II. — Interventions secondaires

Une fois conjurés les premiers accidents, dans les jours qui suivent et à une date parfois relativement tardive, la situation peut se compliquer brusquement et foire naître de nouvelles indications d'urgence.

Malgré l'abondance de L'épanchement, la respiration avait repris une régularité et une ampleur suffisantes et le shock initial avait disparu : en somme, on restait en présence d'un hémo-pneumothorax d'abondance moyenne et d'allures relativement bénignes. Au quatrième, cinquième, sixième jour. quelquefois plus tard, l'angoisse reparait, accompagnée de pâleur, de petitesse du pouls, d'accidents asphyxiques menaçants : la matité augmente et remonte jusqu'à l'épine de l'omoplate, la voussure thoracique, l'absence complète du bruit respiratoire témoignent d'un accroissement considérable dé l'épanchement. Et cette rapide élévation de niveau du contenu intra-pleural peut être due à une exsudation résultant de la pleurésie trauinatique et surajoutée à l'héniothorax. ou encore, comme nous lavons dit plus haut, à de véritables hémorragies secondaires.

■ S il n'y a pas de lièvre ou, du moins, pas de signes d infection grave, il sera de pratique sensée — à la période dont nous parlons — de faire d'abord une ponction aspiratrice. Le liquide est-il noirâtre, peu ou pas coagulable, cette évacuation aura de grandes chances d'être suffisante : elle fera tomber l'oppression et remplira les indications les plus pressantes. Ainsi en fut-il. entre autres exemples, chez un de nos malades de la Pitié : il s'était tiré, dix jours avant, un coup de revolver dans le côté gauche de la poitrine et l'épanchement, de quantité modérée, avait été d'abord bien supporté: puis, la plèvre s'était brusquement remplie. le cœur était refoulé et Tangoisse était devenue extrême. Je fis une ponction, qui me donna 1 litre et demi d'un liquide hématique, noirâtre, incoagulable. Les accidents cessèrent et le blessé guérit sans autre incident. Bouillv a publié, il y a longtemps déjà, des faits de ce genre, extrêmement nets. Au contraire, la ponction donne-t-elle du sang rouge, il faudra craindre la reproduction rapide de l'hémorragie

PLAIES 1»E I'iilTHINE.

intra-pleurale et se tenir prêt à faire la thoraeotomie, telle que nous l'avons étudiée tout à l'heure.

J'arrive à la seconde éventualité ■ l'accroissement de l'épanchement et I aggravation des accidents fonctionnels s'accompagnent d'ascension thermique (38°,5, 39 degrés ou plus), le pouls est très fréquent (120, 130), un peu petit, la peau chaude, il y a des sueurs, des frissons quelquefois : enfin,

Fie. 130. — Coup de l'eu à plomb du thorax. Radiographie prise six moi- après. Vue antérieure. A la partie supérieure du poumon droit, agglomérais de grains de plomb, gui restent inclus dans le parenchyme. On constate l'absence du segment antérieur des côtes réséquées. Le cœur et lu région des gros vaisseaux apparaissent très nettement.

Y infect ion pleurale n'est pas douteuse. Le choix de l'intervention ne doit pas l'être davantage.

Ici, en effet, plus de ponctions : faites une pleurotomie large, videz la plèvre, lavez-la et laissez un bon drainage.

Le fait suivant servira d'exemple. Un garçon de quinze ans se tire dans le côté droit de lit poitrine, en avant, un coup de pistolet à plomb. Il perd beaucoup de sang par la petite perforation ; mais les premiers accidents se calment assez rapidement, et lit marche paraîl être d'abord celle d'un hémothorax de moyenne abondance. Au dixième jour, la situation se transforme : la fièvre monte, l'angoisse devient considérable, le contenu intra-pleural augmente à ce point que la petite brèche se rouvre et donne issue à une notable quantité de liquide hématique. Je pratique alors I intervention sui-

PLAIES PÉNÉTRANTES HE LA PLÈVRE ET DV P0U5I05

vante : L'espace intercostal où siège l'orifice d'entrée est incisé en long, sur une étendue de 7 centimètres environ, et la côte sous-jacente dénudée et réséquée: je pénètre alors dans une énorme caviterempliedecaillots.de débris noirâtres et de sang; elle se prolonge jusqu'à la partie inférieure du thorax. Une seconde incision est faite au niveau du 8e espace, et la 7e côte réséquée sur une longueur de 6 centimètres; on a ouvert ainsi une large voie de décharge, par laquelle on peut mener à bien l'évacuation pleurale.

