FRACTURES I>E LA ROTULE

i'l ipii compromettent si gravement la mobilité ultérieure du genou, la pratique la plus sage nous parait rire la suivante : donner l'éther ou le chloroforme, ponctionner l'hémarthrose, réduire, et appliquer une gouttière plâtrée postérieure, le genou en extension, ou, dans 1rs cas où le fragment inférieur a une tendance incoercible à basculer ilans le creux poplité, en flexion légère; ne laisser que i(l à 15 jours cet appareil immobilisatcur, et confier au massage le reste du traitement.

Ne mettez plus d'appareil et laissez définitivement à l'histoire ces bandages si ingénieux, dont rénumération est désormais inutile: renoncez à toute méthode qui suppose l'immobilisation prolongée du genou. Sur ce point, la lumière est faite et nulle illusion ne saurait être conservée.

Massage ou suture, tels sont, à l'heure présente, les deux seuls modes de traitement des fractures de la rotule.

Le massage donne des résultats excellents, surtout dans les fractures de médiocre écar tentent, et lorsque l'appareil fibreux latéro-rotulien, les ailerons, sont intacts. Si, pour i\<^ raisons diverses (âge du malade — relus il autorisation— manque d'outillage ou absence des conditions qui permettent, en conscience, d'entreprendre l'opération), si la suture est impraticable, le massage— bien l'ait et suffisamment poursuivi (') — Fournira encore, même dans les larges diastasis, de bonnes guérisons fonctionnelles; on fera bien, lors d'hémarthrose volumineuse, de laisser le membre sur un plan incliné et recouvert de compresses humides [tendant les premiers jouis et de ponctionner l'épan chôment.

La réunion directe des fragments, suivie de la mobilisation précoce, est donc la méthode de choix à laquelle il faut recourir toutes les fois qu'on le peut(!). On ne saurait dire que ce soit là une intervention de technique particulièrement difficile.

Dessinez un lambeau cutané à convexité inférieure qui, relevé, découvre

le devant de la rotule el le foyer de fracture. Enlevez les caillots et détergez lecsang qui remplit la bourse séreuse pré-rotulienne ; écarte/, les deux frag-

(') Voy. le beau livre de Si. Lucas-Ciiampionnièrk, Traitement des fractures par le massage ci la mobilisation, 1895. — « J'estime, écrit M. Championniérc, que, si l'on veul obtenir du massage, pour la fracture de la rotule, un bon résultai définitif, il y a lieu d'en continuer l'action

pendant i période considérable. Je ferai remarquer, à cette occasion, que, quelque longue i|in-

suii celte période, elle sit.-i toujours pin- courte que celle réclamée par les appareils, i ' obtenir

un médiocre résultat. Je suis 'I pour celte raison, décidé à donner le bénéfice 'In massage ;ï

tous les Mijc-is qui in- | rronl recevoir le bénéfice de la suture. » hoc. cit., p. ~M\.

{-) Nous répéterons ici ce que i s <li*ii>n> ;i propos de l'olécrânc : toutes h'> fois qu il i-xiste

uni' plaie, toute hésitation tombe; il faut suturer.

monts et détcrgez, à son tour, avec des tampons on des compresses aseptiques, la cavité articulaire.

Ce premier temps est capital, et c'est pour cela que tous les procédés de suture sous-cutanée doivent être résolument bannis; l'opération doit consister : 1° à nettoyer et à évacuer le genou; 2° à réunir la rotule.

Donc, pratiquez la suture. Faites fixer successivement entre les mors d'un davier de Farabeuf l'un et l'autre fragment, et, avec le perforateur dont vous disposez (fi». 440, 441, 442), percez deux trous à 1 centimètre environ du trait de fracture ; conduisez votre instrument un peu obliquement, pour qu'il vienne sortir sur le plan de fracture, en dehors du cartilage articulaire. 11 est toujours mieux, pour le fonctionnement ultérieur de la jointure, que les fils ne passent pas dans sa cavité même et qu'ils n'exercent aucun frottement dur. Avec un bon poinçon, on troue parfaitement les deux moitiés de rotule, en les adossant aux condyles et les fixant entre les doigts.

Un fil d'argent, de 1 millimètre au moins, est nécessaire. Avant de serrer et de tordre les fils, les deux surfaces osseuses à mettre en contact sont soigneusement détergées avec une compresse aseptique et bien coaptées par les deux mains d'un aide : les fils tordus sont coupés court, rabattus et enfouis sous le périoste.

On obtiendra une réunion tout aussi solide en encadrant la rotule frac-

Fig. 455. — Cerclage de la rotule. — L'anse de fil traversant le tendon et le ligament.

Ftc. iofi. — Cerclage de la rotule. — Les deux fragments réunis ; l'anse de fil serrée et tordue.

turéc d'un gros fil d'argent, suivant la méthode du cerclage. La technique, fort simple et qui n'exige aucun outillage spécial, est la suivante :

Comme nous l'avons indiqué plus haut, la rotule est largement mise à nu, l'articulation ouverte, évacuée, déterséc. Le cerehu>e est une réunion « à ciel

I RACTI RES HK l.\ ROTI LE.

ouvert ». tout comme la suture, cl l'arthrolomie en est le temps préliminaire indispensable.

Je suppose deux fragments inégaux, le type le j»l 1 1- commun : dans l'épaisseur iln tendon rotulien, toul contre son insertion, faites passer de dehors en dedans une grosse aiguille de Reverdin, un passe-fil, la mèche d'un perforateur, une tige métallique quelconque recourbée en crochet à son extrémité, "t ramenez de dedans en dehors l'un des chefs du gros lil d'argent. Répétez la même manœuvre au niveau de la pointe de la rotule el faites passer le second chef dans l'épaisseur duligamenl rotulien (fig. 1351.

Fig. iôT

i deui rotules, datant di L'an*'.- de lil e

trois :m-. — Rotuli •t intacte.

droite

Radiographie.

