PLAIES DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPHAGE

Nous pourrons être très brefs sur ces plaies de la partie supérieure du tube digestif, qui, du reste, coexistent souvent, avec les solutions de continuité du conduit laryngo-trachéal, et dont le mode de traitement est subordonné à des considérations analogues. Ici encore, la réunion n'est autorisée que s'il s'agit d'un traumatisme récent et d'une section nette. Dans des conditions opposées, et après les plaies d'armes à feu, il sera d'excellente pratique de débrider l'orifice d'entrée, d'ouvrir et de drainer largement le foyer, qui se comblera peu à peu, et d'ordinaire assez vite. Pendant tout ce temps on nourrira le blessé à la sonde œsophagienne.

Telles sont les indications d'urgence à remplir dans les diverses variétés de plaies du cou; avec quelque énergie, on les remplira, et l'on obtiendra parfois, dans les traumatismes les plus complexes, des guérisons inespérées. Je n'en veux pour preuve que le fait suivant, rapporté par Thomas : un

(') In Witte. Inc. ri/.., obs. 58, p. 404.

homme de quarante-cinq ans cherche à se suicider, el se coupe, du côté gauche du cou. les veines jugulaires interne, externe et antérieure, l'artère carotide primitive, les muscles, les nerfs voisins, le cartilage thyroïde. On l'ait, avec des pinces à demeure, l'hémostase nécessaire, el des injections sous-cutanées d'eau salée raniment le Messe. Au vingt-deuxième jour, hémorragie secondaire grave : on lie les carotides interne et externe et la veine jugulaire interne. Neuf jours plus tard, nouvelle hémorragie, qui. celle fois, s'arrête sous le tamponnement. Tout se termina enfin par la guérison; il persista seulement un certain nombre de désordres fonctionnels, résultant des lésions du pneumogastrique, du sympathique, du grand hypoglosse, des racines du plexus brachial, et une hernie du poumon dans la région sus-claviculaire I1).

Sous ce titre, nous aurons surtout à nous occuper des fractures de l'os hyoïde, du larynx et de la trachée, et nous ne ferons que signaler les ruptures sous-cutanées des carotides, les fractures et luxations de la colonne cervicale, traumatismes rares et qui exigent plus rarement encore une intervention active.

Fractures du larynx et de la trachée. — Il y a lieu de distinguer les écrasements accompagnés de désordres considérables et qui rendent l'asphyxie imminente et les traumatismes île gravité' immédiate moindre, caractérisés par une fracture ou même une fissure localisée de l'un des cartilages.

A. Écrasements. — Un homme est renversé sous une charrette pesamment chargée, dont les deux roues droites lui passent obliquement sur le devant du cou. (In le relève, on le transporte chez lui : vous le trouvez sans connaissance, anhélant, la face bouffie et violacée, les yeux saillants, la peau froide, le pouls très petit: un gonflement énorme soulève la peau, seulement éraillée, de la face antérieure du cou. remonte jusqu'à la mâchoire et descend sur le devant de la poitrine : c'est une distension gazeuse, sonore et crépitante par places. En déprimant ce volumineux emphysème, vous parvenez, non sans peine, à sentir l'os hyoïde, et la charpente du larynx. déformée, aplatie, élargie; parfois l'os hyoïde seul est encore reconnaissante au doigt, sur le devant du cou. Sous vos yeux, la tumeur gazeuse grossit et se diffuse.

Hàtez-vous d'ouvrir la trachée; la mort est trop prochaine pour ne pas autoriser, commander, devrais-je dire, la trachéotomie immédiate, faite « comme l'on peut », avec un instrument « de fortune », s il le laid.

I1) T. Thomas, I case »/' eut throat in which ail the carotid arteries and ail the jugular veins on one side were ligatured; profusion of salin solution. Recovery. — Brilish médical Journal, 1895, a' 1 s-j-,.

TRAUMATISMES KERMES DU COU. 107

Il y a loin de l'opération ainsi pratiquée, sur un cou démesurément tuméfié, infiltré d'air et de sang, à la trachéotomie méthodique, lente et tranquille que l'on répète sur le cadavre. Cherchez vite du doigt le repère qui reste accessible : hyoïde, angle du thyroïde, cricoïde; si, comme le fait n'est pas rare, aucune saillie n'est restée nette, incisez quand même sur la ligne médiane et faites une incision longue. Ne vous alarmez pas du sang noir qui coule abondamment des veines dilatées par l'asphyxie ('), et, avec l'index gauche plongé au fond de la plaie, cherchez l'anneau cricoïdien, le bord inférieur du thyroïde ou les premiers anneaux de la trachée, accrochez ce repère et sur votre doigt, plongez le bistouri et sectionnez en long. Vous n'avez pas de dilatateur, conduisez la canule le lonçç de votre index gauche qui maintient entr'ouverte la plaie trachéale et introduisez-la. Des règles précises, des temps systématiques ne sont guère de mise dans cette chirurgie toute d'à-propos et de sang-froid ; on ne peut que répéter quelques conseils généraux : inciser longuement, s'attacher à la ligne médiane, tenir le doigt solidement fixé au repère qu'il a découvert dans la profondeur, et la trachée ouverte, placer la canule sans précipitation, pour être bien sûr de la placer au bon endroit.

