LES GRANDS ÉCRASEMENTS

(Tabord, si l'amputation n'esl pas pratiquée très haut, le danger, très réel, de la gangrène secondaire du moignon. C'est là une éventualité plus fréquente, en réalité, qu'on ne le dit généralement : elle s'explique bien par 1rs lésions à distance, déchirures vasculaires, hématomes musculaires, etc., qui traduisent toujours, au-dessus de la /.une directement atteinte, el quelquefois très loin, l'action du traumatisme.

.1 ai vu à deux reprises le moignon se gangrener en masse, après une exérèse immédiate pourtant très large, et. semblait-il, en tissu sain : après l'amputation de la cuisse, à la suite d'un écrasement de la jambe, après l'amputation de la jambe au lieu d'élection, après un broiement du pied.

Vous serez donc forcés d'amputer haut — et c'est là. à mon sens, un des plus graves défauts de l'intervention précoce — et de l'aire toujours un sacrifice trop lar ge. Suivant le niveau où doit porter l'exérèse, le mal est d'importance variable, il est vrai, et l'on peut, en somme, supprimer un segment plus ou moins long de la continuité de la jambe, de la cuisse, de l'avant-bras ou du bras, sans que les conditions de la prothèse et du fonctionnement ultérieurs en soient grandement modifiées. Il n'en est plus de même, lorsqu'il s agit de faire tomber le membre au-dessus ou au-dessous du genou ou du coude, lorsque l'intervention immédiate est représentée par l'amputation delà cuisse, alors que, par une autre méthode, le genou serait conservé; lorsqu'on désarticule l'épaule d'emblée, alors qu'on pourrait garder au blessé un bon moignon intra-deltoïdien.

Ce sont là des raisons très puissantes, à l'appui de la pratique conservatrice.

En règle générale, et hormis les indications pressantes que nous exposerons bientôt, n'hésite/, donc pas à prendre le contre-pied des anciens errements : refusez-vous à l'amputation précoce, en faisant tout le nécessaire pour prévenir l'infection.

Et, de fait, ce précepte de haute sagesse chirurgicale perdrait toute sa valeur et souvent équivaudrait à un arrêt de mort, s'il devait se traduire, en pratique, par l'abandon pur et simple ou par une détersion toute sommaire. de ce membre broyé, qui demain va pourrir. Vous ne serez autorisés à suivre celle méthode de « l'élimination spontanée et économique » que si vous vous êtes livrés, tout de suite, à une minutieuse besogne de désinfection. Et voici comment vous procéderez.

Méthode de M. Reclus ('). — « Le lover traumatique est largement exposé; le membre est savonné à l'eau chaude et la peau est rasée avec le plus grand soin, puis frottée à la brosse dure, dégraissée à l'éther, et passée à l'alcool et au permanganate de potasse.

« Lorsque les téguments sont bien désinfectés, on s'occupe '\<\ loyer profond. Les esquilles dépériostées sont enlevées, les lambeaux de muscles, les tendons flottants; puis, avec un injecteur à forte pression el rempli d'eau

'' P. Reclus, De ht conservation systématique dans les traumalismcs îles membres. Revue île Mr., 1806, p. 1.

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(bouillie) à la température de 60 degrés, on fouille, avec un jet énergique, tous les clapiers, toutes les anfractuosités de la plaie ; on pénètre jusque dans les moindres recoins, sous tous les décollements: on en chasse les corps étrangers, les caillots, et l'on ne s'arrête que lorsqu'on a longuement et méthodiquement irrigué tout le foyer traumatique.

« Les injections ne nous suffisent pas; avec un tampon d'ouate .imbibé de permanganate de potasse, nous essuyons tout le loyer traumatique. surtout au niveau des bouts qui ont pu être souillés par le contact des lambeaux de vêtements ou avec de la terre. Lorsque cette désinfection méthodique et régulière a été faite dans tous les points suspects, nous procédons à « l'embaumement ».

