RUPTURES VASCULAIRES SOUS-CUTANÉES. ANÉVRISME DIFFUS

J'arrive à une autre catégorie d'hémorragies traumatiques : aux hémorragies sous-cutanées qui succèdent à la rupture des gins vaisseaux — qu'ils soient déchirés par les fragments, dans certaines fractures, distendus et arrachés dans les luxations ou dans certaines manœuvres de réduction, ou même broyés sous le choc direct.

.1 ai étudié ailleurs ces ruptures sous-cutanées directes des grosses artères(') : l'écrasement et le recroquevillement des tuniques se traduisent parfois par une occlusion sur place du vaisseau, et ce n'est pas alors l'hémorragie sous-cutanée, l'anévrisme diffus, qui devient l'accident redoutable, mais la gangrène consécutive.

Lorsque la rupture vasculaire se traduit immédiatement par un épanehement sanguin de volume croissant, pulsatile, qui détermine une compression de plus en plus grave et menace de se rompre — par un anévrisme diffus — la conduite à tenir exige beaucoup d'initiative et de sang-froid.

Si l'on assiste à l'accident, il faut tout de suite pratiquer la compression digitale du tronc artériel, au-dessus de la rupture : si l'on agit assez tôt, que la compression soit bien faite, qu'elle soit prolongée plusieurs heures, jusqu'à douze et vingt-quatre heures, on pourra, si la déchirure est assez étroite, suspendre et même arrêter définitivement l'invasion du sang extravasé. Il n'y faut guère compter, et, dans les ruptures larges, quand l'épanchement « gagne » de plus en plus, malgré la compression, il devient d'urgence immédiate de découvrir l'artère, au-dessus, et de la lier.

Le plus souvent, l'anévrisme diffus est constitué, au moment où l'on est appelé près du blessé. Et l'exemple suivant donnera une idée des conditions dans lesquelles on peut alors se trouver.

Un homme tombe d'un échafaudage; quelques heures après, il est apporté à l'hôpital dans l'état suivant : le bras droit est en abduction, l'épaule aplatie il la tête humérale manifestement luxée, mais la variété exacte du déplacement et l'existence probable d'une fracture du col sont difficiles à établir, au milieu du gonflement considérable qui occupe la cavité de l'aisselle et sa paroi antérieure, et remonte jusqu'au-devant de la clavicule. Tonte cette région est soulevée par une énorme collection, très tendue, et dont la surface est animée de battements très nets; sous la main, ces battements, parfaitement isochrones aux battements artériels, deviennent plus frappants encore, et l'auscultation révèle un souille doux, profond, systolique. La tumeur s'accroît très vite; quelques heures plus tard, la paroi axillaire parait tendue à se rompre, elle est lisse el rnugeàlro. la main cl I avanlbras sont déjà œdématiés. presque insensibles, les mouvements sont à peu près abolis.

1 Des ruptures sous-cutanées directes des grosses artères et des gangrènes consécutives lievue '/'■ f'.hir.. avril-juin 1898.

RUPTURES VASÇULAIRES SOUS-CUTANÉES. — AîiEVRISMES DIFFUS. 7'27

Que faire devant des accidents aussi menaçants? Deux partis se présentent : lier la sous-clavière au-dessus de la clavicule — comprimer la sous-clavière. ouvrir la poche et procéder directement à la ligature des deux bouts.

La première méthode est, en somme, de réalisation plus simple — bien que la ligature ne soit pas toujours, loin de là, une besogne facile en pareille occurrence, mais elle est aussi très insuffisante, surtout lorsque la collection sanguine est considérable : les compressions et les menaces de gangrène, les complications inflammatoires et la rupture consécutive de l'anévrisme diffus ne seront pas conjurées par la ligature pure et simple du bout supérieur.

