C. — Intervention directe sur le péricarde et le cœur

Une fois là, le reste de l'opération sera conduit de façon différente, suivant les lésions constatées. On pourra, de fait, se trouver en présence : 1" d'une plaie du péricarde, sans blessure grave du cœur; 2" d'une plaie du péricarde et d'une plaie du cœur: 5° i\'tu\ hémo-péricarde infecté ou non; i" d'un corps étranger du cœur.

1° Plaie du péricarde sans blessure grave du cœur. — Vider l'cpancliement sanguin, agrandir, s'il le faut, la brèche péricardique, pour bien inspecter le cœur, et, si rien ne saigne plus, suturer le péricarde en appliquant par leur face interne, séreuse, les deux lèvres de la plaie : telle est la technique à suivre dans la première éventualité. Exemple.

Un homme de vingt-quatre ans reçoit un coup de poignard au niveau du 5e cartilage costal gauche, à 2 centimètres du sternum. La nuit suivante, au milieu d'accidents graves, survient une hémorragie qu'on attribue à une lésion de l'artère mammaire interne. La plaie est agrandie en dedans et en dehors. Le 5e cartilage costal est temporairement réséqué et relevé avec un pédicule de parties molles : la mammaire est liée. On découvre alors une vlaie du péricarde de 5 centimètres de long, et une autre sur le cœur de 2-5 millimètres : ni l'une ni l'autre ne saignait. Suture du péricarde au catgut. Guérison après une pleurotomie secondaire nécessitée par un épanchement séro-sanguinolent de la plèvre (Williams))1).

Homme de vingt -deux ans. Coup de couteau à 2 centimètres 1/2 au-dessus du mamelon gauche : légère hémorragie primitive, pansement simple. Dix jours après, nouvelle hémorragie, très abondante cette fois. Incision et résection de 15 centimètres de la 4e côte. On lie une intercostale, on ouvre et déterge la plaie remplie de caillots. On aperçoit alors une plaie de o centimètres sur le péricarde : on la suture. Guérison (Dalton)(-).

Lors de ces interventions tardives, quand la fièvre et la recrudescence des accidents locaux témoignent d'une infection commençante ou déjà confirmée, il sera de pratique sensée de laisser un drain à la partie déclive du péricarde.

Enfin, lorsque l'hémostase n'est pas complète ou que la suture du péricarde est impraticable, le tamponnement pur et simple de la cavité péricardique avec la gaze aseptique reste une précieuse ressource : il a été pratiqué 5 fois, par Ferraresi, Marks, Newmann, et a donné 5 guérisons (r>).

2° Plaie du péricarde et plaie du cœur. — La plaie du cœur et celle du péricarde sont loin d'être toujours « en regard », et, en pareil cas, il ne faut pas craindre de débrider le péricarde pour voir clair et, de très près, examiner le cœur avec l'œil et le doigt.

S agit-il d'une fissure étroite du myocarde et qui ne laisse plus suinter de sang, on pourra s'abstenir de toute tentative de réunion et s'en remettre au mécanisme de l'occlusion spontanée. On se souviendra, toutefois, que les ruptures secondaires ont été plusieurs fois observées et qu'en tout état de cause, si la région blessée est de facile accès, il vaudra toujours mieux suturer.

Lorsque h plaie, plus large et plus déhiscente, donne un jet de sang à chaque systole, il n'y a plus d'hésitation possible, car la suture seule, si elle est bien faite et si elle peut l'être, résuma toutes les chances de salut.

(*) Williams. Xew York med. Record, 27 mars 1897.

(2) Dalton, Saint-Louis mcd. and surg. Journal, mars 1895. — M. Loison relève 8 péricardotomies suivies de suture du péricarde, avec 5 guérisons et 5 morts.

(3) Observations XXXIII, LUI et LXVI du Tableau de Loisou.

Ces chances, pour être trop souvent précaires, n'en sont pas moins réelles, et la suture du cœur, chez l'homme, n'esl plus du domaine exclusivement théorique : elle a été pratiquée six fois, elle a réussi deux fois. L'analyse de ces faits, el spécialement de l'opération de Rehn('), fournira les meilleurs éléments d'un manuel opératoire.

