ÉMORRAGIES PRIMITIVES ET SECONDAIRES

Tout pincement au hasard, toute forcipressure aveugle dans la plaie, doivent être résolument écartées: sans doute, avec deux clamps qui enserrent en masse toute la région, vous ferez l'hémostase et vous finirez par la faire encore, non sans peine, en remplissant la plaie d'une forêt de pinces à demeure. Tous aurez le plus souvent pincé, avec les vaisseaux, le pneumo-

Fig. 81. — Pince hémostatique de Collin.

gastrique et même le cordon du sympathique; les gros vaisseaux eux-mêmes seront irrégulièrement saisis, inaptes à une solide hémostase, et, dans cette plaie étroite, infectée, les conditions pathogéniques de l'hémorragie secon-

Fic. 82. — Pince courbe de Pozzi.

daire seront toutes réunies. J'ai vu maintes fois de ces hémostases dramatiques, où le blessé épuisé, exsangue, conserve sur le côté du cou, 6, 10, 12 pinces, paquet fort encombrant qu'on enveloppe et immobilise à grand'peine ; c'est trop souvent la mort remise, rien de plus(').

Donc la doctrine sage et universelle est celle-ci : pratiquer la ligature immédiate des deux bouts dans la plaie, et. si la chose n'est pas réalisable, la ligature immédiate du gros tronc au-dessous de la plaie.

Faites donc comprimer la carotide primitive sur le tubercule de

alors que je m'aperçus qu'il y avait deux jets de sang, l'un provenant du haut et l'autre du bas. Cette circonstance redoubla mon courage, car je pensai que c'était la carotide primitive qui était coupée transversalement et non le tronc brachio-céplialique. Ayant lié le bout supérieur en l'attirant, je me mis à la recherche du bout inférieur. A cet effet, je passai un stylet aiguillé en arrière en rasant le bord du sternum et l'artère fut étreinte. j> Michon, Ligature de l'artère carotide primitive droite à la suite d'une plaie par instrument tranchant. Bull, de la Soc. de chir., 185-2-1855, p. 48.

(') La forcipressure à demeure n'en reste pas moins, bien entendu, une précieuse ressource, la seule utilisable dans certains cas.

96 plaies m cou.

Chassaignac, ou, si vous êtes seul, comprimez vous-même avec les doigts de la main gauche au fond de la plaie, pendant que vous agirez <]<■ la main droite. Débridez la plaie en long, quelle qu'en soil la forme, suivant la direction du sterno-mastoïdien, qui sera toujours un précieux repère. Écartez les faisceaux du muscle, ou mieux décollez et réclinez son bord antérieur et découvre/, le lover traumatique; détergez-le vite du sang, des caillots et, armé d'une pince (fig. 81 et 82), allez aux points qui saignent. S'il le faut relevez doucement les doigts compresseurs, un jet rutilant « vous remet sur la voie ». Saisissez le vaisseau béant, ne saisissez que lui. lue fois pincé le bout inférieur, parfois rétracté loin après une section vasculaire totale, cherchez l'autre bout, qui saigne moins ou ne saigne plus, et pincez toutes les branches secondaires qui donnent.

Avant de lier, vous vous assurerez encore que le tronc artériel est bien seul entre les mors de la pince et que votre (il (soie ou catgut, de grosseur moyenne) ne porte (pie sur lui. Au lieu de faire glisser le (il sur la pince, il sera souvent plus sur de dénuder (') le vaisseau un peu plus lias, et de conduire le liltout autour avec l'aiguille de Gooper ou de Deschamps, ou encore avec une simple pince, le bout d'une sonde cannelée, etc. Serrez progressivement et fort, et n'hésitez pas à faire, pour plus de sûreté, une double ligature. La plaie sera soigneusement désinfectée, tamponnée à la gaze aseptique, s'il persiste quelque suintement sanguin, ou réunie partiellement.