Rapprochez les deux fragments el assurez leur coaptation régulière : encadrez alors avec grand suin leur bord interne avec l'anse du lil. tirez et tende/.

les deux chefs et tordez-les en dehors (fig. i36). Si la rotule esl bien encerclée, si le fil traverse « en plein » le tendon et le ligament, s'il s'adapte exactement aux bords rotuliens interne et externe, la réunion sera d'une solidité parfaite, et l'os, ainsi t lié • sur son pourtour, formera un bloc compact.

Pour finir, rapprochez au-devant de la rotule les deux lèvres fibro-périostiques parmi surjet de catgut, et terminez l'opération suivant la pratique ordinaire.

Le cerclage est particulièrement indiqué :

I Lorsque la rotule est brisée tout près de sa /mi nie. et le fragment inférieur trop petit, pour ne i>a> se rompre sous le perforateur.

FRACTURES DE LA CLAVICULE

Ainsi en était-il chez un de nos opérés, vigoureux bicycliste d'une soixantaine d'années, qui s'était, dans une chute de machine, rompu la rotule si près du tendon rotulien, qu'on pouvait penser à un arrachement tendineux; le fragment intérieur mesurait à peine 1 centimètre de haut. La rotule fut encerclée, la mobilisation commença au 12e jour, et au 25e, le blessé marchait aisément; la guérison a été aussi complète que possible, le blessé a repris l'usage de sa bicyclette;

2° Lorsque la rotule est brisée en plusieurs fragments irréguliers, lors de

Fig. i58. — Cerclage des deux rotules, datant de trois ans. — La rotule gauche.

L'anse de til est rompue.

Radiographie.

fracture comminutive, de cause directe. La suture est bien malaisée en pareil cas; par le cerclage, on rassemble et l'on adosse les diverses pièces de la rotule en un bloc régulier, continu et solide ; on aura soin, en affaissant ou en relevant telle ou telle pièce, de rendre parfaitement uniforme et régulière la surface rotulienne antérieure.

Enfin, dans toutes les variétés de fractures, le cerclage bien fait, par sa simplicité, par la solidité de la réunion, nous parait très recommandable : c'est, avant tout, un procédé d'urgence, à la portée de ceux-là même qui sont peu familiers avec la technique de la réunion opératoire des os.

Les figures 457 et 458 proviennent d'un blessé (') dont les deux rotules,

[*) Soc. de cliir., 7 dcc. 18SI8.

094 FKACTURES DE JAMBE.

simultanément fracturées, mil été « cerclées » dans la mê séance, il \ a

trois ans; la marche est absolument normale; les radiographies montrent que le cadre métallique est encore intact, d'un côté, cl que, de l'autre, le lil est rompu, bien que la solidité, assurée par le cal osseux, soi! la même à droite et à gauche.

Du reste, quel que soit le procédé ulilisé, après le cerclage comme après la suture, le traitement consécutif obéira aux mêmes principes.

Après un pansement aseptique, bien fermé à ses deux extrémités, vous appliquerez une gouttière plâtrée postérieure, allant de mi-jambe à mi-cuisse. Vous la laisserez dix jours seulement; et, de l'ait, l'avenir fonctionnel de la suture ou du cerclage de la rotule se lire de deux éléments : des qualités mécaniques de la réunion opératoire — de la précocité de la mobilisation. Donc, n'hésitez pas, au 10e, au 12e jour au plus tard, à supprimer l'appareil plâtré, cl, après avoir enlevé le pansement et défait les lils. à instituer le massage et la mobilisation méthodiques.

On ne saurait nier que ces fractures, si communes, ne comptent parmi les plus mal traitées et aussi parmi celles qui présentent souvent le plus de difficultés à un traitement régulier et à une guérison morphologique et fonctionnelle complète.

Or, ces deux termes sont ici absolument solidaires : tout cal difforme est un cal de solidité moindre et crée pour la jambe de mauvaises conditions de fonctionnement ultérieur. Coaptation parfaite des fragments, rectitude du membre, bonne attitude du pied : tels sont les élé nts essentiels du résultat définitif; ils ne souffrent pas d'à peu près, et toute irrégularité dans la réduction se traduira par une gêne et des accidents de gravité variable.

Ce principe ne doit pas être oublié, même dans les fractures de l'apparence la plus simple, sans chevauchement ou très peu chevauchées, et dont le « rhabillage » semble îles plus faciles. On n'aura fait lionne besogne, et l'immobilisation ne sera tenue pour régulière, que si, après vérification faite, on s'est assuré :

1" Que la crête du tibia forme une ligne absolument continue, sans accident ni dépression — et ipie cette ligne prolongée en bas vient tomber sur le premier espace inter- métatarsien — que, de plus, la face interne du tibia est aussi continue, lisse et uniforme sur toute sa hauteur, et qu'elle ne présente ni heurt, ni inflexion au niveau de la fracture;

l2u One le pied esta angle droit sur la jambe et que l'épine iliaque antéro-supérieure, le bord interne de la rotule, la face interne du gros orteil sont sur la même ligne.

Pour obtenir ce résultat, très précis, la traction simple dans I axe de lu

jambe suffit, dans les fractures dont nous venons de parler; encore faut-il prendre soin de déprimer le fragment libial supérieur, qui tend toujours à faire quelque relief sur la face interne, et de le maintenir « dans le rang », jusqu'à dessiccation complète de la gaine plâtrée.

La manœuvre est autrement compliquée dans ces fractures obliques, qui s'accompagnent d'un notable raccourcissement de la jambe et d'une saillie considérable du fragment supérieur très obliquement taillé, et qui embroche souvent l'aponévrose ou môme la peau.

Vous devez faire tous vos efforts pour réaliser la réduction immédiate,

Fie. 159. — Réduction d'une fracture de jambe.

et, dans ce but, multiplier les tentatives méthodiques, et recourir, s'il le faut, à Vanesthésie générale.

Ce ne sera qu'après l'échec de tous ces moyens et devant l'impossibilité d'obtenir, séance tenante, la correction absolue du déplacement, que vous vous résignerez à immobiliser le membre dans un appareil d'attente ou à installer l'extension continue.