Ouvrir la poche et lier les deux bouts in situ : telle est donc la méthode de choix; mais elle ne saurait passer, il faut en convenir, pour une intervention de pratique aisée. Elle exige beaucoup de sang-froid et l'assistance d'un bon aide : dans la continuité des membres, lorsqu'il s'agit d'une rupture de la poplitée, de la fémorale en bas, de l'humérale au-dessus du coude, la possibilité d'appliquer, au-dessus du foyer, la bande d'Esmarch et de barrer ainsi complètement le chemin au sang qui vient du cœur, devient une ressource inappréciable. A la racine des membres, la technique est toujours plus hasardeuse, caria compression digitale, à laquelle il faut bien recourir, est toujours moins sûre que la striction circulaire de la bande élastique.

Une fois le barrage établi, on ouvre délibérément la poche anévrismale, et, sans se préoccuper du paquet de sang qui jaillit alors, on évacue très vite la cavité, on enlève les caillots, on fait place nette, et tout de suite on cherche l'artère, le bout supérieur, le bout inférieur. Si le suintement sanguin est abondant, malgré la compression (digitale), on bourre la poche de compresses, que l'on soulève peu à peu — suivant la manœuvre que nous avons déjà indiquée — pour pincer successivement tout ce qui saigne, toutes les collatérales qui donnent.

Quand tout est pincé et lié, il est toujours utile, avant de terminer l'intervention, de lever la compression, d'enlever la bande, pour se rendre compte que toutes les voies vasculaires sont bien oblitérées.

Le gros danger consécutif, dans les faits de ce genre, c'est la gangrène, et l'on sait que la lésion concomitante de la grosse veine satellite, d'une part, et la nécessité de soustraire à la circulation un long segment de l'artère, d'autre part, jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces gangrènes.

Si la veine est rompue, elle aussi, il faut bien lier ses deux bouts, mais on aura soin de faire porter le fil, sur les deux bouts de la veine et surtout de l'artère, juste assez loin de la rupture, pour que la ligature soit solide.

De plus, un autre élément capital, c'est l'asepsie de ces vastes plaies, et l'on ne saurait douter que l'infection ne soit une des principales causes et des hémorragies secondaires si redoutables, et des gangrènes.

PLAIES ET RUPTURES DES TENDONS

Toute section tendineuse doit être suturée séance tenante : voilà une formule bien simple et si évidemment vraie, qu'elle parait naïve. Or l'observation journalière démontre qu'il n'est pas inutile de répéter le précepte; non seulement les plaies tendineuses ne sont pas toujours réunies d'emblée, mais elles sont parfois méconnues, et je pourrais citer plusieurs exemples, d;ms lesipiels la gêne fonctionnelle persistante a seule appelé I attention, au 1 tout de plusieurs jours, voire de plusieurs semaines, sur la solution de continuité du tendon.

(' est au poignet, à la main, aux doigts que Ton observe le plus fréquemment les traumatismes de ce genre, et, sur le devant du poignet, un éclat de vitre peut intéresser à la fois Vartère cubitale, le nerf cubital et les tendons fléchisseurs; d'où la nécessité d'une réparation complexe, que tout praticien doit savoir faire et bien faire.

Dans les plaies récentes, au moins dans les coupures, et lorsque le tendon n'a subi aucune perte de substance, la besogne est beaucoup moins ardue : la découverte des deux bouts est facile, en général, et l'affrontement s exécute sans obstacle et permet une réunion directe.

Commencez donc par désinfecter avec grand soin la plaie et la région ambiiinîe. Si vous apercevez, les deux bouts entre les deux lèvres cutanées, nous n'aurez besoin d'aucune manœuvre préliminaire.

Le plus souvent, le bout supérieur est trop rétracté (tour qu'on I aperçoive tout d'abord. Je suppose qu'il s'agisse dune plaie de la face antérieure du poignet.

Roulez sur l'avant-bras, de haut en bas. une bande élastique ou une bande ordinaire, jusqu'à quelques centimètres de la plaie : de la sorte, vous déprimez, vous étalez les muscles, et, presque toujours, le bout recherché vient apparaître dans le foyer. Vous pou\e/. encore réaliser Vexpression musculaire (Le Fort) en faisant « empoigner » la masse charnue de l'avant-bras par les deux mains d'un aide, qui la comprime et l'affaisse, du coude au poignet.