« Il consiste dans l'application d'une pommade « polyantiseptique »

cette pommade est mise sur des bandes de tarlatane que l'on fait pénétrer dans tous les interstices, sous tous les décollements, dans tous les « espaces morts ». On met alors sur tout le membre une couche plus ou moins épaisse de ouate hydrophile, et avec une bande de tarlatane mouillée, on ramasse les tissus et on les comprime de façon à tasser les chairs. »

Le pansement n'est levé qu'au 21e jour « à moins que la température ne monte ou qu'il ni1 se dégage des odeurs trop désagréables ».

Il arrive que l'extrémité broyée ne tienne plus que par quelques lanières de peau et de muscles : on aura tout avantage à s'en débarrasser, de quelques coups de ciseaux. On se trouvera souvent bien de simplifier, de la sorte, le foyer de sphacèle, en excisant « dans le mort » le segment périphérique du membre : le champ de putréfaction en sera moins étendu, et la désinfection en deviendra plus facile et plus complète.

Nous avons suivi cette pratique, avec un résultat inespéré, chez un charretier de quarante-quatre ans, dont la main et lavant-bras étaient réduits en bouillie jusqu'à 5 centimètres environ au-dessous du coude; la peau était décollée et fendue jusqu'au-dessus de l'articulation, et l'hémorragie très abondante avait nécessité l'application d'un garrot, qui était resté en place plusieurs heures. L'état général était relativement satisfaisant, la température à 57 degrés.

Après avoir fait donner léther, nous commençons par laver soigneusement à l'eau savonneuse, au sublimé, à lalcool et à léther, toute la région. La moitié inférieure de F avant-bras, qui ne forme plus qu'une bouillie et qui déjà exhale une odeur fétide, est d'abord excisée par quelques coups de ciseaux et de cisaille; les artères sont liées, le cubitus et le radius sont sectionnés à 4 centimètres environ au-dessous du coude, et la peau et les muscles régularisés, sans que l'on cherche à faire de lambeau, et en se bornant à saisir les débris noirâtres et broyés. Plusieurs litres d'eau bouillie très chaude, aussi chaude que nos mains peuvent en supporter le contact, servent alors à déterger toute la surface des muscles, la face profonde de la peau, les anfractuosités de cette vaste plaie irrégulière, et cette irrigation est prolongée jusqu'à ce que tout caillot, tout débris ait disparu, et que les tissus paraissent comme lavés et légèrement infiltrés.

Nous lavons encore à V alcool; puis des lamelles île gaze, imbibées d'alcool, sont interposées entre les divers corps charnus, et de grandes compresses. aussi trempées d'alcool, recouvrent le tout. On large morceau de toile imperméable et une volumineuse couche d'ouate terminent le pansement.

Au bout de vingt-cinq jours, quand on le retire, on trouve la plaie recouverte d'une couche bourgeonnante du meilleur aspect, les divers plans recollés et adhérents, les anfractuosités en grande partie comblées. La cicatrisation définitive fut longue : elle demanda quatre mois, mais le blessé quitta l'hôpital avec un bon moignon, un peu court, mais très utilisable.

Après la détersion, à l'eau bouillie très chaude, la détcrsion longue, minutieuse, totale du segment écrasé, l'embaumement dans l'alcool est une pratique excellente, et qui nous a maintes fois réussi. Je n'ai pas besoin d'ajouter que la surveillance doit être attentive, et que la douleur, la fièvre, l'imbibition du pansement obligent à aller voir immédiatement « ce qui se passe dessous » (').

