ANSE SUSPECTE

Nous avons déjà dit qu'on devait juger de la vitalité de l'anse étranglée, non seulement d'après l'aspect qu'elle présente à l'ouverture du sac, mais d'après celui qu'elle revêt au bout de quelques instants, une fois libérée, et sous les ciffusions d'eau bouillie chaude.

Reste-t-elle par places d'un noir grisâtre, terne, sale, ou d'une teinte brunâtre, roussie, ou encore panachée, tigrée de taches jaunâtres, sur un fond violacé; la surface séreuse a-t-elle perdu son brillant, son poli, est-elle recouverte, en certains points, de plaques pseudo-membraneuses d'un jaune grisâtre, et présente-t-elle, au niveau de ces plaques, et spécialement sur le contour de la portion serrée, des zones d'amincissement, des éraillures profondes : ce sont là autant d'indices d'une intégrité gravement compromise, et, si la circulation peut encore se rétablir et le travail d'ulcération s'enrayer, les chances à courir sont vraiment trop précaires pour qu'on puisse prendre la responsabilité dune réduction pure et simple.

Que faire alors? Débrider sans réduire : ce qui se traduit pratiquement de la façon suivante :

Irriguez à l'eau bouillie el détergez soigneusement la cavité sacculairc et toute la surface de I anse suspecte; liez el réséquez l'épiploon; débridez assez. largement, pour que les deux bouts intestinaux se laissent attirer, en toute liberté, au dehors, sur une longueur de quelques centimètres, et assurezvous, par des pressions douces, que le passage est dûment rétabli de l'un à l'autre et que les matières circulent aisément. Ceci l'ait, enveloppez l'anse de compresses aseptiques, qui la recouvrent et la protègent de toutes parts, sans la comprimer, èl remplissent la cavité béante du sac. amorce/, par quelques [><iî ut s seulement la réunion cutanée, en haut et en lias, et enfermez toute la région dans un large pansement, abondamment ouaté.

Si l'anse est longue, elle n'a aucune tendance, d'ordinaire, à rentrer spontanément dans le ventre, au moins pendant les premiers jours, et il suffil de bien disposer les compresses enveloppantes autour de son pédicule, pour prévenir tout incident de ce genre; autrement, si l'anse est courte, I on fera bien de l'assujettir, au collet, ou au fond du sac. par quelques points de catgut : au collet, on passe nu lil lin. à la Lcmbert, dans chacun des bouts, au niveau de la portion saine, et Ton rattache ces deux (ils aux bords fibreux de l'anneau; le catgut présente cet avantage qu'il se résorbe seul et « lient » juste le temps nécessaire à la formation d'adhérences suffisantes. On peut encore relier aux parois ou au fond du sac la zone intestinale qui parait la plus compromise et circonscrire ainsi par avance le champ de la perforation probable.

On laisse l'intestin en observation pendant un certain nombre de jours, variable suivant les circonstances ultérieures. Si les phénomènes d'étranglement cessent, et qu'il se produise une ou plusieurs selles régulières, si l'anse c en quarantaine » redevient chaude, rouge, uniformément calibrée, on attendra quatre ou cinq jours, en renouvelant le moins possible son enveloppement de compresses aseptiques, et, au bout de ce temps, sans la refouler d'emblée dans le ventre, « on la laissera rentrer ». De l'ait, à mesure que le fonctionnement intestinal redevient régulier et que la plaie sacculairc se rétrécit, l'intestin aberrant se rétracte et peu à peu se réduit de lui-même : il suffira de sectionner les (ils d'attache, s'il \ a lieu, el de pansera plat, c'est-à-dire de laisser libre la région du sac voisine de l'orifice de rentrée, pour bâter et favoriser cette retraite spontanée : bien entendu, si la marche en retour était trop lente, on ne manquerait pas de l'accélérer.

Ailleurs, h' sphacèle intestinal continue à progresser et se confirme, et I anse se perfore, mais la cavité abdominale esl défendue : il se constitue purement et simplement un anus contre nature ou une fistule sleicorale, qui deviendronl plus lard l'objet d'une intervention réparatrice.

Ijilin la méthode se prête à quelques variantes, tant sont variables ellesmêmes les lésions herniaires.

Il arrive que l'anse ne soit réellement suspecte que sur une /.une limitée, au niveau il une plaque circonscrite, au collet par exemple : on pourra

ANSE GANGRENEE ET NON PERFOREE. 503

recourir alors, avec avantage, à1 la technique Je Y enfouissement, que nous allons exposer tout à l'heure; la paroi intestinale sera déprimée, plisséc en dedans, au niveau de la plaque suspecte, et, au-dessus d'elle, en rideau, en opercule, on réunit, par une double suture à la Lembert, les deux bords de paroi saine qui la circonscrivent de part et d'autre (.voy. fig. 344). Dès lors, la réduction sera légitime, s'il n'y a pas d'autre contre-indication.

Nous signalerons seulement la pratique suivie par Helferich (l) dans deux cas, pratique très rationnelle et très intéressante, mais trop complexe, en réalité, pour prendre place, au moins à titre courant, dans la chirurgie d'urgence.