Si la manœuvre était insuffisante — et le fait est rare dans les traumatismes récents — n'allez pas à l'aventure chercher dans la gaine, avec des pinces, des crochets, des rétracteurs, le bout tendineux qui se dérobe : débridez l'ranelienient la plaie dans la direction anatomirpio. mais, si vous voulez assurer l'avenir, faites votre incision cutanée de recherche, non pas directement sur la gaine, mais un peu « de côté », quitte à rétracter plus

forte ni la peau ou à tailler un petit volet ; de la sorte, la suture de la gaine

et la suture de la peau ne seront pas exacte ni superposées, et vous éviterez

la fusion des cicatrices et des adhérences toujours fâcheuses.

Le bout supérieur est trouvé, abaissez-le avec une pince à disséquer, OU encore en passant tout de suite un lil en travers dans son épaisseur, et voyez.

PLAIES ET RUPTURES DES TENDONS

contentez-vous

s'il vient au contact de l'autre bout, qu'on rapproche, de son côté, en étendant ou fléchissant les doigts, etc.

A. Les deux bouts sont trouvés et affrontés. S'il s'abaisse bien, l'affrontement est possible. Il ne reste plus qu'à suturer. Mais, avant cela, lorsque plusieurs tendons sont coupés, reconnaissez soigneusement les bouts qui se correspondent et comptez si aucun d'eux ne manque à l'appel.

La suture. — Rappelez-vous qu'il s'agit surtout de rétablir mécaniquement — et solidement — la continuité du cordon tendineux : l'affrontement régulier n'en est pas moins un élément nécessaire à une parfaite réunion. Le tendon reprendra d'autant mieux son glissement facile et son fonctionnement normal, que sa forme sera plus régulière.

Servez-vous de soie fine, dûment stérilisée — le catgut suffit pour les petits tendons — le crin de "Florence est aussi parfaitement utilisable. Vous passerez vos fils avec une aiguille fine, bien lisse, qui n'accroche pas : aiguille à suture ordinaire, aiguille de Ilagedorn, simple aiguille de couturière, petite aiguille de Reverdin, etc.

La section est-elle très nette, tout avivement est inutile de frotter et de déterger les deux surfaces de coupe, avant de les affronter. Si les deux bouts sont mâchonnés, effilochés, souillés, avivez-les très parcimonieusement au bistouri ou aux ciseaux, en travers, d'un coup net.

Voici d'abord un tendon assez gros et cylindroïde. La meilleure suture sera celle-ci :

Passez d'abord un fil d'appui, en anse, qui se noue sur le côté : il traverse l'un des bouts à 8 ou 10 millimètres du plan de section et en pleine épaisseur, de gauche à droite, par exemple, puis il est conduit, de droite à gauche, dans l'autre bout, à égale distance de la solution de continuité; vous le serrez tout de suite et assez fort pour que les deux tranches s'appliquent bien l'une à l'autre et même s'éversent un peu.

Ceci fait, complétez la réunion par un ou deux fils d'affrontement. Ceux-là sont menés en long, traversent le bout supérieur d'avant en arrière, l'inférieur d'arrière en avant, et se nouent sur la face antérieure.

Avec du soin, vous obtiendrez de la sorte une continuité parfaite, et je me contente de représenter ci-contre un autre procédé plus complexe, le procédé de Trnka (fig. 464, 465, 466, 467) qui peut rendre des services pour les très gros tendons (et, par exemple, dans les ruptures, que nous étudierons plus loin).

S'agit-il d'un tendon plat, peu épais, vous pouvez, à la rigueur, vous borner à passer directement en long, d'un bout à l'autre, deux ou trois points

Fie. -i65. — Suture tendineuse, fil d'appui et fils d'affrontement. (Procédé de M. Le Dentu.)

"•"'" PLAIES ET RUPTURES DES TENDONS

serres doucement et progressivement; mais, quelque précaution que I'

FlG. 464.

Fie. 46b.

Fig. 466.

Fin. 167.

In;, itii. — Suture tendineuse, procédé de Trnka. — 1" temps : le lil est passé deux fois dans l'épaisseur

de chaque bout tandineux.