A notre sens, cette pratique est de beaucoup la plus sûre : il ne faut compter que d'une façon très réservée sur cette réduction progressive et en plusieurs temps des fractures de jambe. Sur une fracture « fraîche », les résistances sont toujours moins grandes qu'au bout d'un certain nombre de

jours, et l'anesthésic générale permel de supprimer la contracture musculaire. Plus tard, et cela, très vite, on n'aura plus seulement à lutter contre la contracture, unis contre une véritable rétraction des muscles et des appareils fibreux, et l'obstacle sera tout autre(').

Oui, sans doute, dans certains chevauchements, en quelque sorte incoercibles, «m m' pourra faire, immédiatement, qu'une partie de la besogne, et, par une surveillance journalière, on parviendra à compléter, peu à peu, la remise en état, et I on achèvera, par étapes, le chemin commencé. Mais il est indispensable de poser en règle, que /a réduction doit être faite et parfaite, d'emblée, par l'emploi méthodique de tous les moyens dont nous disposons.

Donc ta contre-extension sera pratiquée, au genou, par les doux mains d'un aide : un autre aide sera chargé du pied : il empaumera delà main gauche la région talonnière, de la droite (les doigts en dessus, le pouce dans la piaule) il saisira lavant-pied. Faites tirer d'abord dans l'axe de la jambe, eu extension, et vous-même, pendant ce temps, les deux mains sur la face interne du tibia, affaissez le fragment supérieur, cherchez à l'amener en dedans le fragment inférieur et ajustez l'un à l'autre.

Rendez-vous compte, très minutieusement, par les repères indiqués plus haut, que les os onl repris leurs rapports réciproques, et la jambe, sa forme, sa longueur, sa direction normales.

La réduction ne laisse-t-elle rien à désirer, laites maintenir le membre dans la lionne attitude, en ayant soin de l'aire relever le talon et porterie pied en dedans, et, séance tenante, applique/, une gouttière plâtrée, suffisamment enveloppante, et qui remonte jusqu'au tiers inférieur de la cuisse. Assure/.-vous encore une fois que le pied est en lionne position, à angle droit sur la jambe; et que la contre-extension, la traction, la coaptation soient continuées jusqu'à dessiccation complète de l'appareil.

Il arrive que, dans l'extension, l'abaissement du fragment inférieur et sa coaptation exacte soient impraticables; laites alors plier le genou el pratiquez la traction dans l'axe, sur la jambe fléchie à angle obtus on à angle droit. (lette altitude de lloxion est souvent 1res précieuse et l'on n nuliliera jamais d'y avoir recours (!).

Enfin, dans certains cas. V extension continue est seule capable de corriger à la longue le déplacement.

.lai rive aux fractures sus-malléolaiïes et bi-malléolaires. et je n'entends parler que des cas où la déformation est notai de el nécessite la réduc-

', Nalgaigne a longuement insisté -m' ces faits.

- M. Quènu relatait un fait de ce ur<'"rt.' à la Société de chirurgie, le s mars 1890. Il s'agissail d'une fracture de jambe au uuart inférieur, avec une saillie considérable des fragments, qu'il était impossible de maintenir. Km Oèchissanl la jambe à angle droit sur la cuisse, la réduction devint facile. L'appareil plâtré lui donc appliqué surin jambe flêchieà angledroii et reposant sur le lit par s, face externe. Une simple bande suffît pour maintenir Le fragment supérieur réduit, et cette bande put être supprimée !<■ sixième jour. Guérison avec un raccourcissement de deux centimètres.

tion immédiate el une immobilisation plâtrée, qu'on s'efforcera d'abréger autant que possible, en lui substituant le massage.

Dans ces conditions, les- manœuvres de réduction doivent avoir pour but de remettre le pied dans ses rapports normaux avec la jambe et la plante dans une parfaite horizontalité.

Je suppose d'abord une fracture sus-malléolaire, avec chute du talon en arrière et en bas.

Faites tenir le genou ou le haut de la jambe et saisir le pied comme tout à l'heure et, pendant qu'on exercera une traction dans l'axe, en relevant le talon, appuyez de vos deux pouces sur le fragment supérieur et régularisez la coaptation.

.Même technique pour la fracture de Dupuytren, le type des fractures bi-malléolaires à grand déplacement. Le pied est à la fois tiré dans l'axe de la jambe, et ramené fortement en dedans, pendant que vous-même, placé en dehors du membre, vous exercez une pression en sens contraire, sur la malléole externe, d'une part, et sur le fragment supérieur de la malléole interne.

Parfois vous obtiendrez un meilleur résultat en appliquant le cou-de-pied, par sa face interne, sur votre genou, et, pendant que vous le maintenez, de la main gauche, sur ce solide point d'appui, en saisissant, la plante de la main droite, le pouce sur la malléole externe, et, d'un effort lent et prolongé, en redressant le coup de hache et en ramenant le pied dans la lionne position.

Cette fois encore, on ne se contentera jamais d'une réduction incomplète, on ne laissera pas à l'avenir, aux soins consécutifs, la charge d'achever la besogne, quand on peut, d'emblée, avec le chloroforme s'il le faut, la mener à bien. On voit trop de cals vicieux malléolaires, on a trop souvent à faire des interventions réparatrices destinées à remédier à ces mauvaises consolidations et aux infirmités qui s'ensuivent, pour mettre en doute le bienfondé de ces préceptes.

Nous ne saurions réserver ici une grande place au traitement ambulatoire des fractures, qui ne saurait passer encore pour une méthode de pratique courante. Toutefois, pour les fractures de jambe, en particulier, il est appelé à rendre, dans certaines circonstances, de signalés services, et il serait désirable que tout praticien fût à même de l'exécuter, au moins à titre exceptionnel.

Or, il ne saurait être question, ici, en chirurgie d'urgence, d'appareils orthopédiques, et nous nous contenterons de rapporter la technique de Reclus (') et Ccstan(2).

« Après réduction, une très légère gouttière plâtrée, faite de cinq ou six feuilles, est appliquée à la façon habituelle sur la jambe, allant des orteils à quelques travers de doigt au-dessous du genou, maintenant les fragments en rapport et le pied en équerre. C'est là un pur appareil de contention. » Le

(') Reclus, Académie de médecine, 15 juin 1897.

