TRAUMATISMES III CRANE PAU ARMES A FEU

interne ou de la jugulaire? Est-elle même dans le nicher? N'a-t-elle pas tilé jusque (huis la base du crane?ou même bors du crâne, derrière le pharynx?

Il faut, pour s'en rendre compte, pratiquer une exploration toujours délicate. Au fond d'un canal anfractueux, noirâtre, un ne comptera ni sur l'otoscope, ni sur le style) : mal dirigés, le stylet ou la sonde cannelée peuvent créer de graves lésions profondes et, du reste, le heurl d'une esquille, toul aussi bien que le contact de la balle, donne lieu à la « sensation de corps dur » : le stylet de Nélaton, à bout de porcelaine, est de manœuvre malaisée dans un trajet étroit. L' explorateur électrique de Trouvé est, en pareil cas. l'instrument par excellence. — On pourra y suppléer, jusqu'à un certain point, avec une machine faradique ordinaire, en utilisant le trembleur, comme l'a l'ait ingénieusement Leriche. La pile est reliée à la boîte par deux lils métalliques : l'un de ces lils, très long, est coupé en son milieu et appareillé avec un explorateur improvisé de la façon suivante : petite canule de trousse de "2 millimètres 1/2, autour de laquelle est enroulé l'un des bouts, — fin stylet d'acier chaussé d'un petit tube de caoutchouc introduit dans la canule, dont le sépare celle gaine isolante: on y adaple l'autre bout du fil. Si les extrémités de la canule et du stylet, disposés de la sorte, rencontrent un corps métallique au fond du lover, le circuit s'établit et le trembleur s'agite(*). Ajoutons que, si l'exploration électrique dénonce la présence du « métal » au fond du trajet, elle est loin de fournir toujours des renseigne-, ments complets : est-ce la balle? est-ce seulement un fragment de la balle? le plus souvent nous n'eu savons rien.

Qu'il soil vu, senti ou révélé par l'électricité, il est inutile de chercher à extraire un projectile profond par le conduit; l'expérience montre qu'on n'a jamais réussi, et le tire-fond, utilisé dans ce but, doil être tenu pour un instrument dangereux, au premier chef.

Faites l'extraction à ciel ouvert, faites-vous du jour en rabattant le pavillon et en évidant la paroi mastoïdienne du conduit osseux (voy. plus loin, fig. 75). Une fois l'extraction faite de la halle et des esquilles, on tamponne et l'on suture le pavillon.

Le désenclavement du projectile est un temps souvent difficile ; on s'abstiendra de toute traction violente, el l'on aura soin île libérer il abord, aussi largement que possible, avec la gouge et le maillet, le bord aplati et irrégulier de la balle, souvent très déformée et fusionnée avec l'os ambiant par une sorte il en^rènemenl, pour que pince ou davier puissent avoir <■ bonne prise » SUT elle.

Smis la halle, la paroi crânienne est quelquefois le siège d'une fracture esquilleuse, la dure-mère el le cerveau blessés, connue dans l'observation

.vibration sur les différentes parties ilu crâne, ta perception des ondes sonores était beaucoup ['lus nette du côte lésé que du côté sain, iiu devait en conclure que le labyrinthe était intact et que le

Italie n'avait |ias pruriiv jusfjiu'-lâ : de l.ut, ell :cupait la partie postéro-supérieurc de la caisse.

(Duplaï, Blessure par arme ù feu de la région mastoïdienne ci de l'oreille. Semaine méd., ism, p. 241.)

1 Leriche, Trépanation du rocher pnm- balte de revolver. Comptes rendus du Congrès de chirurgie, 1894, \>. 521. — Bien ent lu. canule, stylel et tube du caoutchouc seront préalablement bouillis.

QUELQUES POINTS DE CHIRURGIE OCULAIRE D'URGENCE. 07

de Leriche, qui sentit, une fois l'a balle enlevée, une esquille lamelleu.se « relevée de champ vers la cavité crânienne » ; il la retira à son tour et « son extraction fut immédiatement suivie d'une issue de bouillie cérébrale ». Le malade guérit.