Fig. 163. — li/cni. — Coupe des iltux bouts tendineux ; double passage du fil. Fin. 466. — Suture tendineuse, procédé de Trnka. — 2' temps : anse latérale réunissant, sur l'un des

bords du tendon, le lil qui a traversé deux fois chacun des bouts. Fin. 467. — Suture tendineuse, procédé de Trnka, avec un seul til.

prenne, ces lils longitudinaux, parallèles aux fibres tendineuses, oui toujours la plus grande tendance à les dissocier el à « couper », pour peu qu'on veuille réaliser un lion affrontement.

Il vaut toujours mieux passer un lil en travers:

et. malgré le peu d'épaisseur lin ruban tendineux, on réussit très bien à placer celle anse d'appui en utilisant le procédé de Le Fort ou

Celui île Wnlller. que les

figures il'.Sel i69 expliquent suffisamment .

Sur nu tendon grêle, un se trouvera bien île la suture de Tillaus : un seul lil esl passé obliquement dans l'un et l'autre bout

(fig. 170) et. noué latéralement, il réalise une bonne attache et un solide

affrontement.

I io. 170

I m. 168. — Suture tendineuse. (Procédé de Le Fort.) Fn.. 169. — Suture tendineuse. (Procédé de WolOer.) Fig. 170. — s v tendineuse. (Tillaux.)

PLAIES ET HIPTIRES DES TENDONS

Le tendon es(-il trop petit, trop effiloché, pour que la suture soit aisément réalisable et donne un résultat utile, vous vous trouverez bien de recourir à la pratique de Sehwartz: chaque bout est enserré, à 1/2 centimètre environ de sa tranche, par un fil circulaire; puis deux anses longitudinales d'affrontement sont conduites de l'un à l'autre et passent, en haut et en bas, au delà des ligatures circonférentielles, qui servent d'arrêts.

Une fois la réunion achevée et le fil coupé ras, on aura grand soin de reconstituer, par un surjet de fin catgut, les parois de la gaine, ou. si elle est très largement détruite, de refaire, autant que possible, en rapprochant les tissus fibreux voisins, une enveloppe continue au tendon, un tunnel sous lequel il puisse glisser et qui Visole de la cicatrice cutanée. Puis, la pean est suturée et le membre immobilisé dans l'attitude qui donne « le plus de jeu » au tendon « rhabillé ».

Mais il est indispensable de prévoir des éventualités plus complexes et d'être conscient des ressources qui restent alors utilisables.

B. Les deux bouts sont trouvés, mais l'affrontement est impossible. 11 arrive que, le tendon ayant subi une perte de substance plus ou moins large, l'affrontement soit devenu irréalisable, bien qu'on ait réussi à trouver les deux bouts.

Que faire alors? Malgré la position forcée du membre, malgré les tractions exercées sur le bout supérieur, la coaptation reste impossible , ou le contact ne s'établit qu'au prix d'une attitude tellement anormale , qu'elle serait par elle-même une infirmité.

S'il s'agit d'un volumineux tendon, large et épais, on pourra recourir, pour l'allonger, aux incisions en accordéon, préconisées par M. Poucet, et dont la figure 471 donne une suffisante idée.

Le plus souvent, on n'aura d'autre parti à prendre que de faire la suture à distance ou la suture par anastomose. La greffe, l'interposition entre les deux bouts distants d'un segment de tendon de chien ou de lapin, n'est point une pratique d'urgence, et, du reste, à part

Fie. 471.

Fie. 47-2.

Fig. -171. — Allongement du tendon d'Achille par les incisions en accordéon. (A. Poncet, Thèse de Pécheux, cit.)

Fil. llï. - Trnka.)

Suture tendineuse à distance. (Procédé de

PLAIES ET RUPTURES DES TENDONS

quelques exceptions, les résultats qu'elle a fournis j 1 1 s < j n ' ;"i présenl son! assez. peu encourageants.