Si la trachée est rompue en travers et le bout inférieur rétracté (2), c'est encore le doigt qui va à sa recherche, le retrouve, l'amarre, le relève et permet d'y introduire la canule (voy. Plaies du conduit laryngo-trachéal).

A ce moment l'asphyxie est souvent imminente ou déjà parait complète, le blessé est inerte, violacé, sans respiration, sans vie : mettez la tête en bas, faites la respiration artificielle, et, par une sonde passée dans la canule, aspirez le sang qui encombre les voies respiratoires. Devant ces asphyxies mécaniques, la partie ne doit jamais être considérée comme perdue : ouvrir la trachée, vider les bronches, voilà ce qu'il faut faire et avec de l'énergie, si l'on remplit coûte que coûte ces deux indications, et vite et largement, on obtiendra parfois des résurrections véritables.

Lors donc que le blessé se reprend à respirer, la toux provoquée achève de désobstruer les voies de l'air et la partie dramatique de l'intervention est terminée. On complète alors l'hémostase, on évacue les caillots qui encombrent le larynx, on s'efforce de relever les fragments déprimés des cartilages et de libérer ainsi dans la mesure du possible la cavité laryngée; on la tamponne, si l'hémorragie n'a pas complètement cessé.

(') Le thermo-cautère serait tout indiqué s'il permettait d'aller aussi vite que le bistouri. — Voy. Paxas, Plaies du larynx; cinq observations avec des considérations cliniques cl opératoires. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, 1878, IV, I, p. 79. — Observation I : Fracture du larynx par roue de voiture; crico-trachéotomie d'urgence, succion du sang par la canule, giiérison.

(SJ Beigel, Ueber die Bruche der Lufirohre. Beitr. sur klin. Cliir.. 1895, BJ. XIV, n, p. 517 — Observation personnelle [Clinique de Bruns) : Rupture de la trachée par le passage d'une roue de voiture; trachéotomie d'urgence : l'emphysème gène considérablement toute exploration; on parvient pourtant à sentir la trachée avec les doigts, à l'amarrer et à la soulever, puis on incise sur la ligne médiane et l'on introduit une longue canule : respiration artificielle, aspiration du sang..., le blessé succombe au bout de quelques heures. Rupture transversale de la trachée; une bandelette de 2 à ô centimètres de la paroi postérieure relie seule les deux bouts. Double fracture du cartilage cricoïde, etc.

Lors de rupture totale de la trachée, il est utile d'en rapprocher 1rs deux bouts par quelques points de suture en anses verticales (voy. p. 103), sans trop compter sur une coaptation souvent irréalisable. Chez un blessé de Noll ('), les deux bouts trachéaux étaient distants de ô centimètres el l'on ne put relever que de 1 centimètre 1/2 le boul inférieur; le blessé guérit, mais au boul de quatre mois, un rétrécissement de la partie inférieure du larynx empêchait de faire le décanulement; après dilatation et thyrotomie, la guérison finit par être complète. Ce rapprochemenl des deux bonis jusqu'au contact n'est pas du reste indispensable, et dans une observation de LongC), leur écarlenient étant de '2 centimètres, on se borna à placer une longue canule dans le bout inférieur. On l'enleva au neuvième jour et la plaie était guérie en un mois. Six mois après, on constatait au-dessous du larynx une sorte de cylindre fibreux qui se dilatait dans l'inspiration; c'était une virole fibreuse tenant la place des premiers cerceaux cartilagineux. On fera bien de ne pas trop compter sur une cicatrisation fibreuse sans rétrécissements.

Que ces écrasements du conduit laryngo-trachéal soient d'une gravité extrême, les statistiques le montrent bien : llénocipie('). sur 52 cas de fractures du larynx, relevait 43 morts et seulement 19 guérisons; Beigel (*), sur 53 faits de rupture de la trachée, compte 22 morts et 1 1 guérisons. L'asphyxie est la cause la plus constante de la mort, el la gravité de ces traumatismes est d'autant plus grande qu'ils sont plus souvent multiples, étendus au larynx et à la trachée et compliqués de désordres vasculaires.

I>. Fractures simples. — Le pronostic est moins sombre dans les simples fractures, localisées à l'un des cartilages, celles qui succèdent à un choc porté d'avant en arrière ou à une pression transversale.

