FRACTURES DE L'AVANT-BRAS

Dans la fracture de l'avant-bras proprement dite, la fracture des deux os, la réduction est d'ordinaire facile : fléchissez l'avant-bras à angle droil et faites-le maintenir au-dessous du coude ; prenez le poignet et placez d'abord la main en supination complète, [mis exercez une traction longitudinale, dans l'axe, qui ne tardera pas à ramener les deux os dans leurs rapports normaux; au besoin, les doigts appliqués sur l'espace interosseux, sur le milieu de la face supérieure de l'avant-bras, et le suivant de haut en lias, achèveraient la coaptation.

(letle attitude en supination complète serait la meilleure; elle n'est guère supportable; tâchez de vous en rapprocher le plus possible, en immobilisant lavant-bras et le coude dans une gouttière plâtrée cubitale, étendue de la région métacarpienne au tiers inférieur du bras. Il est indispensable de « prendre » coude et poignet, si vous voulez éviter la bascule des fragments vers l'espace interosseux.

Mais, ici encore, l'immobilisation sera réduite au strict minimum, deux semaines; le massage et la gymnastique locale termineront le traitement et préviendront, mieux que tout bandage, la soudure radio-cubitale, la suppression ou la limitation des mouvements de rotation dé lavant-bras.

Fractures de l'extrémité inférieure du radius. — S'il n'y a pas de

Fio. 127

Réduction il' ■ Fracture de l'extrémité inférieure du radius.

déformation, et le l'ait est loin d'être rare chez la femme, chez les sujets âgés, vous n'avez qu'à organiser tout de suite le massage, lien de plus. Lorsque le dos de fourchette est bien accusé, il faut réduire. Et cette

Fie. 42S. — Appareil d'Hennequin pour la fracture du radius. — Taille de l'appareil (*).

réduction ne doit pas être un simulacre sans valeur, comme il arrive trop souvent : elle doit être méthodiquement et complètement faite.

La déformation ne disparaîtra pas par le massage et s'atténuera à peine avec le temps, et. pour avoir négligé cette manœuvre préliminaire, vous laisserez à votre blessé, non seulement une saillie fort vilaine, mais souvent une gène fonctionnelle notable de la main.

Pour réduire, un aide lient horizontalement l'avant-hras au niveau de son tiers inférieur et vous présente la face dorsale de la main et du poignet : placé en face, vous disposez vos deux mains, comme If montre la figure 427, les doigts en dessous, les pouces en dessus, au niveau du dos de fourchette, et. de la sorte, exerçant une énergique pression sur le relief osseux, vous fléchissez fortement la main, tout en l'inclinant sur le bord cubital.

Ce désengainement exige im effort assez puissant et ne va pas sans une

vive douleur, mais il peut se faire très vite, si la triple manœuvre dépression, flexion et inclinaison cubitale est bien combinée, et si l'on ne commence le mouvement, qu'une fois la main solidement

Fie. 439.

L'appareil plâtré d'Hennequin, appliqué.

relie!

yrsal

les deux pouces largement appliqués sui « empoignée ».

Ceci fait, on pourra, sans appareil, commencer le massage; pourtant, quand la déformation est très marquée et que la réduction exige un violent effort, il sera utile d'immobiliser pendant une semaine, dans un étui plâtré, disposé comme ci-contre itig. 428 et 429 ) : et, encore une fois, le massage achèvera la cure fonctionnelle.

1 L'appareil, composé de douze à quinze feuilles de tarlatane superposées, figure un quadrilatère irrégulier, ayant pour longueur AA' la dislance qui sépare le pli du coude du pli palmaire correspondant aux articulations mètaearpo-pbalangiennes; pour largeur, en haut la circonférence de l'avant-bras prise à sa partie supérieure BB . eu bas celle du poignet plus trois centimètres CC . Au milieu de l'extrémité inférieure du quadrilatère à 2 centimètres de son bord digital sera pratiquée une ouverture ovulaire de 4 centimètres dans le sens longitudinal, de 5 centimètres dans le sens transversal, destinée à livrer passage au pouce. — L'appareil appliqué engaine l"avanl-bras comme le monlre la figure 429. Hennequin. Considérations sur le mécanisme des symptômes et le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius. Revue de Chir.. 1894, p. 557, 801.:

684 FRACTURES HE CUISSE

Je suppose une fracture de la partie moyenne, avec ce chevauchement antéro-externe, qui est d'observation courante : la cuisse est raccourcie, tassée, renversée en dehors, et tout le segment inférieur du membre, la jambe et le pied, reposent sur leur face externe. — Le diagnostic est évident, et toute manœuvre d'exploration complexe est inutile et nocive.

