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Appareil de Le Dentu.

L'indication « morphologique » n'existe pas. en réalité; en dehors même de In responsabilité que l'on assume toujours, en ouvrant le foyer d'une Fracture Fermée, et en admettant que la suture suit suivie d'un cal idéal, la cicatrice restera un stigmate à peu près ineffaçable, et tout aussi visible, tout aussi Frappant, qu'une légère intumescence de l'os.

Pour nous, la suture n'est indiquée que dans deux éventualités : A. Lors de raccourcissement considérable de la clavicule, par le fait d'un chevauchemenl très difficile à corriger; li. Lors de compression nerveuse. En somme, ce n'est jamais là une intervention d'urgence, et nous renvoyons, pour la technique, au chapitre des Fractures compliquées.

Voici une Fracture de la diaphyse numérale, avec mobilité considérable, raccourcissement el tassement du bras, au niveau des fragments chevauchés.

Pas d'attelles, pas de gouttière : si le blessé doil être transporté ou qu'il faille, pour quelque raison, remettre l'application de l'appareil définitif,

enveloppez le bras d'une épaisse couche d'ouate et accolez-le à la partie latérale du tronc, qui sert d'attelle, par une série de tours de bande, dont les plus déclives encadrent le coude, relèvent et fixent l'avant-bras au-devant de la poitrine.

Le plus tôt possible, immobilisez, après réduction.

Pour réduire, vous ferez asseoir le blessé : une serviette, pliée en cravate, passera sous l'aisselle, et un aide, placé en arrière et monté sur une chaise, s'en servira pour exercer une traction verticale. Vous-même, vous fléchirez l'avant-bras à angle droit, et, le tenant d'une main, empaumant. de l'autre, l'extrémité humérale inférieure, au-dessus des tubérosités, vous dégagerez doucement les fragments, et, tirant en bas, dans l'axe, vous rendrez à l'os sa longueur et sa forme normales.

La réduction est correcte, quand Yépicondyle, tourné en avant, la grosse tubérosité humérale et le bec de Tacromion se trouvent sur la même ligne verticale.

Il est ordinaire et de bon augure d'entendre de gros craquements osseux au cours de ces manœuvres : s'ils manquent, songez à l'interposition musculaire, qui est loin d'être rare au bras, et, en inclinant de l'un et de l'autre côté le fragment inférieur, en lui imprimant un mouvement de'circumduction légère, cherchez à dégager sa pointe et à rétablir le contact osseux.

De plus, si les manœuvres de réduction sont excessivement, anormalement douloureuses, si ces douleurs s'irradient dans tout le membre, si le refoulement de bas en haut et le heurt des deux extrémités fragmentaires provoquent et exagèrent ces souffrances irradiées, il y aura lieu de penser à une autre complication possible de ces fractures diaphysaircs de l'humérus : à l'enclavement inter-fragmentaire du nerf radial.

Par les mouvements d'inflexion, de rotation, de circumduction, dont nous parlions tout à l'heure, on s'efforcera de le mettre « hors de prise » ; l'échec de ces tentatives, la persistance d'une vive douleur irradiée et d'un engourdissement de l'avant-bras, après la réduction faite, créeraient l'indication immédiate d'une intervention « à ciel ouvert. ».

L'ancsthésie générale doit être le préliminaire indispensable de toute réduction difficile; mais le plus souvent, au bras, il est, moins difficile de réduire que « d'immobiliser en bonne réduction », et c'est pour cela qu'ii doit être de règle de ne cesser l'extension et la contre-extension qu'une fois l'appareil sec.

Tel est le principe fondamental de l'appareil d'Hennequin, qui satisfait, en outre, à cette autre condition générale des appareils de fractures diaphysaircs : l'immobilisation des deux articles, supérieur et inférieur.

Le blessé est assis. Avant tout, occupez-vous d'installer l'extension et la contre- extension. Un bandage ouaté entoure le poignet, l'avant-bras, le coude, le cinquième inférieur du bras ; une feuille d'ouate, maintenue par une compresse dont les chefs se croisent sur l'épaule, protège l'aisselle. L'avant-bras est fléchi à angle droit et soutenu par une bande disposée comme l'indique la figure 420.