Les plaies de la jugulaire interne sont plus graves peut-être, et en tout cas, de traitement immédiat souvent plus complexe encore que celles de la carotide; la grosse veine s'affaisse et ne forme plus qu'un large tube vide, blanchâtre, mal reconnaissable, friable, qui se rompt aisément sous les mors de la pince. De plus, on ne saurait compter sur le tamponnement seul, pour réaliser une hémostase définitive : la ligature des deux bouts et la ligature totale, circonférentielle, est indispensable. Quant aux ligatures latérales, elles ne donnent aucune sécurité; après un pincement latéral, qui a suspendu l'hémorragie, on ne cherchera donc pas à Hure glisser une ligature sur la pince, mais on profitera de l'arrêt du sang pour isoler le tronc veineux. passer un double fil et le lier en dessus et en dessous du point blessé.

Cette hémostase — dans la plaie — est parfois impraticable, par suite du siège de la plaie, ou encore dans certaines conditions de milieu. Ainsi en est-il des traumatismes de la région parotidienne, îles plaies profondes de la partie supérieure du cou, des plaies du pharynx ayant intéressé la carotide interne, etc. Le précepte île la ligature des deux bouts exigerait alors pour son application des débridements considérables, et créerait sans bénéfice certain de nouveaux dangers. Autre contre-indication, contingente celle-là. mais qui n'en est pas moins sérieuse : vous êtes seul, sans aide utilisable.

1 Rappelons in que la dénudation doit toujours être très méthodique el limitée à un court segment du vaisseau. Le Fort insistait avec pleine raison sur cette lâcheuse habitude que l'on acquiert trop souvent dans les exercices cadavériques, de dépouiller, à grands coups 'II' sonde cannelée, un long bout d'artère qui, privé de ses vasa-vasorum, est tout prêt :< s'ulcérer secondairement sous le fil.

PLUES DES UROS VAISSEAUX. — HEMORRAGIES PRIMITIVES ET SECONDAIRES. 2

sans éclairage, eu pleine nuit : vous engagerez-vous dans une dissection longue et minutieuse, sur un blessé déjà exsangue et qui aura des chances trop réelles de vous •< rester entre les mains ?

Non. l'intervention sage, en pareil cas. c'est la ligature de la carotide primitive, et j'ajouterai : quelque soit le niveau de la plaie, qu'elle siège sur lune ou l'autre des carotides secondaires.

On fera cette ligature au-dessous de la plaie, par une incision spéciale autant que possible, et l'opération sera quelquefois fort simple. Pourtant, on n'oubliera pas quelle est toujours moins facile que sur le cadavre, dans une région infiltrée de sang : les meilleurs repères seront le sterno-mastoïdien. la trachée, la ligne des apophyses transverses, enfin les battements de l'artère : rappelons seulement que la veine jugulaire est en dehors et souvent recouvre un peu la carotide, et que. derrière, se trouve le nerf pneumogastrique.

La carotide liée, le foyer traumatique sera désinfecté et tamponné : c'est

Fig. Sô. — Aiguille de Desehamps.

là. sans doute, le plus sûr moyen de prévenir le retour de l'hémorragie par le bout supérieur.

Quand ce bout supérieur est inaccessible et que l'hémorragie reparait, après la ligature de la carotide primitive, du côté blessé, il peut devenir nécessaire de lier l'autre carotide primitive : cette grave éventualité s est présentée plusieurs fois lors des hémorragies de l'oreille, qu elles résultent de traumatismes. de coups de feu i voy. Coups de feu de l'oreille), ou qu'elles procèdent de l'ulcération de la carotide interne au cours de la carie du rocher. Avant d'en venir à la ligature « irrémédiable » de la seconde carotide, il serait utile de recourir à la ligature temporaire, recommandée par Trêves i'i : le vaisseau est découvert, un catgut est passé autour de lui et modérément serré, les deux chefs sont laissés entre les lèvres de la plaie qu'on ne réunit pas: au bout de quelques heures lune demi-heure à dix heures). on enlève la ligature d'attente, qui. maintenue plus longtemps en place, tînirait par- produire les mêmes résultats que la ligature ■ oblitérante ».

Enfin, ce que nous venons de dire du territoire earotidien s'applique de tout point à celui de la sous-clavière : dans les plaies de la base du cou. du triangle sus-claviculaire, on s'efforcera, comme plus haut, de lier, dans la plaie suffisamment élargie. les deux bouts du tronc artériel, ou encore de lier la sous-clavière le plus près possible de son origine.

