IV

Couteau île lie Graefe.

Quand présente le détrui

I mibeau

1 Si le globe était avuUé cl que la luxation se compliquai <\r déchirures musculaires, nu aurail ^iiin de faire la réunion préalable très soignée '1rs divers corps charnus.

; Il sera utile parfois de tailler et de rabattre un lambeau conjonctival au-devant de la plaie sclérolicale. I' \s \s. Traité des maladies des yeux, l. I.)

QUELQUES POINTS DE CHIRURGIE OCULAIRE D'URGENCE

spatule, etc. ; si la hernie est plus ancienne et adhérente et le segment de membrane terni, épaissi, informe, ou encore si les tentatives de réduction échouent, le mieux sera de pratiquer l'excision, aux ciseaux courbes, ou la destruction, avec la pointe d'un stylet rougi, de la portion herniée.

Ce n'est que dans des conditions tout exceptionnelles que des interventions plus complètes et plus spéciales s'imposeront, ou encore que l'énucléation deviendra d'emblée nécessaire (voy. plus haut. Coups de feu de l orbite).

Glaucome aigu. Iridectomie d'urgence. — Sans entrer dans l'analyse et la discussion des formes cliniques, nous rappellerons seulement que le glaucome aigu, typique, réclame l'iridectomie comme le seul moyen de soulager le malade et de sauver l'œil.

Un homme de quarante-cinq ans est pris brusquement, la nuit, de douleurs atroces dans l'œil droit, douleurs qui s'irradient autour de l'orbite, au front, dans la moitié correspondante de la tête, qui s'accroissent à tout instant et acquièrent en "quelques heures une acuité terrible. L'œil est rouge, fortement injecté, la pupille dilatée, l'iris terne; le globe présente à la palpation, une dureté étrange, il est dur comme la pierre, comme le marbre ; la vision se trouble de plus en plus. Que faire? Instiller d'abord quelques gouttes d'un collyre à Pésérine (au centième), répéter une ou deux fois l'instillation, et si la crise ne cède pas, si l'aggravation s'accuse, bientôt l'iridectomie s'impose.

L'œil est cocaïnisé et aseptisé.

Placez d'abord l'écartcur des paupières, puis, saisissant un pli de la conjonctive bulbaire avec la pince fixatrice, plongez le couteau de De Graefe à 1 millimètre en dehors du limbe scléro-cornéen, faites-en ressortir la pointe et taillez de bas en haut votre lambeau. Allez lentement, pour modérer l'écoulement de l'humeur aqueuse. L'iris « suit » et se présente, d'ordinaire, à la plaie : amarrez-le doucement avec une pince appropriée (fig. 6i), et que les ciseaux courbes (fig. 65) excisent le lambeau hernie, en ayant soin de prolonger largement la section jusqu'à son attache périphérique. Ayez soin que quelque frange de la membrane ne reste pas « attardée » entre les lèvres de la plaie cornéenne et ne soyez pas avare du tissu iridien. Pour donner tous ses résultats — et ils sont souvent mer-

Fig. 05.

Fie. 6i.

Fig. 63. — Ciseaux à iridectomie.

Fig. 01. — rince combe à iridectomie.

EPISTAXIS REBELLES.

veilleux — l'iridectomie d'urgence, dans le glaucome, l'opération de De Graefe doil être large cl surtout périphérique. Elle est assez simple, en somme, el les bénéfices en sonl assez précieux pour que le praticien s'efiorce d'apprendre à la faire, el qu'il ose la tenter.

EPISTAXIS REBELLES

Nous ne parlons que des hémorragies nasales incoercibles, ipii. par leur durée cl leur abondance, nécessitent une intervention locale immédiate.

On ne perdra pas dé temps à l'essai de tant de procédés divers, qui seraient plus dangereux encore que bizarres; on n'aura jamais recours aux liquides dits hémostatiques; les irrigations glacées ou très chaudes pourront être utilisées, mais presque toujours elles seront insuffisantes. C'est le tamponnement qu'il faut faire et le tamponnement complet, l'occlusion exacte des orifices antérieur et postérieur de la fosse nasale qui saigne ou des deux fusses nasales.

De fait, ce qu'on esi convenu d'appeler le tamponnement antérieur est au moins insuffisant, dans la plupart des cas-, le sang coule dans le pharynx, et, si le malade est déjà profondément déprimé, il peut en déglutir une quantité considérable avanl qu'un vomissement, une secousse de toux ne viennent dénoncer le péril.

Cherchez donc à réaliser tout de suite la fermeture hermétique îles deux orifices : aussi bien, ne s'agit-il pas d'un tamponnement proprement dit, et, si les lusses nasales ne sonl pas transformées en cavité close, le mécanisme hémostatique sera faussé.

Or, pour porter à l'orifice postérieur des fosses nasales le tampon obturateur, I instrument spécial, la sonde de Belloc, n'est pas indispensable. L'a-t-on sous la main, et sait-on s'en servir, elle rendra, certes, les meilleurs services : la sonde esl introduite, fermée, dans le méat inférieur, la concavité tournée en lias jusqu'à ce que l'extrémité vienne « buter » contre la paroi pharyngienne postérieure : on tourne alors la vis d'arrêt el le ressort, libéré, passe au-dessous du voile du palais el présente dans la bouche le bouton troué qui le termine ; c'est à ce bouton qu'on attachera « le lil tracteur » du tampon rétro-nasal.

Avec une sonde ou une bougie de gomme élastique, la manœuvre est presque aussi facile, je dirai même plus simple, et, pour ma part, j'ai pratiqué plus souvent le lamponnement des fosses nasales avec une sonde

urétrale qu'avec la sonde de Belloc. Vous pousse/, la tige flexible dans le méat inférieur, et, quand elle s'arrête sur la paroi pharyngienne, vous continuez à pousser: la bouche étant grande ouverte, vous voyez, descendre au-dessous <\u voile et se montrer sur la hase de la langue la bougie ou la soude, que vous pouvez alors saisir avec deux doigts ou une pince el ramener jusqu'aux dents. Vous liez, très solidement à cette extrémité le double lil

tracteur du tampon rétro-nasal, et, 'comme plus haut, en retirant la sonde, vous entraînez le tampon.

On fait les tampons avec de la gaze aseptique, de la gaze iodoformée ou salolée, de l'ouate enveloppée d'une lamelle de tarlatane : le tampon postérieur est ovoïde, il doit avoir 5 centimètres à 5 centimètres et demi de hauteur, 1 centimètre et demi à 2 centimètres de large. On s'est efforcé de donner sous ce rapport des chiffres précis, fondés sur les mensurations de l'orifice postérieur; en pratique, outre que ces dimensions sont variables, il faut se souvenir de ce fait, que le tampon doit entrer à frottement : ne craignez donc pas de le faire un peu gros, sous la réserve qu'il ne soit pas trop serré sur son pourtour et qu'il soit tenu par un fil très solide.

Une fois en place le tampon postérieur, on tamponne la narine, et les deux fils tracteurs du premier tampon, liés en avant du second, les solidarisent et achèvent le système d'occlusion.