On peut retrouver alors les signes ordinaires des fractures : la mobilité, une sorte de crépitation, réellement osseuse parfois, les cartilages étant ossiliés. La dyspnée, l'expectoration sanglante, l'emphysème du cou restent d'ailleurs des signes constants; ils servent à déceler les fissures que le palper direct ne révèle pas.

Même à la suite de ces fissures, la présence d'épancbemenls sanguins sous-muqueux el la possibilité de complications a œdémateuses » peuvenl l'aire naître brusquement le danger de l'asphyxie; aussi l'apparition dune dyspnée croissante doit-elle toujours commander la trachéotomie ou le tubage, dans les conditions où il est réalisable.

Sans doute lexpeetation pure et simple, lorsqu'il n va pas d'enfoncement. pas d'emphysème notable, pas de dyspnée, permet d'obtenir à peu de frais la guérison, dans un certain nombre de cas: mais elle doit toujours être « surveillée ». le blessé sera maintenu dans le repos le plus complet, el le praticien se tiendra prêt à toute éventualité. Il est bon. d'ailleurs, qu'il con-

(') Deutsche Zeit. fur Ckir., 1888, IM. XXVII, p. 597 el Beigel, loc. cit.. Obs. XVI. (*) Beigel, loc. cit., Obs. XV.

(r>) Mi \ joe, Des fractures trawnatiques des lartilages du larynx. (.«: Iiebdom., 1808,

n" 39 et ili.

1 Loc. fil.

serve le souvenir de terribles exemples comme celui-ci : un enfant tombe sur le devant du cou et vient heurter un décrottoir en fer : accès de suffocation passager. Cinq minutes après, il est calme, assis près de sa mère, la respiration est naturelle, le cou ne présente aucune trace de traumatisme. Tout à coup l'enfant se renverse violemment en arrière, un énorme gonflement envahit en un clin d'œil la tète, le cou, le dos, les membres supérieurs; il meurt en quelques instants (Àtlec)f).

On n'oubliera pas ces emphysèmes soudains, qui succèdent à la déhiscenec brusque d'une fracture jusque-là coaptée et qui avait même passé inaperçue; et l'asphyxie rapide, quel qu'en soit d'ailleurs le mécanisme, devra toujours avoir sa part dans le pronostic des traumatismes du larynx, en dépit de leur apparente bénignité primitive.

Nous ne parlerons que des corps étrangers solides : l'irruption d'un liquide, du pus ou du sang jdans le conduit laryngo-trachéal pourra nécessiter, si l'asphyxie est menaçante et qu'on soit appelé à temps, la trachéotomie d'urgence, suivie de l'aspiration avec une sonde ou de la succion directe.

Quant aux corps étrangers solides, on les observe. surtout chez l'enfant et leurs variétés sont infinies. En pratique, on peut distinguer : ceux dont la surface est régulière, lisse et glissante; les corps acérés, pointus, anguleux, qui s'arc-boutent, se fichent et s'enclavent; les corps hygrométriques, qui se grossissent, se dilatent et obturent. Dans la nomenclature courante, ce sont les haricots qui occupent la première place (2), puis les noyaux, des fragments d'os, les graines de blé, de café, des épis, de petits cailloux, etc.

Ces corps s'arrêtent à des niveaux variables, en provoquant des réactions variables aussi : ils sont sus-glottiques le plus souvent, intra-glottiques ou sous-glottiques.

En chirurgie d'urgence, le problème se présente de façon différente, suivant qu'on est appelé au moment même de l'accès initial ou plus tard.

A. La brusque introduction du corps étranger est toujours signalée par un accès de suffocation, souvent intense et qui crée l'urgence d'une intervention immédiate.

Vous arrivez à ce moment: l'enfant est violacé, la bouche grande ouverte, les yeux saillants, la peau froide, le pouls petit; en dépit d'efforts terribles et de secousses thoraciques violentes, l'air ne passe plus, un sifflement court marque seul les essais d'inspiration, le tirage sus-sternal est extrême.

(') Atl.ee, Amer. Journal of the mcd. Sciences, 1858, XXXV, n° 5, obs. I. (-) Ils figurent 71 fuis sur 500 cas, dans la statistique de Bourdillat.

L'asphyxie est là, menaçante, c'est affaire de quelques instants. — Portez vite le doigt h fond de la bouche, à l'orifice supérieur <lu larynx, où le corps étranger, s'il est volumineux, s'est arrêté peut-être; il csl arrivéde déplacer, d'extraire ainsi, en un tour de main, une bouchée trop grosse, un morceau de viande, gloutonnement dégluti et qui obstruait toute la gorge. Mais que ce soit là une manœuvre instantanée, en quelque sorte. Vous ne sentez rien, vous ne réussissez pas du premier coup, ouvrez la trachée.