Fig. 151. — Coup de feu à. plomb du thorax. Radiographie prise six mois après. Vue postérieure. Agglomérats de grains de plomb disséminés dans le poumon droit, surtout dans sa moitié supérieure.

suivie d'un grand lavage à l'eau bouillie. Deux gros drains sont menés dune incision à l'autre, et les plaies à peine rétrécies à leurs extrémités. Cette opération fut suivie dune heureuse guérison bien que le blessé eût conservé un certain nombre de grains de plomb en plein parenchyme pulmonaire (fig. 150 et 151).

La nécessité d'une incision « de décharge » dans la zone déclive nous parait indiscutable. Du reste, plus large sera l'intervention évacuatrice. mieux assuré sera le drainage, et plus on pourra compter sur une guérison franche et rapide. En réséquant un ou deux segments de côtes au niveau des incisions, on facilite et l'on abrège singulièrement le processus de réparation pleurale, et l'on prévient ces fistulisations interminables dont les exemples ne manquent pas. Ce sont, du reste, à notre sens, les mêmes principes qui doivent présider à la technique de la pleurotomie (voy. plus loin).

CIIIP.IT.GIE D LRCE.NCE.

lii-2 PLAIES DE POITRINE

Ce sont là, en somme, dos traumatismes rares, H plus rares encore sont les occasions dune intervention efficace.

De fait, le siège de la plaie à la région précordiale est loin de témoigner toujours d'une lésion péricardique ou cardiaque; que de coups de revolver, tirés au cœur, dans les tentatives de suicide, ne sont suivis que d'un peu d'emphysème localise'', d un léger épanchëment, de quelques accidents fugaces !

Lorsque le cœur est atteint, la mort est souvent si rapide, qu'il n va « rien à faire » et que le temps manque pour rien tenter. Mais ce dénouement — pour si fréquent qu'il soit — ne saurait passer pour une fatalité inéluctable : dans la grande statistique de G. Fischer ('), qui comprend 452 cas, la mortalité est de 8i,07 pour 100, et il compte seulement 104 faits de mort immédiate ; sur 277 observations provenant des 30 dernières années, .M. Loison(2) arrive au chiffre, très voisin, de 84,8 pour 100. Bien entendu, le siège et la nature de la blessure, les plaies par armes à feu, les plaies larges à l'arme blanche, les coups d'épée, les coups de couteau sont plus irrémédiablement graves que les piqûres (3); les lésions des oreillettes sont encore plus périlleuses que celles du ventricule : je n'ai pas besoin de dire que ce sont là simplement des degrés, dans un pronostic toujours singulièrement compromis. La situation est moins sombre quand le péricarde seul est intéressé.

De tout cela, il faut conclure que la partie n'est pas d'emblée perdue, qu'il reste une place pour certaines interventions d'urgence, activement conduites, et qu'elles pourront assurer, dans des conditions données, nue guérison inespérée. Un nombre suffisant d'observations sont là pour le démontrer.

L'étude de ces faits, de ces expériences vivantes fournit seule des notions utilisables en pratique et permet de tracer les grandes lignes de la technique à suivre.

Trois points nous intéressent surtout : 1° quelles sont les indications opératoires à la suite de ces traumatismes du cœur et du péricarde; 2" quelles sont les voies d'abord du péricarde et du cœur: 5° quelle méthode

suivre pour mener à bien la besogne d'évacuation et de suture.

i<) Ârch. fur Min. Chir., 1868, Bd. IX. p. 57t.

2 Loison, Des blessures du péricarde et du cœur et de leur traitement. Revue de chir., 1899, p. 18.

(r,j Sur Ï7> cas de plaies du cœur ou du péricarde par aiguilles, M. Lois 'élève 9 guérisons,

suit r>0. 1 pour 100. Sur 90 observations de blessures du coeur ou du péricarde par instruments piquants-tranchants ^ il y a seulement 11 guérisons, soil une proportion <Il' 12,2 pour 100.

plaies nr pÊRiauiiE et i>r cœtu. iœ

A. — Indications de F intervention d'urgence.

L'hémorragie, extérieure ou intra-thoracique. est la plus commune des indications. Il arrive que le sang s'échappe de la plaie précordiale en jets saccadés ou qu'il coule en bavant, par une nappe continue, que nulle occlusion, nulle compression n'arrêtent. Plus souvent, l'hémorragie est interne et. le cul-de-sac pleural étant blessé avec le péricarde, on se trouve en présence d'un hémothorax croissant, combiné aux signes de l'anémie aisuë et de l'asphyxie progressive. La situation est la même qu'à la suite de ces traumalismes graves du poumon, dont nous avons parlé plusjiaut. avec cette différence toutefois que l'angoisse est souvent, ici, plus intense et les indications plus pressantes. Toujours est-il que la blessure large du péricarde et l'ouverture de la plèvre voisine créent alors une voie de décharge pour le cœur. dont la compression est moins directe et moins complète que dans l'hypothèse suivante.

