TRAUMATISMES DU CRANE PAR ARMES A FEU

Il est exceptionnel d'observer dans la pratique civile des traumatismes du crâne par le fusil de guerre ou le revolver d ordonnance. Ce qui distingue d'ailleurs les plaies de guerre, c est leur extrême gravité : animé d'une force de pénétrai ion considérable, préservé de toute déformation par son enveloppe, le projectile traverse d'ordinaire la boîte crânienne de pari en part, eu la faisant éclater : ce n'est que dans des conditions très rares que des halles perdues, à la lin de leur course, peuvent déterminer des lésions comparables à celles que nous observons avec les balles « civiles ».

[ci, en effet, nous avons affaire à des projectiles de plomb mou, déformable, doués d'une force de pénétration 1res médiocre et le plus souvent tirés île très près. Les armes qui ont servi sont d'ordinaire les suivantes : le revolver, les diverses variétés de pistolets, les carabines (Flobert, etc.), le fusil de ebasse, chargé à balles, à chevrotines ou à plomb.

Suivant la régi on atteinte, il y a lieu de distinguer et d'étudier séparément : I" les coups de l'eu de la voûte du crâne; 2° les coups de feu de l'oreille; 3" le> coups de l'eu de l'orbite; 4° les coups (le l'eu de la bouche.

COUPS DE FEU DE LA VOUTE DU CRANE

Dans les tentatives de suicide, c'est u la tempe le plus souvent, et à la tempe droite, que le coup de feu a élé tiré, ou encore au front. Au vertes, à la région latérale postérieure, à l'occiput, les coups de l'eu sont plus rares, et résultent habituellement d'un accident ou d'une tentative criminelle.

Un jeune homme de vingt-deux ans se tire, à la tempe droite, un coup de revolver calibre 7. <bi accourl au bruit : un le trouve étendu sur le parquet, mais en pleine connaissance. Il se relève lui-même; il est en proie à une violente excitation, mais ne présente aucun accident localisé. A trois doigts en arrière de l'apophyse orhilaire externe, on constate une perforation arrondie, noire, par laquelle sourd un peu de sang.

C'est là le type du traumatisme le plus trompeur et souvent le plus dangereux pour l'avenir, cl voici pourquoi : il n'y a pas d'accidents, pas d'hémorragie, pas d'indication pressante; aussi, que fait-on trop souvent? (in se borne à une désinfection extérieure, plus ou moins sommaire, on applique un pansement et bon attend; ou bien encore, avec un stylet, une sonde

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cannelée, on explore la plaie, sans antre précaution, et l'on cherche à s'assurer si elle est pénétrante et si, d'aventure, on ne rencontrerait pas la balle.

L'une et l'autre pratique sont également funestes et procèdent d'une doctrine également fausse.

La vraie doctrine, la voici : Au moment où nous voyons le blessé, il y a une part de désordres irréparables, si la balle est pénétrante : ce sont les lésions mécaniques des centres nerveux ; mais il y a des accidents sur lesquels nous pouvons agir : l'hémorragie, l'infection.

Or, c'est à l'infection, à la méningo-encéphalite que les blessés succombent le plus souvent, et c'est encore l'origine de la plupart des accidents tardifs.

Aussi la désinfection de la plaie et du trajet, aussi loin que possible, représente-t-elle l'indication fondamentale : nous n'intervenons pas pour extraire la balle, non; si nous la trouvons aisément, ce sera tout bénéfice ; mais le but que nous devons poursuivre, c'est de désinfecter le trajet qu'elle a suivi.

Revenons donc à notre blessé de tout à l'heure. Vous êtes appelé aussitôt après l'accident.

Faites-vous présenter l'arme, informez-vous de la nature du projectile.

Fig. 51. — Coup de revolver à la tempe droite.

de la charge, de l'attitude du blessé, de la direction du canon : n'attachez d'ailleurs à ces derniers renseignements qu'une valeur médiocre. Voyez s'il n'y a pas de sang dans l'oreille, si votre homme n'a pas perdu de sang par

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le nez. s'il n'en a pas craché : assurez-vous de l'absence de trouble oculaire. Enfin, examinez, à l'oeil et au doigt, la surface du crâne el cherchez s'il n'existe pas d'autre plaie, pas d'autre relief, de point soulevé; faites ouvrir la bouche et inspectez aussi le fond de la gorge et le voile. N'oubliez pas non plus que les coups de feu à blanc, tirés à bout portant ou très prés du crâne, sont susceptibles de créer une plaie contuse. dont le premier aspect peut tromper.