(2) Cestan, Le traitement des fractures du membre inférieur par les appareils dits ambulatoires. Gaz. des hdp., 24 avril 1897, n° 47.

698 FRACTURES COMPLIQUÉES

lendemain, on enveloppe la jambe (rime couche d'ouate, très épaisse (5 ou li centimètres) sous la plante, et d'épaisseur moyenne sur la jambe, et l'on procède à la confection de l'appareil de marche. '

Il est formé d'une laine de zinc, plus large au niveau <lu sous-pied, où elle constitue une sorte de semelle, et assez longue, pour remonter sur les t\i'\\\ laces latérales de la jambe jusqu'au dessous «les condyles du tibia. Cette lame sera enveloppée de 12 à 15 épaisseurs de tarlatane plâtrée. On coupe donc les feuillets de tarlatane assez longs pour remonter en haut jusqu'au genou. on les imbibe de bouillie plâtrée, on les exprime et l'on interpose, outre eux, la lame de zinc.

« A l'aide d'une bande de tarlatane, large de 1(1 centimètres, imprégnée à I avance de plâtre sec et plongée dans l'eau au moment voulu, on l'ait sur le col et le plateau tibia] quelques tours soigneusement moulés et polis, qui préparent « le lit » à l'étui.

« Celui-ci est alors appliqué, le sous-pied a ~> centimètres de lu plante, les branches latérales <lans taxe des malléoles : l'extrémité îles branches, qui déborde l'attelle métallique, est relevée vers la cuisse et fixée par quelques tours de la bande de tarlatane plâtrée, puis rabattue de nouveau : elle constitue ainsi une manière de contre-fort, qui recouvre et prolonge le tuteur métallique latéral et qui se moule exactement au condyle tibial correspondant. » Le tout est alors enveloppé de bandes de toile; le lendemain, il ne reste plus ipi à retirer ces bandes, qu'à enlever la couche épaisse d'ouate interposée entre l'étrier et la plante.

C'est sur cet étrier que le patient va marcher et la pression se transmettra ilès lors directement à la partie supérieure île la jambe, aux condyles du tibia, laissant le foyer de fracture et le pied suspendus, en quelque sorte, au centre de cette armature.

FRACTURES COMPLIQUÉES

Toute fracture ouverte, quelle que soit l'étroitesse de la solution de continuité cutanée, crée un danger grave, régional et vital, et l'avenir de ces fractures relève essentiellement du traitement immédiat, d'urgence, qui intervient.

Or les indications à remplir diffèrent, bien entendu, suivant le type des lésions osseuses, les délabrements des parties molles, ou les ruptures vasculaires qui les accompagnent. Il est nécessaire d'établir des catégories cliniques.

I. Fracture compliquée non comminutive ou peu comminutive, sans lésions vasculaires, ni attritions musculaires importantes, avec une petite plaie cutanée.

In exemple, le plus commun de tous : fracture oblique de la jambe à sa partie moyenne, chevauchement des deux fragments^ sur lu face

FRACTURES COMPLIQUÉES. 699

intente, au niveau de la pointe du fragment supérieur, petite perforation cutanée, d'où suinte un peu de sang noir.

La porte d'entrée est étroite, c'est vrai; mais, du fait seul de son existence, vous devez, en pratique, tenir pour infecté le foyer de fracture et vous conduire d'après cette donnée constante.

Donc, ne vous contentez jamais de laver superficiellement la petite plaie, ou de la recouvrir purement et simplement d'un pansement occlusif. Je sais bien que ce procédé sommaire sera suivi parfois d'une guérison parfaite: cela ne veut rien dire qu'une chose : vous avez eu l'heureuse chance que le foyer ne fût pas infecté. Vous n'en saviez rien, vous n'en pouviez rien savoir, malgré toutes les apparences ; et vraiment, si l'on a la notion précise du danger à courir, du terrible lendemain de ces traumatismes qui semblaient si bénins, on ne se résignera jamais à la méthode de l'attente passive.

C'est le foyer profond, sous-cutané, qu'il faut désinfecter.

Commencez donc par laver, savonner et brosser soigneusement toute la région, la plaie comprise ; lavez à l'éther, à l'alcool et au sublimé : ceci fait, d'un coup de bistouri ou de ciseaux, agrandissez la perforation cutanée, suffisamment pour avoir libre accès sur les fragments, et pratiquez alors, par la brèche, une abondante injection d'eau bouillie, très chaude. Chassez de la sorte les caillots, les petites esquilles, les débris de tout ordre; détergez toute la cavité inter et péri-fragmentaire : mais, pendant ce lavage et ce rinçage, n'écartez que doucement les extrémités fracturées, ouvrez la voie au liquide sans décoller le périoste, sans déchirer les muscles, sans faire saigner, autant que possible.

Le jet désinfecteur doit fouiller tous les recoins du foyer et faire le tour des fragments; mais il est inutile pour cela, et très nocif à la consolidation ultérieure, d'infléchir brutalement le membre rompu, de faire bailler à l'excès le trait de fracture et de détraire sur une Ioneue étendue les connexions vasculaires des deux bouts.

La détersion ainsi achevée, vous réunirez, s'il y a lieu, le débridement cutané, en laissant un petit orifice, un hiatus, à l'angle inférieur de la plaie. Si l'accident est tout récent, le foyer peu étendu, les lésions locales réduites au minimum, vous pourrez faire la suture complète.

Dans les conditions inverses, il est de pratique prudente de laisser la plaie ouverte, plus ou moins largement, et mollement tamponnée avec une lamelle de gaze stérilisée. Par-dessus, un pansement bien ouaté et bien fermé à ses deux extrémités.

Séance tenante, réduisez et immobilisez dans un appareil plâtré. Ayez soin de tailler cet appareil assez ample pour emboîter suffisamment le pansement; ménagez, au besoin, une échancrure latérale au niveau de la plaie, ou encore une attelle mobilisable, qui. plus tard, se rabattra comme un battant de table. Veillez au maintien de la réduction, à la bonne attitude du membre — du pied — , pendant tout le cours de la dessiccation.