La suture (i distance peul être pratiquée de deux façons : 1" en disposant d'un ImuiI à l'autre une série d'anses de catgut ou de crin de Florence, qui Ggurent la « pièce intermédiaire » et servent en même temps à « conduire » la cicatrisation; 2° en dédoublant l'un des bouts.

Le premier procédé est le plus sur. On place dans l'un et l'autre bout, à 5 ou 6 millimètres de leur tranche, quatre, cinq ou six anses de catgut ou de crin. i[ue IOn a soin de croiser et de natter ensemble ; ou bien encore, mi applique sur chaque bout une ligature circulaire, et c'est par-dessus, suivant la pratique indiquée tout à l'heure, que Ton conduit les anses longitudinales, en nombre suffisant pour établir le pont entre les deux segments.

Quanl au dédoublement de l'un des bouts, c'est un artifice évidemment fort ingénieux, mais qui, en pratique, ne donne qu'une sécurité toute relative : les deux languettes ont la plus grande tendance à se séparer complètement, et souvent celle qu'on vient de rabattre se détache et tombe: on en est réduit à la réunir à ses deux extrémités, comme une véritable greffe, mais le résultat final est toujours assez précaire.

Le procédé de Trnka représenté figure Ï72, et qui combine le dédoublement et la suture à distance, serait, à mon sens, bien préférable.

Enfin, si l'écart est relativement considérable et si Ton ne se trouve pas dans les conditions nécessaires pour pratiquer une lionne sutureà dislance, mieux vaut anastomoser d'emblée le bout périphérique à un tendon voisin, de direction et de fonctionnement analogue — comme nous allons le dire dans un instant. Quant au bout musculaire, s'ilest accessible ou s il est seul accessible. on pourra le réunir, lui aussi, au tendon le plus rapproché, dont il servira, tout au moins, à renforcer l'action.

C. On ne trouve que le bout périphérique. C'est à celle dernière méthode, la suture par anastomose, qu'il faut recourir lorsqu'on n'a trouvé qu'un seul bout, le boni périphérique. J'ai déjà dit que l'anastomose

Fig. 17r.. — Suture p;

Procédé de MM. filiaux et Duplay.)

devait être pratiquée avec le tendon le plus voisin comme siège et comme fonctions.

PLAIES ET RUPTURES DES TENDONS

La technique est la suivante : A. Vous faites une boutonnière en long dans l'épaisseur du tendon « récepteur » et vous insérez dans cette boutonnière le bout inférieur, avivé, qui est fixé par un ou deux fils (fig. 475); B, Avec un bistouri glissé à plat dans l'épaisseur du tendon « récepteur »,

ie^:'-'.. «. ., r „ , , ^ ,r, ... , -',',. ,,«- , „ ^>-Ja

Fig. 474. — Suture par anastomose. (Procédé de M. Sclrwartz.

vous le dédoublez et vous désinsérez la bandelette superficielle qui, seule, sera mise au contact du bout périphérique et suturée avec lui (fig. 474).

Bien que ces procédés soient applicables surtout aux sections anciennes, il est utile de les bien connaître, et, dans certains cas, ils permettront de tirer le meilleur parti possible de la situation locale créée par le traumatisme.

RUPTURES TENDINEUSES SOUS-CUTANEES

Dans les ruptures tendineuses sous-cutanées , l'intervention doit être régie par les mômes principes, et la réunion « à ciel ouvert », immédiate, représente la méthode lapins rationnelle et la plus sûre.

A son défaut, et si des obstacles majeurs interdisaient d'y recourir, c'est le massage, pratiqué d'emblée et rigoureusement suivi pendant des mois, qui donnerait les meilleurs résultats fonctionnels : ici, plus encore tpie pour les fractures de la rotule et de l'olécràne, il ne saurait être mis en parallèle avec l'immobilisation et tous les procédés de rapprochement mécanique : tous ces moyens sont illusoires, et n'assurent aucune coaptation réelle, ils sont nuisibles, par les « enraidissements » de tout ordre qu'ils laissent fatalement derrière eux.