Le blessé de Rchn, un jardinier de vingt-deux mis, reçoil un coup de couteau dans la poitrine et s'affaisse sans connaissance. C'était la nuit, sur la « promenade » de Francfort. Il reste trois heures inerte, puis il reprend ses sens, se traine pendant trois cents pas et retombe. On l'apporte à l'hôpital à ."> heures 1/2 du matin. — Ses vêtements sont inondés de sang; il est pâle comme un mort, la respiration extrêmement pénible, le pouls à peine sensible. Dans le V espace intercostal gauche, à trois doigts du sternum, on trouve une plaie parallèle aux côtes, large de I centimètre 1/2, et qui ne saigne plus. Les bruits du cœur sunl nets.

La situation s'améliore un peu et reste stationnaire les deux jours suivants : on se contente du repos, d'applications de glace, d'injections camphrées.

Au troisième jour, l'aggravation est évidente : le pouls est petit el irrégulier, la respiration superficielle. La matité précordiale s'est étendue vers la droite et, à gauche, si' continue jusqu'à l'aisselle-, le côté gauche du thorax participe à peine aux mouvements respiratoires. Le cœur est refoulé à droite, ses bruits sont toujours nets. La petite plaie du Ie espace est animée de battements.

Hémothorax rapidement froissant : tel est le diagnostic. Quel est l'organe lésé, le cœur, les gros vaisseaux, une intercostale, la mammaire? on ne sait trop; pourtant l'exploration de la plaie au stylet a montré qu'elle se dirigeait vers le cœur. Quoi qu'il en soit, Hehn se décide à intervenir et à tenter de taire l'hémostase.

Incision de 1 i centimètres dans le V espace intercostal gauche. La 5e côte est sectionnée un peu en dedans de la ligne mamillaire et repliée en dedans autour de son insertion sternale. Il s'échappe du sang noir, et le doigt pénètre dans la cavité pleurale et arrive directement sur le péricarde. L'artère mammaire n'esl pas intéressée. — On ouvre largement la plèvre : il en sort une quantité de sang noir et d'air. L'aneslhésie est alors suspendue.

Le péricarde est bien découvert, el Ton aperçoit aisément une petite perforation d'où s'écoule sans interruption du sang noir. On saisit le péricarde avec dos pinces pour l'amener à la plaie, mais il se déchire, et ce n'est qu'après avoir excisé le pourtour de la perforation que les pinces peuvent amarrer un tissu plus résistant.

Le cœur est exposé sur une grande surface, et ses mouvements, dans le péricarde très dilaté, sont extraordinaires : du sang et des caillots sont évacués de la profondeur; mais cela n'empêche pas de reconnaître, pendant la diastole, une plaie du ventricule droit de 1 centimètre 1/2, occupant à peu près la partie moyenne du ventricule, de bords nets et béante. Elle

(') Htns, Ueber penetrirende Herxuntnden und Herznaht. Arch. /'«/• Min. Chir., 1897,

llil. LV. |i. ."là.

PLAIES DU PÉRICARDE ET DU CŒl'R. ICO

donne passage à un jet de sang, qui s'arrête sous le doigt et parait être exclusivement diastolique.

On se met en devoir de faire la suture avec une fine aiguille à intestin et un /il de soie. Au commencement d'une diastole, l'aiguille traverse rapidement et profondément l'angle gauche de la plaie. Il semble gue le temps de la diastole se soit un peu allongé. A la diastole suivante, on serre le fil — et le cœur semble encore s'attarder un peu. Le premier fil une fois noué, l'hémorragie diminue. La traction sur les chefs de ce premier point facilita beaucoup l'application du second; mais il était inquiétant de voir le cœur s'arrêter en diastole à chacune des manœuvres. Après l'achèvement du 5e point, que les mouvements du cœur rendirent très difficile à poser, l'hémorragie s'arrêta complètement. Le cœur reprit son travail et, ajoute Relui, « il nous fut permis de respirer ». Le pouls était devenu bien meilleur.

On fit alors un lavage pleural à l'eau salée pour faire sortir autant que possible tous les caillots. Le péricarde et la plèvre furent drainés avec des lamelles iodoformées ; le segment costal rabattu et les parties molles complètement réunies.