P. Carnot nous a révélé un agent hémostatique extrêmement précieux : je veux parler de la solution de gélatine à 50 pour 1000. Nous reviendrons ailleurs sur l'exposé pratique de la méthode (voy. Hémorragies traumatiques). Ici, le meilleur mode d'application est le suivant : la solution gélatineuse étant fondue au hain-maric, on en fera, dans la fosse nasale qui saigne, avec une seringue à hydrocèle, ou un laveur, une injection très lente, et dirigée de telle sorte que le liquide se diffuse sur toute la muqueuse. L'hémostase est d'ordinaire immédiate : quelques heures après, on fera bien de laver abondamment, à l'eau bouillie, la fosse nasale « gélatinisée » (J).

Nous avons dit ailleurs (p. 62) dans quels cas le tamponnement proprement dit des fosses nasales trouvait ses indications et par quelle intervention préliminaire il devenait exécutable (voy. fig. 55 et 56).

Enfin, nous n'avons qu'à rappeler l'utilité des injections sous-cutanées de sérum artificiel dans ces épistaxis rebelles, suivis parfois d'anémie aiguë, et l'action, à proprement parler hémostatique, qu'elles peuvent exercer.

Il faut poser tout d'abord deux règles fondamentales : 1° avant de rien tenter, assurez-vous toujours de la présence du corps étranger; 2° ne recourez aux instruments qu'en dernier ressort.

I. Un enfant (c'est le plus souvent d'enfants qu'il s'agit) vous est amené en toute hâte par sa mère; il vient de s'introduire, en jouant, dans une oreille, un bouton de bottine, une perle de verre, un petit caillou, un haricot, une épingle, que sais-je? la nomenclature est sans tin.

Avant tout, regardez, et, malgré les affirmations les plus pressantes, tenez à faire vous-même la constatation préalable.

(') Do fait, comme nous le dirons plus loin, la gélatine est un excellent terrain de culture. aussi serait-il de mauvaise pratique de bourrer le nez de tampons gélatines.

Otoscope de Foynbi

Rappelez-vous quelques exemples terribles où, sans exploration suffisante, îles praticiens, s'acharnant à des manœuvres aveugles d'extraction, on) crevé

le tympan, brisé les osselets el causé de tels désordres, que la morl s'en esl suivie. I ne petite Bile de cinq ans et demi s'est introduit, dit-on, un grain de chapelet dans l'oreille :

pendant une demi-heure, un médecin « fouille » au hasard ; il n'extrait que des parcelles d'os; une hémorragie se produit : au bout d'une heure et demie, l'enfant < si morte. A l'autopsie, on ne trouve pas de corps étranger (').

Donc, regardez, et laissez là le stylet que vous ne prendrez que plus tard, s'il le faut, et avec beaucoup de prudence.

L'oreille est exposée en pleine lumière : le pouce et l'index gauches pincent le bord postérosupérieur du pavillon et le tirent fortement en liant et en arriére, pendant que le pouce droit écarte le tragus : le conduit, redressé, s'éclaire.

Si rien ne paraît, ou rien de net, le corps étranger est profond, au contact du tympan ou même dans l'oreille moyenne (2). Prenez abus l'otoscope (qui doit figurer dans l'arsenal de tout praticien) (fig. 65) et faites-le pénétrer doucement dans le conduit , toujours redressé par la traction du pavillon (fig. (ili) : pour l'éclairer, le grand jour suffit; sinon, on se servira du miroir frontal et dune lampe.

(') Poulet, Traité des corps étrangers '•» chirurgie, p. 705. — Autre fait rapporté par Moos:

il s'agit, cette lui-, d'un éclal de pierre el d'un adulte, un I me de quarante el un ans; deux

médecins s'évertuent à extraire Le corps étranger ri reviennent maintes fois à La charge; ;i ta suite

<li' ces manœuvres brutales, paralysie faciale, hémorragies répétées, pyohémie, i i. A L'autopsie,

mi ne trouve pas L'éclat de pierre, mais îles ravages effrayants il" l'oreille yenne h interne :

un trou, sur le plancher de lu eusse . met à un la veine jugulaire dont In paroi esl infiltrée il" pus. [Arch. [m- Augen- ». Ohrenheilkunde, Bd. VII.J

Manœuvre il" l'otoscope.

i-j Ajoutons ijii" 1rs corps étrangers pénétrent rarement d'emblée dans la cuis-" : ils « I" plus souvent refoulés par les manœuvres d'extraction.

sont

Vous avez découvert le corps du délit : il est très près du tympan, noirâtre, englué de cérumen, la membrane est intacte. C'est bien : pas d'autre recherche, pas de stylet, pas de pince. Vous pouvez être assuré qu'avec de la patience, un moyen simple, inoffensif, vous le livrera : les injections forcées dans l'oreille (').

Un liquide tiède, faiblement antiseptique, de l'eau boriquée, de l'eau bouillie, voihà tout ce qu'il faut. Disposez-vous d'un injecteur puissant, rien de mieux; mais la seringue à hydroeèle suffit parfaitement. Le jet ne sera pas dirigé dans l'axe du conduit : il refoulerait; c'est la paroi postérosupérieure que vous viserez, que vous laverez; en s'y brisant, la colonne liquide s'éparpille, inonde le tympan et le fond de l'oreille externe, et produit le remous expulseur. Cette paroi postérieure ne craint rien : vous pouvez et vous devez pousser fort. — Une seringue, deux, trois, quatre seringues : rien n'est sorti, continuez toujours, si votre patient n'est pas trop fatigué ou trop « étourdi » . Mais, encore une fois, dans l'hypothèse où nous sommes d'un corps étranger « tout frais », rien ne presse ; et, si la première « inondation » n'a pas réussi, remettons tranquillement au soir, au lendemain, une nouvelle séance, et ne faisons point de l'extraction immédiate je ne sais quel point d'honneur, fort niais, dont l'oreille du patient ferait les frais.

Sans doute, si nous avons sous la main une bonne pince à extraction, celle de Duplay, par exemple (fig. 67), et que le corps étranger soit bien net, bien accessible, au fond de l'oreille, nous pourrons chercher à le « cueillir » en ne manœuvrant jamais « au jugé » , mais à vue directe, ou à travers l'otoscope. Nous dirons tout à l'heure les divers artifices auxquels on peut alors recourir. Même chez l'adulte, cette extraction doit être tenue pour un procédé d'exception.

(') C'est, en particulier, le procédé d'élection pour les bouclions cérumineux qui provoquent parfois des accidents aigus, brusques, de l'apparence la plus effrayante. J'ai le souvenir d'un monsieur, pourtant fort soigneux cL de tempérament très froid, qui m'arriva un jour dans un état d'excitation extraordinaire : depuis le malin, il élait sourd d'une oreille, il avait des bourdonnements incessants, des irradiations douloureuses dans toute la tète, des vertiges, il allait devenir fou, etc. ; quatre grandes seringues d'eau bouillie calmèrent tant d'alarmes en expulsant une concrétion noirâtre, dure, grosse comme un haricot. — Raymondcau a rapporté l'histoire d'un soldat qui fut pris brusquement de convulsions épilepliformes : les deux oreilles étaient obstruées par des amas cérumineux qui furent ramollis à la glycérine et cédèrent ensuite aux injections. (R,v\mosde,\u, Arch. gên. de méd., septembre 1882.)