Hémorragies secondaires. — C'est encore à la ligature de la carotide primitive qu il faudra le plus souvent recourir, en présence dune hémorragie secondaire grave.

' Trêve?. Société de médecine de Londres. il janvier ly 18.

CmRlT.GlE b'CRGEN'CE. 7

98 PLAIES DU eOI .

Exemple. Un homme d'une trentaine d'années tue sa maîtresse de deux coups de revolver et se tire à lui-même un troisième coup au côté gauche du cou, sous la mâchoire; l'hémorragie primitive, 1res abondante, est arrêtée par la compression, et lorsque le Messe entre à la Pitié, quelques jours après, on constate à la région sus-hyoïdienne une petite plaie arrondie, noirâtre, en voie de suppuration. Au 7e jour, hémorragie soudaine : le pansement est imprégné de sang en quelques minutes, nue compression énergique vient à bout de ce premier accident. Huit jours après, l'hémorragie reparaît, et le sang rouge coule par la plaie plus abondamment encore. Avec le doigt, on pratique une compression temporaire, et, séance tenante, je lie la carotide primitive. La guérison eut lieu, dès lois, sans nouvelle alerte.

L'observation démontre que, si le tamponnement et la compression sut'lisent parfois à triompher d'une première hémorragie secondaire, et s'il arrive même que l'accident ne se reproduise pas, on ne saurait compter sur un pareil résultat ni l'aire fonds sur ces moyens incomplets. L'hémorragie secondaire veut dire ceci : la plaie est septuple et, de par cette septicité, le processus de l'hémostase définitive se trouve enrayé. Ce n'est pas par un procédé purement mécanique, tel que la compression, que l'on fera disparaître une condition pathogénique de cette nature.

Sachons donc bien que tout blessé du cou, qui vient d'avoir une hémorragie secondaire sérieuse, et même si la compression et le tamponnement ont réussi, reste en danger de mort prochaine, de mort inattendue et rapide, que nous devons le tenir sous la surveillance la plus étroite, et rester prêts à faire tout le nécessaire. Or l'intervention nécessaire, la voici :

Ouvrir la plaie, la débrider, la déterger. chercher et pincer les deux bouts. S'ils sont friables, s'ils se rompent sous le fil, prolonger l'incision par en bas, et à distance suffisante, lier le bout inférieur, le tronc.

.Cette (viabilité des vaisseaux dans les plaies infectées est un fait constant; elle est parfois extrême et s'étend à de longs segments : si l'on s'acharne à lier dans la plaie, les déchirures successives qui résultent des tentatives de ligature répétées, entraînent de grandes prîtes de sang, d'autant plus regrettables (pie le blessé est déjà épuisé. Aussi, quand la plaie est relativement ancienne, qu'elle suppure, que les tissus ambiants sont transformés en une sorte de gangue inflammatoire (à la suite îles plaies d'armes à feu, en particulier), est-il de meilleure et plus sage pratique, quand le siège de la plaie le permet, de lier tout de suite, au-dessous, le tronc eavolidioi ('), et cela, par une incision spéciale, qu'on fera en sorte de préserver de l'infection.

(') Cras a publié une observation de ce genre, dont les détails doivent être reproduits ici, pour

bien montrer ee qu'on peut réaliser, en chirurgie d'urgence, avec la volonté tenac le faire ce

qu'il faut ». Il s'agissait d'un paysan breton qui avait reçu, en arrière «le l'angle «le la mâchoire, à droite, un coup «le corne «le vache : l'amygdale avait élé traversée. Hémorragies primitives, hémorragies secondaires répétées. An cours d'une «le ces hémorragies secondaires, Cras est appelé eu lente hâte, vers onze heures «lu soir, o Je trouvai le blessé as^is sur son lit, don) les draps étaient

couverts de taches «le sauf;, la face pâle, la bouche plei l'un magma «le charpie et de sang

noirci par le perchlorurc. Dés le début de l'hémorragie (par la bouche] Il avail saisi sa fiole «le pcrchlorure, «lent M avait rapidement imprégné l'amas de charpie donl il bourra sa cavité buccale et