CORPS ÉTRANGERS DU PHARY3X ET DE L'ŒSOPHAGE

médiane, appréciez le relief dur du cylindre trachéal. Promenez la sonde cannelée de liant en lias, sur le bord interne de la grosse artère, «pie vous voyez et que vous seule/., et libérez-la, pendanl que le doigt en crochet la rétracte en dehors, avec la jugulaire (qu'on ne voit pas) et le sternomastoïdien qui les recouvre, lu écarteur remplace le doigt; et les gros vaisseaux une fois en sûreté, dirigez- vous en dedans et découvrez la Irai-lire. Soulevez et décolle/., avec la sonde cannelée, le bord des muscles soushyoïdiens : la trachée se montre, recouverte et masquée, plus ou inoins lias, par le lobe gauche du corps thyroïde.

C'est à 1 angle inférieur de ce lobe que vient aboutir V artère thyroïdienne

inférieure (liij;. lw2î), entourée de deux veines et enveloppée d'ordinaire d'une suite de feutrage grisâtre. Pensezà cette artère, allez à sa recherche, à un doigt environ au-dessous du luhercule de Chassaignac, nettement reconnaissante au fond de la plaie :

vous la trouverez sans trop de peine, vous l'isolerez et la ferez récliner en lias et en dedans. Pour peu qu'elle obéisse mal à l'écarteur et qu'elle vous gêne, coupez-la entre deux ligatures. N'hésitez pas à faire tout le possible pour exposer largement votre champ opératoire : sur le cou gras de l'enfant, sur le cou épais et court de certains adultes, il ne le sera jamais assez.

Fig. 125. — (Esophagotomie externe. — 3" temps.

S. sterno-mastoïdien. — C, carotide. — 11, omo-hyoïdien, sectionné. — 0, œsophage. — 0'. couche musculaire de l'œsophage. — 0", muqueuse œsppha gienne. — T. trachée, inférieure. — G hyoïdiens.

i' temps. — Découverte de l'œ-

- A, artère thyroïdienue SOphage. — Relevez le lolie gauche , corps thyroïde. — T , muscles sous- . ,, . , 1f ..

ilu corps thyroïde, sans le déchirer, sans le fissurer, dégagez soigneusement son bord postérieur, en vous souvenant qu'il couvre et enclave plus ou moins la carotide, et, sous un large écarteur à cheval, réclinez-le à droite avec la trachée (fig. 124 et 125).

De fait, c'est ht trachée (/ai constitue le meilleur repère pour trouver l'œsophage, aplati, grisâtre, et dont l'aspect surprend et déconcerte, quand on pratique pour la première fois l'cesophagotomie. Le relief du corps étranger, s'il est volumineux cl soulève la paroi, servira de guide : on incisera sur ce conducteur. Autrement, on pourrait introduire par la bouche

une sonde ou un cathéter à houle, et soulever la paroi œsophagienne. Dans tous les cas, on se souviendra qu'entre la trachée et la colonne vertébrale, il n'y a que l'œsophage^).

1 Nous m* saurions trop insister sur celte donnée fini simple, qui nous ■■» rendu les plus grands services dans deux oesophagotomies externes sans conducteur, sans relief indicateur d'aucune sorte.

LE CORPS ETRANGER A SEJOURNE DANS L'ŒSOPHAGE. 143

Saisissez donc, avec deux pinces de Kocher, la paroi du conduit, sur son bord latéral gauche, attirez-la un peu en dehors, et, immédiatement audevant de ce bord (s'il y a lieu, sur la saillie du corps étranger ou de la sonde conductrice) incisez-la en long. N'oubliez pas qu'elle est épaisse, qu'elle se compose iVun premier plan musculaire, et, au-dessous, d'une muqueuse, qui se présentera, sous le muscle sectionné, comme une membrane blanchâtre, flasque, mobile : il faudra l'amarrer, à son tour, avec une pince, pour l'ouvrir (fig. 125). Nous pouvons dire, ici, ce que nous répéterons pour l'estomac et l'intestin : tant qu'on hésite, on peut être sûr que l'œsophage n'est pas ouvert.

L'incision sera proportionnée au volume du corps étranger : on ne gagne rien à la faire trop brève, et les parois contusionnées se prêtent mal à une cicatrisation rapide.