Pince à extraire les corps étrangers (Duplay).

Si les injections ont échoué à la première séance, le parti le plus sage esl d'instiller dans le conduit quelques gouttes de glycérine ou d'huile tiède, de le fermer mollement avec- un tampon d'ouate hydrophile, et de recommander au patient de se coucher sur l'oreille malade; à une seconde, à une troisième séance, vous réussirez, et toujours, malgré ce retard, à moins de frais, avec moins d'irritation de l'oreille (*).

II. Malheureusement, nous ne voyons le plus souvent que des oreilles maltraitées : l'accident date de plusieurs jours, des essais maladroits et brutaux ont été répétés avec des épingles à cheveux, des cure-dents, des tire-houchons et le reste, et aussi avec les divers instruments de la trousse médicale. L'oreille est le siège d'un suintement purulent, le conduit est ulcéré, saignant, et le corps étranger a été repoussé parfois, à travers le tympan rompu, jusque dans la caisse, jusque dans sa partie supérieure, l'attique.

Avant toute recherche, il faut désinfecter l'oreille, L'assainir, l'assécher, autant que possible, la rendre moins douloureuse et plus tolérante. Les grandes injections chaudes, faiblement antiseptiques (acide borique, chloral, solution phéniquée très faillie), seront pratiquées, sans trop tle force : peut-être seront-elles suixies de l'expulsion, mais elles ne seront faites qu'à titre détersif, avant toute manœuvre, même d'exploration. S'il n'v a pas de menace de complication, et que l'otite soit intense, il sera bon de prolonger plusieurs jours ce traitement préparateur.

Alors seulement, vous ferez l'examen au spéculum, dont les résultats seront, en général, moins nets que dans les cas récents. Le corps étranger est à demi inclus dans la muqueuse boursouflée, entouré ou recouvert de bourgeons charnus; s'il occupe la caisse, il est plus ou moins masqué par les osselets, ou enclavé dans l'attique. Le stylet boutonné, mené à travers l'otoscope, rendra souvent de bons services-, conduit à l'aveugle, il renseignera fort mal : le heurt d'un fragment d'osselet, d'une surface osseuse dénudée donne si bien le change!

Ici encore, les grandes injections seront d'abord utilisées. Echouent-elles, et la situation devient-elle pressante | douleurs, insomnie, otite moyenne grave), l'extraction directe s'imposera. Ce n'est point affaire d'instruments spéciaux : avec l'outil le plus délicat on fera — si l'on ne voit rien — de néfaste besogne. A défaut de l'excellente pince de Duplay, une pince tire-halle (fig. 68), une curette à lupus, nu stylet recouché ou coudé, une pince de koeher, et même une

lie. us. — Pince tire-balle

1 Bien entendu, ^'il s'agit d'un insecte ou d'un corps acéré, L'extraction devient urgente.

simple épingle, incurvée près de sa1 pointe et portée par une pince ta forciprcssure('), permettront de faire le nécessaire, si l'éclairage est suffisant, et (|uc Ton ait mis tous ses soins à bien connaître le terrain. On devra d'abord déloger le corps étranger, le désenclaver, le mobiliser — et c'est le temps capital — puis Y extraire. Pour mener à bien le second temps, la grande injection sera de nouveau utile, en réduisant au minimum l'acte instrumental dans l'oreille, et telle est, en effet, l'indication fondamentale à remplir, dans ces interventions.

III. C'est pour cela encore que, devant un corps étranger ancien et profond, et sous la pression d'accidents inquiétants, il est préférable, au lieu de poursuivre, par le conduit, des recherches aveugles et dangereuses, de recourir au décollement du pavillon : opération simple, inoffensive, et qui ne laissera plus tard qu'une cicatrice invisible. Elle date de Paul d'Égine.

Les indications en sont rares, sans doute; elles se tirent : 1° de Y impossibilité ou des difficultés extrêmes de f extraction par les voies naturelles, dues au volume du corps étranger, à sa forme, à sa profondeur, à son enclavement, et confirmées par l'échec de tentatives méthodiques; 2° des ace i-

Fig. 69. — Extraction opératoire des corps étrangers de l'oreille: décollement du pavillon.

0, temporal. — C, conque. — P, pavillon rétracté en avant. — C, peau du ci (bouton de bottine) enclavé dans la caisse. — A, conduit cartilag

C, peau du conduit. — B, corps étranger ineux sectionné.

dents actuels ou menaçants : otite moyenne avec douleur mastoïdienne, frissons, fièvre, délire, douleurs intolérables, convulsions, hémorragies répétées. Elle est surtout applicable aux corps étrangers de la caisse. Voici comment elle sera pratiquée, sous le sommeil anesthésique : le

(') Procédé recommandé par Després pour les corps mous, les haricots, etc., qui se laissent harponner. Une épingle émoussée du bout et en crochet peut encore servir de rétracteur.

patient est couché sur l'oreille opposée, la région « préparée ». I oreille lavée de nouveau par nue injection antiseptique.

Le pavillon étanl bien tiré en avant, faites dans le pli rétro-auriculaire (') une incision légèrement courbe de '-'""."> environ chez l'enfant, de i cent, chez l'adulte; la peau rétractée, vous ave/, devant vous la paroi cartilagineuse du conduit : isolez-la de quelques coups de pointe, puis sectionnez-la verticalement dans ses deux tiers postérieurs; écartez-la fortement en avant, elle vous donne \m large accès dans l'oreille (lij;. 69).

Il vaudra souvent mieux modifier la technique comme il suit(8) : V incision rétro-auriculaire est menée d'emblée jusqu'à l'os, puis, avec la rugine courbe, vous détachez à la lois le périoste et le conduit cartilagineux, et vous poursuivez le décollement périostique sur le conduit osseux, en arrière, en liant et en bas, jusqu'au tympan ou ses débris: alors seulement vous sectionnez la paroi membraneuse de l'oreille externe, que vous réclinez tout entière en avant.

Si le jour manque encore, la paroi postérieure du conduit osseux est évidée à la gouge; et, lorsque le corps étranger est enclavé dans le dôme du tympan (l'attique), c'est en haut et en arrière, aux dépens du mur de l'attique, qu'on élargit la voici"). Dans l'un et l'autre cas, en évidant à petits coups, obliquement dirigés vers l'axe du conduit, on ne court aucun risque.

Ceci fait, l'extraction « à ciel ouvert » devient, en général, aisée : on la complète, en déblayant la caisse des débris d'osselets, des caillots, des magmas purulents, qu elle contient; une lamelle iodoformée est laissée dans le lover et ramenée au dehors par le conduit rabattu, puis le pavillon est remis en place et soigneusement suturé(*).

S ii étail établi en règle immuable, dans l'esprit de tous les praticiens, qu'on ne doit jamais chercher à extraire un corps étranger de loreille. récemment introduit, avec un instrument, mais que l'on réussit presque toujours à l'expulser par l'injection forcée bien faite, on ne venait guère de corps étrangers de la caisse, on ne verrait pas d'accidents graves, et l'intervention dont nous venons de parler — heureuse ressource dans certains cas — n'aurait plus d'indication.

1 Trôltsch avait proposé d'inciser dans le pli sus-auriculaire el de rabattre le pavillon directement cm bas. La voie postérieure donne plus de joui'.

