus adhérentes; pincez et coupez les brides qui ne cèdent pas, pincez de même celles qui se rompent. Sur l'autre face, répétez le même travail. Passez maintenant à la partie inférieure du sac, et, si quelque nappe épiploïque résiste trop, ne perdez pas votre temps, étreignez-la entre les mors d'une longuette, et sectionnez au-dessous.

Vous pouvez dès lors relever hmlc la coiffe, en détruisant peu à peu les relinacula qui subsistent encore : dans les sacs aréolaires, à logettes multiples, vous verrez l'épiploon s'engager, s'encastrer en grosses bosselures adhé-

Fic. T>i(l. — krlnhiiiiii- <niiliilir;il'*. — ïh-iiillcmi-iit delà coiffe épiploïque.

A, peau. — !>. s;n- ouvert, — C, index décollant l'épiploon de lu face interne dit s ic. — D, lesdoigls gauches réclinant tu i-m/fe épiploïque, — K. coiffe épiploïque. — F. anse herniée sous-jacente :'i

l'entes, dans chacune d'elles; il faudra énucléer tous ces prolongements, et, pour cela, fendre l'arcade fibreuse qui encadre l'entrée de chaque diverticule.

I.e rideau épiploïque est levé : l'intestin apparaît, une anse noirâtre, distendue, très variable, naturellement, de longueur el d aspect.

Avant d'aller plus loin, irriguez abondamment à l'eau bouillie le contenu saCCuIaire, que vous avez, cette l'ois, tout entier sous les veux., puis détergez bien, avec une compresse aseptique, épiploon el intestin, examinez la paroi intestinale et voyez tout de suite si quelque perforation n est pas toute prête à s'ouvrir et n'exige pas quelque précaution immédiate, pour que, tout à

l'heure, dans les manœuvres 'qui vont suivre, le contenu intestinal ne s'échappe pas brusquement et ne tombe dans le ventre.

2e temps. Débridement. — II arrive parfois que la striction soit assez peu serrée pour qu'une légère traction suffise à tirer au dehors le contour de la portion serrée et le segment supérieur des deux bouts : le fait se produit, en particulier, clans les étranglements intra-sacculaires, dont nous parlions plus haut. Le débridement peut être alors superflu; pourtant il vaudra toujours mieux se créer une voie bien libre, qui évite toute espèce de refoulement forcé du contenu herniaire, et la réparation de l'anneau ombilical n'en deviendra que plus facile.

Débridez donc, où vous voudrez, mais de préférence , en haut et à droite; vous n'avez absolument rien à craindre, si vous suivez la simple pratique que voici.

Rabattez l'épiploon, dégagez bien le bord supérieur de l'anneau, le cintre, toujours fort net, et à l'œil et au doigt, et j'ajoute qu'ici encore il faut le voir pour le débrider. Au-dessous de lui, glissez un doigt, et sur ce doigt, aux

ciseaux, coupez la paroi abdominale fibreuse (fig. 541) : I centimètre, I centimètre et demi d'incision suffisent parfaitement ; s'il vous fallait, plus, vous feriez une autre entaille sur la ligne médiane, ou en haut et à gauche.

3e temps. Réduction. — Achevez tout de suite de vous « débarrasser » de l'épiploon : terminez le décollement de ses adhérences au collet. « amenez » son pédicule, liez-le en chaîne (voy. Hernie inguinale étranglée simple) et sectionnez-le : nettoyez bien le moignon et réduisez-le. Si le paquet épiploïque est très volumineux, et que les ligatures exigent un certain temps, il sera souvent préférable de s'occuper d'abord de l'intestin : jetez un clamp sur le pédicule épiploïque, excisez toute la masse qui encombre votre champ opératoire, et laissez sous une compresse le moignon, que vous lierez et réduirez, en terminant.

L'intestin est attiré, lui aussi, dans le sac, et je suppose qu'il ne soit pas gravement altéré, qu'il ne porte aucune plaque de sphacèle. Il est examiné sur toutes ses faces, et spécialement au niveau de l'encoche, et, sous l'eau bouillie chaude, la paroi reprend une couleur moins sombre, de la tonicité, et les signes de la vie. Réduisez donc, après avoir réparé, s'il y a lieu, les érosions séro-musculaires, les éraillures mésentériques, etc.

Fig. 541. — Kélotomie ombilicale.

Débridement de l'anneau en liant et à droite.

■\, bord supérieur, cintre de l'anneau. — C, ciseaux sectionnant le cintre en haut et à droite. — E, contenu herniaire, que les doigts réclinent en bas.