Vous rendrez donc les plus grands services à votre blessé, en mettant à découvert, séance tenante, les deux bouts du tendon rompu, pour en faire la suture. Bien entendu, vous devrez prendre toutes les précautions nécessaires pour que la réunion soit aseptique, et la région sera très largement « préparée » ; l'incision aura toujours une suffisante longueur, pour que vous puissiez, en toute aisance : 1° évacuer V épanchement sanguin et déterger à fond le foyer inler-fragmentaire; 2° repérer, affronter et réunir solidement les deux bouts.

La technique de cette réunion sera celle que nous venons d'étudier tout à

PLAIES ET RUPTURES l>Es TENDONS.

l'heure : un fil d'appui, en anse transversale, deux ou trois fils d'affrontement seront, en général, nécessaires.

S'agit-il d'un très gros tendon, du tendon rotulien, du tendon d'Achille, du tendon du triceps humerai, il deviendra utile de modifier le type de suture, pour lui donner toute la solidité possible. J'ai obtenu un excellent résultat,

dans un cas de rupture du taillai! rotulien, par le procédé suivant.

Il s'agissait d'un homme d'une cinquantaine d'années, très vigoureux et de forte corpulence : I accident avait eu lieu dans un Faux pas. pendant un vinlent effort de redressement . L'impotence était complète : la région susd rotulicnne était occupée, sur une hauteur de cinq OU siv. travers de doigt .

par un gonflement diffus, sous leipiel on sentait nettement une dépression transversale, une rigole profonde, correspondant à la partie toute inférieure du triceps.

Je lis. sur la face antérieure de la cuisse, une large incision, et, sous I apoiiévrose , j'ouvris un loyer, rempli de caillots et de sang liquide, au fond duquel j'aperçus, d'abord

Fio. 175. — Rupture sous-cutanée du tendon rotulien.— Le foj de rupture ouvert : l" temps de l'intervention.

A, manchon aponévrotique. — B, graisse sous-cutanée. — C, bout "5 UOIlt intérieur du leli-

supérieur du tendon. — D, surface de rupture du bout supé- don, puis, à trois travers rieur.— E, bandelette conservée à la l'ace profonde du tendon. ' !

— F. I t inférieur. — G, rotule, de doigl plus liant, le I ti Mit

supérieur i Gg. i7T>) : tous deux étaient rompus un peu obliquement, et suivant une surface assez irrégulière. Au-dessous, le cul-de-sac articulaire était déchiré, mais sur une très petite étendue, et sans qu'il eût, pour ainsi dire, pénétré de sang dans la jointure.

Après une détersion minutieuse de tout ce lover, et l'occlusion, par quelques points de catgut, de la déchirure capsulaire, jeprocédaià la réunion du tendon.

RUPTURES TENDINEUSES SOUS-CUTANEES. 755

Je passai d'abord, dans les deux bouts, à environ 1 centimètre de leur tranche, un gros fil de soie, je le passai transversalement, niais en le faufilant dans leur épaisseur, comme le représente la ligure i7(i; ceci l'ait, je m'assurai que tous les deux pourraient être amenés au contact, et, avant de nouer sur le côté mon gros fil d'appui, faufilé, je rapprochai, par un surjet de soie plus fine, les bords postérieurs de la rupture, — premier plan.

Alors, — deuxième plan, — je serrai mon fil d'appui. Enfin, je complétai

Fis. 476. — Réunion, à trois plans, du tendon rotulien rompu.

G, graisse sous-cutanée. — 0, bout supérieur du tendon. — S, fil d'appui transversal, faufilé clans l'épaisseur des deux bouts. — S', surjet réunissant les lèvres postérieures de la rupture. — A, surjet réunissant les lèvres antérieures de la rupture.

l'affrontement par un autre surjet, qui adossait les bords antérieurs de la rupture. J'avais, de la sorte, trois étages de sutures.

Par-dessus, l'aponévrose d'enveloppe fut réunie à son tour, et la peau suturée. Le tendon est aujourd'hui parfaitement reconstitue et les résultats fonctionnels sont excellents (')• Ce procédé, dans sa teneur générale, me semble tout à fait recommandable pour les gros tendons!2).