(2) Surtout si lr corps étranger est profond.

s] Ou l'ail, en somme, l'opération de Stackc. — Ym. dans le mémoire 'le A. Broca Opérations sur Vapophyae mastoïde. Comptes rendus <ln Congrès tir ckirurgie, 1894, p. 293 , une observation 'le ce genre.

■ Iticbard Pûtz [Ueber operalive Entfernung von Fremdkôrpern aus ilnu Ohre. Dise. Halle, 1893 réunissait, en 1893, 23 opérations semblables avec I mort [méningite consécutive à une otite moyenne purulente (//■ Vautre oreille, si\ semaines après l'intervention.)

Otite moyenne aiguë suppurée. — Sans entrer clans un exposé de la thérapeutique de l'otite moyenne aiguë, nous tenons à signaler une intervention simple, que Ton utilise trop rarement, en réalité, et qui est susceptible de rendre, à peu de frais, de très précieux services : nous voulons parler de la paracentèse du tympan, pratiquée dans ces suppurations aiguës de la caisse, qui s'accompagnent de douleurs atroces. La membrane du tympan, distendue, jaunâtre, bombe en dehors, et, en la ponctionnant, on ne fait que prévenir une perforation plus large et irrégulière (voy. (ig. 70), tout en arrêtant, au moins dans une certaine mesure, révolution des accidents locaux et en faisant tomber les douleurs.

Après une irrigation antiseptique tiède du conduit auditif, introduisez doucement l'otoscope, mettez-le bien en place, et ne faites rien avant que la membrane ne soit très éclairée et très nette. Assez souvent elle présente en un de ses points un relief, une intumescence et c'est là qu'il faudra inciser; en règle générale, on l'ouvrira au niveau de son cadran postéro-inférieur, autrement dit en arrière et en dessous du manche du marteau, qui apparaît comme un trait blanc vertical, si l'éclairage est suffisant. Un bistouri étroit, un couteau de De Graefe, une aiguille à cataracte pourront servir, sous la réserve que l'instrument « pique » bien; ponctionnez donc au niveau choisi;

Fie. 70. — Perforations pathologiques de la membrane du tympan. (Traité de chirurgie, t. III, fig. 270.)

une grosse goutte de pus jaune vient sourdre le long de la pointe; ne vous contentez pas d'une ponction simple, et faites « en sortant » une incision de 5 ou 4 millimètres. Un abondant lavage termine cette intervention, en somme, élémentaire — si l'on sait manier l'otoscope.

Otite périostique. — C'est la forme la moins grave, malgré les apparences qu'elle revêt parfois, et il est aussi important de savoir la distinguer des complications profondes, mastoïdiennes, que de lui conserver ce caractère de bénignité, en pratiquant de bonne heure l'incision de l'abcès périostique.

Un petit garçon de douze ans, un peu frêle et dont l'oreille gauche était le siège, depuis quelques mois, d'un léger suintement purulent, est pris

OTITE MOYENNE ET MASTOÏDITE SUPPUP.EES.

brusquement, à 1 ; i suite d'un coup de froid, dedouleurs vives, de Bèvre, de frissons, et très vite toute la région est envahie par un gonflemenl œdémateux. Trois juins après la fièvre persiste, les douleurs sont continues, elles s'irradient de l'oreille à toul le crâne; le pavillon est le siège d'un gonflemenl épais, rougeâtre, il est refoulé en avant par une voussure de même aspect, qui efface et soulève le pli rétro-auriculaire et recouvre toute la mastoïde; cette voussure est fluctuante ; sur toute sa surface, la moindre pression est douloureuse, et il en est de même de la moindre traction sur le pavillon.

Otite përiostique suppurée : la diffusion du gonflement, l'effacement du sillon rétro-auriculaire en témoignent.

Faites le plus tôt pos'sible, sans même attendre qu'il y ait une collection nettement fluctuante, sans vous attarder à tous les révulsifs et les antiphlogistiques, devant ce triple indice de suppurai ion; la lièvre, la douleur locale. l'œdème, — faites une incision verticale à un demi-centimètre en arrière du pavillon et qui d'emblée aille jusqu'à l'os. La nappe purulente est souspériostique. Vous n'avez rien à craindre : votre bistouri s'arrêtera sur le plan osseux de la mastoïde, et, si l'artère auriculaire postérieure donne un petit jet de sang, un peu de compression, ou, s'il le faut, une pince y pourvoiront sans peine.

Mastoïdite suppurée. — Ici l'urgence d'une intervention est basée sur des raisons autrement graves que la douleur, sur l'imminence d acci-

Fic. 71. — Le triangle tl<- trépanation de l'apophyse mastoïde.

G, peau rétractée.— P, périoste. — 0, crête sus-mastoïdienne.— E, épine rétro-méalique. — C, bord postéro-supérieur du conduit auditif osseux. — M, paroi membraneuse du conduit, rétractée en ayant. — o' crête mastoïdienne. — A, relief du sommet de l'apophyse.

dents mortels, parmi lesquels il suffira île citer l abcès du cerveau, la méningite, la phlébite du sinus latéral et la pyohémie. Il est utile de rappeler

ces complications terribles, dont la pratique courante ne fournit que des exemples trop fréquents et de mettre le praticien en face des responsabilités qu'un diagnostic tardif ou qu'un traitement insuffisant lui feront assumer. Un jeune homme de vingt-quatre ans a été atteint, au cours d'une grippe, d'une otite moyenne suppurée; les accidents aigus se sont atténués et la suppuration auriculaire diminue, lorsque brusquement elle s'arrête : la fièvre reparait, accompagnée de frissons, de douleurs intenses, d'une céphalée continue et progressive, de délire, souvent de vomissements. Yous trouvez le malade dans cet état alarmant : la région de l'apophyse mastoïde est le siège d'un gonflement rouge, œdémateux, qui n'empiète pas sur le pavillon et laisse intact le sillon rétro-auriculaire, mais sous lequel on reconnaît aisément une fluctuation profonde ; la paroi postérieure du conduit auditif est elle-même rouge et œdématiée; sur toute la mastoïde, la pression est extrêmement douloureuse.

Dans cette première forme, aucune hésitation n'est permise, puisque aussi bien on trouve tous les signes physiques (Tune collection suppurée péri- mastoïdienne.

Ailleurs , l'indication sera tout aussi pressante, bien que l'état local soit, en apparence , moins « révélateur ». Yous constatez sur la mastoïde

un empâtement peu épais qui ne laisse nullement soupçonner l'existence d'une collection sous-périostique, la peau est à peine rougeàtre ; mais, au doigt, vous réveillez sur toute la hauteur de l'apophyse, plus souvent au niveau de sa moitié antérieure et de sa pointe, une douleur aiguë, toujours la même, que la pression ne provoque en aucun autre point : la fièvre est élevée, irrégulière parfois. Concluez à la suppuration mastoïdienne profonde et ditesvous bien, que, plus encore que dans l'hypothèse précédente, il faut faire sans retard l'intervention nécessaire.

I, peau.

Fig. 72. — Trépanation mastoïdienne. Incision.

- P, périoste. — 0, surface osseuse. — M, relief de la pointe de l'apophyse.