Telle doit être, en règle générale, la conduite à tenir en présence d'un écrasement des membres. Il reste pointant, à l'amputation précoce, certaines indications :

1° L'écrasement date de plusieurs heures : la plaie, imprégnée de terre, de charbon, de scories de toute nature, est restée souillée et sans soins. Le broiement porte sur le pied ou la main, et les délabrements sont tels qu'aucun doute ne saurait subsister : l'extrémité du membre est irrémédiablement perdue, et la méthode de l'élimination spontanée — en admettant qu'elle lut suivie de succès — n'assurerait pour tout bénéfice que la conservation d'un segment de jambe ou d'avant-bras un peu plus long. C'est trop peu, si l'on réfléchit aux dangers d'infection que l'on encourt en pareil cas, aux difficultés, à la quasi-impossibilité d'une détersion suffisante de pareils foyers. Mieux vaudra, le plus souvent, en finir tout de suite par une amputation au lieu d'élection.

2" La question se pose dans des termes analogues, mais plus nets encore, lorsqu'on se trouve en présence d'une infection déjà établie et qui a revêtu des allures inquiétantes.

Il n'est plus temps, en pareille occurrence, de chercher à conserver une portion plus ou moins étendue du membre broyé : c'est lu vie qu'il faut sauver, et l'exérèse radicale et précoce est souvent le meilleur parti à prendre. Ce sera même parfois le meilleur moyen d'éviter de plus larges sacrifices, et j'ai rapporté ailleurs l'histoire de ce pauvre ouvrier, qui refusa formellement de se laisser amputer le pied, et auquel il fallut, en fin de compte, désarticuler la cuisse.

Son pied gauche avait été broyé sous la roue d'une grue roulante pesant approximativement 00 000 kilogrammes; l'accident datait de plusieurs jours, quand le blessé entra à la Pitié : son pied était dans un état lamentable, cou-

1 A la suilo de ces écrasements, ri de toute plaie souillée île terre, Je poussière, etc., il sera très prudent de recourir aus injections préventives de sérum antitétanique : dix centimètres cubes si >ni injectés ~"ii- h peau, aussitôt que possible; l'injection est répétée, .1» bout de ix heures, ri une troisiè fois, vers le dixié jour. Nocard, Reclus, I!a/y. — Voy. Umdodzy, Les Sérothérapies^ p. M.

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vert d'eschares, et infiltré de pus; la température était de 39°5, la face terreuse, de vilain aspect. L'amputation de jambe était urgente : notre homme ne voulut comprendre aucune de nos raisons, et nous dûmes nous borner à de larges incisions.

Malgré tout, l'infection progressa; au bout de deux mois, épuisé, presque mourant, le blessé finit par consentir à la désarticulation du genou, s'opposant toujours, avec une obstination étrange, à l'amputation de la cuisse. La situation ne fit qu'empirer, et finalement, il consentit, presque in extremis, à nous laisser faire une tentative suprême. L'amputation de cuisse, même soustrochantérienne, était devenue impossible : je désarticulai la hanche, et, contre tout espoir, mon blessé guérit. Cela date de cinq ans : il est aujourd'hui gros et gras, très vigoureux, et travaille pour vivre, mais, au lieu de inarcher sur son bassin, il pourrait être pourvu d'un bon moignon de jambe.

En pratique, les indications varient donc, suivant que l'on est appelé à intervenir immédiatement après le traumatisme, ou quelques heures, et même quelques jours après; et l'on peut émettre les conclusions que voici :

I. Dans les écrasements récents — même lorsque le shock est peu accusé ou que sa phase initiale est passée — l'amputation réglée, au-dessus, doit être abandonnée comme intervention d'urgence.

Il faut lui substituer la désinfection minutieuse et totale du foyer et l'embaumement, après avoir, s'il est possible, détaché le bout périphérique du membre broyé, qui ne « tient » plus, et simplifié, par quelques excisions, le champ de l'élimination ultérieure.

Quand le broiement porte sur le pied ou la main, qu'il remonte à plusieurs heures, et que les tissus, réduits en bouillie, figurent une masse informe, imprégnée de toute espèce de souillures, mieux vaut souvent en finir tout de suite, par une amputation au lieu d'élection, qui, en somme, ne sacrifie rien de trop.

II. Dans les écrasements infectés, l'amputation devient le plus souvent une mesure de salut, qu'il faut savoir prendre à temps.