Ce dernier temps esl loin d être toujours simple : lorsqu'il n existe qu'une seule anse grêle, de longueur médiocre, vous en viendrez à bout, sans peine, en la vidanl d'abord, puis en refoulant progressivement l'un des bouts, pendant que vous maintenez l'autre au voisinage de l'anneau. Mais la masse intestinale est parfois considérable, elle comprend, avec un segment énorme du grêle, le gros intestin, le côlon transverse en entier, c'esl une véritable éventration. Ajoutez à cela la rétraction de la paroi abdominale, dans les omphalocèlcs anciennes, et encore les efforts du malade, <|ui tousse et respire mal, et vous aurez, par avance, une lionne idée des difficultés que vous pourrez rencontrer, dans ce taxis à ciel ouvert.

Or, vous ne devez jamais faire, en pareil cas. de taxis forcé; vous ne vous acharnerez pas à refouler en bloc ce gros paquet intestinal : s'il résiste à des tentatives méthodiques, si de nouvelles anses prohibent à mesure que vous en faites rentrer d'autres, débjndezplus largement, sur la ligne médiane. faites soulever, avec des pinces, les deux boni* de Vincision, étalez- ù la surface de I intestin a réduire une large compresse, dont le pourtour esl insinué, en ourlet, jusque dans le ventre, et refoulez alors doucement, en commençant par la périphérie, comme nous l'avons indiqué ailleurs, à la suite des laparotomies pour occlusion intestinale. Vous réussirez toujours par ce procédé de la compresse, combiné au débridement large, si toutefois vous avez réalisé d'abord, de façon très complète, le décollement de la coiffe épiploïque.

4' temps. Réfection de la paroi ombilicale. — Tout est rentré : assurez-vous que rien ne saigne, qu'aucune bride ne reste adhérente à la face profonde de l'anneau et occupez-vous de la réfection ombilicale; excision et fermeture du sac. suture de la paroi.

Si vous avez commencé par isoler le sac comme une tumeur, il sera liés simple, en général, d'en rassembler les deux moitiés, d'attirer le collet au dehors, en dégageant bien tout son pourtour, d'y jeter une double ligature enchaînée, et de le sectionner au-dessous. Si vous voulez faire une bonne réunion de la paroi, arrangez-vous pour que le moignon ne reste pas au centre de l'anneau, comme un bouchon, mais «pi il se rétracte librement. Quand le sac. trop volumineux et trop irrégulier, n'a pas été tout d'abord énucléé, disséquez-le rapidement, à grands traits, en taillant en pleine graisse.

S'il a Fallu l'aire un débridement de quelque étendue, ou fendre la ligne blanche, largement, pour réintégrer un volumineux contenu, la pédiculisation cl la ligature du collet deviendront 1res malaisées ou impossibles : toi réunira par un surjet les deux terres périlonéales comme à la suite d'une laparotomie; el lorsqu'elles sont liés adhérentes, minces, friables, qu'elles se lacèrent sous le moindre striction du fil, on comprendra à la l'ois dans le surjel le péritoine el les plans profonds de la paroi, ou encore I on adossera, en masse, dans toute leur épaisseur, les deux bords de la plaie, par une série de points en V. comme nous allons le dire dans un instant.

De lait, la suture de la paroi, après une kélotoinie pour étranglement, ne

Fie 542. — Kélotoinie ombilicale. — Réfection de la paroi. — Ouverture de la (jaine du droit.

A, feuillet profond de la gaine. — A', feuillet superficiel. — M, muscle droit. — S, moignon du sac.

pourra que rarement être pratiquée avec la technique minutieuse que l'on apporte à une cure radicale : après une opération souvent très complexe, il faut aller vite, et réaliser, le plus brièvement possible, la réparation pariétalc. Vous aurez donc recours, suivant les conditions locales et le temps dont vous disposerez, à l'une ou à l'autre des pratiques que voici :

A. L'orifice ombilical est élargi, en haut et en bas. par un débridement de 1 ou 2 centimètres, puis, sur chacun de ses bords, une incision verticale ouvre la gaine du muscle droit (fig. 342). Vous avez, dès lors, après quelque dissection, trois plans à réunir séparément : le feuillet postérieur de la gaine, le bord interne des deux muscles, le feuillet antérieur de la gaine.

Faites, sur ce triple étage, un triple surjet (fig. 543) : c'est le feuillet profond qui, d'ordinaire, se prête le moins à une coaptation régulière : si le ventre est gros et la paroi rétractée, il s'érailleet se coupe. Que les deux mains de votre aide, appliquées à plat sur les deux versants de la région ombilicale, rapprochent les deux bords à coapter, et que votre aiguille charge, avec la lamelle profonde,

un épais segment de tissu musculaire. Des points séparés, placés successivement aux bons endroits, c'est-à-dire aux points où le feuillet fibreux est le plus épais, au niveau des intersections fibreuses du muscle, seront assez souvent préférables au surjet. Cette suture à (rois plans, qui rapproche les deux bords, comme un double rideau, est la meilleure méthode, quand on a le temps et l'étoffe.