L'extraction par la plaie est plus ou moins facile : on fera basculer les corps étrangers allongés, pour qu'ils « se présentent bien », par une de leurs extrémités. Lorsqu'il s'agit d'un corps étranger très bas situé (et qu'on ne peut propulser), il devient nécessaire d'aller à sa recherche avec une longue pince courbe, et même de créer parfois une seconde « voie d'attaque » par l'estomac (voy. plus bas).

Faut-il suturer l'œsophage ? — La réponse n'est pas douteuse, dans certaines conditions : quand la paroi est gravement altérée par un contact prolongé du corps étranger ou par les manœuvres d'extraction ou que les tissus péri-œsophagiens sont inliltrés et phlegmoneux; laissez tout béant, drainez (avec un drain) et contentez-vous de rétrécir un peu, à ses deux extrémités, la plaie cutanée. Si l'intervention a été précoce et que le conduit soit resté sain ou à peu près, rien n'empêche de le fermer, sous la réserve de faire une bonne suture, et, par prudence, de laisser un petit drain dans le foyer profond.

Faites donc, au catgut ou à la soie, un premier surjet, isolé, sur la muqueuse œsophagienne, et réunissez les deux lèvres musculaires par trois ou quatre points séparés, qui en chargent toute l'épaisseur, et qu'on serre suflisamment pour obtenir, sans couper, une étroite coaptation. A la profondeur où l'on opère, cette suture ne laisse pas que d'être souvent malaisée : une aiguille courte et courbe, montée sur un porte-aiguille ou sur une pince à forcipressure, rendra d'ordinaire plus de services que l'aiguille fine de îleverdin. Une fois réuni l'œsophage, on place le drain à son contact, on rapproche par un surjet les plans musculo-aponévrotiques, et l'on suture la peau, £ii réservant un orifice en bas de la plaie, pour le passage du tube.

L'opéré n'est alimenté qu'avec des liquides, pris à doses fractionnées, pendant les premiers jours, et, à notre sens, ce régime, qu'on peut compléter, d'ailleurs, par des lavements alimentaires, est préférable à l'alimentation à la sonde, et aux cathétérismes répétés, qui tiraillent et distendent toujours la plaie œsophagienne réunie.

Il nous reste à dire quelques mots d'interventions plus complexes, applicables à certains corps étrangers de la partie inférieure de l'œsophage.

lii CORPS ÉTRAMiKKS IH l'HAIiYNX. ET DE I.ŒSiiI'IIAi.i:.

el qui ne rentrent qu en partie dans le cadre des opérations d urgence : Huns voulons parler de la gastrotomie, et des diverses manœuvres combinées auxquelles elle peut servir de voie. Le résumé de quelques observations publiées suffit à en donner une idée.

Richardson (de Boston) (') l'a pratiquée le premier pour extraire un dentier avalé depuis liuil mois et arrêté à 14 pouces au-dessous de l'arcade dentaire: il ouvrit l'estomac, et, sur le doigt introduit dans le cardia, il conduisit une pince et saisit le corps étranger.

William Bull (deNew-York) (~) recourut de même àlagastrotomiepour retirer un noyau de pêchefixé à l'extrémité inférieure de l'œsophage, chez une fillette de seize ans : niais il ne réussit pas à saisir le noyau, par le cardia: il introduisit alors, par la bouche, une fine sonde qu'il lit glisser jusque dans l'estomac, il attacha une éponge à l'extrémité de la tige, et, la ramenant de lias en haut, il entraîna, par cette propulsion à rebours, le corps étranger.

Finney (de Baltimore) (5) employa un artifice inverse: il s'agissait encore d'un noyau de pèche, arrêté à 3'J centimètres des incisives, et que toutes les tentatives « par les voies naturelles » n'avaient pu mobiliser; on lit la gastrotomie, on passa de l'estomac dans la bouche une fine sonde en gomme, on attacha une éponge à son extrémité buccale, et, la ramenant de haut en lias, on lit toinlier le noyau dans l'estomac.