Le danger de ces extractions, c'est la lésion d'un gros vaisseau dans la profondeur, au cours des manœuvres de désenclavement : le meilleur moyen de s'en garder, c'est encore de faire large la voie d'accès. Terrier (') a ouvert le sinus latéral : un tamponnement serré eut raison de l'hémorragie. Reverdin ouvrit la carotide interne, mais c'était pendant une tentative d'extraction par le conduit, avec le tire-fond : un jet de sang inonda le blessé; un doigt introduit dans l'oreille ralentit l'hémorragie et tout de suite on lia la carotide primitive.

De fait, les dangers de l'extraction des projectiles « frais » sont beaucoup moindres que ceux qui résultent de la suppuration profonde de l'oreille et des ulcérations consécutives des gros vaisseaux.

Les hémorragies secondaires, répétées, parfois considérables, créent, pour leur compte, des indications d'urgence souvent « vitales ».

A la suite du coup de feu, l'hémorragie primitive a été abondante, mais elle a cédé au tamponnement; le lendemain, le surlendemain, au bout de quelques jours, l'hémorragie reparaît : c'est du sang rouge, il imprègne rapidement le tampon et coule en grosse nappe sur le cou. Retirer les lamelles extérieures et tamponner de nouveau, avec force, réussit quelquefois, mais c'est un pis-aller, une ressource précaire : le retour de l'accident est presque certain, et tout sera prêt, dès ce moment, pour la ligature nécessaire. On s'assurera, en outre, que le blessé n'avale pas son sang, qui sourd dans le pharynx par la trompe d'Eustache. Dès que le suintement sanguin se montre de nouveau, il faut, sans retard, lier la carotide primitive(2).

QUELQUES POINTS DE CHIRURGIE OCULAIRE

Je dis : quelques points, car la technique spéciale ne saurait être exposée ici, et nous devons nous borner à l'étude rapide de quelques interventions d'extrême urgence, qui s'imposent à tout praticien : en présence des corps étrangers de l'œil, à la suite des plaies ou des ruptures du globe, dans la forme aiguë du glaucome (iridectomie d'urgence).

Corps étrangers. — Ceux de la conjonctive et de la cornée nous occuperont surtout : les corps étrangers de la chambre antérieure, de l'iris, du

(') Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 62.

(-) Semons, Des blessures profondes de l'oreille par armes à feu, suivies d'hémorragies artérielles, et de la conduite chirurgicale que ces blessures réclament. Gazette des sciences méd. de Bordeaux, 1880.

QUELQUES POINTS HE CHIRURGIE OCULAIRE D'URGENCE

cristallin el surtout du segment postérieur « 1 1 1 globe, outre qu'ils sonl souvenl de découverte malaisée et d'extraction fort complexe, ne commandent d'ordinaire — immédiatement — que les soins antiseptiques dont nous parlerons plus loin.

La cocaïne est, en pareil cas, des plus précieuses : elle évite des douleurs inutiles et des recherches irritantes et même périlleuses; ici encore, il est indispensable que la solution soit fraîche et bouillie.

Instillez donc dans l'œil quelques gouttes de cette solution au dixième, attendez une ou deux minutes, puis appliquant en travers une tige mousse, un crayon, un stylet, sous le rebord supérieur de L'orbite, saisissez doucement les cils et le bord ciliaire, et retournez la paupière. Examinez le fond du cul-de-sac conjonctival, suivez-le, d'un bout à l'autre, avec l'extrémité d'une tige mousse, au besoin avec \u\ morceau de papier enroulé en manière de stylet. La besogne ne se complique un peu que pour certains petits grains, certaines poussières très fines, adhérents et déjà enchâssés dans la muqueuse. Les zones rouges qui se détachent alors à la surface de la membrane serviront d'indicatrices. Si le grain tient trop, on cherchera à le >< déplanter » avec une aiguille à cataracte, ou bien l'on excisera, avec des ciseaux courbes, la cupule muqueuse dont il occupe

le centre (').