B. Vous avez dû faire, pour réduire, une véritable laparotomie ombilicale, les deux lèvres sont rétractées et se mobilisent mal. le temps presse : soulevez chacun des bords de la plaie, en masse, avec les pinces qui les ont amarrés, pendant que les doigts d'un aide maintiennent l'intestin refoulé sous une compresse; traversez-les, en pleine largeur, avec une longue aiguille de Reverdin, et passez un, deux, trois, quatre points en U transversaux : serrezles progressivement, et réalisez, de la sorte, un adossement véritable, péritoine contre péritoine.

Ces anses transversales, qui chargent toute la paroi, offrent une très réelle résistance, et permettent un sérieux effort de coaptation, qui réussira toujours, si l'on procède avec méthode. On retire la compresse protectrice, avant de serrer le dernier fil, et un surjet complémentaire relie les deux tranches pariétales, qui « font la moue » en avant. J'ai eu recours maintes fois à ce procédé de réunion par application latérale, non seulement à la (in des opérations de hernie étranglée, mais dans la cure de volumineuses éventrations, et il m'a toujours rendu d'excellents services.

LA IIKISMK (IMIIII.ICAI.F. ETRA5GLEE.

C. Enfin, dans les cas d'extrême urgence, vous serez, parfois contraints de vous borner h suturer purement et simplement les bords de Vanneau, par quelques points séparés, après les avoir un peu avivés sur leur l'ace interne. Dans les mêmes conditions, si l'orifice est de dimensions médiocres et que le moignon du sac le remplisse, oe pourra se contenter, à la rigueur, de celte manière de bouchon .

Quel que soil le procédé de réfection, vous mènerez vite cette besogne

terminale, et rapidement aussi vous exciserez les amas graisseux i|iii encombrent la plaie, la portion amincie et exubérante de la peau, et vous l'ère/ la suture, en appliquant largement les deux valves, parfois Tort épaisses, de l'incision. Je n ai pas besoin de dire qu'un large bandage de flanelle, abondamment ouaté et bien serré, représente le complément indispensable du pansement.

Il Tant reconnaître que, si la

kélotomie ombilicale est parfois d'une réelle complexité, dans les grosses hernies adhérentes.

elle est. en réalité, dans un grand nombre de cas, de pratique simple, sous la réserve d'être méthodique. On devra toujours s'ellorcer de réduire, même lorsqu'on se trouve en présence d une omphalocèle énorme, qui « tient partout » et qui exige une laborieuse décortication.

Il restera pourtant une dernière ressource, si la besogne est trop pénible, et l'état du malade trop alarmant, pour qu'elle puisse être prolongée : débrider laidement Vanneau, décoiffer l'intestin de la nappe d'épiploon adhérent qui l'enveloppe, et réséquer, s'il est possible, cet épiploon, détruire les brides intra-sacculaires, et laisser la musse intestinale, ainsi libérée, dans le sac, qu'on referme ensuite. Plus tard, quand les accidents aigus auront cessé, on aura recours à de nouvelles tentatives de réduction.

.le le répète : c'est un pis aller, mais qui peut être fort utile, surtout dans les étranglements intra-sacculaires.

Nous allons voir, an chapitre suivant, quelle conduite il convient de tenir

en présence des diverses variétés de gangrène herniaire.

Fil. 515. — Kélotomie ombilicale. — Réfection delà paroi à trois plans.

A. peau. — B, aponévrose superficielle. — C, SuLuredu bord interne des deux muâcles droits. — II, suture d>' l'aponévrose profonde et du péritoine.

HERMES GANGRENEES. 591

Nous avons supposé jusqu'à présent que l'intestin hernie était suffisamment sain, pour que sa réductibilité ne fit aucun doute et ne laissât aucune arrière-pensée. Il est loin d'en être toujours ainsi : l'anse que vous avez découverte, dans le sac inguinal, crural ou ombilical, se présente parfois avec des caractères objectifs, de surface, de coloration, d'habitus extérieur, qui éveillent de légitimes soupçons sur sa destinée ultérieure; elle est suspecte, en un mot, et la réduire telle quelle serait s'exposer à la péritonite secondaire par perforation.

Ailleurs, l'intestin est gangrené, quoique sa continuité soit conservée encore et sa paroi physiquement intacte.

Ailleurs enfin, le sphacèle se traduit par une ou plusieurs perforations. par une perte de substance plus ou moins large, qui ont livré passage aux matières et donné naissance à un phlegmon stercoral.

La conduite à tenir en présence de ces diverses éventualités est souvent très complexe; et, pour tirer le meilleur parti possible de ces situations, toujours graves, il est indispensable de s'appuyer, non sur des indications théoriques et sur les résultats de statistiques toujours « courtes par quelque endroit ». mais sur des données pratiques aussi précises que possible.