Chez ces deux hernieux, Helferich, trouvant une anse étranglée « suspecte », la laissa au dehors, après avoir mis en communication les deux bouts, par une entéro-anastomose de 4 centimètres, en portion saine. Cet abouchement a pour résultat d'assurer tout de suite un plus libre cours aux matières et de mettre plus complètement au repos l'anse compromise; de plus, si le sphacèle se confirme et que la perforation ait lieu, les conditions se trouveront être, de ce fait, extrêmement favorables à la guérison rapide et simple de l'anus contre nature. Cette intervention n'a qu'un défaut : sa durée; elle demanda une heure et demie dans l'un des faits de Helferich, une heure un quart dans l'autre; au cours d'une kélotomie pour étranglement, cet élément durée est de grande importance, et, d'autre part, le milieu herniaire et les conditions dans lesquelles on opère sont loin de se prêter toujours à l'exécution correcte d'une anastomose intestinale.

ANSE GANGRENÉE ET NON PERFORÉE

Le sphacèle intestinal s'affirme à la fois par la coloration verdàtre, ou bronzée, feuille-morte, par l'aspect dépoli et terne et le refroidissement de la paroi, souvent par une odeur fétide, putrilagineuse, toute spéciale, enfin par l'absence totale de toute reprise de vie apparente, de tout changement de physionomie, après le débridement et au contact de l'eau bouillie chaude. Il est, d'ailleurs, de répartition et d'extension variables, sur l'anse étranglée :

I. Sphacèle en plaque circonscrite. — Vous trouverez parfois quelques plaques gangrenées, discrètes et de dimensions restreintes, ou même une seule plaque, au niveau du collet et de la zone de striction maxima : le reste de l'aiise présente l'aspect et les caractères d'une vitalité suffisante.

Il est tout indiqué de « réparer » localement cet intestin, et de le réduire,

(') Helferich, Ueber die Ausfùhrung der Herniotomic bei der Gangrân verdâchtigen Daim. Ai-ch. fur klin. Chir., 1891, Bd XLI, p. 557. — L'un dos opérés d'Helferich guérit, l'autre succomba, et la durée de l'opération ne l'ut peut-être pas étrangère à ce dénouement, comme il le dit lui-même.

CHIRURGIE d'l'RGENCE. 38

.Y.i', HERNIES GANGRENEES.

ou, à la rigueur, de le traiter comme suspect (voy. plus haut). Or la réparation locale est exécutable par deux procédés : l'enfouissement delà plaque gangrenée, l'excision de cette plaque, suivie de l'entérorraphie latérale; l'un et l'autre supposent que le sphacèle n'ait pas envahi plus de la demi-circonférence de l'intestin; l'un et l'autre ont deux écueils à éviter : le rétrécissement, la coudure.

I/enfouissement, l'invagination partielle ('). se pratique dans le sens longitudinal ou transversal, suivant la direction du grand axe de la plaque : on ramène au-dessus d'elle et l'on réunit 1 un à 1 autre deux replis de paroi intestinale, comme le représente la figure 54 i.

Pour cela, le surjet séro-musculaire devra commencer toujours un peu au

delà de la plaque à recouvrir, et tinir aussi à distance suffisante de l'autre extrémité, pour que l'adosseinent soit large et l'enveloppement complet de toutes parts : s'il le faut, un second surjet ou quelques points séparés assureront mieux encore la parfaite coaptation des deux crêtes latérales.

On comprend que. si les di-

Fic. 5U. - Invagination d'une plaque circonscrite de spha- mensions de la Zone à imaginer

cèle intestinal. — La paroi séro-musculaire est adossée, dépassent certaines limites. OU par un surjet, sous forme de deux crêtes latérales, qui . , . , , , .

recouvrent et enfouissent la zone sphacélée. puisse être conduit a rétrécir

outre mesure la lumière intestinale, si l'adosseinent est l'ait en Ion», ou à produire une coudure hrustpie. s'il se l'ait en travers; de plus, la bénignité de la méthode est entièrement subordonnée à la solidité de réunion des deux crêtes, par suite, à l'application large de leurs surfaces séreuses. Ainsi enfouie, la plaque sphacélée s'élimine dans la cavité intestinale, « à couvert ».

On peut répéter l'enfouissement sur deux ou trois zones de gangrène, si leur disposition réciproque et leur étendue le permettent, et nous allons voir ipie, lors du sphacèle en masse de toute une anse, l'invagination totale, dans le bout inférieur, préconisée par Guinard |2). est susceptible de donner d'excellents résultats, dans certaines conditions déterminées.

Si la paroi sphacélée est épaissie, rigide, qu'elle se laisse mal déprimer, que les crêtes latérales soient difficiles à soulever et à mettre en contact, difficiles à réunir, par suite de la friabilité de l'intestin — si la plaque est trop étendue ou trop irrégulière — ou encore qu'elle soit prête à se rompre :

1 VKnriM i <l- Sainle-Foy-la-Grande , Rapport de Cliaput. Bull, de la Soc. de ckir., 1894, p. 24G.

(a) Guinard, Traitement de* /ternies gangrenées par l'invagination totale ou partielle.

