I. — Interventions immédiates

Elles sont commandées surtout par V hémorragie, hémorragie par la plaie, hémorragie intra-pleurale, et par les accidents d'anémie aiguë ou d'asphyxie qui en résultent, — quelquefois par la hernie du poumon.

A. Hémorragie pariétale. — Supposons que l'hémorragie extérieure soit considérable. A la suite d'une plaie large, d'un coup de sabre, d'un coup de couteau, plus rarement d'un coup de feu, le sang coule en nappe épaisse, et jaillit par saccades au moment de l'expiration. Les vêtements du blessé sont inondés, toute occlusion est impossible et le pansement rapidement imprégné. S'il n'y a pas d'hémoptysie, on peut présumer que le sang est fourni par les vaisseaux de la paroi : ce ne sera jamais qu'une probabilité, et, quoi qu'il en soit, il faut agir et agir vite.

Ne vous attardez pas à tous ces artifices cl hémostase empirique, dont les anciens traités sont si prodigues. Faites-vous du jour, beaucoup de jour :

c'est le seul yen d'achever vite et bien la besogne de salut. Ce n'est qu'à

titre provisoire, et pour permettre un transport inévitable, que le tamponnement, à la façon de Desault, pourra être utile: on taille une compresse aseptique carrée, et, avec une pince, on la déprime à son centre et on la fait. pénétrer, à travers la plaie, jusque dans le thorax : dans le sac ainsi constitué, on tasse une série de lamelles, qui le distendent et le renflent en bouchon dans sa portion intra-pleuralc ; en tirant alors sur la compresse enveloppante, on applique fortement ce bouchon à la face interne de la paroi, et, en tamponnant, la plaie extérieure, on réalise la compression intus et c.iira. C'est h poupée de Desault, c'esl aussi le tamponnement à la Mickulicz (voy. Abdomen). Bien fait — et aseptiquement — il rendra des services, dans les hémorragies pariétales, mais d'ordinaire il sera vile traversé et deviendra insuffisant, et l'intervention rationnelle s'imposera.

Ouvrez donc largement la plaie, et, s'il le faut, débridez la peau sans crainte, sur une longueur de plusieurs centimètres, épongez le sang: ne vous attendez pas à voir, sous le tampon, un point net qui donne un jet: le sang coule en bavant de la profondeur, de « dessous les côtes ». Avec le doigt introduit dans la brèche, comprimez par en dedans la face interne et le bord inférieur des côtes adjacentes, et continuez à éponger: si, en tel point, sous la pression de votre doigt, l'hémorragie se suspend, vous êtes sur l'artère, que vous cherchez alors à pincer. Pour peu que vous soyez gêné dans cette recherche, réséquez la côte sus ou sous-jacente : un trait de bistouri en long, le décollement du périoste à la rugine, deux sections à la pince coupante vous permettront d'exciser en quelques instants le segment nécessaire, et de voir ce que vous devez faire et ce que vous ferez.

La mammaire interne est, en général, assez facile à découvrir et à lier : s'il était certain, par le siège de la plaie, qu'elle fut la source île l'hémorragie, et qu'on dût renoncer à la lier dans le foyer, il sciait très simple et plus sûr de la découvrir au-dessus et au-dessous. (In sait qu'elle descend verticalement, entre les cartilages costaux et la plèvre, à un doigt du bord sternal : une incision horizontale, qui commence au niveau de ce bord et suit L'espace inter-cartilagineux, la mettra donc aisément à découvert, après section de la peau et du plan musculaire; l'opération est tout aussi simple que sur le cadavre, et. la seule précaution à prendre est d'isoler soigneusement, avec la sonde cannelée, l'artère accolée au feuillet pleural, et, du reste, enveloppée d'une traînée graisseuse. Il est important île pratiquer cette ligature à distance au-dessus et au-dessous de la plaie, et, si Ion réussit à pincer et à lier dans le foyer, de saisir les deux bonis: les anastomoses de l'artère avec les intercostales et les diaphragmatiques font une nécessité de cette ligature eu amont et en aval, qui conserve d'ailleurs la valeur d une loi. en chirurgie d'urgence.