Jusqu'ici, ne touchez pas à la plaie, n'y incitez pas le doigt, n'y introduisez pas de stylet, pas de sonde cannelée, pas de sonde. Rasez le cuir chevelu autour du trou noir, sur une zone de 8 à 1(1 centimètres; brossez-le, savonnez-le, lavez-le à l'éther et au sublimé. Profitez du coma ou de la stupeur qui suit parfois l'accident, ou bien laites donner le chloroforme, très prudemment:

La tête est bien exposée, solidement maintenue. Elargissez la plaie de deux coups de ciseaux, on croix, coupez, s'il le faut, les libres du temporal, relevez et écartez les lambeaux, et lavez consciencieusement tout le foyer avec îles tampons imbibés de sublimé: extrayez les corps étrangers, cheveux, poussières, etc., et frottez la face profonde de la peau ambiante, décollée. — Alors seulement examinez le crâne.

I. Il n'y a pas de trou, mais une simple dépression, plus ou moins fendillée, et, au fond, ou tout près, une masse noirâtre, aplatie, collée sur l'os. encastrée dans son épaisseur, à demi-voilée par une membrane blanchâtre : la plaie n est pas pénétrante, et cette masse déformée, c'est le projectile. Rappelez-vous qu'il n'est pas brillant, qu'il est souvent masqué par le péricrâne, sous lequel il a glissé, ou par les bords soulevés de la dépression osseuse, qu'il est déformé, parfois fragmenté. Mettez-le bien à nu et enlevez-le avec une pince, s'il est tout superficiel; avec le bout de la rugine courte ou de la curette, s'il tient un peu; ou, s il est fortement enclavé, servez-vous de la gouge et du marteau. Recherchez et enlevez les fragments parcellaires perdus dans le péricràne, et assurez-vous qu'il n'existe pas. sous la balle, une fracture esquilleuse ou un enfoncement.

Il arrive qu'on ne découvre pas tout d'abord le projectile, el. de fait, il peu! être « ressorti » : n'y croyez pas trop et continuez à chercher plus loin, du coté où la peau est décollée, avec l'œil cl le doigt.

(les coups de feu non pénétrants sont d'ordinaire très bénins; on déterge le foyer, on excise les lamelles fibreuses imprégnées de poudre el l'on réunit avec un drain.

II. Plus souvent vous découvrirez sur le crâne un trou rond, à l'emportepièce, quelquefois à demi obturé par le projectile, d'ordinaire libre et laissant voir seulement, dans la profondeur, des esquilles enfoncées, des caillots. Ses dimensions sont en rapport avec la force de pénétration de la balle : s il est large, le coup a clé lire de près, et vous pouvez ajouter, la balle est profonde.

Co ucez par élargir la perforation à la pince-gouge, pour explorer el

traiter tout à votre aise le lover profond, endocrânien. Pour cela, décollez

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la peau à la rugine courbe tout autour du trou noirci, et regardez si des fissures ne s'en détachent pas, si elles sont larges, si elles s'irradient vers la base. De fait, les fractures irradiées de la base sont une complication assez rare, mais grave, de ces coups de feu de la voûte, et qui en assombrissent singulièrement le pronostic.

Donc, l'orifice crânien est agrandi : au-dessous, vous allez chercher : 1° les esquilles, souvent nombreuses, libres ou implantées dans la dure-mère et le cerveau; l2° le projectile, déformé ou fragmenté.

Les esquilles étant extraites avec les précautions ordinaires, la dure-mère est intacte : elle bat. Ne vous hâtez pas trop de conclure à sa complète intégrité et à celle du cerveau ; la balle glisse parfois sous le crâne et pénètre un peu plus loin.

Avec le bout mousse d'une sonde cannelée recourbée, cherchez si la dure-mère adhère bien sur tout le pourtour de l'orifice osseux : estelle décollée d'un côté, poussez doucement l'instrument, en le tenant toujours accolé à Pendocrâne; s'il ramène du sang, des détritus noirâtres, vous êtes dans la voie suivie par le projectile, et vous parviendrez à le sentir entre la dure-mère et l'os, et distant parfois de plusieurs centimètres du trou d'entrée. En vous faisant du jour avec la pince-gouge, vous réussirez à l'extraire, et vous aurez le champ libre pour désinfecter le trajet.