Une large bande, une serviette pliée en cravate passe en étrier sous l'aisselle et va se fixer verticalement à un piton, à un anneau de suspension, au cadre du lit, etc. C'est la contre-extension.

Une autre bande, d'un mètre, encadre la lace postérieure du liras et se croise en avant, à la partie toute supérieure de l'avant-bras, ses deux chefs

tombent verticalement, et l'on attache à leur extrémité un poids de 2 kilogrammes ou un objet lourd quelconque, représentant approximativement ce poids.

C'est Vextension.

Celle « préparation » exige une attention minutieuse : de l'ait, c'est sous l'influence de cette traction verticale que les fragments vont reprendre leur situation normale, que la réduction va se l'aire — toute seule, pour ainsi dire — pendant que vous procéderez au reste de la besogne préliminaire. Aussi ne vous pressez pas, laissez les muscles se l'aligner el céder peu à peu.

Taillez l'appareil comme l'indique la ligure 121 : prenez el superposez seize feuilles de tarlatane, en leur donnant une longueur de 1 mètre, et, pour largeur, la circonférence du bras à sa partie moyenne: aux bords supérieure! inférieur, laites deux échancrures, l'une de 15 à 20 centimètres au bord supérieur,

Fig. m. — Fracture du bras (appareil d'Hennequin). 'autre de i,> a 50 Centimètres Extension et contre-extension. au bord inférieur; la portion

intermédiaire, qui figurera le corps de la gouttière, aura la hauteur du bras, mesurée du pli du coude à l'aisselle (22 à 27 centimètres), fin conçoit tout de suite que les deux bandelettes supérieures el les deux inférieures, croisées sur l'épaule et enroulées autour de l'avant-bras, serviront à immobiliser les deux articulations.

Donc, le système d'extension et de contre-extension restant installé, la réduction étant complète et le membre ayant repris sa longueur normale, appliquez l'appareil, dûment imprégné de bouillie plâtrée; encadrez le bord inférieur de l'aisselle avec l'échancrure supérieure, le pli du coude avec

l'échancrure inférieure, et rabattez en avant et en arrière, autour du bras, les deux bords de la gouttière. Les deux chefs supérieurs, dédoublés, s'im-

i Ci

de iS a 3o cent

de 22 a \h~27 cent'A !»

Fie. 421. — Pièce plâtrée de l'appareil d'Hennequin.

delô a 2a cent. '

briquent sur l'épaule ; les deux chefs inférieurs s'enroulent « comme un cothurne » autour de l'avantbras, pour se réunir au niveau de l'apophyse styloïde du cubitus.

On ne supprime l'extension et la contre-extension — et ce point est essentiel — qu'une fois la dessiccation de l'appariel bien et dûment terminée.

Tel est l'excellent appareil d'Hennequin, qui peut être improvisé partout, si l'on en a bien saisi le principe, et qui, en pratique, suffit à qui sait bien le faire, pour toutes les fractures du bras.

Il arrive que l'on soit contraint d'appliquer l'appareil sur le blessé couché ; on n'en suivra pas moins les mêmes règles pour la réduction : une bande passée en étrier dans l'aisselle et fixée, d'autre part, à la tête du lit, etc., ou tendue par la main d'un aide, assurera la contre-extension, et l'extension, pratiquée comme nous l'avons

plus haut indiqué, dans l'axe du membre, horizontalement ou à peu près, sera continuée pendant l'application de l'appareil, et jusqu'à complète dessiccation.

Fie. 422.

Fracture du bras (appareil d'Hennequin).

L'appareil appliqué.

618 FRACTURES DU HUAS.

A I extrémité humer aie inférieure, nous n'insisterons ni sur les fractures apophysaires isolées, ni sur les fractures sus-condyliennes, de réduction simple. Mais la conduite à tenir — d'urgence — devient plus malaisée dans les deux éventualités suivantes :

A. Fracture sus-condylienne, fortement chevauchée, avec bascule très accusée du fragment inférieur et de tout le coude en arrière, simulant, à première vue, la déformation de la luxation en arrière.

C'est souvent une besogne fort pénible, que de ramener dans l'axe ce fragment inférieur, et de rétablir exactement la continuité longitudinale de 1 humérus ; le coude, gonflé et infiltré de sang, offre peu de prise, et la manœuvre de réduction ordinaire — lavant-bras fléchi — n'est plus suffisante.