Couchées dans la gouttière du bord inférieur des celles, les intercostales sont d'un pincement souvent malaisé. Avec une pince de Kocher. appliquée au ras du boni costal, on réussi!, en général, à les saisir : cette pince pourra

PLAIES PENETRANTES DE LA PLÈVRE ET DE POUMON. 1M

rester à demeure, mais ce ne sera jamais, à notre sens, qu'un pis aller. — Or, si l'on cherche cà lier sur la pince, on échoue souvent, la pince est arrachée et l'on perd ce vaisseau que l'on avait eu tant de peine à saisir. Mieux vaut recourir au procédé que voici : on incise le périoste près du bord inférieur de la côte et, avec la rugine, on le décolle jusque sur la face interne : les vaisseaux sont devenus libres avec ce lambeau de périoste et il devient facile de glisser un fil autour d'eux avec une aiguille courbe, en dehors du point où la pince est appliquée. Enfin, on peut encore réaliser l'hémostase en écrasant le bord inférieur de la côte avec un davier ou une grosse pince, et maintes fois nous avons utilisé, au cours de résections costales étendues, sur des parois épaissies et calleuses, ce procédé un peu simpliste, mais qui rend de bons services.

Si l'hémorragie ne s'arrête pas, si le sang parait venir du poumon, on poursuivra l'intervention, comme nous allons le dire.

B. Hémorragie pleur o-pulmonaire. — De fait, dans une autre série de cas, et ce sont les plus fréquents, l'hémorragie extérieure est relativement peu abondante, par suite de l'étroitesse et de l'irrégularité de la plaie ou encore de son siège élevé. Mais le blessé présente tous les signes d'une réplétion rapide et d'une distension continue de la cavité pleurale : il est pâle, dans un état d'angoisse profonde, les extrémités froides, le pouls à peine perceptible, la respiration anhélante. Le côté correspondant du thorax devient vite le siège dune voussure appréciable à l'œil ; la matité remonte jusqu'en haut, le bruit respiratoire est totalement aboli ; à gauche, le cœur est refoulé et les menaces de syncope ne se réalisent que trop souvent.

Ces hémothorax, ou plutôt ces hémo-pneumothorax énormes et croissants créent une des situations les plus dramatiques qui soient. Quelquefois l'hémoptysie manque, mais le plus souvent le blessé crache du sang en abondance, et, au moment de l'inspiration et de l'expiration, le sang et l'air mélangés traversent bruyamment la plaie.

L'existence d'une grave lésion du poumon n'est donc plus douteuse : la mort est imminente; la décision prompte et le sang-froid du chirurgien pourront seuls la conjurer.

Les interventions immédiates pour plaies de poumon sont en nombre encore fort restreint ; elles ne prêtent guère à une technique réglée d'avance dans ses détails, et l'étude des faits est plus instructive qu'un manuel opératoire théorique.

Omboni (de Crémone) intervint pour une plaie du sommet par coup de feu : il pratiqua une incision de 15 centimètres au niveau du troisième espace intercostal, attira dans la plaie le sommet du poumon et le réséqua après l'avoir pédiculisé et lié au catgut. Le blessé succomba à la pyohémie.

L'opéré de Delorme et Robert (') était un officier qui s'était porté dans la

(') Delorme, Contribution à la chirurgie de la poitrine. Comptes rendus du Congrès de chir., 1893. p. 422.

PLAIES M I'iUTlilNK.

région «lu cœur quatre coups d'un couteau à amputation à double tranchant. On le transporta exsangue au Val-de-Grâce, où l'on pratiqua d'abord l'occlusion des plaies. Le lendemain, le surlendemain, nouvelle hé rragie. Le

soir du second jour, autre hémorragie encore plus abondante : la syncope est imminente et la mort parait proche, si l'on n'intervient ]>;is.