L'intervention nécessaire, c'est l'ouverture large de l'antre mastoï-

dien. — Se borner aune incision externe, même si l'on rencontre une collection péri-mastoïdienne, c'est se contenter d'une besogne tout aussi peu suffisante que l'incision périostique simple, dans la l'orme aiguë, typique, de l'ostéomyélite. Préparez-vous à faire tout ce qu'il faut, et rappelez-vous que la trépanation mastoïdienne, pratiquée à temps, est souvent une opération de salut.

One craint-on, en trépanant l'apophyse mastoïde? D'ouvrir le sinus latéral, surtout, et encore de pénétrer dans le crâne, de blesser le nerf facial ou le canal serni-circulaire horizontal.

Or le sinus latéral répond à la moitié postérieure de l'apophyse, la cavité crânienne est au-dessus de la ligne horizontale qui longe le bord supérieur du conduit auditif; le facial et le canal semi-circulaire sont enfouis profondément dans la moitié inférieure de l'apophyse.

La surface à trépaner est située derrière In moitié supérieure du bord postérieur du conduit auditif: au niveau d'un triangle, délimité par trois repères osseux, aisément reconnaissables : en haut, la crête sus-mastoïdienne,

Fie. 75. — Trépanation mastoïdienne. — Décollement du périoste, dénudation du triangle u trépaner.

R, rùgine courbe. — 0, triangle osseux. — P, périoste. — M, paroi membraneuse du conduit A, poinle de l'apophyse.

qui prolonge l'apophyse zygomatique; en arrière, la criic mastoïdienne', en avant, le bord postéro-supérieur du conduit auditif, et l'épine rétro-méatique (fig. 71). Le crâne est en dessus, le facial est en dessous et dans la profondeur, le sinus en arrière; si la voie est creusée parallèlement à la paroi postérieure <lu conduit, elle évitera sûrement les dangers.

1er temps. — Incision; dénudation de l'apophyse. — Donc, avant d'opérer, orientez-vous bien : cherchez et touchez, en déprimant la nappe œdémateuse, le bord postérieur de l'apophyse mastoïde, sa pointe, son bord antérieur; suivez du doigt le prolongement de l'apophyse zygomatique, et, cette première exploration laite, la région « préparée », et le pavillon réeliné en avant, pratiquez à un centimètre du pli rétro-auriculaire une incision légèrement courbe, qui descende jusqu'à la pointe mastoïdienne et remonte presque jusqu'à la hauteur du bord supérieur du pavillon (fig. 72). Allez d'emblée jusqu'à l'os, et jetez quelques pinces sur les artérioles (auriculaire postérieure) qui donnent. Avec la rugine courbe, décollez rapidement le périoste de la lèvre antérieure jusqu'à l'intérieur du conduit auditif osseux, dont l'entrée est bien découverte : l'épine rétro-méatique apparaît alors presque toujours. Décollez l'autre lèvre, et mettez à nu toute la moitié antérieure de l'apophyse.

Au cours de l'incision ou pendant le second temps, vous avez ouvert la collection périostique, si elle existait : le pus est bien détergé et souvent la surface osseuse sous-jacente, rugueuse et ponctuée de rouge, vous montrera tout de suite où il faut trépaner. Mais si la surface ostéitique est en dehors du triangle d'élection, qu'elle occupe la pointe ou le versant postérieur de l'apophyse, comme il arrive parfois lors de collection sous-périostique très étendue, ne vous laissez pas entraîner à y porter le ciseau : revenez au triangle, que vous allez bien déterminer; c'est là seulement cpie vous ouvrirez sans danger et par voie directe le massif cellulaire et le foyer suppuré intra-mastoïdien ; quelques coups de gouge feront disparaître ensuite les zones ectopiques d'ostéite superficielle.

Ne manquez pas de faire large cette dénudation préliminaire de l'apophyse : la condition essentielle d'une bonne et inoffensive trépanation, c'est de bien voir. Exposez donc toute la région, en faisant écarter les deux lèvres périostiques en avant et en arrière, et le terrain se présentera sous vos yeux, aussi net que figure 71.

1" temps. — Ouverture de l'antre mastoïdien. — Avec une petite fraise de 7 millimètres, la trépanation se pratique de façon très simple et très expéditive : appliquez le perforateur au centre même du « triangle d'élection » et faites la voie, puis « fraisez » doucement, en tenant l'instrument bien perpendiculaire à la surface osseuse (fig. 74) ; s'il s'agit d'un abcès bien collecté dans une apophyse à larges cellules, vous verrez sourdre le pus dès que la couche compacte sera trouée et l'opération sera vite terminée.

Mais, lorsque le pus est peu abondant, très profond et qu'il faut procéder à une lointaine et difficile recherche, on fera, d'ordinaire, de meilleure et plus sûre besogne avec le ciseau, prudemment manié.

De fait, en pratique générale, c'est avec le ciseau et le maillet que l'on fera la trépanation mastoïdienne. Servez-vous d'un ciseau de lame étroite et de manche solide ('); ayez encore sous la main une petite gouge, qui vous

(') C'est une erreur de croire qu'à ces fins travaux île chirurgie conviennent exclusivement de&

.Si

OTITE MOYEWiE ET MASTOÏDITE SUPPUREES.

sera utile pour le travail de tunnellisation profonde ; avec un maillel (qui peu! être improvisé), un bistouri, quelques pinces à forcipressure et une petite curette, vous aurez, en somme, tout l'outillage nécessaire pour mener à bien « le drainage »(') de l'apophyse.

Commencez par faire sauter le couvercle de I apophyse, autrement dit la lame compacte. Dans l'aire «lu triangle d'élection, délimitez, par quatre coups de ciseau, un carré d'au moins I centimètre de côté, eeaillez-le; ne

Fig. 71. — Trépanation mastoïdienne. — Fraisage de L'apophyse.

I, peau. — 1', périoste. — F, fraise pénétrant dans le tissu osseux au point d'élection. 0, paroi membraneuse du conduit. — H, pointe du l'apophyse.

craignez pas de faire large cette entaille superficielle (le sinus est loin encore) el d'évaser les bords du puits que vous allez forer : c'est le seul moyen de voir clair dans les couches profondes et de garder « la bonne direction ». Poursuivez l'attaque en dirigeant toujours le tranchant de votre ciseau vers le conduit auditif, comme si vous vouliez- finalement l'ouvrir; le danger est en arriére, continuez à vous porter en dedans et eu avant, eu ereusanl

votre tunnel copeaujpar "copeau"(fig. 75), mais en détachant des copeaux suffisamment larges pour que le canal que vous devez ouvrir ne dégénère p;is en tissure anl'raclueuse.

instruments minuscules, véritables jouets, qu'on n'a |>;is en main, et qu'on dirige mal. Avec un ciseau h gros manche — et un peu d'habitude — on est beaucoup mieux maître de ce qu'on fait, et les échappées sont beaucoup moins à craindre. Cl Tul est, en effet, le but fondamental de l'intervention : le drainage mastoïdien.

OTITE MOYENHE ET MASTOÏDITE SUPPTJREES.

