PLAIES DU CONDUIT L A R YNGO-TR ACH É AL

Elles sont assez rares dans la chirurgie de guerre (')"• 6n temps de paix, ce sont presque toujours des plaies par instruments tranchants, rarement des plaies d'armes à l'eu.

Le l'on ou le désespéré, qui se coupe la gorge avec un rasoir, s'ouvre le larynx ou la trachée à des niveaux différents, mais, en règle, les gros vaisseaux échappent à l'instrument, et la section, d'ordinaire oblique en lias et à droite, plus profonde au centre, terminée en queue à ses extrémités, découvre souvent les carotides sans les intéresser. L'hémorragie n'en est pas moins un danger grave des plaies laryngo-trachéales. mais surtout connue facteur d'asphyxie.

L'asphyxie immédiate, — par l'irruption du sang dans les voies respiratoires; l'asphyxie secondaire, — par l'œdème de la glotte, la compression ou l'obstruction dues aux épanchements sanguins péri- ou intra-trachéaux : tels sont, de lait, les accidents principaux à prévenir.

En pratique, il est utile de distinguer : 1" les sections nettes — de la région Ihyro-hyoidionue — du cartilage thyroïde — de la membrane cricothyroïdienne — de la trachée; L)u les piqûres-, .">" les plaies contuses et les plaies par armes à feu du larynx et de la trachée.

["Section nette delà région thyro-hyoïdienne. — L'accidenl vient d avoir lieu : vous trouve/,, au-dessous de la pomme d Adam, mie plaie transversale par où suit du sang, de la salive, de l'air : la tète relevée, les lèvres de la plaie bâillent et. par la l'ente béante, vous voyez l'épi glotte détachée, le pharynx ouvert et, en dessous, la cavité laryngée. La dyspnée devient extrême, quand la tète est ainsi relevée : elle s'atténue et disparait même dans l'altitude infléchie; dans cette même altitude, et le doigt appliqué sur la plaie, la voix réparait, sourde.

laites l'hémostase bien complète, puis recouvrez la plaie d'un pansement peu serré, laissez la tète fléchie et prenez vos dispositions pour alimenter le hlessé à la sonde œsophagienne. Pas de réunion profonde ni superficielle'.

la plaie guérit seule, en général, sans difficulté.

['] o ■ les iuii~i.iiir.iii que S fois environ sur 10000 blessés, d'après Witlc, Verwuudungen

des Kehlkopfes und prophylaktische Trachéotomie bet dcnselben. [Archiv /«/■ hlin, dur., 1S77, Bd. \\I. p. 182.

PLAIES DU CONDUIT LARYNGO-TRACHÉAL. 101

Telle est, du moins, la pratique de nécessité — - et de sécurité — dans les cas ordinaires.

Si la plaie est toute récente, large, très nette, et que le blessé puisse être soumis à une surveillance étroite, la réunion de la membrane thyrobyoïdiennc divisée, et surtout de l'épiglotte, préviendra les cicatrisations vicieuses et les désordres consécutifs de la déglutition qu'on a signalés parfois. Un surjet de catgut ou de soie, mené à l'aiguille de Reverdin courbe, rapprochera en masse les plans profonds thyro-hyo'ïdiens, muscle et membrane ; par-dessus, la suture cutanée sera toujours partielle.

Au lieu de recourir à cette pratique assez hasardeuse, mieux; vaut, en règle générale, élargir la plaie cutanée, si elle est. étroite, pour réaliser un bon drainage et prévenir les accidents d'infection et d'œdème qui résulteraient de la rétention.

2° Section nette du cartilage thyroïde. — Le coup a porté en travers sur les deux lames du cartilage, la cavité laryngienne est béante.

Si l'hémorragie n'a pas été trop abondante, qu'elle soit arrêtée ou d'arrêt facile, que la respiration se fasse bien par la plaie, la méthode exposée tout à l'heure, qui se borne à déterger le foyer traumatique et à le protéger, en maintenant la tête infléchie, est applicable, à la rigueur.

Elle n'est pas la meilleure, ni même la plus prudente : ce larynx, si largement exposé, sera souvent le siège d'obstructions inflammatoires ultérieures et la cicatrisation spontanée n'ira pas sans déformation, sans rétrécissement ou sans fistule.

Noire intervention sera donc la suivante : nous ferons d'abord la trachéotomie (trachéotomie supérieure ou laryngotomie inter-crico-thvroï- "dienne), et, la respiration ainsi dûment assurée, nous réunirons les deux fragments du cartilage thyroïde. Rien n'empêche de donner le chloroforme, sous la réserve d'en surveiller minutieusement l'administration, et, du reste, l'opération doit se faire très vite.

