PLAIES ET RUPTURES DES GROS VAISSEAUX HÉMORRAGIES TRAUMATIQUES

Il y a d'abord, dans les grandes hémorragies traumatiques, une première catégorie de secours — les secours immédiats, sur place — qui ne relèvent pas toujours du médecin. On ne saurait trop répandre les notions de pratique d'urgence, qui sont à la portée de tous, et j'ajoute, que tous ont le devoir d'appliquer, le cas échéant. Ne voit-on pas, même dans les grands centres, succomber des blessés, auxquels la moindre initiative du premier venu, du passant — quand les secours organisés tardent à venir — eut sauvé la vie. Et j'en pourrais citer de frappants exemples, ne fût-ce que celui d'un

malheureux charretier, qui, tombé sous sa voilure, a ta cuisse droite broyée el I artère fémorale déchirée, qui est aussitôt entouré, relevé, transporté, mais, pendant ce temps, continue à perdre du sang en abondance, sans que personne cherche à arrêter l'hémorragie: il arrive à l'hôpital Beaujon, exsangue, pâle, froid, sans pouls, et ce ne fut que par un triomphe inespéré des injections intra-veineuses de sérum, répétées toute la journée, qu'on réussit à l'arracher à la mort.

Hémostase provisoire. — Que faire, donc, devant une plaie qui saigne à Ilots? Comprimer au-dessus, et non dans la plaie elle-même.

Comprimer au-dessus, tout de suite, instinctivement, avec les deux mains empoignant le membre sur tout son pourtour; puis, tout de suite aussi, avec une bande de vêtement déchiré, une serviette roulée, un lien quelconque, un peu épais, enserrer le membre circulairement, lier, et, sous le nœud, glisser un bout de bois, un manche, une tige quelconque, et tordre, pour

Fig. 460. — Compression dv l'artère sous-clavièrc.

serrer davantage et « faire garrot ». N'importe qui, partout, pourra faire cela, et, s'il le (ail bien, il aura fait la meilleure des interventions, en réalisant l'hémostase provisoire, sans loucher u la pluie.

Ne pas toucher à la plaie : tel est, effectivement, le second précepte à formuler en pareil cas. dans ce qu'on pourrait appeler la pratique commune el publique d'urgence. Et que de désastres seraient exilés, s'il était de notion universelle, que, pour arrêter l'hémorragie, il est illusoire et dangereux d'introduire des mains sales dans la plaie, d'y entasser chiffons, charpie el

le reste, d'y verser ces liquides de toute nature, qu'il vaut mieux ne pas cnumérer.

A la racine des membres, à l'aine, à l'aisselle, la compression directe, dans la plaie, devient souvent le seul moyen de salut : l'homme de sang-froid qui se précipite sur le blessé, déchire les vêtements, appuie largement, de son poing ou de ses deux poings, sur la plaie béante, cet homme-là se conduit en vrai chirurgien.

Et, en réalité, le chirurgien ne fait pas autre chose devant une plaie artérielle. Il comprime, au-dessus, l'artère principale du membre, aux points d'élection : sur la face interne de l'humérus, sur la première côte (voy. fig. 460), à la face interne du fémur, au niveau de l'anneau de Hunter, sur l'éminence iléo-pectinée (fig. 461). Ceci fait, s'il dispose d'un bon aide, il lui

Fig. 461. — Compression de l'artère fémorale au pli de l'aine.

confie la compression digitale « d'attente », ou encore il assure l'hémostase provisoire par la bande d'Esmarch, ou toute autre bande élastique.

Les figures 460 et 461 montrent la technique à suivre pour comprimer utilement la sous-clavière ou la fémorale au pli de l'aine ; enfin la compression de l'aorte (fig. 462) peut devenir une manœuvre de salut, dans certaines hémorragies profuses, d'origine pelvienne.

Voilà le premier temps, la besogne de nécessité instantanée, si l'on peut ainsi dire : il faut maintenant procéder à l'hémostase définitive.

Hémostase définitive. — La règle est simple et constante : lier, dans chirurgie d'urgence. 46

laplaie, les deux bouts de l'artère blessée-, si les lésions vasculaires sont multiples, pincer, puis lier, tout ce qui saigne.

\ l'heure actuelle, avec la bande d'Esmarch et la pince à forcipressure, la besogne est grandement simplifiée, et, à lire les observations anciennes, on ne peut qu'admirer sans réserve le sang-froid, l'habileté, la liante maîtrise des chirurgiens, qui, mal outillés, n'en triomphaient pas moins des hémorragies les plus terribles.