Cette fois encore, le pronostic est heureux et l'intervention assez simple.

Fig. 52. — Fracture indirecte de la base du crâne par coup de feu (0. Messerer). — La ligne ponctuée indique le trajet du projectile dans le crâne, avant et après sa réflexion contre la paroi opposée au trou d'entrée.

L'ère des difficultés commence quand, une fois la perforation agrandie, vous vous trouvez en présence d'une dure-mère irrégulièrement trouée et qui donne issue à de la bouillie cérébrale. Avant tout, détergez et exposez bien le foyer : excisez les débris effilochés de la dure-mère, avec de petits tampons montés, enlevez le sang, les caillots, la bouillie rougeâtre, retirez une à une les esquilles : alors seulement, si vous n'avez rencontré encore ni le projectile, ni les fragments du projectile, vous pourrez faire l'exploration permise.

Dites-vous bien — et dites-le autour de vous — que, presque jamais, vous ne trouverez la balle dans le cerveau; contentez-vous de vous assurer, par une recherche courte et prudente, qu'elle n'est pas restée — par un hasard dont il serait malheureux de ne pas profiter — dans les couches périphériques, à votre portée. — Regardez donc attentivement le fond en cratère du trajet cérébral que vos tampons ont détergé; engagez très

ÏII.U'M.VTISMES IU' ("JtANK l'Ali \IOIKS A l'El'.

doucemenl le boul de la sonde cannelée à un demi, un centimètre, deux centimètres toul au plus; si vous ne heurtez pas de corps dur, arrêtez-vous, ne cherchez pas plus loin, ne cherchez pas ailleurs : la halle n est pas toul près, vous ne savez pas, vous n'avez aucun indice pour savoir où elle est. — Laissez un drain à l'entrée de la plaie cérébrale, rapprochez, s'il y a lieu, les lambeaux de dure-mère, et tamponnez mollement la cavité.

Une chance heureuse — et sur laquelle, je le répète, il ne faut jamais compter — vous montre-t-clle, au tond du loyer cérébral, un corps noirâtre, ou l'avez-vous senti tout près, à fleur de cerveau, procédez à l'extraction, et, pour cela, rappelez-vous que vous èles en plein lissu mou, presque diffluent, et qu'une manœuvre un peu brusque refoulera aisément le projectile, qui, dès lors, sera perdu.

Donc, conduisez une pince à mors plais jusqu à son contact ; ouvrez-la prudemment et lâchez de saisir en travers, par le plein, le corps étranger; avant de faire la moindre traction, assurez-vous qu'il est bien tenu, qu'il ne glisse pas.

Autre remarque : ce que l'on sent de '/((/•, ce n'esl pas toujours la halle, c'est encore parfois une esquille projetée dans l'épaisseur de la substance cérébrale : retirez-la avec les précautions qui viennent d'être indiquées.

Hors de ces « présentations » favorables, la recherche du projectile dans le cerveau est inutile ou dangereuse, au moins en règle commune et avec les moyens ordinaires de la chirurgie d'urgence ('). — De l'ait, celte recherche n'est guidée par aucune donnée précise : la direction du trajet intra-cérébral est le [dus souvent fort douteuse et bien malaisée à déterminer; alors même que le projectile occuperait un point de ce trajet, nous ne savons rien de la profondeur à laquelle il s'est arrêté; il a pu s'aplatir, s'incruster dans la faux du cerveau, à la l'ace profonde du crâne; de plus, il se réfléchit lies souvent et vient s'enfouir au fond d'un trajet rétrograde, absolument inaccessible à toute exploration (Delbel el Dagron).

Nous ne sommes donc jamais assurés de le rencontrer dans le trajet, et, de plus, ce trajet, les instruments explorateurs, quels qu'ils soient, ne le suivent presque jamais sans « fausses roules ». Même lorsque la trouée cérébrale est profonde et qu'elle reste nette jusqu'à plusieurs centimètres de profondeur, plus loin, on ne sait pas ce qu'on fait, et nous avons pu nous en convaincre sur deux blessés.