Imprimer le moins de mouvements possible au membre fracturé : telle doit être la règle immuable, et cela, non seulement pour épargner la douleur, mais pour éviter les décollements périostiques, les déchirures musculaires, l'accroissement de l'épanchement sanguin inter-fragmentaire, qui deviennent, dans certaines conditions, une singulière aggravation du traumatisme initial. C'est pour cela que le transport demande à être toujours étroitement surveillé.

Faites coucher votre blessé sur un matelas dur, la tête liasse, sans traversin ni oreillers. Un aide se place du coté du bassin, applique l'une des mains en dedans de la cuisse, sur le pubis et la région périnéale, l'autre, en dehors, sur l'épine iliaque, et, de la sorte, assure la contre-extension; un autre aide saisit le pied et le tiers inférieur de la jambe, et tire longitudinalement dans l'axe du membre.

Vous vous tenez en dehors, et, encadrant de vos deux mains le devant de la cuisse, vous refoulez et coaptez avec vos pouces les fragments chevauchés, que la traction fait peu à peu glisser et ramène en continuité. Si l'inflexion de la cuisse en dehors est très considérable, laites tirer en abduction légère, et prolongez la manœuvre, pour (pie les muscles se fatiguent et cèdent. En général, celte réduction n'offre pas d'obstacles sérieux, et, de plus, elle s'achève sous l'extension continue. Il n'en est pas moins toujours indispensable de réduire, avant d'appliquer l'appareil, et de se rendre compte de la parfaite « réductibilité » delà fracture, en restituant à la cuisse sa longueur et sa forme normales.

Ce sont là, en effet, les deux éléments-témoins d'une bonne réduction : que l'axe de la cuisse ait repris une absolue rectitude, que le membre blessé ait recouvré la même longueur que le membre sain (M. et que, sur les deux membres rapprochés côte à côte, les bords supérieurs des deux rotules se trouvent sur une même ligne transversale, les bords inférieurs des deux malléoles internes se correspondent exactement, la plante du pied droit prolonge la plante du pied gauche.

Il arrive que la réduction exige quelque manœuvre spéciale, lorsque les fragments, très obliques et pointus, ont pénétré dans les nappes musculaires voisines, qui s'interposent entre eux, les brident et les immobilisent; à la traction dans l'axe, en abduction, il faut joindre alors quelques mouvements

1 Sons li réserve, bien entendu, que le bassin »n\ bien placé » cl lr* deux épines iliaques antéro-supérieurcs, sur une même ligne horizontale.

FRACTURES DE CUISSE. C85

de rotation, d'inflexion latérale, de circumduction, qui permettent de dégager les deux bouts et de les mettre en contact régulier. Bien entendu, l'ancsthésie générale est, en pareil cas, du plus grand secours.

Pour le reste, le siège des chirurgiens est fait, et il est tout à fait inutile de rappeler la longue série des anciens appareils ; l'immobilisation plâtrée ellemême perd ici la plupart de ses avantages, et, dans ces énormes gouttières plâtrées, véritables ouvrages de maçonnerie, qui enveloppent tout le membre et emboîtent le bassin, les fragments se dévient de nouveau et reprennent bientôt, sinon leur chevauchement primitif, au moins leur déviation angulaire externe. Outre les difficultés de leur application et la gêne douloureuse qu'elles provoquent, ces bottes monstrueuses ne sont qu'un trompe-l'œil, et ne donnent que l'apparence d'une réduction bien maintenue.

11 n'y a plus que deux appareils : celui de Tillaux, celui de Hennequin.

En chirurgie d'urgence, l'appareil de Tillaux sera partout utilisable : un rouleau de diacliylon suffit, tout le reste peut s'improviser.

Coupez sept à huit bandelettes, de 5 centimètres de largeur environ, et suffisamment longues pour pouvoir s'appliquer sur chaque côté du membre jusqu'au niveau de la fracture et former une anse au-dessous du talon. Quatre à cinq de ces bandelettes seront ainsi disposées en long, collées à la peau, et serviront d'anses de traction; les autres, enroulées circulairement, serviront à les maintenir.

Sans déplacer ni soulever le membre, collez une première bandelette longitudinale; puis, au-dessus du genou, au mollet, au cou-de-pied, glissez une bande transversale et faites-lui faire un premier tour circulaire. — Appliquez une seconde bandelette longitudinale, imbriquée avec la première : décrivez un second tour avec les trois lacs de diachylon circulaires — et ainsi de suite.

Ayez grand soin de faire adhérer vos bandelettes, en long et en travers, par toute leur surface, en les chauffant un peu, s'il le faut; évitez les godets, les plis; que les anses sous-talonnièrcs soient de longueur parfaitement égale; que toute la cuirasse soit régulière, bien imbriquée, et que toutes les parties du système de traction superficielle par la peau soient étroitement solidarisées. Quand toutes ces conditions sont remplies, installez le poids, la corde et la poulie.