Une fois la canule dans la trachée, la plaie laryngée sera désinfectée et régularisée, et les lames thyroïdiennes suturées, de chaque côté, par deux ou trois points, qui ne traverseront pas la muqueuse. Sur les thyroïdes encore cartilagineux, cette suture est relativement aisée, avec une aiguille suffisamment courbe, et l'affrontement est très régulier. Même lors d'ossification, il est rare qu'on ne trouve pas quelques points encore mous, qui laissent passer l'instrument. Un surjet rapproche ensuite les plans musculolibreux, et la peau est réunie.

La canule trachéale, qui n'est, ici, qu'à titre préventif, en quelque sorte, sera enlevée le plus tôt possible.

On ne saurait nier que la suture pure et simple de la plaie laryngée, sans trachéotomie préalable, n'ait fourni quelques beaux succès (') : elle n'en

(') Ainsi en fut-i! dans le cas de Prestat : il s'agissait d'une plaie transversale du cou (tentative de suicide, coup de rasoir), qui laissait voir l'intérieur du larynx, divisé dans toute sa largeur au niveau du tiers supérieur du cartilage thyroïde: la glotte était intacte. La respiration devenait facile lorsqu'on rapprochait les deux lèvres de la fente. Prestat fil la suture des deux lames thvroï-

reste pas moins dangereuse, et le praticien doit être prévenu de la responsabilité qu'elle lui fait encourir.

5° Section nette de la membrane crico-thyroïdienne. — S'il n'y a pas de complication et que le blessé respire bien, nous nous bornerons, ici encore, à la détersion soigneuse de la plaie, el à l'enveloppement du cou dans une cravate de gaze aseptique, la tête étant maintenue dans l'attitude fléchie. L'expérience démontre que la guérison s'obtient, en général, sans peine (*).

4° Section nette de la trachée. — Section totale ou section partielle. La trachée est sectionnée tout entière. Le bout inférieur s'est rétracté

vers la base du cou. le sang G

y coule et encombre les bronches, l'asphyxie est imminente. Saisir avec une pince, avec un crochet, avec les doigts ce bout inférieur, le relever, l'amener à la plaie, à l'air :

voilà ce qu'il faut faire tout (le suite ; la vie est alors souvent une question de minutes: coûte que coule, il faut « extraire »

le bout trachéal inférieur, et, s'il est rétracté lias, fendre la peau en long.

sur la ligne médiane, pour l'atteindre, lue fois que vous lame/, amarré (lig.

Si), la toux provoquée, la respiration artificielle, au

lie. Si.

Plaie oblique du cou: section de La trachée. Relèvement du bout inférieur, amarré avec deux (il>.

G, couche graisseuse. — A, aponévrose. — M. musclessous-hyoldiens. besoin la succion, éva- E, plans profonds, péri-trachéaus — T.boul inférieurde la tra- . i |, ..,..,, a.,, .

chée. - F, lils amarrant If bout trachéal rétracté. u" ' "m " s Drom ai s-

Dans les circonstances moins pressantes, où l'hémorragie a été médiocre, où l'asphyxie n'est pas menaçante, il n'est pas moins indiqué de commencer par chercher, relever. fixer le bout trachéal inférieur.

Ceci fait, on pourra se contenter, à la rigueur, de le relier à la peau, par quelques points de suture : ce ne sera jamais qu'un pis-aller ou qu'une

diennes, en passant des lils un dehors de la muqueuse. La guérison cul lieu saiiN incident. Plaie du larynx; suture de lu plaie laryngienne; guérison par première intention. Bull, de lu Sur. de rhl'r.. 1869, p. 327.)

(') Témoin un malade de filiaux el Walther : la plan1 transversale intéressait la membrane cricothyroïdienne sur nui- largeur de 0 à 7 millimètres, el un léger bruil de sifflement dénonçai! la pénétration. Ou se contenta de maintenir la tête fléchie, el d'entourer le eu >\'mir cravate de gaze. Ann. tir* mal. tir iitrrillr ri tlu larynx, IN7X, p. 215.

plaies nr cosDrrr larysgotracheai..

manœuvre d'attente, qiù ne deviendrait définitive qu'au pris de la perte de la vois. Même si le bout inférieur est relevé et fisé à la peau assez haut pour être au contact ou presque au contact du bout laryngé, cette pseudocoaptation sera toujours trop incomplète et trop précaire, pour prévenir le rétrécissement ultérieur.

Aussi la conduite rationnelle sera-t-elle celle-ci : le bout inférieur, relevé, étant bien maintenu par deus pinces de Kocher ou deus fils qui en traversent les bords, nous en inciserons sur la ligne médiane antérieure les deus ou trois premiers anneaus. et. par cette brèche verticale, nous introduirons une canule: puis, à droite et à gauche, nous réunirons les deus segments par un nombre suffisant de points verticaus. qui passeront toujours, autant que possible, en dehors de la muqueuse.