S'agit-il de la cornée, la petite opération est toujours plus délicate, el la découverte du corps étranger est souvent elle-même difficile. Un bon éclairage oblique est nécessaire, et l'éclairage focal, avec la loupe, sera souvent utile.

L'œil étant bien cocaïnisé, placezvous derrière le patient assis, et dont la tète est solidement appuyée : de la main gauche, maintenez les paupières ouvertes |-), et, de la droite, avec une petite curette (lig. Tw). une gouge à

corps étrangers (6g. 59), une aiguille spéciale (lig. 58), ou encore l'aiguille à cataracte (lig. (il), énucléez le grain de poussière, de charbon, etc.; que votre aiguille soit toujours bien parallèle à la surface cornéenne, et que la pointe tic pénètre qu'à peine, légèrement, d'un mouvement souple et rapide.

Fig. 37.

Fig. 57.

Fig. 58.

Fie. 59.

Fig. 59.

Fi;;. 60.

Fig. 58.

- Curette pour corps étrangers.

- Aiguille ;'t corps t'-tran^eis.

- Gouge à corps étrangers.

Fig. 60. — Tige aimantée.

1 Certains corps étrangers peuvenl séjourner pendant des années dans la conjonctive : Frôjich a extrail un fragment de branche de poirier qui était resté douze ans dans la conjonctive gauche, entouré de fongosités. 1 propos des corps étrangers de lu conjonctive, lu cm- méd. de lu Suisse romande, IX'.in. i. XIII, p, 578.) (-j du placez lu blépharoslat.

QUELQUES POINTS DE CHIRURGIE OCULAIRE D'URGENCE

Lorsqu'un corps étranger de quelque longueur est obliquement fiché clans la cornée, vous ferez pénétrer au-devant de lui l'aiguille lancéolée, et, faisant' tout de suite ressortir la pointe, vous exciserez le petit pont de tissu cornéen qui le recouvre : dès lors, la voie sera faite et vous terminerez l'extraction comme tout à l'heure. Encore une fois, il faut ici quelque prestesse de main, et, dans les tentatives pour extraire, on se gardera de refouler et de faire pénétrer clans la chambre antérieure un corps étranger, d'abord inclus dans la cornée. Mieux vaudrait recourir, surtout en présence d'une spicule implantée perpendiculairement, à la pratique suivante : inciser la cornée, près de son bord, avec le couteau de De Graefe (fig. 62), faire la section très lente pour prévenir l'issue brusque de l'humeur aqueuse et la hernie de l'iris, et, par cette brèche, faire glisser une curette de Daviel, qui « calera » en arrière la spicule à extraire ou permettra de la repousser d'arrière en avant.

Pour les parcelles métalliques, l'aimant rendra de grands services, et l'aimant ordinaire suffira pour les petits corps étrangers superficiels (fig. 60). Les électro-aimants ne peuvent figurer clans l'outillage usuel : je ne fais que signaler les services qu'ils peuvent rendre dans l'extraction des corps étrangers intra-oculaires (').

Quant à ces derniers, ils n'exigent du reste, presque jamais une intervention d'urgence, et, s'il faut agir un peu plus tard, on aura le temps de prendre les dispositions nécessaires. Ceci s'applique, en particulier, aux grains de plomb. Les lavages immédiats et répétés plusieurs fois par jour, à l'eau bouillie, le repos absolu et l'occlusion de l'œil sous un pansement humide remplissent toutes les indications; et si ces précautions sont bien prises et continuées avec persévérance, elles suffiront souvent à prévenir les accidents immédiats d'infection (2). Fis 61

Aiguille

Plaies et ruptures. — Signalons seulement un traumatisme exceptionnel, la luxation du globe de l'œil, chassé en totalité hors de l'orbite et bridé par les paupières. Si l'on s'est assuré que le nerf optique est arraché, le parti le meilleur sera de compléter la section des brides musculaires, à demi. rompues et d'enlever l'œil purement et simplement, surtout si l'accident date de plusieurs heures et que l'œil luxé et la plaie

(') 0. Haab, Ueber die Anwendimg sehr grosser Magnete bei den Eisensplittern-Verlelzungeu des Auges. Correspondenzblalt fur schweizer Aerz-te, 1894, t. XXIV, p. 2, et une excellente revue de Tu. Maleïçon, Des corps étrangers de l'œil; diagnostic par les rayons de Roentgen; extraction par V électro-aimant. Gaz. des hôp., 14 mai 1898.