N'a-t-on pas sous la main une poulie utilisable — et il n'est pas, en général, très difficile de s'en procurer une dans les ménages ou à la campagne — on improvisera l'agent de réflexion avec une tige de bois cylindrique, un bout de manche à balai, etc. Si le blessé est couché sur un lit de fer, on fixera le bout de bois à deux barreaux, un peu au-dessus du plan du matelas, pour que la traction soit légèrement ascendante ; si vous n'avez qu'un grand lit ordinaire, vous ferez un trou dans le bois de lit, au pied, à la même hauteur, et la cordelette passera par ce trou et se réfléchira sur son bord inférieur, que vous aurez soin d'arrondir.

Cette cordelette — une corde quelconque — est solidement attachée à la

use,

FRACTURES DE Cl ISSE.

partie médiane de I anse sous-talonnière, et, à son autre extrémité, elle porte un poids de •> kilos em iron.

Préparez la poulie ou la pseudo-poulie, la corde, le p lids, et doucement, progressivement, abandonnez ce poids, qui va lui-même faire ou achever la réduction. Pour plus de sûreté, soulevez avec deux briques les pieds inférieurs du lit et ne laissez au blessé qu'un coussin peu épais sous l;i tête.

Rien de plus simple, on le voit. J'ajouterai que cette simplicité même peul devenir un danger, si I un n apporte pas une attention minutieuse à la confection et à la surveillance de l'appareil'.

La réduction se fait toute seule, sous la traction longitudinale continue : c'esl vrai, dans la majorité des cas el dans les fractures les plus communes. Elle mérite pourtant d'être toujours surveillée, surtout dans les fractures très obliques, à grand chevauchement, a forte déviation angulaire externe : il sera parfois utile de l'aider, de la compléter — comme

Fie. i30. — Appareil d'Henneçniin pour les fracturesde cuisse.

nous l'avons indiqué en commençant — de faire la traction obliquement, en légère abduction, d'augmenter le poids chez certains sujets fort musclés.

Ile plus, on n oubliera pas de vérifier souvent l'appareil et la lionne tenue des fragments — si l'on tient à éviter les surprises désagréables que les meilleurs appareils sonl impuissants à prévenir, s'ils ne sont pas soumis à île fréquentes inspections.

L'appareil d'Hennequin présente ce1 avantage considérable pour le blessé, qu'il permet la station assise. La traction s'exerce sur l'extrémité inférieure de la cuisse, le genou fléchi à Î0° environ.

Je ne saluais mieux l'aire que de reproduire la minutieuse description de llennequin, qu'il Faut s'attacher à suivre point par point.

Évidement du matelas. — a Le patient est installé dans une position convenable. Le drap de lit de dessous étant dégagé et rejeté par dessus les deux

membres, on découd le bord d atelas depuis son angle inférieur jusqu <i

un travers de main au-dessous d'une ligne transversale, correspondant au pli du creux poplité <lu membre malade. La bourre est enlevée dans cette étendue sur une largeur «le 25 à 30 centimètres, et celle qui dépasse la ligne

transversale, refoulée en haut, de façon à donner plus de résistance au plan qui devra supporter la cuisse malade. Ce plan serait élevé au moyen de la bourre retirée, si l'on ne pouvait donner à la jambe le degré de flexion voulue.

Les deux toiles du matelas sont réunies aux limites de la bourre avec de. fortes épingles de nourrice. Il en résulte un espace vide quadrilatère destiné à recevoir la jambe /lécliie (fig. 450).

Un aide, placé au pied du lit, saisit, d'une main, le calcanéum, de l'autre, les métatarsiens du pied du membre blessé, qu'il soulève doucement, en exerçant une traction modérée, et les amène au-dessus de l'espace vide.

Application du bandage ouaté compressif. — L'opérateur dispose régulièrement sur le pied, la jambe et le quart inférieur de la cuisse, de l'ouate, qui formera une couche d'environ quatre travers de doigt, enroule deux bandes de toile, longues de 10 à 12 mètres, l'une de bas en haut jusqu'audessus de la rotule l'autre de haut en bas. Une bande de tarlatane mouillée est appliquée sur le pied et le bas de la jambe, dans le but de bien cacher l'ouate. Le bandage ouaté compressif (fig. 430) régulièrement fait a une épaisseur de deux travers de doigt et conserve au membre sa forme.

Installation du lacs extenseur. -- L'appareil compressif terminé, le milieu du lacs extenseur représenté par une seule serviette pliée en cravate (fig. 451) est placé sur la face antérieure de la rotule.