On incise largement 1 espace intercostal correspondant à la plaie la plus étendue et, par la brèche, on aperçoit une plaie du poumon d'où s'échappe, au moment de l'expiration, de l'air et du sang. On ne réussit pas à la saisir. Séance tenante, un grand volet thoracique à base postéro-supérieure et qui

Fie. l'iti. — Dessin pris sur nature représentant l'opération de Delorme. Deux pinces s"nt placées sur le péricarde, trois sur le poumon. [Congrès <h- t'hn-., 1893, p. 127.

comprend les parties molles et les côtes, est taillé et relevé: trois pluies pulmonaires sont aveuglées avec des pinces hémostatiques; l'une d'elles est liée avec une soie douille passée en plein parenchyme. Deux autres pinces sont jetées sur deux plaies du péricarde (fig. 126); une lamelle de gaze iodoformée est laissée dans le sinus cardio-pulmonaire, puis le volet est rabattu et suturé. La mort survient un quart d'heure après. A l'autopsie, on constate qu'aucune plaie pulmonaire n'avait échappé.

L'observation de Michaux(') est des plus intéressantes à divers litres. Un jeune homme de dix-huit ans se lire un coup de revolver de 7 millimètres à deux travers de doigt en dehors du mamelon gauche. Les premiers acci-

1 Uichaux, De l'intervention chirurgicale immédiate dant les plaies pénétrantes de poitrine par bulle île revolver. Comptes rendus du Congres <lc chir., 1895, p. 89.

PLAIES PENETRANTES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON. 155

dents sont peu alarmants, l'hémorragie externe est insignifiante, l'oppression peu accusée; on se contente de faire l'occlusion collodionnée de la plaie. Le lendemain, à 4 heures de l'après-midi, l'angoisse est devenue très marquée, l'oppression extrême, le pouls petit, la température est à 38°,lamatité augmente, elle est complète dans les deux tiers inférieurs de la plèvre et combinée à une absence totale des vibrations thoraciques. « Je commence, écrit Michaux, par débrider largement l'orifice externe de la plaie pour la désinfecter soigneusement et avoir en même temps une notion plus précise sur son trajet et la direction du projectile, qui parait oblique de bas en haut et de dehors en dedans.

« Sur la partie latérale gauche du thorax, entre le mamelon et l'orifice d'entrée de la balle, je taille un grand lambeau en TJ, à concavité regardant en haut et un peu en dehors. Je dissèque avec le lambeau cutané toutes les parties molles du thorax, puis, en deux coups de rugine, je dénude rapidement les T et 8e côtes gauches, que je résèque sur une étendue de 8 à 10 centimètres, au niveau et un peu en arrière de la ligne axillaire antérieure. La paroi thoraco-pleurale est ensuite incisée comme les téguments et les artères intercostales saisies avec des pinces hémostatiques, et par l'ouverture ainsi faite s'échappent en abondance du sang et de l'air, ce qui démontre l'existence d'une plaie de poumon.

« Le volet thoracique est maintenu relevé par des écarteurs de Farabcuf, et, par la fenêtre ainsi largement ouverte, j'aperçois, d'une part, la plèvre pleine de sang et le poumon, et, en dedans, d'autre part, le sac péricardique et le cœur, cjue je sens battre entre mes doigts. »

On éponge rapidement l'épanchement sanguin, et l'on constate alors que le sang continue à couler le long de la face interne du poumon. « Tout le lobe inférieur est sous nos yeux, dans notre main, nous le retournons : rien à la face externe; mais, en rejetant en dehors le bord antérieur de ce lobe inférieur, nous voyons nettement le sang sourdre de sa face interne, audessous du pédicule, vers le point où les branches vasculaires inférieures pénètrent dans le poumon ou en sortent.