Débridement de la plaie et désinfection immédiate du foyer de

700 FRACTURES COMPLIQUÉES

fracture, immobilisation immédiate dans un appareil plâtré : telles sont, pour nous, les deux indications fondamentales ;'i remplir dans le traitement d'urgence des fractures compliquées. J'ai traité et fait traiter par cette méthode un nombre considérable de fractures : les résultats dont j ;ii été témoin me permettent de la recommander comme la méthode de choix.

L'immobilisation immédiate doit être tenue puni' un élément capital en pareil cas, même et surtout dans les fractures déjà infectées; or, le plâtre seul réalise une immobilisation réelle et durable. Quant aux dangers de gangrène, aux accidents d'une compression exercée d'emblée sur un membre gonflé et infiltré de sang, ils sont peu à craindre sous un appareil qui n'est pas circulaire et dont l'application a été soigneusement faite; pour ma part, j'ai vu une jambe se gangrener sous un appareil de Scultet; je n'ai jamais vu complication de ce genre dans une gouttière plâtrée.

Il n'est pas douteux qu'au bout d'un certain temps le membre perd sa tuméfaction et s'amaigrit et que l'enveloppe plâtrée devient trop large; mais rien n'est plus simple, à ce moment, que de faire un autre appareil, après avoir levé le premier pansement et examiné la plaie; de plus, si In réduction a été réalisée, il ne peut se produire qu'un peu de déplacement suivant l'épaisseur, de correction facile.

J'ajoute que l'immobilisation est le meilleur moyen de faire cesser la douleur.

L intervention qui vient d'être exposée n'exige l'anesthésie générale que lors de fractures à grand chevauchement et de réduction difficile : le débridement et l'irrigation peuvent être pratiqués sans anesthésie, ou avec le simple secours de l'anesthésie locale.

II. Fracture compliquée, comminutive, à gros fragments, sans lésions vasculaires graves, avec lésions musculaires et cutanées plus ou moins étendues.

Ici, le lover est hune, souillé, de parois contuses et dilarérées, la réduction et surtout la coaptation des fragments sont difficiles, les interpositions musculaires fréquentes : en somme, il y a, de toute évidence, toute une besogne locale à mener à bien.

lionne/, le chloroforme ou l'éther, « préparez » la région et la plaie, connue plus haut; débridez sans parcimonie et irriguez à l'eau bouillie chaude.

Excisez, chemin faisant, les languettes fibreuses « effilochées ». les haillons musculaires, qui traînent çà et là: mais ne poussez pas trop loin ce désir de l'aire « plaie nette. » Rappelez-vous que ces débris informes, pour peu qu'ils conservent quelque attenance vasculaire, reprendront vie, se grefferont et auront leur paît dans la formation de la cicatrice osseuse.

Surtout, soyez avare de tissu osseux : n'enlevez que les esquilles isolées ou celles qui tiennent à peine et s'interposent entre les fragments; décollez le petit lambeau périostique auquel elles adhèrent encore, ne le sectionnez pas. Parfois VOUS trouverez de gros hlocs osseux entièrement dénudés, pelures, cl qui VOUS tombent en quelque sorte dans la main : il laid hien les extraire.

FRACTURES COMPLIQUÉES. 701

puisqu'ils ne sont plus aptes qu'à jouer le rôle de corps étranger dans le foyer de fracture, entre les fragments; mais, après ces pertes de substance, la coaptation devient souvent très malaisée et commande un véritable travail de restauration locale.

De l'ait, la détersion mécanique et la désinfection du foyer de fracture ne sont que le premier temps de l'intervention d'urgence; le second devra consister dans la réduction, la mise en contact des fragments, et ce contact sera suffisamment large pour assurer la consolidation.

Or, cette coaptation nécessaire ne sera obtenue que par certaines manœuvres, variables suivant le type des lésions osseuses.

A. II n'existe que deux fragments principaux; mais ils sont taillés en telle obliquité et leur bec de flûte est si long, que leur application exacte est très difficile et leur maintien à peu près impossible.

C'est la traction longitudinale dans l'axe du membre, combinée à une solide contre-extension, qui permettra, en pareil cas, de dégager les pointes fragmentaires implantées dans les muscles, de ramener « du bon côté » les surfaces fracturées, et de les adapter l'une à l'autre.

Si les deux surfaces, nettement clivées et glissantes, n'offrent aucun point d'arrêt et dérapent dès qu'on les abandonne, il devient nécessaire de les fixer par un ou deux points de suture, bien placés, ou par une ligature (voy. plus loin).

B. Deux fragments principaux, un gros fragment intermédiaire — plusieurs parfois — Inversé, placé de champ, en partie luxé hors de la plaie par une de ses extrémités. Au tibia, à la clavicule, le fait n'est pas rare. Que faire alors?

Laisser les choses en l'état, après une réduction « toute d'extérieur », c'est préparer une pseudarthrose certaine ou tout au moins une consolidation extrêmement longue, difforme et précaire. II faut, de toute nécessité, rétablir la continuité' longitudinale, en adossant, non des surfaces périostées, mais de l'os nu, cruenté, des surfaces de fracture.

Vous ferez donc tous vos efforts pour dégager, retourner, ajuster méthodiquement le ou les fragments interposés ; pour cela, vous aurez besoin d'un large accès et vous ne craindrez pas de prolonger l'incision cutanée. De ce « rhabillage » primordial dépend l'avenir fonctionnel du membre.

Il arrive que le fragment intermédiaire « ne tienne pas » et que les plans de rupture soient inclinés de telle sorte, qu'il s'affaisse et se dévie par son seul poids : Venchev Mentent deviendra, dans ces conditions, une précieuse ressource.

G. Autre chose : l'os est brisé en fragments multiples, de forme diverse, de bord sinueux et irrégulier; on les trouve disjoints dans le foyer de fracture, mais attenants encore à leur zone périostique et susceptibles d'être rapprochés, enclavés l'un dans l'autre et de reconstituer, par leur assemblage, le segment osseux ainsi « éclaté ».