Ses chefs, dirigés, l'un en dedans et en arrière, l'autre en sens contraire, se croisent obliquement sur la face postéro-supérieure du mollet; puis , changeant de côté après leur entrecroisement, ils circonscrivent obliquement la partie supérieure de la jambe et sont noués ensemble sur la ligne médiane, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen du tibia (fig. 450). Cette disposition représente un 8 de chiffre, dont l'anneau supérieur embrasse l'extrémité inférieure du fémur sans lui transmettre aucune traction; l'anneau inférieur, la partie supérieure de la jambe.

Immobilisation de la cuisse dans la gouttière. Achèvement de

l'appareil— Une gouttière, préalablement garnie, soit métallique (fig. 452), soit improvisée avec du plâtre, des brins d'osier, etc., de longueur variable sui-

Fig. -151.

Appareil d'IIennequin. — Manière de plier la serviette en cravate.

vaut l'âge des sujets, est

glissée

Fie.

-lô"2. — Appareil d'iïennequin.

La gouttière fémorale.

coulant une des extrémités de

doucement sous la cuisse légèrement soulevée ; la jambe est fléchie lentement à 40", jusqu'à ce que son talon repose sur le sommier ou le second matelas.

Alors on fixe par un simple nœud 1 cordelette à l'anneau inférieur du lacs

extenseur : en dedans du nœud de ce dernier, si la rotation du membre est interne; en dehors, quand elle est externe; sur le nœud même, si l'attitude est "égulière. On poids de '2 ou 3 kilos est attaché à l'autre extrémité de la cordelette qui passe sur une poulie de réflexion.

Avant de fermer la gouttière par un certaii lire de lacs, on dispose

entre ses bords et les faces interne et externe de la cuisse, des rouleaux d'ouate fortement serrés, d'un volume variant avec l'espace vide à combler et dépassant en haut les limites de la gouttière; les rouleaux seront enfoncés dans la partie qui correspond à la saillie formée par les fragments, évidés dans le point correspondant du côté opposé. La cuisse bien soutenue, bien calée dans la gouttière, on placera sur sa face antérieure une couche épaisse d'ouate. Alors un des bords pendants de la serviette esi ramené pardessus

68il

l'ouate, puis une attelle de 55 centimètres de longueur est placée longitudinalement sur la saillie du fragment ; sur le tout est étalé l'autre bord de la serviette, et les lacs sont bouclés.

A partir de ce moment, le malade peut s'asseoir et rester assis. Si le talon devient douloureux, on dispose un rouleau de linge ou d'ouate sous le tendon d'Achille. Tous les deux jours, au poids initial on ajoutera 1 kilo, jusqu'à ce que la traction soit égale à 4 kilos chez les adolescents et les femmes, à 5 kilos chez les adultes de force moyenne et à 6 kilos chez les hercules » (fig. 455).

On vérifiera de temps en temps l'attitude du membre, on se rendra compte du maintien de la réduction, on complétera, s'il le faut, le bourrage méthodique de la gouttière, on resserrera les lacs. Cette surveillance est de rigueur absolue, et j'ai vu de vilains cals de la cuisse sortir d'un appareil d llcnncquin, bien posé, mais qu'on avait négligé de vérifier régulièrement.

Nous insisterons peu sur les fractures de l'extrémité fémorale supérieure, du col — ou de l'extrémité inférieure (sus et inter-condylienne.s).

Les fractures du col, chez le vieillard, doivent être traitées par le massage et la mobilisation, qui permettront de réduire au minimum le séjour au lit et ses dangers, et d'obtenir toute la restauration fonctionnelle possible.

Si le raccourcissement et la rotation en dehors sont considérables, on pratiquera d'abord l'extension continue — pendant dix ou vingt jours — après avoir ramené le pied dans la rectitude.

Chez un adulte, on devra, en pareil cas, faire a réduction, au moins dans la mesure permise par l'étendue de l'cngrènement : le blessé sera endormi, et, la contre-extension étant établie sur le bassin, on exercera une traction énergique et prolongée dans l'axe de la cuisse, tout en la ramenant dans la rotation interne; puis l'extension continue sera pratiquée sur le genou fléchi à 40°, suivant la méthode et avec l'appareil d'Hennequin, mais sans gouttière crurale.

E.DALE1NE i.l

Fig. -loi. ^- Fracture sus-condylienne du fémur. — Déplacement habituel du fragment inférieur. (Bascule en arrière.)

Dans les fractures sus-condyliennes, la duction doit être faite, lorsque le fragment inférieur bascule en arrière (tig. 454); la jambe est alors fléchie à 40°, et l'appareil d'Hennequin est encore le meilleur.

Quant aux fractures sus et inter-condyliennes, à ces fracas de l'extrémité fémorale inférieure, qui s'accompagnent d'une volumineuse hémarthrose