Je veux parler de ces cas où, par suite de l'étroitesse de la perforation péricardique, de son siège élevé, près de la base, le sang ne trouve pas d'issue et s'accumule autour du cœur, en constituant un hémo-péricarde de tension rapidement élevée. Le eœur est alors comprimé, tamponné dans sa loge fibreuse tHerz-tamponade. de Rose) et des désordres fonctionnels, d'une gravité extrême, ne tardent pas à se montrer, trop nets d'ordinaire, et combinés à des signes physiques trop aisément reconnaissables, pour prêter à la moindre illusion sur le dénouement et autoriser l'hésitation et l'attente. Le pouls devient tout petit, misérable et d'extrême fréquence, l'angoisse, la cyanose, la distension veineuse témoignent de la compression des oreillettes : en même temps, on ne sent plus (ou à peine, quand le blessé est assis • battre la pointe du cœur, les bruits sont assourdis, lointains, mal perceptibles: la région est occupée par ime matité triangulaire à base inférieure, qui occupe la moitié inférieure du sternum et les 4°. ■.< . 6€ espaces jusqu'à cinq ou six travers de doigt du sternum et qui déborde même ces limites, en bas. par le refoulement du diaphragme : assez souvent, une voussure plus ou moins étendue de la paroi thoracique dénonce aussi la distension progressive du péricarde.

A tous ces signes, on ne saurait se tromper : il y a urgence absolue à ouvrir le péricarde, à l'évacuer, à délivrer le cœur, à faire, si possible, l'hémostase.

Plus rare est l'éventualité dramatique que voici : l'instrument, intact ou brisé, est reste dans la plaie et l'on voit ce débris de stylet, d'aiguille, etc. saillant à la surface ou en relief sous la peau, agité de mouvements rythmiques, qui correspondent à ceux du cœur. Ainsi en était-il chez im aliéné, dont parle Tillauxi'i, qui s'était introduit, dans la région du eœur, une tige de fer de [fi centimètres de long : on la sentait fortement projetée en avant à chaque contraction cardiaque. Le problème est. en pareille occurrence, fort

1 Tiluei, Bull, de la Soc. de ckir., 1868. p. 11$.

ici PLAIES DE POITRINE.

complexe cl la décision h prendre forl périlleuse, comme nous allons le voir.

Enfin, ici c lepour les plaies de poitrine, il est à remarquer que les

indications opératoires ne se présentent souvent qu'au bout de quelques jours, par le l'ait d'une hémorragie nouvelle (secondaire) ou de la péricardite traumatique. L'infection, le pyo-péricarde, la péricardite putride, qui succèdent à l'hémo-pneumo-péricarde infecté, peuvent créer, de leur côté, à une date variable, de nouveaux devoirs urgents à remplir.

Que la nécessité d'une intervention se présente d'emblée, pour chercher à

enrayer l'hémorragie cl à déc primer le cœur, ou secondairement, pour

remédier aux complications, il est indispensable, avant tout, de mettre le péricarde et le cœur largement à découvert et, pour cela, d'avoir des notions suffisamment précises sur les « voies d'abord » et la brèche à ouvrir.

I!. - - Voies d'abord du péricarde et du cœur.

En pratique, la région accessible du péricarde répond aux i''. .V cl Ci1' espaces intercostaux gauches, depuis le bord sternal jusqu'à quatre ou cinq travers de doigl en dehors.

Dans celle zone, ou trouve successivement, d'avant en arrière, entre la peau el le péricarde, les organes suivants : les libres internes du grand pectoral, les cartilages costaux, i'. 5e, 6e, 7e el les muscles intercostaux qui les relient, l'artère mammaire interne, qui descend verticalement en arrière des cartilages, à un doigt du bord sternal, le triangulaire du sternum, le cul-desac costo-médiastinique de la plèvre, qui se prolonge d'ordinaire jusqu'au

bord sternal, et uni' languette i\t\ poi i gauche, qui, elle, est 1res mobile,

et. s'il n \ a pas d'adhérences, se trouve rarement dans le champ opératoire. — lieux dangers sont à éviter : la mammaire interne, le cul-de-sac pleural; on sail exactement où se trouve la mammaire, dont la blessure, dans une plaie suffisamment large, n est, du reste, pas à craindre; quant au cul-de-sac pleural, on court le risque, en l'incisant (ou même en le ponctionnant) de créer un pneumothorax ou d'infecter la plèvre, mais il est, en général, assez. facile à récliner avec le doigt, si le ebamp opératoire es! suffisamment exposé.