Les résultats de celte intervention furent très remarquables : la respiration tomba de 76 à 48 et, dans les heures suivantes, à 54, 52, 28; le pouls variait de 112 à 152, de force inégale. Le calme reparut. Après quelques incidents dus à l'infection pleurale, le blessé guérit.

Dans l'observation de Parozzani, la plaie, de 2 centimètres de long, était située près de la pointe et saignait en jet à chaque systole (11 s'agissait d'un coup de poignard dans le 7e espace). Il fit une résection large de la paroi (5e, 6% 7e et 8e côtes), agrandit la plaie péricardique, appliqua quatre points de suture sur le cœur et ferma le péricarde par six points. La guérison suivit aussi cette hardie intervention.

Une seconde intervention de Parozzani, les opérations de Farina (suture d'une plaie pénétrante du ventricule gauche), de Cappelen(') et de Marion (2) furent moins heureuses ; Cappelen réséqua la 4e et la 5e côte, évacua un abondant hémothorax, élargit la plaie du péricarde et découvrit, sur le ventricule gauche, une plaie de 2 centimètres, qui avait intéressé une branche de l'artère coronaire. Il sutura la plaie par trois points séparés, passés, puis noués pendant la systole et réunit le péricarde. Le blessé succomba deux jours après à une péricardite septique : l'autopsie montra que la suture cardiaque avait bien tenu.

Marion intervint, deux heures après l'accident, chez un homme de cinquantecinq ans, qui venait de se tirer un coup de revolver dans la région du cœur; la balle avait pénétré au niveau du bord supérieur de la 5° côte, à 5 centimètres à peu près du bord gauche du sternum, et semblait s'être dirigée vers l'épigastre. Marion commença par débrider le trajet de ce côté et pénétra dans le ventre, mais la cavité péritonéalc était indemne ; il revint alors au

(') Observations XIX, XXX, LXI, LUI (lu Tableau de Loison.

(*) M.VIUO.V, Intervention pour plaie du cœur. Presse méd., 29 mars 1899, ]). 148.

PLAIES DE IMilTIlINE.

trajet primitif et reconnut <pi il plongeait d'avant en arrière vers le cœur. — Excision (1rs li'' et 7U cartilages costaux sur une longueur de '' centimètres, puis résection du 5'' el de la moitié gauche du sternum « dans l'étendue correspondant aux côtes enlevées » : incision du péricarde, d'où s'échappent

Fig. lot. — Plaie par balle de revolver du ventricule droit. i.Marion.) — Le cœur a été sectionné à l'union de la face antérieure et de la cloison interventriculaire, et la paroi du ventricule droit rejetée en dehors.

1, Orifice d'entrée de la balle. — il, Orifice de sortie, relié au précédent par une gouttière creusée

dans le muscle.

des caillots et du sang noir; « en même temps, du ventricule droit sort un jet de sang du volume du petit doigt, et s élevant à i centimètres ». Suture de la perforation au catgut ; s immédiatement après, le cœur a un battement, puis s'arrête complètement. » Le blessé est mort ffig. iri}))')-

Quelque restreint que suit leur nombre, ces interventions humaines el

(') La balle avait traversé obliquement le ventricule droit : « ayant pénétré en avant, non Loin de La pointe, sur le milieu de La l'arc antérieure, elle était ressortie en arrière, dans L'angle formé

par la cloison inlcrventrieulaire cl la l'ace postérieure, 1res prés tic l'oreillette droite ».

PLUES DE PERICARDE ET Dr CŒUR. 171

aussi les expériences de F. Bode i ' i ont démontré que la réunion des plaies du cœur était parfaitement réalisable et que. tout en provoquant certaines modifications passagères du fonctionnement cardiaque, le passage en plein myocarde de l'aiguille et du lil et les diverses manœuvres de la suture pouvaient être menées à bien sans accident grave. Nous savons aussi, de par ces faits, quelle est la meilleure technique à suivre.