Ouvrez la trachée tout île suite avec un bistouri, une pointe de ciseaux, un canif. De l'air, il faut trouer une voie à l'air. Ne vous attardez pas aux renseignements, aux péripéties de l'accident; ne perdez pas de temps à renverser la tête, à secouer le thorax : pratiques inutiles et dangereuses. L'asphyxie laryngée est là, l'indication est vitale. Ceux qui oui assisté à quelque drame de ce genre savent que la vie ou la mort dépendent alors uniquement du sang-froid et de la volonté du médecin.

La crico-trachéotomie (') convient parfaitement à ces interventions d'extrême urgence : saisissez le cricoïde, presque toujours bien reeonnaissable, entre le pouce et l'index gauches, plongez votre pointe au-dessus de lui en plein espace erico-thyroidien et. d'emblée, entrez dans la cavité laryngienne; l'air pass;' déjà, pendant que votre bistouri descend en coupant le cricoïde et un ou dvu\ anneaux de la trachée. Avec, une pince, avec une lame mousse placée de champ, avec l'ongle de l'index gauche, écartez les lèvres de l'ouverture trachéale, et alors, renversez la tête, laites la respiration artificielle, provoquez la toux en titillant la muqueuse, jusqu'à ce que les voies aériennes soient bien dégagées du sang qui a pu y tomber et que la respiration soit redevenue régulière. Souvent, connue nous le verrons, le corps étranger est expulsé au cours de ces manœuvres. Sinon, une canule est introduite et laissée en place, cl, les accidents mortels immédiats étant conjurés, les tentatives d'extraction ou d'expulsion sont remises à une prochaine séance.

li. L'accès initial s'est calmé, la dyspnée reste intense : tirage, inspiration sifflante, expiration brève, rauque, striduleuse, voix sourde, aphonie quelquefois, toux quinteuse, convulsive, qui se répète, lue douleur lixe s'accuse en un point du larynx ou de la trachée, où la pression la réveille. Certaines attitudes très variables, la position horizontale sur le dos, le décubitus latéral, la station assise, atténuent l'anxiété respiratoire; mais cette accalmie, qui dure plus ou moins, est interrompue par un nouvel accès de suffocation.

Du reste, la dyspnée n'est pas constante, (die est en rapport avec la forme. le volume et le siège du corps étranger, et l'on ne saurait en faire un élément de diagnostic indispensable. Quand elle manque, les accès de toux spasmodique, expulsive, et aussi, comme nous le verrons plus loin, le palper ou l'auscultation du larynx et de la trachée, au moment de ces accès, fournissent d'excellentes données.

1 L'opération de Boyer.

Quoi qu'il en soit, la situation est ici moins pressante : elle permet une exploration préalable: mais, quel que soit le calme apparent, on n'oubliera pas la fréquence des retours soudains de l'asphyxie et l'on aura pour règle immuable de ne pas quitter le patient, avant d'avoir expulsé par une voie quelconque le corps étranger, ou d'avoir assuré la respiration par la trachéotomie.

Cherchons donc où s'est arrêté le corps étranger. Est-il sus-glottique ou intra-glottique? Est-il sous-glotlique, trachéal ou bronchique?

Avant toute exploration, préparez tout ce qu'il faut pour la trachéotomie; elle pourra brusquement s'imposer.

Avec le doigt recourbé en crochet, doucement explorez l'arrière-gorge, les replis aryténo-épiglottiques, l'ostium pharyngo-laryngé; certains corps étrangers, à cheval sur les deux orifices, seront reconnus et parfois se laisseront accrocher, dégager et extraire, avec quelque habileté; mais, pour prévenir le spasme, pour ne pas « refouler », la manœuvre devra être légère et rapidement menée. Au lieu d'insister, on la répétera, s'il est nécessaire, et, dans certaines conditions, où l'on manque de laryngoscope, elle peut rendre de grands services. De fait, c'est l'examen au laryngoscope qu'il faudra toujours faire, si la chose est possible (et elle l'est rarement chez les jeunes enfants): même à un âge plus avancé, il est loin d'être toujours aisé, en pareil cas ; l'approche du miroir produit des accès de toux et de dyspnée : on saisira le moment propice, la « pause » qui suit toujours ces accès, pour éclairer le larynx.

Corps étranger sus- ou intra-glottique. — Avez-vous découvert, entrevu le corps étranger sous l'un des replis aryténo-épiglottiques, dans le vestibule ou plus bas, à l'entrée d'un des ventricules, l'extraction par la bouche devra être tentée.