Faire une simple incision intercostale, dans le 5e espace, par exemple, c'esl se condamner d'avance à une recherche aveugle, pénible et, de ce fait même, dangereuse : il faut, de toute nécessité, réséquer ou récliner eu voici un ou plusieurs cartilages costaux.

Dans toutes les opérations publiées, on a dû exciser ainsi un segment plus ou moins long du i'', du .Y, du ti' cartilage et, naturellement, le sièjje de la plaie (el sa direction lorsqu'elle est large) oui servi de point de départ au débridement. Il est toujours sage de se guider sur la plaie, sur le signe extérieur, matériel et visible, mais la correspondance exacte des lésions superficielles et profondes est si loin d'être constamment réalisée, qu on aurait tort de s'attacher trop étroitement à celle règle : il vaudra souvenl mieux, cl pour se créer un plus large jour el pour éviter des délabrements irréguliers ci

PLUES DU PERICARDE ET Dl" CŒUR.

irréparables de la paroi tlioracique, recourir d'emblée à une thoracotomie

régulière.

C'est le cinquième cartilage costal qui devra toujours être réséqué : en permettant de confondre en une brèche commune les 4e et 5e' espaces, il donnera souvent un assez large accès; sinon, il deviendra très simple de répéter la même manœuvre sur le 6e ou le 4e.

L'incision transversale, parallèle aux. côtes, est applicable surtout aux cas où il existe un abondant hémothorax et où il devient nécessaire d'ouvrir la [ilèvre tout en découvrant le péricarde. Mais elle ne suffit pas. et, du reste, rien n'est plus simple que de la transformer en II par deux traits verticaux, — •• et de récliner les deux lambeaux en haut et en bas. D'ordinaire, suivant les indications de MM. Delorme et Mignon ('), l'incision en I sera préférable (fig. 151 ). Le trait vertical est mené à un travers de doigt du bord sternal : il descend du bord supérieur de la 4e côte au bord inférieur de la 6" (ou de la 7e): les traits horizontaux empiètent, en dedans, sur le sternum, de i/2 à 1 centimètre, et se prolongent en dehors de deux travers de doigt ou plus, s il devient utile. Le bistouri est conduit tout de suite jusqu'au gril chondro-costal. et relève rapidement, en dedans et en dehors, les deux

lambeaux cutanés, doublés des libres internes du grand pectoral. — Enfin on pourra tailler un lambeau convexe à gauche (fig. 155), et relever la paroi en volet (2).

Allez tout-de-suite au cinquième cartilage : avec la pointe du bistouri, désinsérez son attache sternale, saisissez-le avec un davier ou une pince et relevez-le en dehors, en libérant par quelques coups ses deux bords et sa face postérieure ; sectionnez-le à sa jonction avec la côte ou encore pliez-le fortement vers l'aisselle, et l'article chondro-costal, que soutient en dehors votre pouce, ne tardera pas à céder et à se rompre. Vous avez donc extrait le cartilage tout entier, en masse, sans vous préoccuper de son enveloppe périchondrale. et, si vous le jugez utile et que vous ayez besoin de beaucoup de jour, vous faites sauter aussi aisément le 6e ou le 4e.

Ceci fait, incisez verticalement, tout près du bord sternal, le plan des intercostaux, débridez-le transversalement en haut et en bas et réclinez-le en dehors, en décollant au doigt ou à la sonde cannelée sa face profonde que longe l'artère mammaire interne.

(') Delorme et Mignon. Sur la jioiiclion et l'incision du péricarde. Iieruc de Chirurgie, 1895, p. T'.iT et 987; 1896, p. 56.

- Marion propose de sectiouner le sternum transversalement au-dessous de la 3e côte, de couper les cartilages des i", 5«, 6e et. s'il le faut, 7e côtes et de rabattre à droite le volet aiusi délimité, ijui reprendrait sa place, uue fois l'intervention terminée [voy. fig. 155 .

Fie. 152. — Tracé de l'incision pour aborde le péricarde (schématique).