I-JO

TRACHEOTOMIE ET TUBAGE 1)1 LARÏNX.

trachée, lu ce scia l'affaire de quelques instants. Sous votre index gauche, en faction, avec un bistouri étroit et bien pointu, incise/, la peau sur la ligne médiane (fig. 91), jusqu'à un travers de doigt de la fourchette sternale : incisez vite, repassez vite d'un bout à l'autre de la plaie, sans vous attarder à ce qui saigne; et tout de suite, le long de votre index, toujours en arrêt, mais qui maintenant, dans l'angle supérieur de l'incision, amarre le cricoïde à nu, plongez verticalement votre bistouri, faites-le pénétrer de 1/2 centimètre environ, avec fermeté, car la paroi trachéale esl tendue et d'une certaine résistance, sans brusquerie, car vous pourriez traverser de part en part le conduit aérien ou faire une échappée latérale : un sifflement vous indique que vous avez pénétré; descendez en coupant un, deux, trois anneaux. autant de ressauts qu'on apprécie très bien. La trachée est ouverte : un Ilot d'air mêlé de sang bouillonne dans la plaie. Surtout ne changez pas de place

votre index gauche, faites-le glisser jusque dans la l'ente trachéale, et, sur lui, tout desuite, introduisez la canule.

Présentez-la de côté, en travers (fig. !)kJ).

comme une sonde :

faites-en glisser le bout coupé sous la lèvre gauche de la plaie trachéale, et. quand il a pénétré, tournez le pavillon en bas et vers la cesser de le refouler.

Avec une canule à bec de Krishaher ( fig. 94), le temps de l'introduction est singulièrement facilité. L'extrémité conique de la canule écarte les deux bords de la plaie trachéale et pénètre sans peine, par le plus simple mouvement de bascule. Veillez, dans tous les cas, à ne pas vous servir de canules trop grosses, qui n'entrent que malaisément dans la trachée, la distendent et souvent écaillent et ulcèrent la paroi postérieure.

Cette introduction de la canule est peut-être le temps le plus difficile, celui, du moins, qui devient, pour quelques-uns, la pierre d'achoppement. Pour le faire bien et vite, il ne faut pas se précipiter, et n'achever l'introduction qu'après l'avoir bien et dûment préparée; si l'on se presse fébrilement de relever la canule, alors que l'extrémité affleure à peine à l'orifice trachéal, elle glisse dans le tissu cellulaire, sous la peau, et tout esl à recommencer. Dès que la canule est « à sa place », l'air passe, avec un bruit qui ne trompe pas : c'est le moment d'asseoir le malade, de le l'aire tousser, de le faire respirer, et de mettre en œuvre, s'il le faut, les divers procédés dont nous allons parler.

Fig. 93.

Dilatateur de Laborde.

ligne médiane, et relevez-le doucement, sans inuh

Quand

sait introduire la canule sans dilatateur, la manœuvre n'en est

TRACHEOTOMIE ET TUBAGE DU WRY5X. 121

d'ordinaire que plus aisée et plus expéditive. L'emploi da dilatateur i 6g. 95 est utile surtout lors d'extrême urgence, sur un malade qui ne respire plus, et auquel il faut, à l'instant même, donner de l'air et vider les bronches: dès que la trachée est incisée, on introduit les branches courbes du dilatateur fermé, dont on relève le manche et qu'on ouvre, pendant que la tète est renversée et qu'on pratique la respiration artificielle.

Une fois la respiration assurée, la canule sera glissée, face convexe en haut, dans l'éeartement des branches, et. relevant le pavillon, on la fera pénétrer dans la trachée, puis, la maintenant d'une main, de l'autre on retirera le dilatateur.

