I \ PLECROTOMIE D'URGENCE

d'un mouvement brusque, pour prévenir autant que possible la pénétration dans la plèvre de quelques gouttes de liquide.

h. Ponction para-sternale. — La ponction para-sternale est de technique un peu plus complexe. A l'extrémité interne du 5e espace, faites une incision cutanée transversale, de I ou '2 centimètres, qui empiète un peu sur le bord sternal et le découvre bien : sur ce bord, à smi contact, plongez le trocart à travers la paroi, puis inclina-If en dedans, derrière le sternum, et, après l'avoir fait «lisser de I ou 2 centimètres dans ce sens, relevez un peu le manche et faites pénétrer la pointe en l>nx et en dedans, dans relie paroi tendue que vous seule/, en arriére, la paroi antérieure du péricarde. En somme, au lieu de taire la ponction directe, au ras <lu bord sternal, vous contournerez le cul-de-sac pleural, pour ne ponctionner qu'en arrière du sternum, au point où le péricarde est directement accessible; pour être un peu plus délicate, la manœuvre ne cesse pas d'être simple et aiscmenl exécutable.

Encore une fois, si la ponction ramène du pus, elle sera, par cela même, insuffisante (quelquefois dangereuse), et l'on devra recourir à l'opération de l'empyème, je veux dire à l'ouverture large du péricarde. Et, dans les péricardites suppurées où elle n'aura d'autre but que l'évacuation el le drainage, I intervention peut se ramener à des termes fort simples aussi : incision transversale de 8 à 1(1 centimètres sur le 5e cartilage costal, commençant sur la face antérieure du sternum, à un doigt de son bord; excision du 5e cartilage, par désinsertion de son extrémité interne, section ou rupture de son extrémité externe; section, entre deux ligatures, de la mammaire interne; incision transversale de la paroi, au niveau du cartilage réséqué, et rétraction «les deux bonis de la brèche sous un large écarteur : le péricarde est alors à découvert, voilé seulement par le cul-de-sac costo-médiastinique, que l'index écarte en dehors: on le saisit avec deux pinces de Kocher, mi le ponctionne au bistouri (fig. ITiti et 135), et, sur le doigt, on complète l'incision, pendant que les pinces fixatrices l'attirent à la paroi, et que des compresses protègent le médiastin. L'évacuation faite el suivie d'un lavage. on laisse un drain dans le cul-de-sac péricardique inférieur; et l'on rétrécit l'incision par quelques points.

LA PLEUROTOMIE D'URGENCE

La thérapeutique des épanchements pleuraux doit obéir aujourd'hui à des préceptes tout chirurgicaux, et les règles que nous suivons dans la cure des bydarthroses et des arthrites suppurées conservent toute leur valeur, lorsque l'épanchement séreux, hématique ou purulent occupe la plèvre, et.de par ce siège même, provoque des réactions fonctionnelles et des accidents septiques, d'une gravité particulière. Dans les grosses hydarthroses, dans les

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hémarthroses, la ponction précoce est le meilleur procédé, pour obtenir, à peu de frais, une guérison rapide et aussi complète que le permet la lésion causale; dans la pleurésie séro-fibrineuse, la thoracentèse précoce aura les mômes indications et les mômes avantages, et, à notre sens, il est bien inutile, pour ne pas dire plus, de laisser la collection pleurale acquérir d'énormes dimensions, affaisser le poumon, refouler le cœur, et de ne se résoudre que sous la pression d'accidents menaçants, à une intervention aussi simple, aussi inoffensive que la thoracentèse — inoffensive, sous la réserve qu'elle soit aseptique, ce qui, en pratique, veut dire ceci : que le trocart et la canule seront bouillis ou flambés; que, dans la zone à ponctionner, la peau sera savonnée, lavée à l'éther et au sublimé; que les mains de l'opérateur seront aussi savonnées, brossées, lavées à l'alcool et au sublimé, et qu'il saura prendre cette précaution élémentaire de ne laisser toucher le trocart stérilisé qu'à la peau désinfectée.