Complet rendus du Congrès tir chirurgie, 1895, p. 155, et thèse de Grôll, 1895.

ANSE GANGRENÉE ET NON PERFOREE, 595

l'excision et surtout l'excision losangique. suivie d'une suture correcte. deviendra seule réalisable.

Sans doute elle oblige à ouvrir 1 intestin, mais, avec quelque soin, on s'arrangera pour circonscrire le loyer avec des compresses et opérer en « milieu clos »: et puis l'on n'oubliera pas que. sous la réserve d'une technique régulière. Tenlérorraphie latérale est une intervention simple, qui réussit sans peine.

Avec les doigts, refoulez donc des deux côtés le contenu intestinal, et installez un double barrage : les doigts d'un lion aide suffiront souvent : si l'on se sert des pinces eoprostatiques. il faudra les appliquer en portion saine, autant que possible l'anse étranglée étant parfois très vulnérable à la compression, en dehors même de la zone gangrenée. Ceci fait, soulevez la plaque à exciser avec une pince à disséquer, incisez-la. d'un coup de ciseaux, et détachez-la sur son pourtour, en mordant de quelques millimètres sur la paroi saine et saignante, et en donnant à la perte de substance la forme la plus favorable à une réunion longitudinale ou transversale, qui ménage la perméabilité de l'intestin. L'excision losangique est rocommandable dans tous les cas où le sacrifice doit être large: la suture sera pratiquée comme nous lavons plus haut indiqué.

Ces réparations partielles, locales, seront fort utiles dans certains cas, et permettront, après une désinfection soigneuse de l'anse, la réduction dans le ventre: toutefois, im segment d'intestin qui porte une plaque authentique de sphacèle devra toujours éveiller la méfiance, et l'on agira sagement, en y « regardant à deux fois ». en examinant de près toute la surface de l'anse, après avoir suffisamment attiré au dehors son pédicule, en recouvrant, par ime ou deux sutures à la Lembert. les points suspects, grisâtres, éraillés : defait, le travail d'ulcération débute par la muqueuse et progresse excentriquement : de plus, des ulcérations se rencontrent parfois au-dessus du segment hernie, et peuvent devenir l'origine de perforations ultérieures.

II. Sphacèle enplaques multiples et disséminées. — Dans un second type, vous ne trouvez plus une, deux ou trois plaques isolées de sphacèle. de diamètre restreint, mais toute une série de taches verdàtres ou roussàtres, qui maculent toute l'anse étranglée, et qui bientôt, en se perforant, la transformeront en écumoire.

Ce sphacèle en plaques multiples et disséminées fait naître les mêmes indications que le sphacèle total, en masse : et la question se pose de l'entérectomie suivie d'entérorraphie ou de l'anus contre nature.

III. Sphacèle total, en masse. — Je rappelle que. dans l'hypothèse présente, l'intestin est sphacèle. mais non perforé, quelle que soit d'ailleurs la longueur du segment étranglé: le sac contient un liquide louche, souvent hématique. fétide, seplique toujours, mais il ne renferme pas de matières fécales, pas de pus.

B9li BERNIES GANGRENÉES.

D;ins ers conditions locales, si le malade n csi pas Irop intoxiqué, si le pouls esl relative ni bon, la résection intestinale suivie de réunion immédiate sera la méthode de choix. I. âge n'esl pas, par lui seul, une contreindication, cl de nombreux exemples l'on! démontré. Ce qui est capital, c'esl de pouvoir faire bien ef vile la besogne opératoire.

Or. il l'aul le dire cl se le dire : la technique esl complexe dans les crusses hernies, quand on doil réséquer, avec un long bout d'intestin, un segment considérable d'épipldon graisseux, épais ef sphacélé lui-même : mais, dans la plupart des cas, l'excision ef la réunion sonl exécutables sans trop de peine, ef parfaitement exécutables par quiconque sait bien ce qu'il Faut faire, ef ne perd pas de temps. Les premières phases de l'opération on) élé courtes, l'anesthésie est bien supportée, le pouls ne faiblit pas: allez de l'avant, hardiment, sans tergiversations, sans paroles inutiles, sans essais timides ef incomplets, plus dangereux que l'intervention rationnelle et radicale; ose/,, si vous èles eonseient de la marche à suivie et si vous avez l'outillage de première nécessité : vous ne vous repentirez pas d'avoir osé.

A. Invagination totale du segment gangrené. — Le segment sphacélé est-il peu étendu, de paroi dépressible et peu friable, et la rétraction du IkiiiI Inférieur n'est-el/e pas Irop marquée, vous pourrez, à l'exemple de Guinard, tenter l'invagination totale. Guinard a réussi à enfouir de la sorte un bout gangrené de (.l centimètres, et avec plein succès.