Faites maintenir le bras à sa partie supérieure, placez lavant-bras en extension, et alors, dans cet axe longitudinal, exercez une traction progressive, qui s'aidera de la coaptation directe, au niveau du loyer de fracture.

Une fois les fragments dégagés et remis en contact régulier, essayez de fléchir l'avant-bras en continuant la traction sur le ronde, et, si rien ne se déplace, laites maintenir l'extension et la contre-extension jusqu'à la dessiccation de l'appareil plâtré; immobilisez le coude — et c'est là une donnée générale — non pas à angle droit, mais à angle légèrement aigu.

Mais parfois toute tentative de flexion reproduit le chevauchement, ou tout au moins l'inclinaison en arrière du fragment inférieur : en pareil cas. il deviendra utile d'immobiliser en extension, mais ce ne sera jamais là qu'une immobilisation provisoire, destinée à faire place, le plus tôt possible, à l'attitude de flexion.

li. Fractures sus et intra-condyliennes, fracas osseux du coude. Vous trouvez toute la région énormément tuméfiée, douloureuse, impotente, et, pour faire un diagnostic de quelque précision, tout aussi bien que pour installer l'appareil d'urgence, l'anesthésie générale devient à peu près indispensable.

Rendez-vous compte que l'articulation du coude a conservé ses mouvements de flexion et d'extension, que la pronation et la supination de l'avantbras sont tout aussi exécutables, sans arrêt mécanique. Placez le coude dans la flexion légèrement aiguë, l'avant-bras en demi-pronation, et, comme tout à l'heure, immobilisez dans une gouttière plâtrée.

Ces fractures articulaires devront être immobilisées le moins longtemps possible : le massage précoce et activement poursuivi sera le principal agent de la guérison fonctionnelle.

V. est aussi dans des cas de ce genre, lors de dislocation complète de I extrémité inférieure de l'humérus, que la réduction à ciel ouvert et l'enchevillement pourront rendre de grands services, lorsqu'on se trouvera dans des conditions de milieu qui permettront d'en prendre la responsabilité.

FRACTURES DE L'OLECRANE.

FRACTURES DE L'OLÉCRANE

Ici je dirai, comme pour la rotule : la suture est le traitement de choix, celui qui, bien appliqué et suivi dune mobilisation suffisamment précoce, donne les meilleurs résultats fonctionnels. Faisons donc la suture toutes les fois qu'en conscience nous pourrons la faire.

L'autre mode de traitement, c'est le massage, le massage immédiat, sans aucune tentative d'immobilisation ni de rapprochement. Il donne, lui aussi, d'excellents résultats , surtout dans les faits où l'écartement n'est pas considérable, et l'appareil fibreux péri-olécranien en partie conservé.

II n'y a pas d'autre parti à prendre. Ne cherchez plus à ramener les fragments au contact par tel ou tel bandage plus ou moins compliqué, ne discutez plus les avantages respectifs de l'immobilisation en flexion ou en extension • ne faites pas d'immobilisation.

Mais vous vous trouverez parfois en présence de fractures compliquées de l'oléd'âne : quelle que soit l'étroitesse de la plaie, la voie est ouverte,

et, dès lors, nulle hésitation ne saurait plus subsister : il faut faire la suture. Comment la ferez-vous?

Suture de ïolécrâne. — Lorsqu'il s'agit d'une fracture simple, on mettra le foyer à découvert, en taillant et relevant un lambeau cutané rétroolécranien, ou plus simplement en pratiquant une incision transversale, dont les deux lèvres réclinées donneront un accès très suffisant. Lors de fracture compliquée, vous utiliserez la plaie en l'agrandissant, s'il le faut, dans le sens transversal.

Ici, l'épanchement sanguin est presque tout entier extra-articulaire. Dé-

Fia. 425. — Suture de l'olécrâne. — 1er temps : Passage des fils.

F, F, les deux fils verticaux. — T. tendon tricipital. — S, surface de fracture. — 0, face postérieure de la trochlée numérale. — A, perforateur. — I, fragment cubital. — P, périoste.