Quand l'épancbement est purulent, la ponction ne suffit plus, et c'est là une donnée générale s'appliquant à toutes les cavités séreuses. Nous savons bien que certaines suppurations à pneumocoques sont d'une bénignité et d'une curabilité spéciales, dans la plèvre comme dans le péritoine, et que des empyèmes pneumococciques peuvent guérir, ont plusieurs fois guéri, après une ou plusieurs thoracentèses. Encore faut-il, pour se borner de parti pris à cette évacuation pure et simple par le trocart, qu'un peu île pus, prélevé d'avance avec la seringue de Pravaz et soumis à l'examen bactériologique, ait montré la nature exclusivement pneumococcique de la suppuration pleurale, et, ajouterons-nous encore, que l'atténuation des accidents locaux et généraux vienne corroborer cette constatation. On ne saurait donc, en saine pratique, tirer aucune conclusion générale de ces caractères propres à une variété de pleurésie, dont on ne sera, du reste, pas toujours en mesure de spécifier authentiquemënt la nature, et la règle immuable du bon sens chirurgical reste toujours celle-ci : quand vous trouvez du pus, il faut inciser largement et drainer, autrement dit, faire « l'opération de l'empyème ».

C'est là, nous scmble-t-il, une opération urgente, du fait seul de la présence du pus, révélée par la ponction. Certaines conditions créent, pourraiton dire, une urgence plus immédiate : Yabondance de V épanchement, dénoncé par une matité qui remonte jusqu'à l'épine de l'omoplate, par l'absence totale de vibrations thoraciques, à la main, de bruits respiratoires, à l'oreille, dans la môme zone, par l'ampliation et la voussure du tborax; — quelquefois le siège de l'épanchement dans la plèvre gauche et le refoulement notable du cœur; — les signes d'infection grave, fièvre élevée et continue ou à grandes oscillations, fréquence et petitesse du pouls, frissons, teint terreux, angoisse et dépression générale; — enfin, dans certains cas qui devraient être tout exceptionnels, une tuméfaction œdémateuse et fluctuante de la paroi, indiquant une migration sous-cutanée de l'abcès pleural, — ou encore une vomique.

Du reste, il n'est, pourrait-on dire, jamais trop tard pour intervenir, et,

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(|iicl que suit l'aspect précaire <lu malade, on ne doii jamais lui refuser le bénéfice d'une opération, qui ne présente, par elle-même, aucune gravité. J'ai opéré et guéri des malades, ipii ('-laicnt de véritables agonisants, cl qu'un empyème, longtemps méconnu, ou longtemps traité par des ponctions, avait jetés dans un tel marasme, que la moindre secousse semblait devoir être le signal de la mort. Ces suppurations pleurales, chroniques et putrides, révèlent toutes les apparences de la tuberculose la pins avancée : ne vous laisse/, point arrêter, ouvre/, largement la plèvre, évacuez et lavez-la; s'il en est temps encore, si la résistance vitale peul encore l'aire les frais de la réparation, vous obtiendrez quelquefois des résultats inespérés ; et d'avance vous ne savez pas, vous ne pouvez pas dire que la résistance vitale doive être insuffisante, et que tout soit perdu. Aussi, à notre sens, même lorsqu'elle existe bien réellement et qu'elle est étendue, la tuberculose pulmonaire ne saurait constituer, par elle-même, une contre-indication.

Je pensequ'on n'insistera jamais trop sur la nécessité de la pleurotomie précoce et de la pleurotomie quand même; et c'est là, s'il en fut, une opération que tout praticien doit savoir faire correctement, et qu'il doil faire volontiers.

Supposons d'abord une pleurésie purulente commune à grand épanchemént; nous verrons ensuite comment la technique doit se modifier en présence de certaines formes plus rares.