C'esl dans le bout inférieur, de liant en bas, qu'il faut refouler l'anse mortifiée, et la manœuvre doif être assez méthodique ef assez douce, pour ne pas provoquer de perforation ef de rupture : ce qui supprimerait, du même coup, l'un des principaux bénéfices de la méthode.

Commencez donc par détacher le mésentère tout le long du bord supérieur du segmenf à invaginer; jetez quelques pinces, s'il y a lieu, sur les vaisseaux qui donnent, et laissez flottant, sous une compresse, ce lambeau mésentérique, que vous « traiterez » une fois l'invagination faite, ou bien, s il esl lui-même sphacélé, excisez-le tout de suite en coin pour le réunir tout à l'heure. Naturellement les deux bouts intestinaux ont été suffisamment tirés au dehors, pour que la manœuvre se poursuive aisément.

Prenez entre les doigts des deux mains le bout inférieur, et, le maintenant de la sorte, cherchez, sous la pression eircnnlérenliello des pouces, à infléchir, à plisser, à faire pénétrer, à « faire déglutir » le segmenf gangrené; c'esl le temps difficile de l'intervention. Quand le pli, la rigole se dessine bien d'un côté OU sur la demi-circonférence, continuez sur tout le pourtour. en la suivant avec le boni du pouce, en vous l'aisanl aider, au besoin, par une sonde cannelée ou le bord d'une pince, appliquée à plat.

Lorsque la collerette est complète et le retournement bien circulaire, vous avez fait un grand pas, cl le reste, en général, souffrira peu de difficultés: engainez alors le boni inférieur entre les doigts et le ponce d'une main, et de l'autre, refoulez progressivement, en agissant toujours de très près cl en rei niant à mesure que l'intuSSUSCCption se complète : il esl indispensable, d invaginer, non seulement le boni gangrené, mais encore 1 ou 'J cenli-

ANSE GANGRENEE ET NON PERFOREE. 5 17

mitres de paroi saine, pour que la réunion du collet puisse se faire en bon terrain.

Alors seulement, vous procéderez à cette réunion : un surjet périphérique séro-musculaire. renforcé, s'il le faut, par un second surjet, ou par une couronne de points séparés assurera l'aecôlement et l'adhérence des deux parois intestinales, et isolera définitivement le boudin gangrené. Dn autre surjet rapprochera les lèvres de la fente mésentérique, et il ne restera plus qu'à réduire, sans violence, après une désinfection nouvelle.

Cette méthode séduisante et simple a. certes, sa place marquée dans la chirurgie d'urgence, sous la réserve qu'on n'y ait recours que pour un sphacèle de médiocre longueur (10 centimètres au maximum), et qu'on ne perde pas de temps à l'essayer, lorsque la rigidité des deux bouts et la friabilité du segment intermédiaire montrent d'emblée qu'elle est inapplicable.

B. Résection et réunion par un bouton anastomotique. — Si vous avez sous la main un bouton de Murphy. ou l'un de ses succédanés, vous trouverez à son emploi des avantages indiscutables, et il serait, certes, à désirer, que le bouton anastomotique fit désormais partie de l'arsenal d'urgence.

1 nici donc comment vous procéderez :

Comme tout à l'heure, l'anse herniée doit être suffisamment dégagée et attirée dans le sac. pour que la manœuvre puisse se faire en toute aisance. Vous commencerez par exciser le coin mésentérique. comme nous allons le dire plus bas, puis l'intestin sera évacué et un barrage établi aux deux bouts, par les doigts d'un aide ou l'un des autres procédés.

Tout étant préparé de la sorte, et le bouton, dévissé, ayant été préalablement bouilli, vous sectionnerez l'anse, à ses deux extrémités, en tissu sain, et vous enlèverez, comme une tumeur, le segment sphacélé.

Après avoir détergé. avec un tampon imbibé d'eau phéniquée faible ou de liqueur de Van Swieten, la tranche intestinale et la muqueuse, vous passerez sur le bout A, par exemple, dans l'épaisseur des tuniques, un fil fin, qui sera faufilé tout autour, puis lune des moitiés du bouton, tenue par une pince (fig. '206) sera introduite, et les deux chefs de votre suture en bourse, serrés et noués, viendront froncer et appliquer sur le tube central la tranche intestinale circulaire.

Sur le bout B, même manœuvre : faufil circonfércntiel. introduction de l'autre moitié du bouton, conduit par une pince, froncement de la paroi intestinale qui s'applique en bourse sur le tube central.

Tous n'avez plus, dès lors, qu'à enclaver les deux moitiés du bouton, pour mettre en continuité les bouts A et B.

Avant de réaliser cet enclavement — qui est définitif — veillez de près à certains détails importants : arrangez-vous pour que l'orifice des deux tubes métalliques soit parfaitement libre, que la tranche intestinale ou la muqueuse ne recouvre pas, exubérante, toute la surface du tube pénétrant, et ne figure pas un bourrelet épais et difforme, qui tout à l'heure gênera l'aecôlement; laites aussi que le double encapuchonnement soit régulier et fixe, excisez, au moins, ce qui dépasse, affaissez les plis, aplanissez les deux surfaces à

Mis HERNIES GANGRENÉES.

mettre en contact. Ceci fait, articulez les deux moitiés du bouton, comme le montre la figure 206; ne poussez pas à fond, tout d'abord, et vérifiez encore une fois i|ii il n y a pas de débris de muqueuse interposés, pas de bourrelet intermédiaire: il sérail encore temps de l'affaisser, de l'enfouir avec le bout de la sonde cannelée.