« Il ne me parait pas prudent de placer une pince hémostatique sur ce point, de peur d'oblitérer une grosse branche vasculaire, artère ou veine pulmonaire, et comme l'épanchement sanguin n'est pas trop abondant, je dois me contenter de conduire jusqu'à la plaie pulmonaire une bonne mèche de gaze iodoformée, qui me parait la tamponner suffisamment. J'ajoute plus en dehors deux gros drains pour permettre le lavage de la cavité pleurale et je referme les côtés du volet thoracique par quelques points de suture. »

Cette intervention fut suivie d'un plein succès et d'une rapide guérison.

L'opération de Quénu(') a été, en réalité, une intervention secondaire. Il s'agissait d'un jeune homme de dix-huit ans, qui avait reçu dans le 7e espace intercostal gauche, en arrière, un coup de couteau. Cinq jours après, devant l'aggravation des accidents et le refoulement du cœur, on fait une ponction

(') Quiînu, Soc. de chir., 6 nov. 1895.

qui ramène 600 grammes de sang presque pur. Trois jours plus tard, nouvelle ponction : deux litres d'un liquide aussi coloré. Au 9e jour, on pratique un large débridement de la plaie et la résection de la 7' côte; avec le doigt, on constate que « le poumon sot rétracté vers le rachis dans (ouïe la portion sous-jacente à la plaie intercostale; mais, immédiatement au-dessous, il adhère à la paroi thoracique; on seul qu'il est là recouvert de caillots. — l'introduis de la gaze iodoformée dans la cavité recouverte de caillots, et laisse passer la mèche par la plaie cutanée ». Dès lois, le suintement sanguin ne se reproduisit que dans de très faillies proportions et le Messe guérit sans nouvel incident.

Enfin Guidone ( ') a publié aussi un fait instructif. Un homme de trente-neuf ans reçoit deux coups de couteau dans le dos, l'un près de la région lombaire gauche, l'autre, dans le neuvième espace intercostal, lue incision de 15 centimètres réunit les deux plaies : celle de la région lombaire est intramusculaire et ne va pas plus loin; celle de l'espace intercostal est pénétrante: le diaphragme n'est pas intéressé, mais il existe une profonde blessure du lobe inférieur du poumon et un vaste épanchement sanguin in tra -pleural. On évacue l'épanchement, et l'on se met en devoir de réséquer une côte, pour aborder la plaie pulmonaire. A ce moment, un Ilot de sang jaillit de la profondeur : on se borna à faire un tamponnement avec de la gaze au sublimé, et à appliquer par-dessus un pansement compressif. Le blessé guérit.

Il est à remarquer, tout d'abord, que la plupart de ces interventions n'ont pas été immédiates, mais qu'elles ont eu lieu au '2'', au 5e, même au 9e jour. Aussi, pour plusieurs d'entre elies, l'indication fournie par l'hémorragie intra-pleurale et ses conséquences n'était pas seule en cause, mais l'infection avait aussi sa part dans la pathogénie des accidents pressants. I.a lièvre en témoignait chez plusieurs blessés, et une lièvre trop élevée et trop persistante pour être attribuée à la réaction simple de la séreuse au contact du sang. (In ne saurait douter que les hémorragies tardives répétées, telles qu'elles existaient dans l'observation de Quénu, ne soient des hémorrdgies secondaires, au sens septique du mot.

Quoi qu'il en soit, c'est de l'abondance et de la persistance de l'hémorragie intra-pleurale que l'on conclut à l'existence d'une plaie grave du poumon et à l'urgence d'une intervention « hémostatique ». I. hémn-pneuniothorax, même s'il est relativement considérable, est loin de commander toujours de si graves déterminations : le débridement cl la désinfection de la plaie pariétale, suivis de réunion et d'occlusion, un large bandage compressif, et plus tard, s'il le faut, une ponction aseptique, représentent les éléments principaux et suffisants du traitement, dans les plaies de gravité moyenne et d'évolution normale.