Une pince laryngée est alors un instrument à peu près indispensable : on risquerait trop, en cherchant à utiliser un « instrument de fortune », un crochet, etc., de faire glisser dans la glotte le corps étranger. Avec la pince courbe et le laryngoscope, et, ajoutons-le, avec quelque habitude et quelque prestesse, on fait souvent d'heureuse besogne — en se souvenant, toutefois, qu'avant de tirer et d'extraire, il faut toujours bien amarrer et solidement pincer. — Krishaber (') recommandait le procédé suivant : le patient est couché sur le ventre, en travers, sur un lit, la tête pendante ; le médecin (qui a reconnu d'avance, au laryngoscope, le corps étranger sus-glottique) s'agenouille devant lui; avec l'index gauche, il pénètre jusqu'au vestibule du larynx en refoulant l'épiglotte en avant, et, sur cet index, il conduit une pince laryngée, très mince, qui saisit le corps étranger et l'extrait.

Si ces tentatives échouent par le fait de manœuvres inhabiles ou par suite de l'enclavement, de l'implantation (épingles, épis, etc.), de la trop grande profondeur (ventricule) du corps étranger, que faire?

(') Krisiiaceh, Corps étranger dans le larynx; extraction par les voies naturelles. Ami. des mal. de l'oreille et du larynx, 1878; p. 78.

Ne pas remettre au lendemain, même si les accidents ne semblent pas pressants, ne jamais donner de vomitif . — Faire la trachéotomie ou la crico-trachéotomie, s'il s'agit d'un enfant, la laryngotomie inter-cricothyroïdienne, s'il s'agit d'un adulte : opération do sécurité, temps préliminaire indispensable. Alors seulement vous pourrez, s'il le faut, remettre à un peu plus tard les tentatives d'extraction et peut-être aurez-vous l'heureuse chance qu'un effort de toux soit suivi de l'expulsion spontanée par la bouche.

N'y comptez pas trop : le plus sage est d'utiliser tout de suite la voie ouverte pour chercher à déloger et à chasser le corps étranger. Mettez donc votre patient la tête en bas, retirez la canule; avec une pince ouverte, maintenez béante l'incision laryngo-trachéale, et par là faites pénétrer, de bas en haut, une sonde cannelée légèrement recouchée, une sonde molle en caoutchouc, à travers la glotte, clans le larynx, qu'elle cathétérise et « ramone », un doigt posté au fond de la gorge pourra servir à diriger vers la bouche la pièce de monnaie, le haricot, etc., que vous aurez ainsi mobilisé, et une secousse de toux ou de vomissement le projettera au dehors; ailleurs, il tombera dans l'œsophage et sera dégluti.

Les corps étrangers fixes, implantes, enclavés, résisteront : c'est pour eux qu'il pourra devenir nécessaire de se créer une voie d'accès « par le

Kig/86. — Laryngotomie supra-thyroïdienne. — Tracé de L'incision.

cou », et (pie la laryngotomie supra-thyroïdienne ou la thyrotomie pourront trouver leurs indications.

Ni l'une ni l'autre ne doivent être tenues pour très graves ni 1res malaisées; mais elles ne se présentent que très rarement comme intervention

Fie. 87

Laryngotomie supra-thyroïdienne.

L'espace découvert.

d'urgence; et, une fois la trachéotomie faite et « la vie assurée », avant d'y

recourir, il sera de sage

pratique de répéter les

essais d'extraction par les

voies naturelles, aidés,

cette fois, de la position

inversée et de la succus-

sion thoracique.

La figure 86 montre le tracé de l'incision dans la laryngotomie suprathyroïdienne. La tête étant modérément renversée et

bien maintenue, tous les reliefs de la région cervicale antérieure se dessinent nettement et l'espace thyro-hyoïdien apparaît, bien exposé. Suivez du doigt

le bord supérieur du cartilage thyroïde, et, le long de ce bord, en travers, coupez la peau, en vous arrêtant, à droite et à gauche, à un centimètre environ des cornes. Le nerf et l'artère laryngés supérieurs abordent l'espace par sa partie toute postérieure et à peu près à égale distance du cartilage et de l'os :

G, graisse. — M, muscle thyro-hyoïdien. — C. bord inférieur de l'os hyoïde. — C, bord supérieur du cartilage thyroïde. — E, membrane thyro-hyoïdienne.

vous ne

les

verrez

pas, vous n'avez pas à vous en occuper.

Sectionnez donc, au-dessous de la peau, le muscle thyro-hyoïdien, couvert d'un mince feuillet fibreux, puis la membrane thyrohyoïdienne, jaunâtre et comme feuilletée (fig. 87) : vous découvrez alors un tissu iibro-graisseux, lâche, dépressible, sans limites nettes, qui double en avant l'épiglotte : soulevez-le avec une pince et coupez-le par plans, en ne vous arrêtant qu'après avoir ouvert la muqueuse : cherchez à l'ouvrir

G, couche graisseuse. — A, aponévrose. — E, muscles. — J. , , . , , ..