Qu On ait trouvé et extrait des balles ainsi perdues dans le cerveau, les faits sont là pour le démontrer; niais ils sont bien rares, el plus raies encore les cas OÙ ces recherches ont été suivies tic uuérison.

(') Ce n'est pas In, <ln reste, une conclusi léfinitivc et sm> appel; et la grande mortalité qui

suit les coups de feu pénétrants est bien de nature à nous faire espérer mieux. Sur l'.)7 plaies du

crâne par balles de revolver, Tillmanns compte 83 i 'ts [42,1 pour 100 et ll't guérisons

(57,8 pour lot) : «r, 7'2 de ces plaies n'étaient pas pénétrantes : elles ont toutes guéri, un seul cas excepté; 125 étaient pénétrantes: elles ont donné l~> guérisons (54,4 pour 100 el 82 morts [65,6 pour loi) : le traitement ayant toujours été essentiellement expectatif, el la trépanation n'ayant eu lieu que lors d'IWMiiorra^irs prirnilives abondantes ou eu pri'M'iiu' tir paralysies ou de contractures du côté oppose. iïnuu«<, Zm Behandlung der Schâdeltckuaswunden. Deutsche milil. Zeitschrifl, 1806, t. I. p. 22.)

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Avec un explorateur mou, flexible, une sonde de caoutchouc rouge stérilisée (Terrier), le chirurgien pourra doue procéder, s il veut en prendre la responsabilité, à une exploration profonde, peut-être sans trop de danger; mais il doit être bien prévenu qu'il se livre à une besogne sans règles lixes cl qu'il doit attendre du hasard seul — ou à peu près — un résultat positif.

Ajoutons que la radiographie rend aujourd'hui plus inutiles encore ces tentatives. Sans doute, la radiographie simple ne nous fournit qu'une seule donnée, précieuse elle-même, il faut le reconnaître : celle de la présence du projectile dans le cerveau: pour obtenir une localisation utilisable, des manœuvres spéciales, des instruments qu'on ne trouve que dans les grands centres restent indispensables. Peut-être est-il permis d'espérer que des simplifications ultérieures faciliteront la vulgarisation de la méthode. En attendant, si vous avez soigneusement évacue' et désinfecté le foyer de fracture et la plaie cérébrale, et si. n'ayant pas rencontré la balle, vous vous arrêtez prudemment en faisant un bon drainage, vous pourrez vous dire ceci : J'ai fait tout le nécessaire ; mon blessé reste exposé à deux dangers sur lesquels je ne puis rien : l'infection de la partie profonde du trajet, les accidents tardifs dus au projectile. S'il échappe au premier, il sera toujours loisible de faire faire plus tard l'examen radio graphique et de tenter l'extraction, si des accidents surviennent.

Quelques mots d'une éventualité très rare : celle où l'on a constaté, sur une autre région du crâne, une déformation, un soulèvement indiquant peut-être le niveau de sortie de la balle ifig. oôl. Il est alors tout indiqué — une fois faite la « toilette » du foyer d'entrée — d'inciser en ce point, de trépaner, s'il le faut, et de chercher le projectile. On ne le trouvera pas toujours (s'il s'est simplement réfléchi).

Enfin, je rappelle seulement que la halle ou les esquilles qu'elle chasse devant elle créent parfois tous les désordres vasculaires que nous avons signalés plus haut, à propos des fractures : il arrive que vous trouviez le blessé couvert de sang et que le trou d'entrée soit le siège d'une abondante hémorragie. Hàtez-vous de « préparer » la région, mais que le souci d'une hémostase rapide ne vous fasse jamais négliger la désinfection préalable : on supporte bien une large perte de sang, on meurt toujours de méningo-encéplialite; au besoin, la carotide primitive pourrait être comprimée. Là encore, il sera nécessaire de se faire du jour, de bien nettoyer le foyer, de chercher le point qui donne, méningée, sinus, cerveau, etc., de faire la ligature médiate, le bourrage au catgui ou le tamponnement.

Fig. 55. — Coup de feu du crâne avec revolver d'ordonnance à 2 mètres. — Soulèvement extérieur en forme de cône au point d'arrêt de Ja balle après pénétration. (Charnel et Nimier, Traite pratique de chirurgie d'armée, fig. -io.)

:>s TIuni.VTISMES DU CRANE l'Ai! MIMES A FEU.