Avec des soins, on mène à bien ce travail de mosaïque et parfois l'engrè-

FRACTURES COMPLIQUEES

riement est suffisant, pour que l'immobilisation ultérieure dans l'appareil plâtré assure le maintien de la coaptation.

Assez, souvent, une ligature devient un complément indispensable, et c'esl même dans les fracas de ce type, pour assurer la solidité de ces systèmes de pièces multiples, que la ligature rend les meilleurs services (voy. p. 705). Il nous est arrivé, à plusieurs reprises, de restaurer de la sorte des clavicules ou des tibias.

I). Voici enfin une éventualité qui est loin d'être rare dans les grandes

Fir.. Uo. — Perforateur de L. Championnière.

fractures comminutives : vous avez rencontré dans le foyer une quantité considérable d'esquilles isolées, un ou plusieurs fragments complètement détachés, décollés et qu'il vous a fallu nécessairement enlever; il en résulte une perte de substance plus ou moins large, dans la continuité de l'os. et vous ne voyez plus en présence que deux extrémités fragmentaires pointues, étroites, et qui ne saluaient entrer en contact que par un bord ou par

<ea^£L.....

•mmCf-*™?* I

Fig. ai. — Perforateur d'Uennequin. — Les mèches de trois grosseurs et le manche.

une surface extrêmement restreinte et tout à l'ait incapable de fournir « un plan de soudure » résistant.

.Ne vous contentez pas de ces coaptations « à peu près » en laissant au processus naturel le soin de combler le vide et de faire un cal solide : il ne li' fera pas, et plus lard, après de longs mois, il faudra recourir à ces réunions osseuses tardives, toujours beaucoup plus difficiles et plus incertaines (pie les interventions immédiates, sur un membre encore « frais », sur des os bien vivants et parmi des muselés sains et non encore rétractés et scléreux.

FRACTURES COMPLIQUEES. 703

Examinez donc les deux extrémités fragmentaires, et voyez quel parti vous devez prendre pour réaliser entre elles un contact large et solide. On ne saurait, en pareille matière, formuler de technique; pourtant, voici quelques procédés assez souvent applicables.

Si les deux pointes ne siègent pas du même côté, mais sont opposées, on peut arriver, après avoir excisé carrément leur extrémité, à les accoller l'une à l'autre, en recevant ces deux bouts carrés dans une cntablure creusée dans chaque fragment.

Ailleurs, une des extrémités peut être taillée en fourche ou évidée en gouttière sur Tune de ses faces : dans cette fourche, dans cette gouttière, on intercale l'autre extrémité, modelée, s'il le faut.

Enfin, si les extrémités sont très effilées, on fera souvent mieux de réséquer purement et simplement les pointes et de rapprocher au contact la sur-

Fic. 442. — Perforateur drille.

lace terminale des deux fragments, taillée en rond ou obliquement. Le membre se trouve raccourci du fait; mais une consolidation régulière et durable vaut, certes, quelque raccourcissement. Si la taille est oblique, l'adaptation des fragments pourra suffire; dans d'autres conditions, on devra faire la suture ou l'enchevillement.

Ce modelage des fragments n'est pas toujours œuvre simple, d'autant plus que, si Ion veut faire bonne besogne, on doit se garder de les déshabiller longuement de leur périoste et de « maltraiter » le foyer de fracture : une bonne pince-gouge est le meilleur instrument pour ces excisions modelantes, la scie de Larrey, la gouge et le maillet, bien maniés, servent encore.

Commeje l'ai dit plus haut, il faut respecter le périoste, tous les débris de périoste, tous les tissus attenant à l'os ; il faut être avare de tissu osseux ; mais, si l'on ne « travaille » pas un fémur, un tibia ou un humérus comme une colonne inerte, si la nature a une part considérable dans le processus de .réparation, il y a pourtant certaines conditions mécaniques à réaliser, et nous venons de les indiquer.

Mettre les fragments en large contact : voilà le premier point ; assurer ce contact : voilà le second, tout aussi important.

Pour réaliser cette seconde partie du programme, l'immobilisation plâtrée

TU i

FRACTURES COMPLIQUEES

ne suffit pas toujours, à elle lablemeni à l'un des modes de villement.

seule, il il est nécessaire de recourir préa-

réunion des us : suture, ligature, enche-

Suture osseuse. — Pour faire une suture osseuse, il faut un bon lil d'argent ou de platine, stérilisé, ou, à la rigueur, une grosse soie; et un ins-

o I Do

trumentpour trouer l'os.

Les modèles de perforateur* sont nombreux (lig. 440, 441 et 442) ; le perforateur de Championnière, simple mèche Pénétrée, suffit à toutes les indications; au besoin, une petite vrille rendra de bon services. L'important est de bien manier l'instrument : d'en appliquer la pointe perpendiculairement à la surface de l'os, bien soutenu, à sa face profonde, par un écarteur, un manche d'instrument glissé au-dessous de lui, et qui sert à la l'ois de point d'appui et de protecteur. Sur le point à forer, on aura soin de fendre et de

Fig. 145.

Fig. -H-i.

Fi... Il'i.

Fig. ii~>. — Fracture transversale. — Un seul (il latéral; mauvaise suture.

Fig. iil. — Fracture transversale. — Suture en ;ui>.'. avec un s>-nl lil. excellente.

Fig. 445. — Fracture oblique. — Fil non perpendiculaire au trait de fracture; mauvaise suture.

Fig. 116. — Fracture oblique. — Suture en anse douille, perpendiculaire au trait de fracture.

récliner un peu le périoste et de mettre l'os à nu, pour que des languettes de tissu ne s'enroulent pas autour de la pointe, en l'empêchant d'avancer.

Le lil, pour être utile, doit être passé au bon endroit, dans la bonne direction.

Si le trait de fracture est transversal, un seul lil ni' donnera qu'une contention fort précaire (fig. 443), les deux fragments basculeront autour de lui: une réunion solide exige deux sutures, ou encore un /il eu anse, tel gu'il est représenté ligure 444.