C, replis aryténo-épiglottiques. — G', corde vocale infé- Cl abord latéralement, et, gllSrieure, - D, corde vocale supérieure. - X, corps étran- sanl [a pointe des ciseaux par

la boutonnière, tranchez franchement en travers sur toute la longueur de votre incision la racine de

FlG. 88.

Vue de la région larvnj

ce supérieure,

après la laryngotomie supra-thyroïdienne.

ger dans le ventricule.

l'épiglotte : le pharynx est dès lors lai'gement béant, et deux crochets mousses, à cheval sur les deux bords de la brèche, l'élargissent et donnent accès dans la cavité sus-glottique, dans la glotte, dans les ventricules. De l'ait, si l'on rétracte bien et qu'on se place en arrière de la tête pendante, toute la région laryngée supérieure devient accessible (fig. 88) el la besogne de désenclavement et d'extraction devient relativememenl aisée. Ceci fait, il ne reste plus qu'à réunir, par une série de surjets, le plan profond muco-épiglottique, la membrane thyro-hyoïdienne, le muscle el son enveloppe, et à suturer la peau.

Malgré cette réunion ultérieure, la désinsertion de l'épiglotte et les irrégularités possibles de sa cicatrisation sont à inscrire au passif de cette intervention, en réalité beaucoup plus simple qu'elle ne parait tout d'abord. Aussi aura-t-on tout bénéfice — avec quelques difficultés en plus — à reporter un peu plus liant, sous le bord inférieur de l'os hyoïde, l'incision transversale de l'espace thyro-hyoïdien , à faire, en as mot, la pharyngotomie sous-hyoïdienne, déjà conseillée par Malgaigne(l). Les temps de l'opération sont, du reste, exactement les mêmes : on sectionne en travers, le long du bord inférieur de l'os hyoïde, la peau, le muscle, la membrane : il faut alors pincer, soulever et couper la muqueuse entre la base de la langue el Vépiglotte qu'on rabat tout entière en avant : un crochet appliqué sur le bord inférieur de l'hyoïde, et un écarteur sur l'épiglotte permettent, connue tout à l'heure, de bien exposer la région.

La thyrotomie est applicable surtout aux corps étrangers intra-glottiques. Une incision verticale médiane est menée sur le devant du cartilage thyroïde, qu'elle déborde d'un travers de doigt en haut et eu bas : on arrive tout de suite sur le cartilage, que l'on incise au niveau de son angle antérieur, en se tenant toujours, avec toute la précision possible, sur la ligne médiane : c'est là, en effet, le point délicat el important de l'opération : il faut passer exactement entre les cordes vocales, en écartant l'une de l'autre leurs insertions antérieures, sans les entamer. On y arrive sans peine en faisant lentement et progressivement la section médiane du cartilage. Deux écarteurs, deux crochets mousses, une lame de ciseaux, d'éçarteur, un manche de bistouri, interposés de champ, écartent les deux lames. L'extraction pratiquée, il suffit de les rapprocher sans suture.

Qu'elles soient précoces ou tardives, ces interventions devront toujours être précédées de la trachéotomie préventive : un l'ait de L. Labbé(') montre les dangers que peut courir le patient, lorsque cette précaution indispensable n'a pas été prise : une étoile métallique était fichée entre les cordes vocales, elle/, une fillette, et les tentatives d'extraction directe étaient demeurées sans résultat ; la thyrotomie est pratiquée, les deux valves écartées, le corps étranger extrait sans peine; à ce moment, deux gouttes de sang tombent dans la trachée : il survient une suffocation effrayante qui nécessite la tra-

('] Elsberg la recommande beaucoup <'t l'a pratiquée 3 l"is. [Philadelphie med, Juins, vol. XII, n"383, p. 729.)

(-) I.. I,\[ii;i:, ha laryngotomie et hi trachéotomie dans 1rs cas de corps étrangers du larynx. Congrès de chirurgie, 1888.

chéolomie immédiate et la respiration artificielle. L'enfant est ranimée; elle guérit.

Corps étranger sous-glottique, trachéal ou bronchique. — Je reviens à mon point de départ : j'ai exploré la région sus-glottique avec le doigt, avec le miroir : je n'ai rien senti, rien vu. Le corps étranger est sous-glottique, trachéal ou bronchique, souvent mobile, et, s'il est de petit volume et de surface lisse, un grelottement, un bruit de soupape, qui s'entend à l'expiration, qui se perçoit au palper, à l'auscultation de la trachée, en témoigne. Quelques malades ont une parfaite conscience de ce déplacement.