Chez l'adulte ou le vieillard, sur un cou très congestionné, semé de plexus veineux abondants et occupé par un corps thyroïde volumineux, ou encore lorsque l'état d anémie ou de dépression du patient impose comme une nécessité d épargner le sang, on pourra faire la trachéotomie au thermocautère. Avec le couteau rougi, la peau est incisée et les plans sous-cutanés divisés en long jusqu'à la trachée : on la ponctionne alors au bistouri. C'est évidemment un avantage souvent précieux de pouvoir ainsi terminer l'opération « à sec » ou à peu près, mais la trachéotomie, ainsi faite, sera toujours plus longue et. dans un danger pressant, elle ne saurait passer pour la méthode de choix. D'ailleurs, il faut bien savoir que le meilleur moven de perdre peu de sang, dans la trachéotomie, c'est de la faire « méthodiquement et vite ■ : l'introduction rapide de la canule est le meilleur procédé hémostatique. A part certaines anomalies, trop rares, en vérité, pour entrer en ligne de compte, il s'agit dune hémorragie veineuse que la gène respiratoire entretient, et qui s'arrête aisément, quand la dvspnée et la stase ont cessé.

Le danger vaseulaire ne deviendrait grave qu'à la partie inférieure du cou, au-dessus de la fourchette sternale. si quelque échappée conduisait le bistouri jusque-là. et cela surtout, lorsque la tète est fortement renversée en arrière, et que le tronc brachio-céphalique. distendu, déborde largement la fourchette. C'est une raison de plus pour donner la préférence à la trachéotomie haute, et. au besoin, à la crico-trachéotomie.

La crico-trachéotomie consiste à plonger le bistouri au-dessus ducrieolde. dans l'espace erieo-thyroïdien, en général très net et bien accessible, et. poursuivant du haut en bas l'incision médiane, à sectionner l'anneau erieoïdien et les deux premiers anneaux de la trachée. Elle suppose que le cricoîde ne soit pas à ce point ossifié, que la section en soit devenue laborieuse : elle n'est donc pas toujours praticable après un certain âge, mais d'avance, on peut apprécier dans une certaine mesure la consistance du cartilage. Et. sur un cou tuméfié, elle rendra quelquefois de bons services.

Laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. — C'est là encore, au moins chez l'adulte, une opération excellente, trop peu connue, en réalité, et trop rarement pratiquée ('). Elle est dune grande simplicité : elle n'expose

*] Richeiot, Laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. Bull, de la Sec. de chic. 24mars 1S86. p. -221, et Acad. de mèd.. 21 avril 1896 15 cas .

TRACHEOTOMIE ET TUBAGE NU LARYNX.

à aucun danger vasculaire, elle ne saigne pas, elle s'exécute d'après ilrs repères toujours aisés à reconnaître.

Elle exige, il est vrai, pour être bien faite, une canule spéciale, une

Canule interne.

Canule complète.

Fio. 9i. — Canule de Krishaber.

Canule externe.

canule à bec de Krishaber; niais nous disions plus haut que cette canule

devrait figurer aussi dans l'arsenal de la trachéotomie ordinaire.

C'est une canule de 'J millimètres qui conviendra, en général.

De fait, sans entrer dans des détails de médiocre intérêt pratique, on retiendra les données suivantes, comme étant le résumé A des mensurations de l'espace B crico-thyroïdien :

£ Chez l'enfant de dix à onze ans, D l'espace mesure en hauteur 0 à E 7 millimètres;

Chez la femme adulte : (S à 11) millimètres;

Chez l'homme adulte : !l à 1 1 millimètres.

Concluons simplement que la laryngotomie intercrico- thyroïdienne est surtout applicable ù l'adulte, qu'elle est alors d'exécution facile, et cela, d'autant mieux que rien n'empêche, s'il en est

Fie. 93. — Laryngotomie inler-crico-thyroîdienne. besoin, d inciser ou d exciser le (1" temps.) , , , • . ..i

bord supérieur ilu cricoide.