C'est la gouge qui convient le mieux pour faire cet évidement. Allez jusqu'à 1 centimètre, lcm,5 de profondeur : si, à pareille distance de la surface, vous n'avez encore rien trouvé et que, vérification faite, vous ayez pourtant gardé la bonne voie, arrêtez-vous prudemment, ou, si vous avez affaire à une très grosse apophyse spongieuse, ne progressez plus que très doucement, par tout petits coups, et la lame toujours tournée vers le conduit.

Il faut être prévenu, d'ailleurs, des éventualités diverses qu'on peut rencontrer et qui règlent, en somme, la marche de l'opération :

A. Dans la forme la plus simple, l'abcès mastoïdien est à fleur d'apophyse; dès que vous avez entamé la couche corticale, le pus s'échappe. Toute

Fig. 75. — Trépanation mastoïdienne à la gouge.

0, os dénudé. — R, gouge évidant l'apophyse de dehors en dedans et d'arrière en avant. P, périoste décollé. — A, pointe de l'apophyse.

la besogne doit se borner alors à « évaser » suffisamment, avec la souse, l'orifice que vous venez d'ouvrir, et, avec la curette, à élargir et à dégager le trajet ad cenlrum, pour permettre un bon drainage.

B. Ne vous attendez pas à trouver toujours l'intervention aussi élémentaire : n'oubliez pas qu'en règle, et surtout chez l'adulte, l'abcès mastoïdien est un abcès profond, un abcès de l'antre, qu'il faut chercher au-dessous d'une couche corticale, compacte et spongieuse, parfois fort épaisse.

Enfin, ce terme d'abcès ne doit pas non plus donner le change et faire croire à l'existence nécessaire d'une abondante collection ; assez souvent, après avoir creusé un tunnel de lcm,5, et même plus, dans la trame serrée d'une épaisse apophyse, vous ne verrez sourdre que quelques gouttes de pus. Ne vous étonnez pas, il n'y en a pas davantage; et, si vous avez suivi

rigoureusement la tecluiique exposée plus haut, si vous avez bien pénétré dans le massif cellulaire et éventré l'antre, ne vous écartez pas du chemin (pic vous venez de frayer, pour chercher plus loin où ailleurs, à l'aveugle; curettez la paroi tic cet aines minuscule, draine/, et finissez là. Vous ave/, l'ail une excellente et salutaire opération, et c'est un point à bien mettre en lumière, que la « valeur » d'une trépanation mastoïdienne ne se mesure pas à la quantité de pus que renferme l'apophyse.

Il arrive même qu'après être intervenu, sous la pression d'accidents des mieux caractérisés, on ne trouve qu'une nappe œdémateuse au contact de la mastoïde et, dans l'apophyse, du tissu osseux rouge, lie de vin, un peu grisàtre, dans les cellules profondes, mais sans qu'il apparaisse de pus véritable : ici encore, on ne s acharnera pas à ouvrir un abcès qui n'existe pas, et cet évidement, « à sec », n'en sera pas moins utile.

C. Enfin, les lésions osseuses de l'apophyse et de la caisse sont parfois très profondes et nécessitent une intervention plus complexe.

Dn exemple : Une femme d'une trentaine d'années nous est amenée avec de la fièvre et des douleurs extrêmement vives dans l'oreille gauche : insomnie, suh-déliriuin, quelques vomissements, état de prostration cérébrale assez inquiétant. La région mastoïdienne est manifestement occupée par une collection fluctuante; de plus, la pression profonde réveille une souffrance des plus vives sur toute la hauteur de l'apophyse. Opération immédiate : une fois l'incision faite et l'abcès péri-mastoïdien évacué, je trouve la paroi externe de l'apophyse presque entièrement séquestrée, segmentée en trois fragments, <pii chevauchent les uns sur les autres, autour d'un orifice central par où sourd du pus; sous quelques pesées de la gouge, j'achève de les détacher et de les enlever, et je constate que toute l'épaisseur de la mastoïde est. ainsi transformée en une bouillie osseuse mêlée de pus : c'est à la curette qu'il faut déblayer tout le lover, qui se prolonge jusque dans le conduit auditif; en arrière, on voit la paroi du sinus latéral largement dénudée, mais intacte. Cette grande brèche se combla vite et la malade était, deux mois après, complètement guérie.

Dans ces conditions, l'opération devient « atypique ». comme disent les Allemands; la prudence ne consiste pas, alors, à se contenter d'une besogne incomplète, mais, tout en faisant l'évidement aussi complet que possible, à s'abstenir de toute manœuvre brusque, violente, et à ne jamais perdre de vue les zones dangereuses, pour les éviter.

Ailleurs, la mastoïde est moins profondément détruite, mais la mastoïdite ayant éclaté au coins dune otite moyenne grave et déjà ancienne, il ne suffit pas d'ouvrir simplement l'abcès mastoïdien : il faut faire sauter la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux, ouvrir largement la caisse et sa coupole, la cavité <lc Vattique.

laites donc une longue incision, recourbée en avant, à sa partie supérieure, décollez profondément, à la rugine courbe, la paroi postéro-supérieure du conduit membraneux, et trépanez l'apophyse, connue plus haut, dans

Protecteur de Stacke.

l'aire du triangle d'élection; complétez la brèche, en faisant mordre la gouge obliquement en dedans et en abattant la paroi postérieure et supérieure du conduit; puis, lorsque l'accès est déjà large, coupez hardiment le conduit membraneux décollé; avec un crochet ou un écarteur, réclinez-le tout entier et refoulez en avant toute l'oreille : la caisse vous est dès lors complètement accessible, et l'ouverture de la coupole, de l'attique, se fera sans difficulté et sans péril.

Il suffira de poursuivre en rIG. 76.

haut le travail d'évidement

oblique, que vous avez amorcé, en arrière, en introduisant de bas en haut, par la caisse, une sonde cannelée coudée dans l'attique (à défaut de la spatule de Stacke) (fig. 76), pour en protéger la paroi interne; du reste, avec une petite gouge, bien maniée et agissant très obliquement, à petits coups,

de haut en bas et de dehors en dedans, on ouvre parfaitement le recessus supra-tympanique : l'atticotomie devient ainsi le temps final de l'évidement de la paroi postéro-supérieure du conduit.

Après toutes ces interventions, on. irriguera largement le foyer opératoire, le conduit et la caisse avec une solution antiseptique chaude, et l'on terminera par le drainage et le tamponnement, en se bornant à rapprocher par deux ou trois points de suture les deux angles supérieur et inférieur de l'incision cutanée.

Lorsqu'on a ouvert une collection intra- mastoïdienne, il faut drainer avec un drain, qui est profondément conduitjusque dans l'antre et qu'on maintient par une bandelette de gaze, mollement chiffonnée tout autour ; le conduit auditif est lui-même tamponné, et, quand la température retombe à la normale et y reste, on ne commence qu'au bout de quelques jours les lavages par la double voie.

A la suite des larges évidements pétro-mastoidiens, le suintement sanguin souvent abondant commande le tamponnement pur et simple : on fait passer par la plaie rétro-auriculaire l'extrémité des bandelettes profondes, et par le méat, celle des bandelettes superficielles tassées dans le conduit.

Fig. 77. — Trépanation mastoïdienne. — Drainage de l'antre.