La fameuse attitude inversée, tète en bas, est ici plus irrationnelle encore que dans l'hypothèse précédente : le corps étranger, projeté vers la glotte, provoquera le spasme et ne la franchira pas, et c'est même là le mécanisme ordinaire des accès de suffocation ; quand ils surviennent, loin de renverser le malade sur le ventre, il faut F asseoir et le secouer verticalement de haut en bas. Que l'expulsion spontanée, dans une quinte de toux, soit possible, qu'elle ait même eu lieu à une date tardive, les faits le démontrent. Mais, si l'on met en regard les accidents brusquement mortels, quelquefois tardifs eux aussi, on en tire fatalement la conclusion que voici : quand la dyspnée reste intense, que les accès de suffocation se répètent, la trachéotomie est d'urgence immédiate ; même s'il n'existe pas d'accident sérieux, si l'inspiration est facile, si l'accès de dyspnée initial ne s'est pas reproduit, on fera bien de ne pas trop compter sur l'expulsion spontanée, de craindre les asphyxies soudaines et nocturnes ('), de soumettre le patient à une stricte surveillance et de pratiquer aussitôt que possible l'extraction (2).

La laryngotomie intercrieo-thyroïdienne est alors rarement indiquée, car il s'agit le plus souvent d'enfants, chez lesquels elle donne peu de jour.

C'est la trachéotomie haute ou la crico-trachéotomie qu'il faut pratiquer.

Une fois la trachée ouverte, il arrive assez souvent que le corps étranger soit expulsé dans un effort de toux ou qu'il se présente entre les lèvres de la plaie : on le saisira rapidement et' c'est affaire de prestesse de ne pas le laisserretomber. D'autres fois, en examinant la cavité trachéale, on l'apercevra au-dessous de la glotte, et, par une succussion brusque de haut en bas, on pourra le faire descendre, ou, avec une pince, un crochet, le déloger et l'extraire.

Si la trachéotomie n'est pas immédiatement suivie de l'expulsion du corps étranger, il sera de bonne pratique, après avoir laissé reposer l'opéré (après

(') Et ces accès brusques peuvent se produire longtemps après l'introduction des corps étrangers : dans un cas de Monlaz, un ressort de cuivre avait été avalé sept mois auparavant et la respiration restait simplement gênée, lorsqu'une crise de suffocation intense éclata dans la nuit : la crico-traclièotomie permit d'extraire le corps étranger logé au-dessous de la glotte et enchâssé dans la muqueuse. (Moxtaz, Corps étranger de la trachée extrait par la Irachêo-laryngolomie. Bull, de la Soc. de chir. ,1891, p. 572. Rapport de Routier.)

(â) Le tubage a été suivi de l'expulsion spontanée du corps étranger — auquel il avait fait la voie — dans un cas.de Sevestre et Bonnus : fillette de cinq ans; fragment de perle en verre noir, allongé et de surface lisse, arrêté dans la trachée: tubage : le corps étranger est expulsé par la toux. — Société méd. des hôpitaux, 29 octobre 1897.

le réveil, si l'on a donné le chloroforme), de recourir tout de suite aux divers procédés rationnels. La fente trachéale étant maintenue béante par la pince dilatatrice ou par deux rétracteurs, on titillera doucement la muqueuse pour provoquer la toux; ou bien, le patient étant couché sur le ventre, tête en bas, on exercera une forte succussion du thorax. N'a-t-on rien obtenu, on pourra laisser la trachée ouverte, sans canule, en réunissant de chaque côté, par un ou deux points de suture, à la peau, les lèvres de l'orifice (fig. 89). Si l'on ne peut surveiller de près le patient, il sera

plus sûr de mettre une canule,

A ^ que l'on aura soin de retirer plu-

ïfk sieurs fois par jour, pour repren-

k ÊÊi dre à nouveau les manœuvres d'ex-

nlf| p pulsion.

'jyjSBf- Celle-ci ne tarde pas, en géné-

Wj • v/ ral» quand la trachéotomie a élé

wj /■'. '.-/ faite de très bonne heure; lors

. d'intervention tardive, le corps

et langer a eu le temps de se fixer et ne devient libre que plus difficilement. Les accidents d'asphyxie - -c secondaire brusque sont prévenus, % .pKv.i'if' . c'est le gros point : on pourra donc

attendre('), et si le retard se pro-

Fig. 89. — Suture temporaire dos lèvres de la plaie , ,, 1 r ■

trachéale à la peau, après la trachéotomie pour corps l"»^'- se mettre en mesure de taire

étranger. faire une épreuve radiographique

A, incision cutanée. — ï. trachée. — P, ouverture tra- et de tenter l'extraction avec des chéale. — S, relief du sterno-mastoïdien. — C, cla- • , , . •

vicule instruments spéciaux.