Dans un l'ait récent, j'ai eu recours aussi à la gastrotomie et au cathétérisme rétrograde de l'œsophage, pour extraire une pile de sous enclavés dans le segment inférieur du conduit, et que la radiographie avait révélée. Après la laparotomie médiane sus-ombilicale, l'estomac fut attiré au dehors el incisé sur sa l'ace antérieure, à égale distance des deux courbures el parallèlement ;i son grand axe, dans une étendue de 10 centimètres. Une sonde. introduite par le cardia, de lias en haut, dans l'œsophage, nous donna bientôt, en arrière, la sensation d'un corps étranger: elle fui poussée au delà, puis je la ramenai du haut en bas, en l'inclinant le plus possible en avant, pour déloger et l'aire tomber dans l'estomac le corps étranger. La manœuvre réussit, et je retirai un bloc de pièces, 5 de 10 centimes, I de 5 centimes, agglutinées ensemble. La brèche stomacale fui réunie par un double surjet, et la guérison eut lieu très simplement (')•

Bien entendu, quel que soit leur intérêt, ces extractions par voie stomacale des corps étrangers de l'œsophage ne reconnaissent que des indications tout exceptionnelles et réservées aux cas où il est impossible ou dangereux de l'aire la propulsion.

1 Maurice 11. [Ucuardsox, -1 case of gastrolomy, digital exploration of the oesophagus, mil removal of plate of teelh. Recovery. Boston Mal. and Surgirai Journal, Ui déc. 1886.

- William Bull, Gastrostomy for digital exploration <>f the œsophagus, and removal of u foreign body. Neio York Ked. Journ., vol. MAI. a' I8,p. 4SI. 2'.i oct. Isst.

3 Finney, .1 case of gaslrolomy for peach-stone in the oesophagus. Bull, of the John Hopkins Hospital, roi. III. a' 26, 1892.

1 La malade, qui avail expulsé, dans une selle, quelques jours avanl l'opération, trois pièces de cinq centimes, isolées, en rendil plus tard trois autres, u le < I i x centimes el deus de cinq centimes. Elle avait donc avalé dix-huit •< smis » on douze pièces. [Gastrotomie pour corps étrangers de l'œsophage. Acad. de méd., 10 janv. 1899.

Dans ce cadre doivent rentrer les contusions profondes, les fractures et luxations des côtes et du sternum et leurs complications, qui ne s'accompagnent pas de plaie extérieure. Cela ne veut pas dire que ces traumatismes, fermés en dehors, soient réellement à l'abri de l'infection : le foyer est clos du côté de la peau, il est souvent ouvert du côté du poumon, rompu ou lissure, et il y a là une voie toute préparée à l'apport des éléments septiques.

Il est rare, d'ailleurs, que cette première variété de traumatismes crée des indications opératoires urgentes, et ce n'est guère que dans l'une ou l'autre des trois éventualités suivantes — rares elles-mêmes — qu'une intervention pourra quelquefois s'imposer : 1° dans les ruptures du poumon avec ou sans fractures de côtes, suivies d'un hémothorax d'abondance excessive; 2° dans certains cas d'emphysème généralisé consécutifs aux fractures de côtes; o° dans les hernies sous-cutanées du poumon.

Une violente contusion du thorax, même sans lésion du squelette pariétal, peut déterminer une rupture plus ou moins étendue du poumon et remplir la plèvre d'air et de sang. Le mécanisme de ces faits ne saurait être exposé ici, mais leur réalité n'est pas douteuse ('). — L'accident s'explique mieux et s'observe plus souvent, lorsque plusieurs côtes sont fracturées, chevauchées, « enfoncées » ; ce n'est pas seulement le poumon déchiré ou éraillé, ce sont aussi les vaisseaux pariétaux, intercostaux, mammaires internes, quelquefois des branches secondaires de très faible calibre, qui versent alors du sang dans la plèvre.

L'abondance et surtout la rapidité de l'épanchemcnt font naître parfois un état primitif d'angoisse fort alarmant, où l'anémie résultant d'une énorme perte de sang se complique de la dyspnée intense due à la compression pulmonaire. Que faire alors? Tenter une hémostase directe, sans avoir la moindre notion précise de l'origine et du siège de l'hémorragie, ce serait s'engager dans une entreprise fort hasardeuse, et nous verrons, d'ailleurs, plus loin,

(') Ces ruptures pulmonaires sans fractures de celles peuvent être très étendues et devenir mortelles. Chez un blessé de Comte, après une contusion de la partie antéro-externe du thorax (par une barre de fer), la mort survint au septième jour : à l'autopsie, on ne trouva pas de côte fracturée, mais le poumon fendu jusqu'à la moitié de son épaisseur; le sommet était lixé par d'anciennes adhérences et le mécanisme semble avoir été plutôt celui de l'arrachement que de la rupture par compression. (Comte, Rupture du poumon par contusion. Revue médicale de la Suisse romande, 1894, t. XIV.)