Achevé/, enfin l'enclavement, en serrant toujours fortement : et pendant cette double pression finale, prenez vos précautions pour ne pas contondreou même couper la paroi intestinale, en cherchant à refouler les deux demiboutons par leur centre, n'agissez que par une pression large exercée sur leur voussure périphérique.

Ajoutons encore, avec Villard('), qu'il ne faut pas craindre d'insérer un peu de mésentère entre les deux surfaces d'applique et qu'il est nécessaire. tout au minus, que l'insertion mésentérique se prolonge jusqu'au sillon d'adossement ; c'est la condition sine qua non de la nutrition des deux bouts, de leur « bonne tenue ». et le seul moyen de prévenir le sphacèle et la perforation secondaire. Un rapide surjet réunit les doux bords accollés ou superposés du coin mésentérique, et, après détersion, l'anse est réduite (!).

Les succès dus à ce mode d'anastomose, dans la gangrène herniaire, sont en nombre suffisant pour en démontrer la grande utilité. Il n'est pas douteux — et je répète ici ce que j'ai eu l'occasion de dire, à l'article Occlusion intestinale — qu'une réunion par l'intermédiaire d'un corps étranger ni' sera jamais une méthode idéale, et que les dangers de perforation ultérieure, d'occlusion, etc.. ne sont pas niables; j'ajouterai encore que l'infiltration et la friabilité de la paroi intestinale, que la différence, quelquefois considérable, de calibre des deux bouts, sont de nature à compliquer singulièrement, dans certains cas, l'emploi du bouton.

Ces inconvénients et ces desiderata, très réels, sont lâchetés par la simplicité et la rapidité de la manœuvre, au moins dans les cas les plus ordinaires. Mais, encore une fois, on ne saurait faire du bouton anastomotique l'agent indispensable de la réunion intestinale : il faut apprendre à coudre l'intestin et à le bien coudre, c'est la technique naturelle, et qui donnera toujours, correctement appliquée, les meilleurs résultats.

C. Résection et entérorraphie circulaire. — Donc vous êtes en présence d'un intestin gangrené, vous ne pouvez linvaginer, vous n'avez lias de bouton : devez-vous, pour cela, condamner voire malade aux dan- ■icrs, immédiats et lointains, de l'anus contre nature, et renoncer d'emblée à réunir l'intestin?

.Non. celles-, faites méthodiquement ce qui suit, et vous verrez qu'il y a une bonne part d'exagération traditionnelle dans ce qu'on appelle les difficultés el les longueurs de l'entérorraphie totale.

Là encore, l'anse est suffisamment éviscérée et maniable.

1 Villahd (de Lyon), Traitement des gangrènes herniaires par Ventéreclomie et le bouton anastomotique. Quatre cas de guérison, Comptes rendus du Congrès de Mr., 1895, p. 160 ; La présence il» bouton gêne parfois la réduction cl nécessite un \>]n> large débridement.

ANSE GANGRENÉE ET NON PERFORÉE

A scs deux extrémités, à 4 centimètres au moins des limites du segment gangrené, faites la coprostase provisoire : avec les doigts d'un aide, méthode infidèle et périlleuse, en général, — avec deux pinces engainées d'un drain, — avec un drain ou une bandelette de gaze, passés dans le mésentère, et qui cravatent l'intestin. Vous avez refoulé d'avance, des deux côtés, au delà du barrage, le contenu intestinal, et, pour peu que l'anse intermédiaire ne soit pas complètement évacuée, vous jetterez une pince aux

Fig. 515. — Résection intestinale. — Section du coin mésentérique, après application d'une double série

de ligatures.

A, mésentère. — B, ligatures en chaîne èlreignant le mésentère en petits paquets. — C, section aux ciseaux des deux bords du coin mésentérique. — D, le coin excisé. — E, segment d'intestin a réséquer.

deux bouts du segment gangrené, pour pouvoir couper à sec, ou presque à sec, et prévenir toute souillure.

Avant de sectionner l'intestin, occupez-vous du mésentère, taillez et excisez un coin mésentérique, dont la base corresponde exactement à la portion d'intestin que vous allez réséquer, et ne s'étende jamais au delà ; ne prolongez pas trop loin le sommet du coin, et laites un triangle bas, qui n'atteigne pas les arcades vasculaires de calibre. Vous pouvez fort bien tailler aux ciseaux, en pleine, étoffe, le lambeau mésentérique : les vaisseaux sont pinces sommairement, et liés ensuite sur les deux branches.