A, incision. — It, cartilage thyroïde. — C, artériole. —

D, membrane crico-thyroïdienne. — B,cartilagecricoîde. i ~ tMa ('•(•ml maintenue dans — F, bistouri, incisant d'emblée jusqu'à la membrane.

l'extension, le cou bien exposé,

reconnaissez du doigl la pomme d'Adam, suivez le bord antérieur du thyroïde

TRACHEOTOMIE ET Tl'DAGE I>1" LARYNX.

el repérez son bord inférieur, I espace crico-lhyroïdien, le bord supérieur du cricoïde. Ceci fait, ramenez l'index gauche sur le bord inférieur du cartilage thyroïde qu'il marque, accroche et relève, puis incisez la peau sur la ligne médiane, dans une longueur de deux à trois centimètres ifig. 95 1, incisez tout de suite jusqu'à la membrane, ponctionnez-la. le bistouri haut. et sectionnez-la à son tour sur toute sa hauteur ilig. 96); en retirant le bistouri, inclinez le tranchant à droite, puis à gauche, pour mordre sur les côtés de la membrane et la débrider. Tout cela s'achève d'autant plus vite, que vous n'avez rien à craindre, rien à ménager: et. si le temps presse . vous p o u r r e z d e m b 1 é e trouer tout l'espace, peau et membrane, et. du premier coup.

ouvrir la voie à l'air.

Prenez alors la canule de Krishaber(fig.

94), faites pénétrer le bec dans la fente erieothyroïdienne et. en relevant le pavillon.

l'introduction se fera sans peine : elle est d'autant plus simple que le bord supérieur du cricoïde sert de point d'appui à la canule courbe, qui bascule autour de lui.

Une étroitesse anormale de l'espace est le seul obstacle qu'on puisse rencontrer : il suffira, pour rendre l'accès libre, d'exciser un copeau sur le bord supérieur du cricoïde ou de le sectionner verticalement.

Répétons-le : en ouvrant l'espace crico-thyroïdien. on n'aura pas à se préoccuper des plexus veineux, ni de listhme du corps thyroïde, ni de la profondeur de la trachée: et l'intervention est bien, peut-on dire, à la portée de tout le monde.

Bien entendu, la laryngotomie intercrico-thvroïdienne ne saurait s'appliquer aux cas où l'obstacle siège dans la trachée : elle donne moins de jour, peut-être, et reste inférieure à la crico-trachéotomie ou à la trachéotomie haute, lorsqu'il y a lieu de prévoir ultérieurement une intervention intratrachéale. 1 extraction d'un corps étranger par exemple: mais dans les asphyxies laryngées proprement dites, clans l'œdème de la glotte, elle devrait être l'opération de choix.

Fie. 96. — Laryngotomie inter-crieo-thyroidienne ^ temps .

A. bistouri ponctionnant la membrane crico-thyroïdienne. B. membrane crïco-thvroïdienne.

TRACHEOTOMIE ET TUBAGE 1)1 LARYNX.

LE TUBAGE

FiG. HT

Ouvre- bouche

figure

Le tubage ne s'improvise juis : il exige un outillage spécial, une certaine préparation et, de plus, pendant 1rs jours qui suivent, une surveillance médicale constante. Aussi ne saurait-on dire qu'il suit accessible à tous, et

tlans tons les milieux ; niais on ne saurait trop désirer qu'il le devint.

N'est-ce pas, en effet, le complément tout indiqué — dans certaines conditions — du traitement sérothérapique de la diphtérie? Les difficultés et les dangers de la trachéotomie sont trop réels pour qu'il n'y ait pas le plus grand intérêt à lui substituer celte intervention simple, en réalité non sanglante, par les voies naturelles.

A tous ces titres, le tubage doit ci; et nous trouverons, dans le magistral exposé de Sevestre, tous

les éléments nécessaires pour en donner, en raccourci, le manuel opératoire.

I.e tubage se pratique avec le doigt, et presque toujours sans le secours de la vue : c'est le doigt qui seul découvre les points de repère, guide le tube et l'installe « en lionne place »; c'est donc le doigt qu'il faut instruire d'avance à reconnaître, sur les entants de divers âges, l'épiglotte, les cartilages aryténoïdes, l'entrée du larynx.