CHIRURGIE Il'CRGENCE. Il)

liii TRAUMATISEES FERMÉS HE LA POITRIKE.

quelles sont les difficultés de cette hémostase pulmonaire, même dans les plaies largement ouvertes. On ne se résoudrai! à «jouer celle grosse partie » que dans les cas où la vie semblerait menacée à bref délai, et c'est alors le lover de fracture que l'on ouvrirait. Lors de contusion sans fracture, on taillerait et relèverait, à la partie moyenne du thorax, ce grand volet, que nous étudierons plus loin (voy. p. 156).

Hormis ces nécessites d'extrême urgence, il vaudra mieux attendre, combattre la dyspnée par la position assise, les inhalations d'oxygène, etc., l'anémie par les injections sous-cutanées de sérum, répétées à petites doses: une fois passé le premier « shoek », les accidents s'atténuent, en général, et perdent leurs allures effrayantes; au bout de deux ou trois jours, une ponction, en vidant une grande partie de la plèvre, — sans risquer de rompre l'hémostase — , sera suivie d'une amélioration considérable et hâtera singulièrement la guérison (').

1/emphysème généralisé et de proportions telles qu'il devienne par luimême un danger imminent est d'observation beaucoup plus rare ; nous ne saurions mieux faire que de résumer l'exemple suivant, dû àBramann(s),et de rapporter l'ingénieuse intervention qui fut suivie d'un plein succès.

Ouvrier de dix-neuf ans : une voiture pesant 50 quintaux lui passe obliquement sur le côté droit de la poitrine. Une demi-heure après, l'emphysème occupe le cou, le thorax, l'abdomen, les cuisses et les bras. La 5e et la 4' côte droites sont fracturées dans la ligne axillaire et l'on entend à ce niveau, pendant l'inspiration, un frémissement des plus nets. Dans les six heures qui suivent, l'emphysème gagne les pieds et les mains, toute la face, toute la tète, et le corps entier du blessé n'est plus qu'une sorte de tumeur gazeuse. L'oppression est extrême, le pouls à peine perceptible, le visage cyanose'.

Il y avait indication vitale à intervenir. On pouvait supposer qu'il existait une Gssure pulmonaire en avant, à la hauteur de la fracture de cotes. On lit donc une incision sur la 4e côte, dont un segment de 5 centimètres fui réséqué : un trocart plongé dans la plèvre donna issue à une grande quantité d'air; on ouvrit la cavité pleurale, mais la fissure pulmonaire n'occupait pas la face pariétale, elle paraissait siéger dans la région du bile et restait inaccessible. On termina donc l'opération de la façon suivante : Un gros drain, à paroi épaisse, fut laissé dans In cavité pleurale et la plaie fut réunie, en appliquant exactement les parties molles tout autour de lui : de la sorte, l'air qui était versé dans la plèvre à chaque inspiration, par la brèche pulmonaire, sortait par le drain, au moment de l'expiration, sans l'user dans les p.nlies molles. Au drain, qui dépassai! d'environ ~> centimètres la surface thoracique, fut adapté un tube en caoutchouc mince, dont les parois flasques, tout en laissant passer tdir expiré, s'affaissaient et fermaient la voie pendant l'appel inspiratoire.

Le résultat fui excellent ; l'emphysème se réduisit rapidement. Au sixième

1 Boum.ly, Des épanchements sanguins de lu plèvre. Gaz, méd, de Paris, 1884, p. '24. - Bhamaxn, Veber die Bekâmpfung des nach Lungenverlelzungen auftretenden allgemeinen Kôrperemphyseins. Deutsche Gesellschaft, fur Chir., 1893. MI Kongress.

jour, la plaie pulmonaire semblait formée; au onzième jour, le drain fut retiré et la plaie thoracique complètement suturée. Au seizième jour, il n'y avait plus trace de pneumothorax, et, après une grave bronchite qui dura de la quatrième à la sixième semaine, la guérison fut définitive.