La principale difficulté réside dans les mouvements rythmiques du cœur, et c'est pendant l'un ou l'autre des deux temps, pendant la diastole ou la systole, qu'il faut passer le fil. puis le serrer. Il semble qu'il soit préférable, comme l'a fait Piebn. de choisir la diastole, la paroi cardiaque se laissant alors plus aisément et. par suite, plus rapidement pénétrer. On commence à lune des extrémités de la plaie : avec une aiguille fine, ronde, courbe, montée à angle droit sur un porte-aiguille (ou encore avec 1 aiguille à bascule ou l'aiguille de Reverdin eourbe i on traverse les deux lèvres en passant en plein myocarde, mais en ayant bien soin de ne pas perforer l'endocarde et aussi d'entrer sur la lèvre droite et de sortir sur la lèvre gauche, à 4 ou 5 millimètres, au moins, de la fente : on aura, de la sorte, chargé assez d'étoife poiu* serrer le fil sans couper.

Une fois le fil passé, on attend : le cœur bat. on noue les deux chefs et l'on serre à la diastole suivante. On conserve ces deux chefs longs: ils servent de traeteurs. de conducteurs pour placer les autres points, toujours en deux temps.

Faut-il se servir de catgut ou de soie"? si Ion dispose de catgut fin très solide et très souple, l'emploi en aura eet avantage, que la résorption ultérieure des sutures supprimera tout corps étranger — autrement, la soie fine devra être préférée.

Il est toujours prudent, après ces interventions complexes, de ne pas complètement fermer le péricarde, d'y laisser un drainage, et d'en laisser un autre dans la plèvre, s'il existait, comme le fait est presque constant, un hémothorax qu'il ait fallu vider.

5° Péricardotomie simple; hémo-péricarde infecté ou non. — La besogne d urgence est moins délicate, lorsqu'elle peut se borner à ouvrir, à vider et à drainer un hémo-péricarde, xmhéino-pneumo-péricarde. ou, à un stade plus avancé, une périeardite traumatique avec abondant épanchement séro-liématique, ou ime périeardite suppurée.

Dans toutes les éventualités la technique est semblable : il faut d'abord ouvrir le péricarde, que le traumatisme a laissé intact, ou dont la plaie est obturée par un caillot, déjà cicatrisée, ou inaccessible. Quelle que soit la distension du sac périeardique i et souvent elle est énorme I, cette ouverture devra toujours être conduite avec précaution. Saisissez la paroi antérieure du péricarde, que vous venez de découvrir, avec deux pinces de Rocher i Gg. 155), soulevez-la. et incisez doucement entre les pinces tfig. 156 i. sans trop vous étonner de l'épaisseur des plans fibreux qu'il vous faudra parfois traverser. Quand la distension est considérable. les pinces glissent sur la paroi convexe.

1 Fr. Bode, Versuche ûber Eerztârlelzungen. Beilr. zur klin. Chir.. i897 Bd. XIX. i. p. 167.

qu'elles ne peuvenl mordre : commencez à inciser en long, puis, amarranl

Fig. 135. — Péricardotomie.

Incision cutanéo-musculaire on H. — Le cartilage de la 5' côte est sectionné et réclîné en dehors. Le Feuillet antérieur du péricarde est saisi, dégagé et soulevé avec deux pinces.

el soulevant les deux bords de la fente ébauchée, continuez de la pointe,

Kig. l">ii. — Péricardotomie.

Incision du péricarde entre les deux pinces qui soulèvent son feuillet antérieur

plus profondément. Km effet, le liquide s'amasse surtout dans la loge rétrocardiaque du sac péricardique, et, lors de grand épanchement, le cœur est

souvent refoulé en avant, où le bistouri, conduit sans méthode, n'aurait que trop de risques de le blesser.

Dès que le péricarde est ouvert, le sang s'échappe en jet, et le cœur se présente dans la plaie : il faut agrandir cette plaie, sur le doigt et aux ciseaux, et la faire assez large, pour que l'évacuation soit facile et complète. Sous ce rapport, l'entrée de l'air dans le péricarde ne parait pas avoir l'importance qu'on lui a d'abord attribuée. Elle peut devenir quelquefois plus gênante pour l'opérateur, qu'elle n'est, en réalité dangereuse : chez un blessé qui avait reçu, à la région précordiale, dix jours avant, cinq balles de revolver, Riedel ouvrit le péricarde, dans lequel il sentait une balle; mais, à ce moment, le cœur se mit à battre si violemment, et le brassage du sang et de l'air produisit une telle quantité d'écume, que le chirurgien fut contraint de s'arrêter.