Il en sera de même pour une fracture oblique (fig. Ï45), hormis le cas où, de l'autre côté, un enclavement servirait d'arrêt.

De plus, le lil sera toujours perpendiculaire au trait de fracture : autrement, il n'entravera ni le glissement, ni l'inclinaison des deux extrémités.

Prenez donc d'avance vos dispositions pour forer les trous en lionne place, passe/, vos lils, et, avant de les serrer, réclinez et laites maintenir la coaptalion aussi exacte que possible. Les deux bouts de lil sont d'abord bien étirés, étroitement appliqués à la surface de l'os, puis nu les tord, et l'on complète la torsion, jusquà'ce que l'encadrement soit 1res exact et absolument fixe. I In

r'HACTURES COMPLIQUÉES.

sectionne alors et l'on rabat le petit bout terminal au contact de l'os, en prenant soin de l'enfouir dans le périoste et dans le tissu fibreux voisin.

Ligature osseuse. — La ligature est tout indiquée, lorsqu'on veut réunir deux longs fragments obliques et taillés en pointe, ou assujettir un

assemblage de pièces multi-

pies. Elle peut être uniquement périphérique, en gaine, ou combinée à la suture. va

Le premier mode n'est pas, certes, d'une solidité à toute épreuve, mais il peul

Fie.

Ligature simple, perpendiculaire à l'axe de l'os (mauvaise ligature).

rendre des services à titre complémentaire. Voilà deux longs fragments de tibia, que vous êtes parvenu à mettre en contact, à adapter et à engrener; pour mieux assurer l'accolement, entourezles d'une ligature circulaire bien serrée, placée au bon endroit, au point où

la débiscenec a le plus de tendance à se reproduire, perpendiculaire au plan de fracture et non à l'axe longitudinal de l'os (fig. 447).

Plusieurs tours d'une

Fig. iiS. — Ligature simple, perpendiculaire au plan de fracture, gl'OSSC et Solide Soie pOUI'et retenue par une encoche d'arrêt. r(mt suflire parf0iS) et i|

nous est arrivé de réparer de la sorte, comme un bâton brisé, une clavicule et un tibia.

Une aiguille de Coopcr ou de Deschamps, un passe-fil courbe, une pince, servent à conduire le fil tout autour de l'os, sans faire de délabrements ; on pratique d'abord une première ligature, puis on passe le fil deux, trois, plusieurs fois cireulairement, en ayant soin de faire les tours bien parallèles, adossés, et serrés aussi fortement que possible.

Encore une fois, ce n'est là qu'un procédé adjuvant, qui, réduit à lui-même, serait insuffisant.

Une autre ligature périphérique, plus résistante, est celle-ci : autour de l'os, perpendiculairement au plan de fracture, on passe un gros fil d'argent, et l'on a soin de ménager, à la surface des deux fragments, une encoche (fig. 448) — que creuse la pince-gouge — dans laquelle il est enclavé ; il ne reste plus qu'à le tordre de près, après avoir vérifié l'exact encadrement du cylindre osseux.

Nous ne ferons que signaler le procédé de Dollinger (fig. 449) : deux fils circulaires, réunis par deux anses longitudinales.

CHIRURGIE d'i'ugexce. . 45

Fig. LL9. — Ligature de Dollinger.

FRACTURES COMPLIQUÉES

La meilleure ligature est la ligature enchaînée transfragmentaire, telle que l'a préconisée M. Hennequin : dans chaque Fragment, perpendiculairement au plan de rupture, on fore un orifice, par lequel passe un lil

Fig. i 30. — Ligature deSenn (Staffordshire knoti.

double (fig. 4 46 ) ; les deux chefs, croisés dans l'intérieur du canal, sont rabattus de l'un et de l'autre côté, contournent les deux moitiés du cylindre osseux et viennent passer, en sens contraire, dans l'anse médiane : il ne

Fig. 451. — Double ligature enchaînée; ligature simple complémentaire.

reste plus, après une traction énergique, qu'à les réunir en les tordant. — On peut encore sectionner l'anse médiane, et, de chaque côté, rabattre les

chefs, qui encadrent les deux segments osseux, et -ont noués deux à deux :

Fie. 152. — Ligature en cadri' 1 1" t'-'iit/^ .

une ligature simple, complémentaire, sera utile parfois, lors d'obliquité considérable du trait de fracture (fig. 151). Enfin la ligure i.M) représente un mode de réunion du même type.

dette ligature, qui a encore cet avantage de n'exiger que le l'orage d'un seul trou, vaut beaucoup mieux qu'une double suture: et, avec quelque soin, elle n'est pas d'application plus difficile.

Enfin, lorsqu'on a. ou qu'on peut se l'aire de la place, ou obtiendra une

FRACTURES COMPLIQUEES

réunion absolument inébranlable par la ligature en cadre, que nous avons décrite et plusieurs fois utilisée.

Les figures ci-contre en montreront suffisamment la technique. On fore deux trous perpendiculaires au plan de fracture et très rapprochés de ses extrémités; on prend une anse de fil d'argent et, dans chacun des orifices, on l'ait passer l'un des bouts. C'est le premier temps (fig. 452).

L'anse médiane est alors coudée, recourbée au contact de l'os, et ramenée

L'os est vu par derrière; l'anse supérieure, rabattue en arrière et en dessous, est chargée par les deux bouts libres du fil.

en arrière et au-dessous de lui. jusqu'aux points d'émergence inférieure des deux bouts libres du fil. Ces deux bouts libres passent en arrière et au-des-

Fig. -toi. — Ligature en cadre (5e temps;.

sous d'elle, la chargent pour ainsi dire, et, à leur tour, sont infléchis sur l'os et ramenés en avant et au-dessus de lui. C'est le second temps (fig. 455).

Enfin (troisième temps) chacun d'eux glisse en sens inverse sous les coudures de l'anse, à son émergence supérieure, puis on les rapproche et on les tord (fig. 454).