L'ensemble de la manœuvre se résume comme il suit : la bouche étant maintenue ouverte, l'index gauche va à la recherche de l'entrée du larynx et s'adosse à la l'ace postérieure de l'épiglotte; sur ce doigt, on conduit le tube, monté sur un instrument courbe spécial, on le l'ait pénétrer, on déclenche et on l'enfonce tout entier dans la cavité laryngée. Une t'ois dûment introduit, il tient en place par le l'ait de sa longueur et de sa l'orme, sa portion renflée se logeant au-dessous de l'anneau a

cricoïdien et la sangle ary-arylénnidienne enserrant son embouchure supérieure.

Voici donc quels sont les instruments indispensables : l"un ouvre-bouche (fig.97); '2° un introducteur (de Collin) : les ligures ci-contre (fig. 99 ef 100) en expliquent suffisamment le mécanisme ; 3° un tube laryngien, de longueur et de calibre appropriés. Les luhes courts — tuhes de liayeux, tubes de Sevestre — sont les plus couramment employés : ils descendent jusqu'au troisième anneau de la trachée et non jusqu'à sa terminaison, comme les tuhes longs d'O'Dwyer (fig. OS). Une règle graduée permet de choisir, suivant l'âge, le calibre néces-

Kic. i'S. — Tubes laryngiens.

A. tube d'O'Dwyer. — B, lui"- courl

de Bayeux. — C. tube court de Sevestro.

LE TUBAGE. 125

saire, avec une approximation suffisante : il est bon de se munir encore du

Fig. 99. — Introducteur de Collin au moment du déclanchement.

Fie 100. — Introducteur de Collin.

numéro inférieur et du numéro supérieur pour parer à toute éventualité. Un lil de soie estpassé dans l'orifice ménagé sur le rebord supérieur, .évasé, du tube : il sert à le retirer, s'il le faut, au cours des manœuvres d'introduction.

L'enfant est tenu entre les jambes d'un aid

Fig. 101. — Extracteur de Collin.

isis, qui lui maintient les bras et l'appuie contre sa poitrine; un second aide, debout en arrière, immobilise la tète entre ses deux mains, en la tenant légèrement infléchie. Les instruments, stérilisés, le tube adapté à l'introducteur et pourvu de son fil, sont à la portée de l'opérateur.

Asseyez-vous en face de l'enfant, et placez l'ouvrebouche, dont un troisième aide sera chargé. Portez l'index gauche au fond du pharynx, puis ramenez-le doucement vers la base de la langue, reconnaissez les cartilages aryténoïdesetl'épiglotte,

Fig. 102. — Fixation du larynx (';.

et déjà rendez- vous compte de la forme et de la béance variable de l'orifice laryngé

(') Les lijures 102-110 sonl empruntées à l'article de Sevestrc des maladies de l'enfance, 1. I.

et L. Martin : Dii-uiérie, Traité

TRACHEOTOMIE ET Tl'BAGE I>L LARYNX.

Laissez l'index gauche « en faction » sur la face postérieure de l'épi glotte (fig. 10'J). ii l'entrée du larynx et, prenant de la main droite l'introducteur

Fig. 103. — Le tube est poussé d'emblée au fond du pharynx.

armé de son tube, portez-le d'emblée, lui aussi, jusqu'au fond du pharynx (fig. IO.j), et ramenez-le d'arrière en avant, en le maintenant très exactement sur la ligne médiane : « il arrive d'abord sur la face unguéale de l'index

gauche, puis, contournant son bord externe (fig. 104), vient se placer au-devant de ce doigt, entre <a face palmaire et l'épiglotte ».

Le tube est alors suspendu au-dessus de la glotte : laites- le pénétrer doucement (fig, 105), en relevant un peu les branches de l'introducteur, tenu toujours sur la ligne médiane (entre les deux incisives médianes supérieures). Assurez-vous, avant d'aller plus loin, qu'il est bien dans le larynx, en cherchant le pont membraneux, c'est-à-dire la sangle ary-aryténoldienne qui doit le brider en arrière, u Pour cela, avec l'index gauche, nu cherche à suivre le tube de haut en bas. On le trouve bien jusqu'à son entrée dans le larynx; mais il arrive un moment où On ne le perçoit plus qu'à travers le tissu musculo-membraneux tendu entre les deux aryténoïdes (fie. 106).

l'io. mi.