Mais les indications sont tout autres, dans les deux conditions que voici : I" Lorsque le traumatisme est immédiatement suivi d'une véritable

(') Guidone, Riforma medica, 1896, a° 1 1 i. p, 158.

PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON

inondation pleurale, que la matité remonte en quelques instants jusqu'au sommet de la poitrine, et qu'en même temps la petitesse du pouls, la pâleur, l'angoisse dénoncent l'anémie aiguë, mortelle à bref délai ; 2° Lorsqu'on assiste à une aggravation rapide et simultanée des accidents fonctionnels et des signes physiques, que l'hémothorax croit et remonte, pendanl que l'asphyxie devient menaçante et le pouls misérable.

Dans l'un et l'autre cas, c'est la mort en quelques instants ou en quelques heures : aucun procédé indirect ne pourra retarder l'échéance fatale, la ponction, en allégeant un peu la compression pulmonaire, ne fera qu'aggraver l'anémie. La situation est la même que dans les grandes hémorragies traumatiques de l'abdomen, à la suite des plaies du foie, des ruptures de la rate ou du rein, mais l'hémostase viscérale est, ici, plus difficile, parce qu'il est plus malaisé de se tracer une large voie. La question ne s'en pose pas moins en termes fort nets : laisser mourir, ou opérer — et opérer tout de suite.

Technique générale de l'intervention. — Il faut, avant tout, s'ouvrir une brèche suffisante, faire une large thoracotomie. A travers une fenêtre étroite, l'opération n'est plus qu'un vain simulacre, qu'il vaudrait mieux peut-être ne pas tenter.

Si la plaie extérieure est de quelque étendue et qu'elle saigne, incisez d'abord à son niveau, prolongez-la dans le sens parallèle aux côtes : deux traits perpendiculaires, menés aux extrémités de cette première incision, permettront d'écarter en lambeaux ses deux lèvres, et de découvrir autant de côtes qu'il sera nécessaire.

On aura d'ordinaire plus d'avantages à tailler un grand lambeau, sous lequel on excise plusieurs côtes, ou un volet thoracique comprenant toute l'épaisseur de la paroi (côtes et parties molles).

1° Grand lambeau et résections costales multiples. — Ces opérations préliminaires doivent se faire très vite. Tracez donc une grande incision en U, à base postéro-supérieure (fig. 127), et dont les deux branches parallèles soient suffisamment écartées pour circonscrire au moins trois côtes : allez d'emblée jusqu'au squelette, en sectionnant à la fois et d'un trait continu la peau et les muscles péri-thoraciques; puis relevez ce lambeau cutanéomusculaire en disséquant sa face profonde, qui, d'ailleurs, « se décolle » aisément sous la traction, faites-le tenir par la main d'un aide ou maintenez-le sous un large écarteur. Vous avez devant vous les côtes et les intercostaux : sur la côte inférieure, incisez le périoste tout au long, et, avec la rugine courbe, décollez-le rapidement en dessus, et surtout en dessous, pour libc-

Fig. 1-27. — L, lambeau thoracique en U, à base postéro-supérieure.

ici- I artère el isoler le bord inférieur (Yoy. plus loin fig. 1 i5| : avec quelque prestesse, le dépouillemenl s'achève en un lourde main; un coup de pince coupante, en dedans, un autre en dehors, el le segment costal est enlève''. Répétez la même manœuvre — rugine, pince coupante — sur la seconde, sur la troisième côte, etc. Il ne reste plus que la paroi « désossée » : le long du bord supérieur de la ente sous-jacente, incisez celte paroi, intercostaux el plèvre, et introduisant le doigi dans la cavité pleurale, sectionnez-la, aux ciseaux, sur le bord antérieur de la brèche, en pinçant successivement les

Fic. 128. — Volet thoracique rabattu (procédé du prof. Delorme). (Congrès de Chir., 1893, p. 423.)

deux bouts de chaque intercostale; faites de même, sur le bord postérieur, et i(devez à son tour le volet niusculo-pleural, que, l'intervention terminée, vous rabattrez avec le grand lambeau.