Le système d'assemblage se trouve composé de la sorte de deux ligatures circulaires, de deux fils verticaux, perpendiculaires à cet axe : tous appareillés entre eux et solidaires les uns des autres. L'immobilisation est absolue dans tous les sens. Mais, comme je le disais tout à l'heure, il faut pouvoir tourner assez facilement autour de l'os, et aussi disposer de fils éprouvés. qui ne cèdent pas au niveau des coudures.

Enchevillement. — A ces deux premières méthodes de réunion osseuse.

FRACTURES COMPLIQUÉES

la suture ei la ligature, Yenchevillement serait, à mon sens, toujours préférable, si l'on était toujours en état de l'exécuter correctement.

Or, pour encheviller, il faul des chevilles : chevilles il ivoire, clous d* os de veau, taillés dans la partie compacte, et stérilisés, tiges d'os décalcifié. Après dégraissage à l'éther, l'ébullition, pendant trois quarts d'heure dans l'eau phéniquée forte, et la conservation dans l'alcool, constituent le procède le plus simple de « préparation » des clous.

Le gros point, c'est d'être muni d'avance d'une série de tiges de grosseur et de longueur suffisantes, et, dans un arsenal d'urgence bien compris, ce matériel de Penehevillement devrait avoir sa place. Malheureusement il est

loin d'en être toujours ainsi, et j'ai regretté plusieurs fois, dans la pratique hospitalière d'urgence, en « rhabillant »

des fractures compliquées, de n'avoir pas sous la main toute la « filière » des chevilles nécessaires. Pour ma part, je préfère les chevilles d'ivoire, cassantes, il est vrai, mais d'introduction beaucoup plus facile. L'os décalcifié, trop mou. n'est applicable que dans certains cas spéciaux; l'os frais bien taillé et bien stérilisé est excellent, mais la préparation en est plus difficile.

Fie. 453.

*'*J>ai.siJ Enchevillement transfragmentaii

G, graisse sous-cutanée. — M, muscles. — E. cheville 1" transfragmentaire. — F, ligne d'adossement des deux fragments coaptés. — 0, canal foré dans les deux fragments et destiné à recevoir nue seconde cheville.

L'enchevillemenl est traus fragmentaire ou central. — Voilà ce que cela veut dire.

Je suppose une fracture oblique (fig. 155) : avec le perforateur ou la vrille, vous pratiquez deux trous transversaux dans les fragments coaptés; dans chacun de ces trous, une cheville est introduite et glissée à frottement, en s'aidant du maillet, qui l'enfonce peu à peu, à petits coups, bien perpendiculaires.

Les deux fragments ainsi encloués sont en contact parlait, et il ne reste plus qu'à réunir le périoste par-dessus, dans la mesure du possible, à fermer plus ou moins complètement la plaie, et à appliquer l'appareil plâtré, le membre étant maintenu avec le plus grand soin à ses deux extrémités.

La même pratique a fourni des résultats très remarquables dans certaines fractures articulaires à pièces multiples, telles que les fractures de l'extrémité humérale inférieure, sus et inter-condyliennes. On fore transversalement condyle, trochlée et épitrochlée, et une longue tige (B, fig. i56), poussée de

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force dans ce canal, en rapproche et en solidarise les segments disjoints: une fiche verticale (A. fig. 456) clouant la trochlée à l'humérus, achèverait le travail de complète réparation.

Bien entendu, il est indispensable que les clous pénètrent à frottement

Fig. 45tï. — Enchevilleuient. en croix, d'une fracture sus et inter-condylienne de l'extrémité intérieure de l'humérus.

A, cheville verticale, clouant la trochlée à l'humérus. — K. cheville transversale.

dans les orifices fragmentaires et qu'ils traversent l'os de part en part pour produire tout leur effet utile. Les deux extrémités sont réséquées à quelques millimètres de la surface osseuse.

Fig. lo't. — llanœuvre de Y enchevillement central au bras. — Introduction et enclavement de la cheville dans le fragment supérieur.

P. fragment supérieur. — F. cheville. — P'. fragment inférieur. — M. muscles. — G. graisse souscutanée.

Dans les fractures en rave ou à peu près, après le modelage transversal des fragments dont nous parlions plus haut, on fera l'enchevillement central, c'est-àdire que la tige réunissante sera introduite dans le canal médullaire des deux bouts et servira, en quelque sorte, de tuteur axile.

Cette cheville intra-médullaire devra être assez grosse pour entrer, elle aussi, à frottement', elle sera de plus assez longue, pour prévenir toute inclinaison latérale, toute bascule des fragments adaptés, et dépassera toujours de ■} à 5 centimètres le plan de fracture.

Si ces deux conditions ne sont pas remplies, surtout pour les grands os, le fémur, le tibia ou l'humérus, pourvus d'un large canal médullaire, l'enchevillement devient illusoire : des chevilles très grosses et très longues sont

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absolument indispensables, on supplée à la grosseur en disposant côte à côte un certain nombre «le petites ti^cs, mais il faut de toute nécessité, qu'eues pénètrent suffisamment dans l'un et l'autre bout.

La technique de l'enchevillement central ne va pas toujours sans quelque difficulté ; laites largement bâiller le foyer de fracture, par I inflexion latérale du membre, et présentez à la plaie, la surface de section du fragment inférieur. Introduise/, votre cheville dans son canal médullaire, aussi loin que possible, à petits coups de maillet. Ceci fait, « empoignez » ce fragment inférieur et, l'inclinant fortement en bas et latéralement, rapprochez peu à peu l'autre extrémité de la cheville du canal médullaire opposé, faites-la pénétrer et enfoncez-la.

La figure 457 montre bien la position et le travail des deux mains, pendant cette besogne « d'enclavement >> : une pression de plus en plus forte de la main droite, dans l'axe du membre, achève la manœuvre, que l'on complète, au besoin, par quelques coups de paume ou de maillet, donnés très prudemment et toujours dans l'axe, sur l'extrémité inférieure du membre (le coude, le genou, le talon).

Naturellement, le bout de cheville, qui émerge du fragment inférieur, doit être de longueur

y'ïJD"