G, peau, réunie par quelques points aux deux extrémités de l'incision. — P, périoste. — 0, surface de l'apophyse. — R, voie de trépanation. — M, paroi du conduit auditif. — D, drain, pénétrant en haut jusque dans l'antre.

(ithf, movesnk kt mastoïdite sippurees.

S il n y a pas de fièvre, on fera bien de ne pas se hâter de « détamponner » : cl c'est là une méthode bien supérieure aus irrigations journalières cl répétées qui ni' reconnaissent pour indication que la persistance des accidents Fébriles ri douloureux; j'ai vu maintes fois, sons dos tamponnements laissés en place dix et douze jours, les parois d'un vaste foyer d'évidement bien asséchées, roses cl déjà bourgeonnantes.

Nous avons ilil que l'ouverture du sinus latéral était le principal danger à éviter dans la trépanation mastoïdienne et qu'en réalité, si l'on possède bien quelques notions simples et précises, il est dos plus évitables. Pourtant, l'accident peut arriver : il est arrivé entre toutes les mains; il est grave, mais il le devient surtout si l'opérateur perd son sang-froid et se persuade aussitôt ipie tout est perdu.

Un flot de sang noir inonde la plaie : portez le doigt tout de suite au point qui saigne, dans l'orifice, et, pendant que vous obturez ainsi la plaie du sinus, détergez bien le loyer ambiant, souvent imprégné de pus, avec les tampons : de fait, si l'un des dangers de la blessure du sinus est l'hémorragie, l'autre, et non la moindre, est l'infection, la phlébite et ses conséquences.

Si vous avez du catgut, et beaucoup de catgut (il en faut plusieurs mètres), vous vous en servirez, pour bourrer la cavité du sinus; mais vous pourrez réaliser aussi un tamponnement efficace avec des lamelles étroites de gaze aseptique, introduites et poussées avec la sonde cannelée dans l'intérieur du sinus, au-dessus du point blessé, et solidement lassées.

Abcès intra crâniens. — Ces suppurations endo-crâniennes, qui surviennent au cours de l'otite et de la mastoïdite suppurées, se cantonnent d'ordinaire au voisinage du rocher, sur sa face antérieure, temporo-sphénoïdale. ou postérieure, cérébelleuse: elles sont extra-durales ou intra-durales, péri- ou intra-cérébrales, uniques ou multiples; elles demeurent, durant une certaine période, circonscrites, et curables, en somme, sous la réserve qu'on leur puisse appliquer le traitement de tout abcès : l'ouverture et le drainage.

Or. si ce programme d'exposé simple est souvent, ici. d'exécution fort compliquée, il n'exige, pour certaines formes d'abcès endo-cràniens, qu'une intervention aisée à mener à bien par quiconque sait l'aire une trépanation mastoïdienne.

L'observation que voici servira de base à notre description.

Un homme de quarante ans, très vigoureux, est pris de la grippe et salite, il y a trois semaines; quelques jours après, l'oreille droite se met à « couler ». On ne sait rien de plus. Nous le trouvons abattu, somnolent, la l'ace vullueiise. les paupières tombantes, ne répondanl (pie par monosyllabes à nos interrogations pressantes. « .le suis comateux ". répète-l-il à plusieurs reprises, se servant au hasard d'un mot qu'il a entendu prononcer autour de lui. Il n'y a pas de paralysie faciale, les pupilles sont égales, mais les membres du coté gauche, le bras surtout, sont légèrement parésiés.

uTITE MOYENNE ET MASTOÏDITE SUPPUTEES.

Le conduit auditif est plein de pus : au niveau de l'apophyse mastolde, la peau est rouge, œdématiée. et la pression du doigt réveille une douleur nette, malgré l'état dobnubilation du malade: plus haut, à la partie inférieure de la fosse temporale, le doigt provoque la même douleur, dont témoignent une grimace significative et une plainte sourde. Ajoutons que la température est de 59 degrés à 59°5 depuis plusieurs jours et que le pouls, assez fort, est un peu ralenti 1 00 à 0 1 .

Otite moyenne et mastoïdite suppurées, abcès endo-crânien, tel est le diagnostic qui semble s'imposer.

L'intervention est pratiquée sous le chloroforme, administré très prudemment : une incision verticale, légèrement recourbée en avant, est menée de la pointe de la mastolde jusqu'au niveau du bord supérieur du pavillon.

en intéressant, en haut, le muscle temporal : avec la rugine courte, on décolle rapidement la lèvre antérieure, puis la lèvre postérieure, de façon à largement exposer tout le territoire mastoïdien, jusqu'au-dessus de la crête mastoïdienne.

Dans le triangle d'élection, je trépane d'abord l'apophyse au ciseau, et j'ouvre un abcès: puis, poursuivant directement en haut la tranchée qui vient d'être creusée, je fais sauter à la gouge la crête mastoïdienne, et, agrandissant à la pincegouge l'orifice qui vient d'être pratiqué au crâne, je découvre une durenière rougeàtre sous laquelle du pus se montre déjà. Il suffit de soulever la membrane avec le bout d'une sonde cannelée, pour faire jaillir un tlot de pus : la collection est donc située sur la face antérieure du rocher, et, en m'aidant des écarteurs. je m'aperçois que la dure-mère est perforée, et qu'il s'agit, en réalité d'un abcès du lobe temporo-splte'noïdal. 11 est détergé aux tampons, un drain est introduit dans sa cavité, un autre laissé dans la brèche mastoïdienne et le reste de la plaie est tamponné.

On voit que. dans le fait qui précède, l'abcès cérébral était de diagnostic aisé et se traduisait même par ime parésie non douteuse des membres «Huches. Ces « signes de localisation » sont rares, du reste, dans les abcès otitiques. et il ne faut jamais se fonder sur leur absence pour retarder l'intervention. La fièvre contrastant avec le pouls ralenti. l'état de dépression cérébrale entrecoupé de délire, les douleurs étendues à toute la moitié du crâne et que la pression réveille, non seulement sur la mastoïde,

Fie. 7S. — "Ouverture des abcès intra-cràniens, d'origine otitique. Les procédés rétro-mastoïdien A : sus-ataiculaire (Bj et mastoïdien (C). iBroca et Maubrac. Traité de chirurgie cérébrale, fig. 50 .

niais à la région temporale inférieure el quelquefois en arrière, sur les confins de l'occipital, les vomissements, ['inégalité pupillaire, fournissent, en général, îles données suffisantes pour ne pas laisser de doutes sur l'existence de la suppuration endo-crânienne.

Ces alicès peuvent être, nous l'avons dit, extra-duraux ou intra-cérébraux; ils se développent sur la l'ace antérieure ilu rocher (lobe temporosphénoïdal), ou sur la l'ace postérieure (cervelet).

Préciser d'avance leur siège est, en général, fort difficile, la douleur locale

Fig. 79. — Ouverture de la fosse cérébrale moyenne par l'apophyse.

D, dure-mère. — P, périoste. — 0, surface osseuse. — R, trépanation mastoïdienne. M, paroi membraneuse du conduit. —A, pointe de l'apophyse.