En procédant de la sorte, on perd peu de sang, on opère vite, et le sacrifice de quelques côtes ne doit pas arrêter, surtout devant une pareille urgence.

'2° Volet thoracique. — Du reste, si l'on tient à donner à la brèche de très grandes dimensions, on pourra recourir à la résection temporaire des côtes et tailler un volet transversal, connue l'a indiqué M. Delorme. Par une incision représentant trois côtés d'un rectangle, on trace un lambeau a à direction oblique de haut en bas, suivant celle des côtes », dont le bord interne est il deux travers de doigt du sternum, et la base correspond au bord axillaire de l'omoplate (lig. 128). Ce lambeau disséqué et relevé « à ses limites antérieures, on sectionne chaque côte avec l'espace intercostal. A mesure que les intercostales sont sectionnées, deux pinces sont mises sur chaque

PLAIES PË>"ÉTPa>TES DE LA PLÈVRE ET 1<V POUMON.

bout de l'artère. En aiTÏère. le? côtes sont sectionnées longitudinalement, ou réséquées dans une faible étendue, avec conservation des muscles interc staux. des vaisseaux et des nerfs. Cela fait, au ras des bords supérieurs des côtes-limites, en haut et en bas. on libère le volet, jusqu'au niveau de sa base, puis on lui fait faire bascule, on l'ouvre en dehors, et l'intérieur de la cavité thoraeique est largement découverte ».

La résection temporaire est encore exécutable, en taillant un vulet qu'on relève en masse de bas en haut. Les deux incisions latérales qui le circonscrivent, en dedans et en dehors, sont perpendiculaires aux côtes, et l'incision-limite inférieure, parallèle au bord supérieur de la ' . 7 ou 8* côte :

au niveau des deux traits latéraux, on incise jusqu'à l'os et. par la rétraction du lambeau, les côtes se trouvent suffisamment décou vertes : au niveau du trait inférieur, on sectionne le plan intercostal et la plèvre, puis, en remontant, on coupe successivement, en avant et en arrière, les intercostaux et les côtes, en avant soin de saisir les deux bouts des intercostales. Ceci fait, le plastron est soulevé et replié sm- le haut de la poitrine ifig. 129).

En somme, on réussira toujours à se faire une voie suffisante, si l'on est bien convaincu qu'il faut la faire très large et que les altères intercostales, fort redoutables au fond dune plaie étroite, ne le sont plus dans une plaie opératoire, où l'on peut sans peine les saisir et les lier ou en faire, s'il le faut, le pincement préventif.

Une fois la poitrine ouverte, on évacue lépanchemenl, le sang et les caillots, avec des éponges ou des tampons montés et l'on eherche le point qui saigne. Les plaies de la face pulmonaire externe sont le plus aisément accessibles: si l'on ne voit rien dans l'aire découverte, avec la main doucement

Fis. 129. — Volet thoraeique Tertïcal.

A, lambeau relevé en masse, avec les côtes. — B. grand écarteur. — C, eitrémitê antérieure des cotes. — D, intercostales pincées. — E. plaies pulmonaires.

introduite dans la cavité pleurale, on soulèvera le lobe inférieur, on fera basculer en dehors le bord antérieur pour examiner la face interne el le hile, épongeant toujours el n'oubliant ni la multiplicité des plaies, ni la coexistence possible d'une plaie du péricarde.