Pourtant, quand la membrane est elle-même très altérée et friable, ou qu'une excision très étendue devient nécessaire par le fait de la longueur même de l'anse gangrenée, la section directe expose à perdre du sang et à compliquer la manœuvre : on se trouvera bien, en pareil cas, de circonscrire, par une double série de ligatures en anses, les deux bords du

coin mésentérique, et d'assurer ainsi ['hémostase el l'exérèse « ;'i blanc ». Ces anses de lil traverseront toute I épaisseur du mésentère, d'une face à l'autre, e1 l'étreindronl en petits paquets; on n'en fera pas moins, à la fin de l'opération, la réunion linéaire îles deux lèvres mésentériques.

Les deux bouts intestinaux sont tranchés un peu obliquement, et l'on procède à l'entérorraphie.

Je rappelle seulement la technique générale de l'entérorraphie circulaire, étudiée ailleurs. Mette/, d'abord les deux bouts en continuité par un surjet de rapprochement pur et simple : autrement dit suturez les tranches postérieures, par un surjet muco-muqueux, ou plutôt muco-musculaire, qui charge, avec la muqueuse, assez de la paroi musculaire sous-jacente pour que la coaptation suit solide; arrivé au bord inférieur de l'anse, poursuivez le surjet, sur la tranche antérieure, en sens inverse, cette fois, et remontez jusqu'au bord supérieur.

Ce premier temps peut être mené rapidement, et, une fois que la continuité intestinale est, ainsi, mécaniquement rétablie, le surjet d'adossement séro-séreux, de réunion physiologique et définitive, sera d'exécution beaucoup plus aisée.

Soulevez l'anse de bas en haut, et. en arriére, le plus prés possible du bord supérieur, commencez votre surjet périphérique, descendez, sans hâte, à points rapprochés et réguliers, jusqu'au bord inférieur; rabattez l'anse de haut en bas, et poursuivez votre travail, eu avant, pour rejoindre, au bord supérieur, votre point initial (').

Ici et là, et spécialement nu niveau de l'attache mésentérique, ajoutez, s il le faut, quelques points séparés complémentaires. Avec de la méthode, •cette suture circulaire s'exécute beaucoup plus vite qu'on ne pense, même lors des premières interventions: il n'est pas besoin d'aiguilles spéciales : une bonne aiguille de couturière suffi! parfaitement, si l'on a du fil lin et solide. tiu qu'il Tant savoir l'aire, c'est le point de Lembert, c est le point tfados&ement séro-séreux.

Si l'on se met à la besogne résolument, on obtient, de la sorte, des résultats inespérés; l'un de ceux qui m'a le plus frappé a trait à une énorme hernie ombilicale gangrenée, dans laquelle je dus réséquer 61 centimètres d'intestin (').

(Tétait chez une femme de gros embonpoint, dont la paroi abdominale présentait une surcharge graisseuse considérable; je trouvai, dans le sac, \\i\ volumineux paquet d'épiploon adhérent, qu'il fallut décoller d'abord, en taillant à pleins ciseaux dans la paroi sacculaire et la graisse ambiante, et une

1 Voy. |t. 216et suiv. un autre procédé d'enlérorraphie circulaire, dans lequel te premier surjet, de rapprochement, traverse toute l'épaisseur de la paroi intestinale. La technique ci-dessus, Lorsqu'elle r-i ;i|i|>lii ;ilili\ ;t l:i\ ;ini;ip- il.- moins ri-iri-cir !<• calibre intestinal.

- La longueur d'intestin ;i réséquer est, d'ailleurs, d'importance médiocre; d'après Trzebicky, on pourrait même supprimer jusqu'à 2B,80 d'intestin grêle, sans nuire gravement ;'i t;i nutrition Ueber die Grenzen der Zulâssigkeit <t<'r Diinndarmreseklion. Arch. fur Min. Chir., 1893, B I. M, VIII, p. 54 ; en pratique, nu ne parait pas avoir dépassé lœ,86 [Hintcrstosser . A la suite des Longues résections intestinales, !<■ mésentère devient forl embarrassant, L'excision en coin ne pouvant être, >"us peine de sphacèle, prolongée trop baut.

ANSE GANGRENÉE ET NON PERFOREE

longue anse grêle, semée de nombreuses plaques de sphacèle, d'un gris sale ou d'un jaune terne, feuille-morte; il n'y avait pas de perforation, pas de, matières stcrcorales dans le sac, dont le contenu exhalait une odeur de gangrène, de cadavre, extrêmement pénétrante. Quant à l'anneau ombilical, il laissait passer le doigt sans peine.

J'achevai rapidement de libérer l'épiploon, et spécialement de rompre les solides adhérences qui le reliaient à tout le pourtour du collet, et, après lavoir étreint dune ligature en chaîne, à la soie, j'excisai ce volumineux paquet. L'anneau ombilical étant élargi au bistouri, j'attirai au dehors les deux bouts sains de l'anse herniée ; je fis passer alors dans le mésentère une double série de ligatures enchaînées, à la soie, qui circonscrivaient le triangle mésentérique à exciser avec l'intestin.