étant souvent trop peu nettement accusée pour servir de repère certain. Mais, en pratique, on se souviendra que trois fois sur quatre, les ahcès endocriniens d'origine otitique occupent la l'ace antérieure du rocher, le lobe temporo-sphénoïdal et une l'ois seulement la face postérieure, le cervelet. Hormis certaines indications manifestes, c'est donc toujours la zone suspétreuse qu'il faut, (oui d'abord, découvrir et explorer.

Pour cela, le procédé indiqué plus haut est le plus simple (') : ouvrir le crâne, en poursuivant en haut la tranchée ouverte pour trépaner la mastoïde (fig. 79).

Appliquez donc la gouge, d'arrière en avant, sur la crête sus-mas toï-

1 II esl représenté en C (lis. 78); en II. le procédé sus-auriculaire (trépanation indépendante

de l'apophyse, à 3 ou i centimètres au-dessus du méal ; en A. le procédé rétro-mastoïdien, | r

les suppurations de la loge cérébelleuse (trépanation sur le milieu d'une ligne unissant la pointe de l'apophyse à la protubérance occipitale externe .

(tienne) évidez-la à petits coups, et, dès que la dure-mère est visible, complétez la brèche à la pince-gouge et ne craignez pas de la faire large. Ici se présentent plusieurs éventualités.

A. Il arrive, comme clans l'observation plus haut citée, que le pus se montre, dès qu'une voie est faite à la paroi crânienne ; il suffit alors, sans rien rompre, de soulever la dure-mère avec le bout de la sonde cannelée pour vider une collection sous-dure-mérienne; ailleurs, en suivant le filet de pus que l'on voit sourdre, on est conduit dans une cavité, dont la sonde agrandit l'orifice, sous la moindre pression, et évacue le contenu : c'est un abcès du cerveau, du lobe sphénoïdal, abcès déjà volumineux et superficiel.

La besogne est toute tracée dans l'une et l'autre hypothèse : vider l'abcès, qu'il soit sous-dure-mérien ou intra-cérébral, en déterger avec soin les parois avec de petits tampons imbibés d'eau phéniquée forte ou de solution de chlorure de zinc, chercher avec prudence s'il n'existe pas une poche voisine, laisser un drain et mollement tamponner tout autour : voilà ce qu'il faut faire.

B. Il en va autrement dans l'autre cas : la dure -mère paraît intacte dans la zone découverte, pas de pus.

On se gardera naturellement de s'en tenir là : soulevez la membrane avec la sonde cannelée et décollez-la doucement, en dedans et en avant ; le foyer ne s'étend pas toujours jusqu'à la fosse temporale, il est parfois cantonné plus près de la pointe du rocher et c'est en découvrant progressivement de dehors en dedans la face supérieure de la pyramide que vous finirez par l'ouvrir.

S'il n'y a pas de collection extra-durale, mais que la dure-mère soit tendue, immobile, incisez-la, et s'il existe dans le lobe temporo-sphénoidal un abcès déjà volumineux, d'ordinaire vous trouverez la surface cérébrale adhérente, rouge, friable et la moindre pression de la sonde cannelée vous fera pénétrer dans le foyer.

Ailleurs, le cerveau se présente avec son aspect normal : il est rare pourtant, lors d'abcès intra-cérébral, qu'une intumescence locale, qu'une zone plus consistante, plus rosée et d'apparence œdémateuse ne fournisse pas quelques indices : à ce niveau ponctionnez avec un bistouri étroit, qui, même s'il ne ramène rien, restera du moins inoffensif, sous la réserve d'être aseptique.

La recherche devient plus complexe lors d'abcès de la face postérieure, cérébelleuse du rocher, et l'opération ne ressortit plus, il faut le reconnaître à la chirurgie courante ('). Le procédé le plus simple consiste à ouvrir le crâne,

(') Aussi ne saurions-nous relater ici les nombreuses voies qui ont été préconisées (jour aborder le cervelet. On en trouvera l'exposé dans le mémoire de Picquiî et Madclaire, Suppurations olitiques de la loge cérébelleuse. Comptes rendus du Congrès de chirurgie, 1808, p. 123. — D'après ces auteurs, les suppurations de la « loge cérébelleuse » peuvent se diviser en trois variétés : 1° les collections exlra-durales ou ostéo-dure-mériennes ; 2° les collections intra-durales péricérébelleuses; 5° les collections inlra-cérébelleuses, corticales ou médullaires. — Pour rechercher et ouvrir une collection, ils proposent une eraniectomic postérieure, masloïdo-occipitale, qu'ils ont expérimentée sur le cadavre, et qui peut se résumer de la façon suivante : on taille à la région occipitale, une large fenêtre rectangulaire, en traçant et relevant, de dehors en dedans, deux lambeaux, l'un, superficiel, cutanéo-musculaire, l'autre, sous-jacent, ostéo-périoslique ; le grand axe des

comme loul à l'heure, par l'apophyse, en faisanl sauter à la pince-gouge la paroi postérieure de l'antre, et en élargissant la brèche en arrière, ;m\ dépens de l'écaillé de l'occipital. (In va droit au sinus, et c'est encore le meilleur moyen de le respecter; d'ailleurs il est souvent thrombose ou suppuré (').

Nous nous contenterons de signaler les interventions qui peuvent être tentées dans la sinusite suppurée ou la méningite diffuse. Le forage < lu crâne en plusieurs points et les grands lavages à l'eau bouillie de la cavité méningée doivent être tenus pour le suprême recours, hélas! bien précaire, (pie nous puissions utiliser lors de méningite généralisée.

Quant à la sinusite suppurée, on a obtenu des succès en combinant la ligature de la veine jugulaire interne à la trépanation, l'ouverture large et le drainage de la cavité sinusale(2).

lambeaux est transversal, leur bord antérieur répond à la suture mastoïdo-occipitale, leur bord supérieur est à un centimètre environ au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure, c'est-à-dire de la portion horizontale <ln sinus Latéral, g Chez L'adulte, Le peti! axe de ce rectangle, fait à la pince-gouge, présente environ 5 centimètres de hauteur; le grand axe, transversal, offre environ 7 centimètres; la charnière osseuse est faite aux dépens du petit côté interne. »

(d) C'est I;i méthode chaudement défendue par Broca, et il n'est pas douteux que, dans les conditions mi nous nous plaçons ici, lorsque le siège de la suppuration péri-pétreuse reste incertain, elle ne soit la seule utilisable. « Aller d'abord aux lésions connues, celles de l'oreille » et, < li- là. so faire une voie en haut, vers la fosse temporale, en arrière, vers la fosse cérébelleuse : telle i'sl, croyons-nous aussi, la meilleure pratique. — Voy. d'ailleurs L'exposé '1rs diverses voies d'accès

dans les nombreux travaux de ces derniers temps : r. ici t, Chirurgie opératoire du système

nerveux, 1894, t. I. — A. Broca, Traité de chirurgie cérébrale, 1896. — I'icoci et Madclaire, Inc. cil. et Discussion île la Soc. de cliir. . déc. 1898.

(2) Voy. Chipault, Inc ri/., et une observation récente t\e M. Xavier Delore, Mastoïdite compliquée tir thrombose du sinus latéral ri de In jugulaire interne; trépanation de l'apophyse mastoïde, drainage da sinus; ligature de la jugulaire interne. Guérison. Gaz, des hôpil., '28 mars 1899.