Ainsi en est-il encore pour les corps étrangers fixés dans l'une des bronches : la dyspnée persistante et continue, la diminution du bruit respiratoire dans l'un des poumons témoignent de leur présence, et le plus souvent c'est la bronche droite qui est « habitée ». Si le corps étranger est volumineux ou se gonfle, s'il obstrue le conduit bronchique, la nécessité de l'extraction devient urgente : un enfant de trois ans, observé par Bondesen(!), avale un haricot : suffocation, quintes de toux qui se calment vite : on ne trouve rien au laryngoscope. Dans la nuit, la dyspnée devient croissante; le lendemain matin, on fait la trachéotomie, pas de corps étranger. Dans la journée, la suffocation devient extrême; on reconnaît à l'auscultation que le corps étranger occupe et obture la bronche droite, Par la plaie de la trachée, avec une pince pharyngienne de Collin, on parvient à extraire de la profondeur de la bronche le haricot trois fois grossi. Guérison en quatorze jours.

Ces trachéotomies pour corps étrangers exigent d'autant plus de soins, tpie les voies aériennes ont été d'ordinaire irritées, éraillées, et que l'infec-

(*) Chez un garçon «le huit ans, opéré par d'Astros, un pignon de pain sortit le huitième jour, par la plaie trachéale. Revue mens, des mal. de l'enfance, nov. 1890. (2) .1. Bondesen, Om fremmende Legemev i Luftvejem, Hospitals Tidende^ lS'jl), n" 30-40,

TRACHÉOTOMIE ET TUBAGE DU LARYNX. 117

tion y trouve un excellent terrain. Aussi, même si l'expulsion a été immédiate, agira-t-on sagement en ne cédant pas à la tentation de refermer tout de suite la trachée. Cette occlusion immédiate a presque toujours abouti à la nécessité de rouvrir la plaie devant des accidents asphyxiques menaçants ('). On laissera pendant quelques jours la canule à demeure, le cou étant bien protégé par une gaze et la plaie bien recouverte ; le malade restera dans le repos complet, au lit, dans une pièce régulièrement chauffée; avant le décanulement, on s'assurera que la respiration laryngée se fait normalement. Ces précautions seront de nature à restreindre beaucoup la fréquence des accidents broneho-pneumoniques consécutifs.

TRACHÉOTOMIE ET TUBAGE DU LARYNX

La trachéotomie est le type des opérations d'urgence, de celles que tout praticien doit être prêt à faire, à toute heure, en tout milieu, et, s il le faut, avec des instruments de « fortune » .

Depuis la sérothérapie, les indications en sont devenues beaucoup moins fréquentes; mais, si elle n'est plus indiquée que très rarement dans la diphtérie laryngée, elle se présente toujours comme une intervention « vitale » dans les traumalismes et les corps étrangers du larynx (voy. les chapitres précédents); dans V œdème de la glotte, qu'il procède d'une laryngite suraiguë, comme ces œdèmes décrits par Sestier(2), ou qu'il soit secondaire au cancer de la langue ou de l'amygdale, aux phlegmons amygdaliens ou rétro-pharyngiens, au phlegmon infectieux sous-hyoïdien ; dans la tuberculose ou le cancer du larynx, et souvent, ici encore, de façon brusque et urgente, au cours d'une crise inattendue de suffocation. Sans chercher à dresser une liste complète, les indications peuvent se résumer clans une formule simple : Yasphyxie laryngée, .rajoute seulement que l'intervention s'impose toujours, en pareil cas, séance tenante, et que la vie ou la mort tiendront le plus souvent à la rapidité de la décision et de l'exécution.

Aller vite est donc une condition essentielle d'une trachéotomie heureuse; mais, pour aller vite, il faut opérer avec sang-froid et avec méthode. On a tort de dire que la trachéotomie soit un « tour de main » ; qu'il en soit ainsi après une longue expérience spéciale, chez les anciens « moniteurs »

(') Voy. Pastead et Vaxverts, Un cas de corps Étranger dans la trachée chez un enfant de dix-huit mois; trachéotomie, guérison. Bull, de la Soc. anat., 1896, p. 58. — Enfant apporté en état de cyanose : on rétablit la respiration en le secouant fortement de liant en bas. Trachéotomie immédiate : le corps étranger est dans la glotte; on le fait descendre par la manœuvre des secousses de haut en bas, il sort par l'incision trachéale : c'est un pépin de citron. Suture de la trachée par deux points de lin catgut passés dans le périchondre. Broncho-pneumonie grave; nécessité de rouvrir la trachée. Finalement, guérison.

(2) ^°y- sur l'oedème aigu primitif de la glotte une communication de Cil. Monod [Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. '207), au cours d'une discussion provoquée par une observation de Du Gazai. Il s'agit, le plus souvent, dans ces œdèmes aigus « spontanés » du larynx, de sujets dans la force de l'âge, qui, après s'être exposés à un refroidissement, la nuit d'ordinaire, sont pris de mal de gorge et meurent rapidement dans un accès de suffocation.