L'hémostase préliminaire étant ainsi réalisée, deux bandelettes de gaze, enroulées et nouées sur chacun des bouts, à l'origine de la portion saine, servirent de barrage, et, la section étant pratiquée, de chaque côté, entre l'une et l'autre, le segment intermédiaire d'intestin fut enlevé, sans qu'il s'ensuivit aucun écoulement de son contenu. Je me mis alors en devoir de faire une entérorraplue circulaire totale : les deux cylindres intestinaux furent rapprochés et réunis par deux plans de suture, à la soie, l'un, muco-muqueux, l'autre, séro-musculaire ; un certain nombre de points séparés, complémentaires, jetés en couronne tout autour de la ligne d'affrontement, achevèrent d'assurer l'adossement large des surfaces séreuses. L'anse reconstituée fut lavée soigneusèment à l'eau bouillie et réduite.

A part une fistulette stercorale qui dura peu de jours, la sucrison fut simple et complète (').

D. Résection et réunion des deux bouts par implantation latérale. — La réunion, bout à bout, n'est pas, du reste, la seule méthode applicable, ni toujours la plus sûre. Lorsqu'il existe une grande disproportion de calibre entre les deux segments intestinaux, il sera de meilleure pratique de fermer en cul-de-sac le segment large, et d'implanter latéralement, un peu plus haut, le segment étroit, et voici comment.

Fie. 5if3. — Réunion intestinale par implantation latérale. — 1er Temps. Occlusion du bout large,

A, mésentère. — B, bout large. — C, surjet muco-musculaire, de rapprochement. — D, surjet séro-musculaire, d'adossement.

Société de chirurgie, 0 dec. 1895.

hernies ga>gresees.

L'anse est barrée et coupée à ses deux extrémités, laissez son- une compresse le lniiit inférieur, étroit, et occupez-vous d'abord du bout supérieur: fermez-le en appliquant ses deux parois par un surjet profond, mucomusculaire, de rapprochement, et un surjet superficiel, séro-musculaire, d'adossement; faites ce dernier très large, vous avez de l'étoffe, el <pi il remonte un peu de chaque côté, sur une hauteur de I 2 à I centimètre, pour mieux compléter l'encadrement (fig. 346).

Ceci fait, à ."> centimètres plus haut, incisez la paroi intestinale, en long, sur sa l'ace antérieure, el ouvrez une brèche verticale, qui corresponde au diamètre du bout inférieur. C'est dans celte brèche que vous allez l'implanter. Rapprochez l'un <le l'autre les deux orifices, la branche terminale du bout étroit, la fente latérale du bout large, et pratiquez la suture circulaire à deux étages, suivant le procédé indiqué plus haut : réunissez d'abord les deux lèvres postérieures par un surjet d approche pur et simple, qui charge

^''^AUh/E

Fie. 517. — Réunion intestinale par implantation latérale. — -° Temps. Anastomose du bout inférieur

et du boni supérieur.

\. B, les deux segments mésentériques qui se croisent. — C, li^nr de réunion des lèvres postérieures. D, cavité du bout supérieur. — I. extrémité formée du l>out supérieur.

la muqueuse et une suffisante épaisseur de paroi sous-jacente, coaptez de

même les deux lèvres antérieures: et procédez alors à la réunion vraie, à l'adossement séro-séreux

Avec ilu soin et quelque habitude, cette anastomose latérale, avec fermeture du gros bout, ne prendra pas plus de temps que les divers artifices utilisés pour réaliser l'abouchement exact de deux segments très inégaux, et le résultat sera mieux assuré. Bien entendu, dans celte implantation latérale, les deux lèvres du coin mésentérique se croisent et se superposent : ce qui ne présente aucun inconvénient, sous la réserve que quelques points en anse maintiennent cet adosseinenl.

ANSE GANGRENÉE ET NON PERFORÉE. G03

Quel que soit le procédé dé réunion intestinale, on ne réduira l'anse 'i réparée », qu'après avoir vérifié à deux fois la ligne de suture et le mésentère, qu'après s'être pleinement assuré que rien ne saigne, d'une part, et d'autre part, que l'adossement séro-séreux ne manque en aucun point.

Alors seulement, après une nouvelle et rigoureuse désinfection, vous ferez rentrer dans le ventre l'intestin: si. de plus, comme le fait arrive assez souvent, le sac est lui-même, par places, sphacélé, putrilagineux. vous commencerez par exciser tous ces débris, tous ces haillons fétides, avant de vous mettre en devoir de réséquer et de suturer l'intestin: vous vous ferez place nette, et vous n'attirerez les deux bouts abdominaux que sur une nappe de compresses isolantes, qui les garderont des souillures. Il y a là toute une série de précautions, de défenses, qui deviendront, entre les mains d un opérateur instruit et de sang-froid, de précieux éléments de succès.

Je veux répéter encore qu'il faut étendre les indications de l'entérectomie suivie de réunion immédiate, dans la gangrène herniaire, et cela surtout lorsque l'anse sphacélée est encore intacte, non perforée, et n'a pas versé son contenu dans la cavité sacculaire.