FRACTURES DE L'OLECRANE.

tergez soigneusement toui ce foyer rétro- el péri-olécranien, excisez, au besoin, les débris effilochés de la bourse séreuse, faites bâiller le trait de I raclure, et détergez à son tour le cul-de-sac articulaire.

(l'est le premier temps. Passez alors â la réunion de l'apophyse. Vous pourrez, suivant le type de la fracture, recourir à l'un ou l'autre des procédés

que voici :

I . Réunion par deux fils verticaux. — Avec un perforateur — et un simple poinçon suffira — forez deux trous, qui se regardent, dans le fragment supérieur et l'inférieur : forez ces trous obliquement, et faites émergervotre instrument en dehors du cartilage articulaire, sans jamais pénétrer (fig. i25).

Vos deux (ils d'argent sont en place : L'avantbras est étendu , et les mains d'un aide abaissent le fragment tricipital et le maintiennent exacte-

Vf-^

Fie. iïi. — Suture de l'olécrâne. — -2" temps : Kéunion des fils; suture pèriostiqtte.

Y. surjet périostique. — T. tendon tricipital. — 0, 0', les deux nient coapté au fragment surfaces de fracture, coaptées. — s. un des fils, tordu el rabattu . .. , ,

- p, périoste du cubitus. cubital, pendant que vous

tordez successivement, deux â deux, les quatre chefs. Ceci fait, ils son! coupés â ." ou i millimètres de L'os, infléchis et rabattus â son contact, où le périoste les recouvrira tout à l'heure.

Terminez, en effet, l'opération en réunissant, par un surjet de fin catgut, les deux lèvres fibro-périostiques, connue l'indique l;i figure i'ii. Enfin la

peau est suturée sans drain, et le coude, en flexion, est i obilisé dans

une gouttière plâtrée, pendant huit à dix jours. Cette brièveté de Vimmobilisation consécutive <■*! de rigueur, et constitue l'un des éléments essentiels de succès fonctionnel.

II. Réunion par un seul fil transversal, en anse. — Les deux fragments sont perforés de part en part, de dehors en dedans : un (il unique les traverse l'un et l'autre, el descend verticalement sur leur bord interne, qu'il encadre (fig. 425); en dehors, les deux chefs sont lordus. coupés el rabattus,

comme tout â l'heure. In surjet Qbro-périostique complète Le rapprochement en arrière du trait de fracture.

Ce procédé, que mais avons, pour notre pari, plusieurs lois utilisé, est

FRACTURES DE L'OLECRANE.

excellent aussi : il rend de grands services, en particulier dans les cas où le fragment supérieur, quelquefois les deux fragments, sont divisés par un second trait vertical ou oblique ; sur ces pièces de volume très réduit, la

Fia. -425. — Réunion de l'olécrâne, par un fil transversal, en anse.

T. tendon tricipital. — divisé verticalement, aussi morcelé.

F, fragment supérieur, — S, fragment inférieur,

Fio. 426. — Réunion par un fil en anse, traversant le tendon tricipital.

T, tendon. — R, surface de fracture, très voisine de l'attache tendineuse. — 0, olécrâne.

suture serait difficilement applicable : le fil « en travers » les accole Time à l'autre et solidarise tout le système.

III. Réunion par un seul fil transversal, en anse, traversant le tendon tricipital. — C'est une variante du procédé précédent, tout indiquée, lorsqu'on se trouve en présence d'un fragment supérieur très petit, sorte d'éclat osseux appendu au tendon tricipital, et que la lésion ressemble plutôt à une rupture tendineuse qu'aune fracture proprement dite. Au lieu de chercher à conduire le fil dans l'épaisseur du fragment tricipital, qui se briserait sous l'instrument et n'offrirait ultérieurement aucune résistance, vous le faites passer dans Vépaisseur du tendon, en plein tendon, au niveau même de son insertion; en bas, l'autre chef traverse l'olécrâne, à 1 centimètre environ du trait de fracture (fig. 426). La striction et la torsion de l'anse sont suivies d'un exact rapprochement : surjet fibro-périostique (voy. plus loin les procédés applicables aux ruptures tendineuses proprement dites).

Suture et mobilisation précoce : voilà donc les deux conditions d'une restauration fonctionnelle aussi rapide et aussi complète que possible, restauration qui sera parfois merveilleuse, chez les sujets encore jeunes et puissamment musclés.