Mieux assurés du succès immédiat, nous devons faire tous nos efforts pour rendre certain le succès définitif, en supprimant toutes les causes d'hémorragie secondaire et, la plus importante de toutes, l'infection.

L'hémostase d'attente étant réalisée par la bande élastique ou la compression digitale, commencez par « préparer « soigneusement la plaie et toute la région, et «prenez toutes le> précautions de rigueur.

Cela ne saigne plus, et, sous prétexte qu'un gros vaisseau est ouvert, passer outre à toutes le^ règles de la propreté chirurgicale, c'est un non-sens absolu et une grave imprudence; bien entendu.

quand une artère pisse en jet sous vos yeux, vous n'irez pas vous laver les mains, avant de la comprimer, et, si vous avez une pince à votre portée, vous serez trop heureux de vous en servir, ne serait-elle ni flambée ni bouillie.

Fio. 162.

Compression de l'aorte

Tout cela ne se discute pas, mais on aurait tort d'aller dans cette voie plus loin que ne l'exigent les nécessités vitales.

Donc ne vous précipitez pas. détergez bien la plaie, débridez-la autant qu'il le faudra, pour voir clair, trèsclair,el cherchez le bout supérieur de la grosse artère, pincez-le, cherchez le bout inférieur, parfois rétracté bas dans la gaine tangentielle, et pincez-le à son tour.

Ne jetez pas la pince au hasard, en étreignant en bloc tout le paquet vasculaire : l'hémostase provisoire, si elle est bien faite, vous permet de faire mieux, de ne saisir que l'artère, si l'artère seule est blessée, sans lacérer ou déchirer la veine satellite ni contondre les troncs nerveux adjacents.

Mais souvent la grosse artère n'est pas seule intéressée, d'autres branches

de sec I ordre le sont aussi et saignent en même temps, et, malgré la

compression au-dessus, le suintement est tel parfois, <|u on a peine ;'i distinguer quoi que ce >oit au fond de la plaie béante; le meilleur procédé consiste alors à la bourrer d'un gros tampon de compresses aseptiques, que Ton appuie fortement, et que l'on soulève ensuite peu à peu par ses bords, en aveuglant à mesure tous les points qui •< donnent ».

Lorsque les vaisseaux les plus importants sont pinces, on lève la bande élastique en surveillant, la pince en main, le.. foyer traumatique. prêt à saisir tout ce qui saignera encore. Dans les plaies-profondes de Faine et de l'aisselle, où le bout supérieur est parfois fort difficile à « prendre », l'aide qui pratique la compression digitale rendra service, en relevant quelque peu ses doigts : un court jet de sang parait de nouveau et montre le chemin.

Mais on perd beaucoup de temps — et de sang — à ces manœuvres complexes, et le meilleur parti à prendre, c'est de débrider d'emblée, aussi largement qu'il le faut, en fondant la paroi antérieure de l'aisselle ou l'arcade crurale, ou encore de découvrir plus haut le tronc artériel et d'en faire la ligature, de lier la sous-clavière ou l'iliaque externe.

Nous ne saurions répéter ici la technique de ces ligatures réglées; nous nous permettrons de dire seulement que, dans les conditions où nous nous plaçons, au milieu d'une région souvent infiltrée de sang, il est indispensable de faire île larges incisions, pour reconnaître nettement les repères et perdre le moins de temps possible.

De plus, qu'on lie les deux bouts dans la plaie, ou le tronc artériel audessus, on apportera le plus grand soin à cette ligature ; on passera un /il double sous chacun des bouts, on nouera le premier fil, après striction progressive et solide, puis, au-dessus de lui et à son contact, on nouera le second. C'est là une précaution excellente que Championnière a recommandée et que, pour ma part, j'ai toujours utilisée; clic est précieuse surtout, lors- . qu'on a affaire à une artère malade, athéromateuse. friable, à une artère de vieillard, ou encore lorsqu'on intervient pour une hémorragie secondaire, sur une paroi artérielle infiltrée et ramollie.