E. Anus contre nature. — Pourtant la nécessité de l'anus contre nature se présente : 1° lorsque la stercorémie est si profonde, que toute intervention de quelque durée se jugerait fatalement par la mort : 2° lorsque, isolé, dénué de l'outillage strictement indispensable, l'opérateur ne peut pas ou ne croit pas pouvoir, en conscience, mener à bien l'intervention complète.

Or, il ne suffit pas de dire : faites un anus contre nature : en pratique, cela se traduit sous des formes différentes et par divers procédés. Tout en se résignant à ce pis aller, on devra s'efforcer, d'une part, de ménager l'avenir. en donnant à l'ouverture intestinale — s'il est possible — une forme et des dimensions compatibles avec une occlusion ultérieure relativement aisée, et. d'autre part, de supprimer largement ce foyer d'infection que représente la hernie gangrenée.

Donc, si l'anse est courte, vous pourrez vous contenter de l'inciser sur son bord libre, en plein sphacèle. et de rattacher, par quelques points, aux débris du sac et à la peau, les bords de l'ouverture.

Rien de plus simple, en réalité, mais cela ne suffit pas : il faut s'assurer cpie la voie est libre, par le bout supérieur, que l'écoulement et le drainage du contenu intestinal se feront sans peine par l'anus contre nature. Ne vous attendez pas à voir se produire d'emblée une abondante débâcle, par la brèche intestinale : ce sont des gaz surtout qui s'échappent tout d'abord, et le segment supérieur, distendu et parésié, demande quelque répit pour reprendre sa tonicité. Mais, avec le doigt, cherchez à pénétrer dans les deux bouts, jusque dans le ventre : si le passage est étroit, vous pourrez parfois l'élargir en affaissant le coin mésentérique intermédiaire, lui-même flasque et ramolli. Sinon, vous débriderez, mais avec ime prudence extrême, pour ne pas ouvrir la grande cavité péritonéale. en dissociant trop largement les adhérences.

Allez donc doucement, avec lé doigt, qui longe la race interne du sur, cherchez le collet, la bride saillante et étranglante que vous avez sentie toul ;'i l'heure, à l'exploration endo-intestinale ; faites ce que vous pourrez pour le voir, en incisant le sac el la peau de ce côté, en rcclinanl fortement, mais gardez-vous d'une dissection trop étendue, et, pour celle fois encore, servezvous «In bistouri boutonné.

De fait, un débridemenl large est d'ordinaire inutile, en pareil cas-, et, «lès que le calibre intestinal sera devenu Mine, vous compléterez l'intervention en introduisant dans le boul supérieur un gros drain ou un tube en caoutchouc, qui sera li\é, par un point de suture, à la peau.

Lors de gangrène limitée, de pincement latéral, par exemple, il sera permis parfois de faire plus encore : d'exciser la plaque gangrenée, et, après ablation large de l'épiploon el du sac de réunir très régulièrement les bords de la perte de substance à la peau : on aura, de la sorte, un anus contre nature de disposition plus nette et de cure ultérieure plus simple, que ces cavités anfrartuousos et béantes, qui résultent d'une simple ouverture, au hasard.

Les choses se présentent autrement, lorsqu'on trouve dans le sac une anse gangrenée très longue.

L'ouvrir purement et simplement, c'est livrer à l'élimination spontanée une masse considérable de tissus spbacélés, et laisser la voie libre à de nombreuses complications septuples, qui ne resteront pas toujours cantonnées au territoire sacculaire et péri-sacculaire. et c'est là. pour les hernies ombilicales en particulier, un danger îles plus graves : la cavité abdominale est trop voisine, pour qu'un pareil foyer d'infection n'y trouve pas de faciles entrées.

Il sera de pratique sage, d'exciser, aussi largement que possible, tout ce qui est gangrené et putrilagineux : d'exciser l'épiploon, après ligature de son péditade, et sans toutefois le dégager et l'attirer au dehors, d'exciser la plus grande partie du sac. d'exciser enfin le segment intestinal spbacélé. Deux coups de ciseaux suffiraient, pour exécuter cette dernière partie du programme, si l'anse était toujours cadavérisée en masse; même alors, il faut bien sectionner le mésentère, el le mésentère saigne toujours; de plus, lors de gangrène par plaques disséminées, la paroi intestinale elle-même donne du sang. Cela, du reste, ne doit pas arrêter, et quelques précautions fort simples et fort courtes permettront de réséquer — à blanc — un paquet intestino-mésentérique de dimensions considérables.

Quelques pinces et quelques ligatures auront aisément raison des petites artérioles de la paroi intestinale, et les quelques lils qui serviront tout à l'heure à la rattacher à la peau compléteront l'hémostase ; pour le mésentère, étreignez-le par trois ou quatre ligatures en anse, avant de le couper, et, en IlOUant les deux lils extrêmes, froncez-le en un petit moignon, de façon à

rapprocher les deux bouts, tout en obturant I orifice abdominal.

Suture/, ensuite rapidement ces deux bouts l'un à I autre, par leurs bords