Nous ne ferons aussi que rappeler la hernie traumatique du poumon, sans plaie, dont MM. Reynier et Poirier(') ont relaté de curieuses observations, tout à fait exceptionnelles. Le blessé de M. Reynier était un homme de soixante et un ans, qui avait été tamponné par un brancard de voiture. On découvrit par une incision la tumeur crépitante, on sutura une petite déchirure du poumon hernie et on le réduisit, puis la brèche thoracique, Y orifice herniaire, fut réuni. Le blessé guérit sans incident.

Nous étudierons à la fois, dans ce chapitre, les plaies par armes blanches (coups de couteau, d'épée, de sabre, de fleuret démoucheté, de poinçon, etc. ) et les plaies par armes à feu (ce sont surtout, clans la pratique civile, les coups de revolver ou de pistolet de divers calibres et les coups de fusil à plomb).

Les plaies de la zone thoracique inférieure, des derniers espaces intercostaux, intéressent souvent le diaphragme et pénètrent dans l'abdomen : nous en renverrons l'histoire plus loin (voy. Plaies de l'abdomen, Plaies du foie).

En pratique, il est inutile d'insister sur les traumatismes qui affectent largement le cœur ou les gros vaisseaux : la mort immédiate ou très rapide en est la conséquence à peu près fatale, et d'ordinaire on n'a même pas le temps de songer à une intervention, du reste condamnée d'avance (').

Nous nous occuperons successivement : I. Des plaies pénétrantes de la plèvre et du poumon. — 11. Des plaies du péricarde et du cœur.

PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLEVRE ET DU POUMON

On meurt d'une plaie de poitrine par hémorragie, par asphyxie, par infection (3) : c'est la donnée générale qui doit régler les indications et présider aux interventions d'urgence.

1 Société de chirurgie, 50 octobre 1895.

- Ce n'est pas. il est vrai, une règle absolue, et l'on peut survivre même à une plaie de l'aorte. Le cas de Perthes suffit à le démontrer. (G. Perthes. Schuss-verletzung der Artériel pulmonalis mid Aorta, mitgetheilt aufGrund zehnmonatlicher klinischer Beobachlung imd des Sektionsbefundes. Beilrâge zur Min. Cliir., 1897, IM. XIX.. 2, p. 414.) La balle avait pénétré par le 2e espace intercostal, ouvert sur sa face postérieure la branche gauche de l'artère pulmonaire, perforé de put en part l'aorte descendante et s'était finalement arrêtée dans l'apophyse transverse de la 6e vertèbre dorsale. L'artère pulmonaire et l'aorte communiquaient. Le blessé survécut dix mois.

(3) Ajoutons : par syncope, dans les plaies du côté gauche surtout.

lis PLAIES DE POITRINE.

Or, les difficultés <l un abord large, les réactions spéciales du poumon, l'ignorance où nous sommes d'ordinaire sur le siège précis de la lésion viscérale nous empêchent d'appliquer ici, dans toute sa rigueur, la doctrine générale du traitemenl des plaies cavitaires; nous sommes contraints de nous

borner le plus souvent à remplir les indications pressantes, eu laissant le reste à l'évolution naturelle : il y a toujours une part d'aléa dans le pronostic de ces traumatismes. lai dehors des pratiques d'urgence dont nous allons parler, une règle universelle doit être posée, dans toute plaie de poitrine. quel qu'en soit l'agent : ne jamais faire d'exploration, désinfecter la plaie pariétale et en pratiquer l'occlusion immédiate, mettre et maintenir le blessé dans les conditions d'immobilité, d'attitude, de calme, indispensables à prévenir les accidents, et attendre, en le soumettant à une étroite surveillance.