En suivant les indications qui viennent d'être formulées, le gros œuvre de l'hémostase sera toujours réalisé par la ligature, par la méthode la plus sûre pour le présent et pour l'avenir. Je crois qu'il faut restreindre la forcipressure à demeure : méthode utile, méthode de salut, dans certaines conditions, au fond de certaines plaies cavitaires, et lorsqu'on se trouve dans l'impossibilité matérielle de faire mieux, mais aussi, il faut bien le dire, méthode souvent incertaine et dangereuse. Une bonne ligature, bien laite et bien aseptique, fait corps avec le vaisseau et ne bouge plus; une pince, un clamp à demeure, tout encapuchonnés qu'ils soient dans un grand pansement, peuvent se déplacer, s'arracher dans un mouvement du blessé; et puis, il faut tenir compte des hémorragies renouvelées à la levée des pinces, et qui sont loin d'être un accident rare.

Quant à la compression, on fera en sorte de ne l'appliquer, si je puis dire, qu'aux reliquats des hémorragies, autrement dit aux suintements en nappe, et surtout veineux, qui persistent après la ligature des gros vaisseaux. Et nous allons parler dans un instant d'un procédé fort précieux, utilisable dans ces hémorragies en nappe.

Une grosse veine est-elle intéressée, avec l'artère ou isolément, on suivra les mêmes règles, on s'efforcera de lier les deux bouts.

.1 ai déjà il il ailleurs i|ur la blessure d'une grosse veine, la jugulaire interne, la sdtis-clavièrè, la fémorale, etc., créai) souvcnl plus de difficultés au chirurgien que celle de la grosse artère correspondante : «le l'ait, la paroi veineuse s'affaisse, et se dissimule, l'hémorragie se l'ait en nappe diffuse, et la recherche des deux bouts à pincer est toujours pénible. En pareille occurrence, on né manquera pas de comprimer toujours, au-dessus et au-dessous de la plaie, et circulairement, et l'on se guidera sur l'artère elle-même pour arriver jusqu'aux bouts veineux.

Si la plaie n'occupe qu'une partie de la circonférence du vaisseau, qu'elle suit longitudinale ou oblique, et relativement courte, mi pourra être tenté de recourir à la ligature latérale : mauvaise méthode, qui ne donne qu'une sécurité trop aléatoire ; jetez une pince sur la déchirure veineuse, niais renonce/. à passer un til autour de ce segment de paroi que vous venez d'amener; passez un double fil sous le tronc veineux, liez-le au-dessus et au-dessous et sectionnez-le entre les deux ligatures.

I ne pratique autrement recoininandahle. et qui déjà possède à son actif un nombre notable de laits probants, c'est la suture veineuse. Bien entendu, elle n'est applicable qu'aux plaies longitudinales ou peu obliques, qui ne l'ont pas. il s'en faut, le tour des vaisseaux, cl personne ne songe à en l'aire une méthode d'élection, en chirurgie d'urgence surtout.

Mais on ne saurait oublier que, sur certains gros troncs, elle a donné des résultats d'autant plus heureux, que tout autre moyen d'hémostase était impraticable: que Schedc i'i l'a appliquée avec succès à la veine cave inférieure, Ricard ( - 1. au tronc bracbio-céphalique. Sur les grosses veines des membres, elle a été aussi pratiquée avec succès, et spécialement sur la veine fémorale, et Jordan (") en rappelait 7 observations.

I.e l'ait personnel qui complète son travail mérite d être cité comme exemple : un abcès froid sus-inguinal (gauche) est incisé et curette; pendant le curettage, survient une hémorragie veineuse considérable, que la compression est impuissante à maîtriser, et qui rapidement jette la malade dans un état des plus critiques. Jordan commence par découvrir la veine, au-

1 M. s, m m, Eùiige Bemerkungen iiber die Naht »"" Venenwunden; Arch. /'. klin. Chir.,

1892, Bd XI III. p. r>r,S. — Dans le fail de Sclicde, au cours .1.' l'extirpation .l'un.' h ur .In

rein droit, la paroi de I.. eeine cave inférieure avait été intéressée sur un.' longueur .1.' - centimètres : deux pinces, angulairemcnt disposées au-dessus el au- lessous .1.' la perte de substance, réalisèrent L'hémostase provisoire^ puis nu réunit par i<n surjet les deui lèvres de lu plaie veineuse. Les pinces enlevées, l'hémorragie ne rcparul pas. La morl survinl dix-huit jours après .•l l'on put constater, à l'autopsie, que la ligne de réunion .-lait intacte H solide.