(2) Sur 22 cas de blessures de l'œil, par plombs de chasse, soumises à ce traitement, Fornatola aurait réussi 21 fois a éviter l'ophtalmie sympathique et à conserver l'œil; dans un seul cas, l'énucléation dut être faite au bout d'un mois. Dans ses expériences sur les lapins et les cobayes, 8 fois sur 10, il a pu conserver l'œil, sous la réserve que la conjonctive eût été préalablement désinfectée et les paupières fermées immédiatement après le traumatisme, pour prévenir les irritations extérieures. (Communication au Congrès des sciences mécl. de Rome, 1894, et Revue générale d'ophtalmologie, 1894, p. 206.) — Yoy. aussi Valois, Blessures de Vceil par grains de plomb. Thèse de doct., 1895-1896.

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de l'orbite soient restés exposés aux souillures de (oui genre. Le nerf optique est-il intact, mi désinfectera largement, avec une solution antiseptique appropriée I œil cl la plaie, et l'on procédera à la réduction du globe. Pour cela, les deux paupières seronl écartées au maximum, et, si la voie ne paraît pas

suffisante, un débride ni de la commissure palpébrale externe « donnera

du jeu » ; puis le globe sera refoulé doucement, el une lois franchie la barrière palpébrale, il reprendra d'ordinaire aisément sa place (').

Dans tous les traumatismes i\y\ globe, la pratique d'urgence doit avoir un double objectif principal : conservation, asepsie; toutes les interventions immédiates se borneront à la suture scléro-conjonctivale, à la réduction, I excision ou la cautérisation de I iris hernie, peut-être à I extraction du cristallin luxé, rien de plus.

Mais il faudra toujours, avant tout « préparer » soigneusement la région palpébrale et péri-orbitaire, laver à l'eau bouillie ou à la solution très faible de biiodure de mercure (I pour iO(lll) l'œil el les culs-de-sac conjonctivaux, en se gardant, si le globe est Mess:'', d'une allusion trop abondante de liquide et des solutions antiseptiques de titre un peu élevé.

Lors des ruptures sous conjonctivales. el quels que soient les désordres intra-oculaires, la thérapeutique immédiate se bornera là, et, de fait, ces ruptures « fermées » t\n limbe sclérocornéen guérissent assez souvent sans autre complication.

Il en va autrement dans les ruptures totales, ou les plaies proprement dites, alors que la coque oculaire esl intéressée dans toute son épaisseur, el prête à livrer passage aux hernies de l'iris, des membranes on du vitré, en laissant la voie libre à l'infection. Après la désinfection préalable, on pratiquera la réunion des deux lèvres de la rupture ou de la plaie, avec une fine soie bouillie el une fine aiguille. Ce sera une suture conjonctivale, plutôt (prune suture sclérolicale, à proprement parler : les lils ne seront pas pénétrants, ne traverseront pas toute l'épaisseur de la selérotique, ils ne chargeront que la conjonctive, et, si possible, les conciles les plus extérieures de la membrane fibreuse, bien passés, perpendiculairement à la fente traumatique, serrés lentement et avec soin, ces lils conjonctivaux seront parfaitement s unissants » (2). Quant aux plaies de la cornée, elles ne demandent aucune réunion.

l'iris a fait hernie à travers la plaie seléro-cornéenne, et qu'il se au dehors comme un petit haillon noirâtre, on devra le réduire ou re : si le traumatisme est tout récent, on tentera de refouler le ir'nlien avec le boni d'un stylet, une aiguille mousse, une petite