(') Soc. de Chir., 11 avril 1899.

(-) C'est encore une réunion en étages, que M. Poirier a pratiquée dans un fait récent, où la rupture des trois plaus fibreux du tendon tricipital siégeait à un niveau différent el donnait lieu à une disposition des plus intéressantes. Après avoir ouverl le foyer de rupture, il reconnut 1res licitement : A. que le plan superficiel [tendon du droit antérieur) était rompu transversalement

PLAIES ET RUPTURES DES TENDONS

La technique devra se modifier, dans certaines conditions, suivant le siège et les caractères de la rupture.

A. Le tendon est rompu tout près de son insertion osseuse, c'est un véritable arrachement.

En pareil cas, le moignon inférieur est trop petit pour Fournir un appui suffisant aux sutures : on s'en tirera, d'une manière très heureuse, en faisant passer le lil dans l'épaisseur de 10s, de la rotule, de l'olécrâne, ducalcanéum.

Une anse de suie ou de lil d'argenl sera conduite, d'une part, en "plein tendon, à 1 centimètre au moins de la rupture, d'autre part, elle traversera Vos, comme le montre la figure ik2ti: le contact ainsi réalisé, un surjet d'affrontement achèvera la besogne.

B. L'écart est trop large, pour que les deux bouts puissent être coaptés. On utilisera, dans ces conditions, l'ingénieuse méthode -o de suture à distance, que M. Çhampionmère(') E a préconisée.

Un double Gl d'argent sera faufilé dans l'épaisseur du bout supérieur, et servira d'arrêt

(fit

) : deu

\ ou t

rois anses longitudinal*

viendront prendre appui sur cet arrêt transversal, et, d'autre part, traverseront la rotule, l'olécrâne, etc. La perte de substance se trouvera comblée, de la sorte, par une véritable armature métallique, autour de laquelle, du reste, si le sujet est encore jeune et « plastique », des trousseaux fibreux « de régénération » pourront se développer.

Lors de rupture en plein tendon, et si le bout inférieur avait conservé une longueur suffisante,

on pourrait constituer un double faufil d'arrêt, dans l'un et l'autre bout, et

l'aire passer entre eux les anses de réunion distante.

En pratique, dans les ruptures récentes, on n'aura que très rarement

besoin de recourir à ces précieux artifices.

Fig. 177. — Suture à distance » du tendon tricipital rompu, parleprocédé de M. Lucas-Champîonnière.

Iî, lil d'argent faufilé transversalement dans le bout tendineux. — A, anses longitudinales passant, d'une part, au-dessus du faufil, d'autre part, dans la rotule. — C, extrémité tendineuse. — D, orifices forésdans la basede la rotule.

— E, rotule.

au-dessus de la base de In rotule, à 3 ou ô millimètres; son Luit supérieur était remonte à 6 centimètres; — II. Ii- /ilmi moyen [filtres entrecroisées unissanl les tendons des vastes, au-dessus de la rotule présentait nue rupture verticale, provenant de la séparation des vastes, donl les bords len- < I i ■ i • - 1 1 x formaient, sur les côtés du foyer, deux bandes verticales, <l"iii l'externe plus forte i — C. le l'Uni profond lame tendineuse < 1 1 1 crural] était rompu à S centimètres au-dessus de la rotule;

son ]">iii inférieur, attenant à la rotule, était rabattu au-devant de celle-ci, au-dess de la peau,

dans la vaste excavation séreuse pré-rotulienne, En regardant la face profonde du tendon du droil antérieur, on royail nettement la niche laisse.' par l'arrachement de la lame tendineuse du crural, au-dessus de l'entrecroisement des vastes. » M. Poirier réunil successivemenl les trois plan- .In tendon, et, dès le fr jour, lil commencer te massage. An 22* jour, l'opéré marchail bien, sans appui, en Déchissanl la jambe à angle droit. Soc. de Chir., 17 mai 1899, p. M'J .

1 la. \-( imiri.iwii i; , Réoaralion d'un muscle par des fils métalliques. Gaz. des Ad»., 1898, p. 100.