- Ricard, De ht suture appliquée à l'hémostase des plaies accidentelles ou opératoires des gros troncs veineux. Congrès de chic, 1895. — Chez I.' premier malade de Ricard, la jugulaire interne, fusionnée avec la tumeur, avait été extirpée jusqu'en bas, avec un volumineux fibro-

sar .lu corps thyroïde : nu.- hémorragie veineuse considérable .-ni lieu derrière t'articulai

stcrno-claviculairc, mai* quelques pinces hémostatiques en eurent facilement raison, cl l'on s'aporcul .[il.- la perle de substance veineuse occupait I.' tronc brachio-céphalique veineux droit el qu'elle correspondait à s l'orifice d'embouchure .1.- la veine jugulaire interne. Avec des aiguilles lin.-. ... enlevant successivement chaque pince, nous pûmes, avec des points de suture de Lembert, fei mei l'orifice à l'aide <lr cinq fils <lr soie.

1 Mai Jordan, Vie Behandlungsmelhoden bei Verletiungen der Schenkelvene »/» Pouparfschen Band. Beitr. mer kliiù Chir., 1895, BJ MV. i, p. 'J7H.

dessous de l'arcade, et passe un fil autour d'elle; mais l'hémorragie continue : il agrandit la plaie par en haut, découvre un segment plus élevé de la veine iliaque externe, et, autour d'elle, passe un second fil (d'attente); cette fois, le sang s'arrête, et l'on peut constater, sur la paroi antérieure de la reine, au-dessus de l'arcade, une déchirure longitudinale de 1 centimètre. On ferme cette déchirure par trois points à la soie, et, par-dessus, on réunit la gaine vasculaire par deux autres points. On lâche les deux fils d'attente : rien ne suinte plus; pourtant, on les laisse en place, par prudence, et l'on tamponne la plaie. La guérison eut lieu sans incident.

Pour pratiquer cette suture veineuse, il faut une aiguille fine et un fil fin : catgut ou soie. On fait un surjet ou des points séparés et, d'après Schcde. il importe peu d'adosser l'une à l'autre telle ou telle couche de la paroi veineuse : le mieux sera de passer l'aiguille dans chacune des lèvres de la déchirure, à quelques millimètres, et de traverser toute la paroi, puis de serrer doucement, mais assez, pour obtenir un bon accolement. Par-dessus, on fera bien de réunir les débris de la gaine tangentielle et les tissus fibreux ambiants.

Enfin, et surtout dans les hémorragies en nappe, on pourra tirer le meilleur profit de l'emploi de la gélatine, suivant la méthode de Paul Carnot (').

La gélatine est en solution dans l'eau (ou mieux dans l'eau salée à 7 pour 1 000 ou additionnée de 10 grammes par litre de chlorure de calcium) à raison de 50 grammes par litre (5 pour 100); ce titre n'est pas absolu, et l'on peut employer sans inconvénient des solutions plus concentrées, jusqu'à 10 pour 100. La solution gélatineuse est stérilisée « deux fois, à 100 degrés, pendant un quart d'heure, à deux jours d'intervalle » ; elle se « prend » ensuite, et on la consomme telle quelle : elle garde son aspect normal, tant qu'elle reste aseptique.

Pour s'en servir, on la « liquéfie » au bain-marie, en ayant soin de ne pas la chauffer trop, car elle agit moins bien, quand elle est trop chaude : la température de 60 degrés environ parait être la meilleure.

La solution, pour produire tout son effet, doit entrer en contact avec le sang qui s'échappe de la plaie : les procédés d'application seront donc fort simples; on versera directement une certaine quantité de la solution sur les surfaces saignantes, ou bien encore des tampons ou des compresses seront imprégnés de liquide gélatineux, puis étalés et tassés dans la plaie. L'action est d'ordinaire très rapide.

bien qu'il soit possible d'obtenir ainsi l'hémostase de vaisseaux relativement importants, on se gardera de compromettre cette excellente méthode — d'urgence — en voulant trop étendre ses indications : elle donnera de beaux succès dans les hémorragies en nappe, dans les hémorragies cavitaires et et dans certaines grandes plaies pour compléter rapidement l'hémostase, après la ligature du tronc principal.

(') Païïl Carnot, De l'hémostase par la gélatine. Presse médicale, 1897, n° 77; cl Indications cl contre-indications de l'hémostase par la gélatine. Presse médicale, 1808. n> 94.