Les sections trachéales sont plus souvent partielles et obliques. Elles bâillent d'autant plus, quelles se rapprochent davantage de la direction transversale, et l'irruption du sang par cette voie béante peut imposer .Ma aussi, comme une pratique de suprême urgence, l'élargissement de la plaie, l'introduction dune canule et la succion.

L'hémostase faite . on pourra, et l'on fera souvent bien, de laisser la plaie à elle-même, sans sutures, sous la réserve des précautions indiquées plus haut : elle guérira d'ordinaire sans peine .

mais non toujours sans rétrécissement.

Aussi, dans les plaies nettes, récentes, non souillées, chez- les blessés surveillés, la réunion (fig. Soi est-elle, à notre sens, de pratique utile, et mérite-t-elle. au moins, d'être tentée ('). — Tne femme d'une quarantaine d'années s'ouvre la gorge avec un rasoir, dans le courant de l'été 1896: on la transporte à l'hôpital Beaujon, couverte de sang, la plaie oblique, large de trois travers de doigt, siège au tiers inférieur du cou : on jette deus pinces sur un gros vaisseau qui donne, et. comme la blessée respire bien. l'on se contente d'appliquer un pansement. Le lendemain, la respiration est toujours très facile, bien que le pansement empêche l'air de pénétrer par

1 J.-E. Platt. sur 55 faits de tentatives de suicide par plaies du eou. compte 10 plaies de la trachée, dont i sections complètes. Toutes ces plaies, à une exception près, fuient réunies : il y eut 7 guérisons. 1 guèrison incomplète, i morts. Purr. The irealmenl of irounds of the air passage*. British med. Journal, 8 mai 18!'T.

Sature de la trachée.

G, couche graisseuse- — A. aponévrose. — Jl, muscle sous-hyoïdien. P. moqueuse. — S. l'aiguille conduisant le fil eu dehors de la muqueuse.

lui PLAIES DU COU.

la plaie : la trachée est ouverte obliquement sur une longueur de "2"".-> environ, dans les deux tiers de sa circonférence; à gauche, les pinces à demeure sont appliquées sur la veine jugulaire interne, la carotide esl découverte, mais nullemenl entamée. On lie la jugulaire au-dessus et audessous des pinces, qu'on retire-, quatre points au catgut, passes obliquement dans l'épaisseur des anneaux cartilagineux voisins, sans perforer la muqueuse, réunissent les deux lèvres de la plaie trachéale. On désinfecte soigneusement la plaie, qui est simplement rétrécie à ses deux extrémités,

et l'on y laisse un petit drain. La guérison eut lieu sans la indre alerte,

et la blessée quitta l'hôpital au bout d'une quinzaine de jours, avec une respiration absolument régulière.

[)° Plaies étroites, piqûres du larynx et de la trachée. — Le diagnostic de pénétration est parfois difficile, et les accidents asphyxiques peuvent en être une révélation soudaine. L'emphysème sous-cutané, Vexpectoration sanglante sont alors de précieux indices. Ils commandenl une surveillance étroite : tout doit être prêt pour une trachéotomie, (pie la moindre menace d'asphyxie rendra urgente.

0° Plaies contuses, plaies par armes à feu. — Les plaies contuses se traduisent d'ordinaire, par des lésions comparables à celles des fractures du larynx : fragmentation des cartilages, chevauchement et subluxation de leurs débris, déchirures irrégulières de la muqueuse, etc. : même s'il n'y a pas d'accidents asphyxiques immédiats, le terrain esl lotit préparé pour qu'ils se produisent ultérieurement.

Ici, toute espèce de réunion doit être proscrite : si le blessé ne doit pas être transporté et qu'il puisse demeurer dans la tranquillité absolue et sous la surveillance médicale, on pourra se borner — si la respiration esl lionne — à déterger la plaie, à exciser les lambeaux presque détachés, à relever tel ou tel fragment, en attendant d'autres indications. En règle, et surtout à la campagne et en campagne, la trachéotomie immédiate devra être pratiquée : elle donnera toute sécurité pour régulariser et désinfecter le foyer laryngien.

Déjà rares en chirurgie de guerre, les plaies par armes à feu du conduit laryngo-trachéal sont exceptionnelles dans la pratique civile('). Déplus, les armes « de paix » ne créent pas ces larges blessures, ces éclatements et ces attritions considérables, qui succèdent, par exemple, au choc des éclats d'obus. Presque toujours ce sonl des plaies étroites, arrondies, et la pénétration, quel qu'en soit le siège, est démontrée par l'expectoration sanglante, la dyspnée, l'emphysème, quelquefois la sortie de l'air ou du liquide trachéal par la plaie.

De cette étroitesse même de l'orifice cutané, et îles caractères de ces plaies par halles, se déduit la nécessité de la trachéotomie préventive faite d'emblée, sans attendre le signal des accidents asphyxiques.

(') Ciiam.es Petit, Des plaies par armes à feu <lu larynx et de la portion cervicale de lu trachée. Thèse de Paris, issu, n" 375.