Quand la péricardotomie est pratiquée lors de complications septiques secondaires ou dans la pêricardite supputée, un lavage à l'eau bouillie tiède sera de bonne pratique, et précédera le drainage avec un drain déclive, qu'on fixera à l'extrémité inférieure de la plaie.

4° Corps étranger implanté dans le cœur. — J'arrive à la dernière hypothèse, la plus rare, et qui peut placer le chirurgien dans une fort, grande perplexité : on voit ou l'on sent un corps étranger, implanté dans la région précordiale, peut-être dans le cœur, et qui suit les mouvements cardiaques. Cette oscillation rythmique indique tout aussi bien le contact que la pénétration. Que faire donc?

Si le corps étranger est tout petit, une aiguille, l'enlever par un mouvement de rotation lente, sans secousses ; il sera le plus souvent indispensable de faire d'abord au niveau de son extrémité apparente, une incision pariétale suffisamment profonde, pour permettre de le dégager sur une certaine longueur et de l'amarrer solidement : autrement on courra le risque, pendant les tentatives d'extraction, de le refouler et de le perdre (') ; s'il est d'un certain volume, il fait peut-être bouchon au niveau de la perforation cardiaque, et, en le retirant, on achèvera brusquement le blessé. Aussi s'explique-t-on bien que l'abstention ait paru quelquefois le meilleur parti. Elle a réussi hors de toute attente dans le fait de ïillaux que nous signalions plus haut : une tige de fer de 16 centimètres était enfoncée dans la région précordiale et soulevait la peau à chaque contraction. On n'y toucha pas. Peu à peu elle sembla disparaître et le blessé se rétablit. Il mourut un an plus tard : la tige avait traversé le bord antérieur du poumon gauche, la paroi postérieure des ventricules de gauche à droite et avait pénétré dans le poumon droit.

Malgré tout, le danger trop réel de complications prochaines et d'une mort simplement retardée devra, en général, faire tenir l'extraction pour le parti le plus rationnel, mais l'extraction à ciel ouvert, après avoir pris toutes

J1) L'accident arriva 4 fois dans la série d'observations réunies par Loison; 1 fois le blessé lenla de retirer lui-même l'aiguille, qui se cassa dans la plaie: enfin l'aiguille fut extraite 6 fois par le chirurgien, 5 fois, grâce à un débridement préalable : ces sis blessés guérirent

les précautions nécessaires pour parer aux accidents immédiats, el surtout après s'être assuré, autant que possible, de visu, «lu siège et <lc 1 : 1 profondeur de la pénétration.

J'en aurai lini avec la chirurgie d'urgence du péricarde et du cœur, après avuir brièvement indiqué les indications t't les règles de la ponction du péricarde.

Ponction du péricarde.

Elle peut être indiquée, au moins à titre, de procédé d'attente, dans certains hémo-péricardes traumatiques; elle l'est surtout dans [es péricardites à épanchement. de nature ti d'origine diverses, lorsque la quantité du liquide et la compression qu'il exerce nuisent gravement au fonctionnement du eienr. C'est donc, ici encore,' de la concordance des signes physiques et des désordres cardio-pulmonaires que doivent être tirées les raisons de l'intervention; et, en pareille occurrence, les incertitudes du lendemain, les dangers d un dénouement brusque, rendront simplement prudente une décision prompte.

Nous insisterons dans un instant sur la nécessité d'une rapide évacuation du liquide, dans la pleurésie gauche, lors de refoulement du cœur :

la situation n'est-elle pas autrement pressante, lorsque le cœur baigne directement dans une abondante collection liquide, accumulée sous pression dans le sac fibreux péricardique? l'ourlant, si la thoracentèse est de pratique commune, il est loin d'en être de même — toutes proportions gardées, sur la fréquence très inégale des épanchements péricardiques et pleuraux — de la paracentèse du péricarde. Et cela surtout, parce qu'on craint instinctivement de blesser le cœur.