(les principes trouvent une première application à la suite des plaies de duel('). Un des adversaires reçoit un coup d'épée dans la poitrine. Faites-le transporter très doucement et sans secousses le plus près possible : coupe/, les vêtements; lavez et savonnez toute la région, lavez la plaie à l'alcool cl au sublimé; entr'ouvrez ses lèvres : si quelque vaisseau pariétal donne du sang, pincez-le et laites une ligature; si « cela saigne » en nappe dans la profondeur, ne vous effrayez pas trop, et, pour le moment, ne cherchez pas à taire plus; suturez la plaie, recouvrez-la d'une lamelle de gaze aseptique collodionnée, d'une épaisse couche d'ouate, et roule/, autour du thorax un bandage de corps bien tendu et bien serré. Couchez votre blessé sur le dos, la tète et le haut de la poitrine soulevés par des oreillers, faites la deiniobscurité dans sa chambre, et gardez-le dans le silence et l'immobilité. Rien n'est plus funeste que ces transports à longue distance, dans une voilure de hasard, au milieu de l'agitation et du bruit : l'abri couvert le plus rapproché du terrain sera toujours le meilleur, et des exemples nombreux cl bien connus n'ont que trop démontré les dangers de ces « évacuai ions » immédiates.

Naturellement les mêmes précautions devraient être prises, dans la mesure du possible, après les autres plaies par armes blanches ; la formule générale reste la même : occlusion immédiate de la plaie, immobilité', il appartient au praticien, bien convaincu de l'importance « vitale » de ces mesures initiales, d'eu combiner les exigences avec les nécessités pratiques.

Après les coups de l'eu, après les tentatives de suicide « au revolver », qui sont monnaie courante dans les grandes villes, les « premiers soins » doivent être conduits dans un esprit identique. Un jeune homme d'une vingtaine d'années vient de se tirer un coup de revolver île 7 millimètres dans le coté gauche île la poitrine. Nous le trouvons étendu sur son lit, pâle, les yeux hagards, 1res agité; le pouls est bon, il y a de l'angoisse nerveuse plutôt que de la dyspnée. Les vêtements sont décousus cl la chemise Fendue : au niveau du j" espace gauche, petite plaie noirâtre, d'où suinte un peu de sang; elle

'. lli 1,1 i,i il l't.KMiŒ. De lu conduite du chirurgien dans les cas de plaie pénétrante de poitrine par arme blanche. Revue de eliir.. 1805, n° I. p. 'M>.

PLAIES PENETRANTES DE LA PLEVRE ET DU POUMON. U9

est immédiatement savonnée, brossée, lavée à l'éther et au sublimé, puis fermée par une rondelle de gaze et du collodion. Sans faire asseoir le blessé, on le tourne (on le roule) du côté opposé, et, de l'œil et de la main, on inspecte toute la surface correspondante du thorax, cherchant un orifice de sortie ou la balle cachée dans les parties molles, on ne trouve rien; la percussion et l'auscultation (toujours dans la position latérale) ne révèlent qu'un épanehement peu considérable. Par le même procédé, on retourne le blessé pour examiner rapidement l'autre moitié du thorax : puis un large bandage de corps, abondamment ouaté, est glissé sous le blessé, bien appliqué et bien serré. Le repos au lit, le calme le plus complet, un peu d'opium, complètent le traitement de la première heure. Il sera prudent de ne jamais se départir de ces règles élémentaires, quelle que soit la bénignité apparente du traumatisme.

De l'ait, au moment où l'on est appelé auprès d'un blessé de ce genre, on ne sait pas, on ne peut pas savoir quelles sont, en réalité, les lésions profondes : la nature du projectile, l'aspect général, et même les résultats de l'examen immédiat ne suffisent pas à fournir des indications précises sur le pronostic ultérieur.

Alors même que la dyspnée est intense, le pouls petit, et que l'exploration, prudemment faite, dénonce un abondant épanehement, rien ne presse encore de s'alarmer et surtout de recourir à une intervention active : l'attitude assise dans le lit, les injections sous-cutanées de sérum, de caféine, les inhalations d'oxygène, etc. permettent de surmonter ce « shock » du début. Il est à peine besoin d'ajouter que le blessé devra être, en pareil cas, étroitement suivi ; mais, au moins pour les plaies par balles de revolver, l'expérience témoigne d'une évolution très souvent bénigne, et cela, malgré l'allure parfois dramatique des premiers accidents.

Ces termes généraux s'appliquent aux traumatismes de gravité moyenne; en d'autres conditions, des indications d'urgence se présentent, soit immédiatement après l'accident, soit à une période plus tardive.