L'hémostase pulmonaire est loin d'être nue besogne simple, dans les conditions où elle doit se faire el sur un parenchyme friable et si vasculaire. Nous avons vu qu on avait réussi à pratiquer la ligature suivie d'excision du segment blessé, la suture des lèvres de la plaie, la forcipressure à demeure, el que plusieurs (bis il avait fallu se borner au tamponnement. La réunion avec des lils d'une certaine grosseur, passés d'un bout à l'autre de la brèche, en plein parenchyme, représente le procédé de choix pour l'hémostase viscérale ; l'excision après ligature enchaînée du pédicule ne serait guère applicable que sur les portions excentriques de l'organe, le bord antérieur, le sommet : la pince à demeure est un pis aller. Un tamponnement à la gaze aseptique, bien fait, en conduisant l'extrémité des lamelles jusque dans le loyer de la plaie pulmonaire, ou, mieuxencore, pratiqué à la Mickulicz (voy. Abdomen), pourra suffire à arrêter l'hémorragie, dont la gravité, ici comme dans le ventre, tient surtout à ce l'ait, que le sang tombe librement dans une vaste cavité, de paroi mouvante, toute préparée à faire office de pompe aspirante.

(1. Hernie du poumon. — A côté des hémorragies profuses, un autre accident, beaucoup plus rare, peut imposer une intervention immédiate : c'est la hernie du poumon.

Au fond de la plaie — d'ordinaire assez large (coup de sabre, coup de couteau) — on découvre une tumeur ayant toutes les apparences du tissu pulmonaire, si l'accident est récent — tumeur de volume variable, comme le poing, connue un œuf, comme un marron, rose ou rougeàtre, lisse, crépitante. Assez, vite elle devienl violacée, noirâtre, crépite moins, se « splénise ». l'Ius tard encore, elle sera fiasque, noire, putrilagineuse.

Les indications seront différentes, suivant la date de l'accident et les étals variables du poumon hernie.

Si le poumon est intact et la hernie fraîche, il tant réduire. Avant tout, on désinfectera soigneusement la plaie, puis une compresse aseptique sera étalée sur le segment pulmonaire hernie et l'on commencera à en dégager le pourtour, tout en exerçant sur sa portion centrale une pression soutenue, qui l'affaissera en la vidant d'air peu à peu. A ce stade précoce, la réduction n'est pas malaisée et, si l'on éprouvait quelque gène, on aurait vite l'ail d'exciser une des côtes « bridantes ». La compresse protectrice empêchera la brusque irruption d'air dans la plèvre, au moment de la réduction, el servira de bouchon à la brèche thoracique pendant qu'on réunira la paroi. Un évitera de la sorte les pneumothorax énormes et soudains, qu'on tenait autrefois pour une contre-indication à ces tentatives de réduction primitive.

Le poumon hernie est-il en même temps blessé, on ferala suture hémostatique de cette plaie, avant de chercher à réduire. Une blessure large el des lésions étendues commanderaient de s'en tenir à l'autre méthode, à la résection après ligature.

PLAIES PÉSÉTRAKTES DE LA PLÈVRE ET LU" POUMON. 150

De fait, quand la hernie date de plusieurs heures ou de la veille, que le poumon est tailladé, souillé, de vilain aspect, on ne songera pas plus à le réduire qu'on ne réduit un intestin suspect : on le réséquera. Pour cela, un double tilde catgut ou de soie sera passé, avec une aiguille mousse, à la base de la portion herniée, qu'on liera à la façon d'un pédicule, puis, au delà du fil, on sectionnera au thermo-cautère . Après une désinfection rigoureuse, le pédicule, dûment lié. sera libéré et reprendra sa place dans la cavité pleurale, qu'il sera toujours prudent de drainer en pareille occurrence.

Ajoutons que. si la hernie pulmonaire est déjà ancienne, flétrie et sphacclée, mieux vaudra se borner à la deterger et à « l'embaumer » et la laisser se détacher seule. Des faits assez nombreux témoignent de la bénignité de ce processus d'élimination spontanée.