De l'ait, il y a trois organes qu'une ponction malheureuse peut atteindre : l'artère mammaire intente, le cul-de-sac pleural, le cœur. Il suffit de se souvenir du trajet vertical de la mammaire, à un doigt du bord sternal, pour ne pas la piquer; il suffit de faire un examen physique préalable très complet et de conduire l'aiguille ou le trocarl lentement, dans la direction et avec les précautions que nous allons dire, pour éviter toute érallnre du myocarde. Le cul-de-sac pleural est beaucoup plus vulnérable, et il se prolonge le plus souvent jusque sous le liord du sternum. Sans doute les feuillets accolés et adhérents isolent parfois, de façon presque complète, ce diveiticule pleural; sans doute aussi, la chute de quelques gouttes de liquide, der-

Kig. — 157. — Lieux de ponction du péricarde.

lin pointillé le trajel de l'artère mammaire interne

(Schéma.)

rière la canule, ne provoque souvent aucune réaction de la plèvre, et des faits nombreux en témoignent: mais on n'est pas. certes, toujours lixé d'avance sur la nature et le degré de septicité du liquide péricardique, et, si l'épanchement est purulent ou nettement infectieux, l'inoculation de la plèvre est trop à redouter, pour qu'on ne cherche pas à la prévenir, par le choix du lieu de ponction.

On ponctionne dans le cinquième espace intercostal gauche, au ras du bord sternal i procédé de Baizeau et Delorme), ou à quatre travers de doigt en dehors (procédé de Dieulafoy). La ponction de Dieulafoy traverse sûrement le cul-de-sac pleural (fig. 1"7 .

En pratique, devant un épanchement péricardique à évacuer, il sera donc toujours sage de procéder comme il suit. Faites d'abord une ponction à la seringue de Pravaz. avec une longue aiguille, que vous plongerez sur le bord sternal, dans le 5e espace, en la dirigeant obliquement en bas et en dedans : si vous retirez du liquide séreux ou franchement hématique. vous pourrez faire la ponction évacuatrice au point, d'élection médical, à 5 ou (3 centimètres du sternum : si l'aiguille de Pravaz ramène du pus ou un liquide sanieux, noirâtre, mêlé de gaz. gardez-vous de toute autre ponction que de celle de Baizeau et Delorme. faites-la pour parer aux dangers pressants de la compression, mais préparez-vous à la faire suivre, à bref délai, de 1 opération rationnelle, la péricardotomie.

Quel que soit le point de ponction, on se servira d'une aiguille ou d'un petit trocart. adaptés à l'appareil aspirateur de Potain. On fera toujours la voie à l'instrument, en pratiquant d'abord, au bistouri, une courte incision de la peau : de la sorte, on évitera des pesées trop fortes et la brusque échappée de la pointe.

a. Ponction en plein espace. — Donc, si vous ponctionnez à quatre travers de doigt du sternum, en plein espace, incisez la peau verticalement sur im centimètre: puis, appliquant le trocart dans la petite brèche, introduisezle doucement à travers le plan intercostal, et dirigez-le obliquement en dedans, presque parallèle à la face profonde de la paroi : vous sentirez d'ordinaire assez nettement la surface tendue du péricarde, et vous aurez l'impression dune résistance vaincue, quand la pointe aura pénétré. Le sac péricardique est toujours dune certaine épaisseur, quelquefois très épais. et, distendu par un liquide, il exige un réel effort pour céder au trocart et se laisser perforer: il y a là un petit coup décisif qu'il faut savon donner d'une main ferme, en retenant l'instrument. On retire le trocart. suivant le mode ordinaire, et on laisse couler le liquide avec une certaine lenteur par la canule, qu'on maintient, abaisse, relève ou enfonce suivant les besoins. Très vite, et bien avant que l'évacuation ne soit près de s'achever, le cœur vient battre la canule : sans dommage, d'ailleurs, puis qu'il heurte simplement le bord arrondi de l'instrument : si l'on emploie l'aiguille, il faut avecgrand soin en tenir la pointe rabattue en bas et en dedans, le long de la paroi. Après l'aspiration du liquide, aiguille ou trocart seront extraits